III. — BRONCHO-PNEUMONIE A NOYAUX CONFLUENTS

Cette forme de la broncho-pneumonie se rapproche anatomiquement de la pneumonie lobaire, elle s’en rapproche aussi cliniquement par plus d’un trait.

Le plus souvent, elle débutera comme les formes précédentes, de sorte que pendant quelques jours le diagnostic de broncho-pneumonie pourra être indécis, et ensuite il faudra encore attendre quelque temps avant de reconnaître que l’on a affaire à une bronchopneumonie à noyaux confluents. En réalité, la seule différence qui existe entre un cas semblable et une broncho-pneumonie à noyaux disséminés, consiste uniquement dans ce fait, que dans cette dernière les noyaux pneumoniques, qui se développent successivement, occupent des points éloignés les uns des autres, tandis que dans la broncho-pneumonie à no'yaux confluents, ils se développent les uns près des autres, en un mot, se j uxtaposent de façon à envahir définitivement une grande partie d’un lobe.

Ce rapprochement que nous venons de faire entre la broncho-pneumonie à noyaux disséminés et celle à noyaux confluents permet de comprendre pourquoi les signes généraux ne diffèrent pas sensiblement dans les deux cas. Ce qui diffère, c’est presque uni-

quement le résultat fourni par l’examen direct de la poitrine.

Ainsi donc, début insidieux en général, analogue à celui de la spléno-pneumonie ou de la broncho-pneumonie à noyaux disséminés, même marche irrégulière et entrecoupée d’exacerbations pour ce qui concerne la fièvre et la dyspnée. Ajoutons qu’il n’est pas rare de trouver, dans un poumon, les signes de la broncho-pneumonie à noyaux disséminés pendant que dans l’autre on observe des noyaux confluents. En tous cas, si cette coïncidence est difficile à constater pendant la vie, elle est la réglé à l’autopsie.

Les signes fournis par l’examen de la poitrine peuvent facilement se prévoir. Au début, alors que les foyers sont encore peu étendus, ces signes présentent la même difficulté de constatation que dans les formes précédentes, mais à mesure que de nouveaux noyaux pneumoniques viendront s’adjoindre au premier, les signes prendront nne netteté plus grande. La submatité s'accuse et l’on finit par trouver une matité véritable et aussi nettement caractérisée que dans un cas de pneumonie lobaire étendue. En même temps, le souffle doux du début devient plus rude, et finalement se rapproche du souffle tubaire, s’accompagnant de bronchophonie et même d’une augmentation très nette des vibrations thoraciques. On entend à ce niveau des râles très fins, parfois absolument comparables à des râles crépitants. Un point de côté léger d’abord, plus tard accentué et très douloureux se développe à ce niveau. On a dès lors un tel ensemble de signes que si l'on ne connaissait la marche de la maladie, l’examen d’un poumon ainsi altéré conduirait infailliblement à la conclusion qu'il s’agit d’une

pneumonie lobaire franche. Et en réalité, l’induration est aussi marquée et aussi étendue que dans la pneumonie frauche et la différence nese trouve, du moins au point de vue des signes, que dans le mode d’évolution de la maladie.

Nous disons que l’erreur serait impossible 'à éviter, si, ignorant la marche de la maladie, on n’examinait quece poumon, mais il n’en serait plus de même, dans beaucoup de cas, si l’on examinait les deux. C’est ' qu’en effet, nous ne saurions trop le répéter, la broncho-pneumonie quelque soit la forme qu’elle affecte, frappe généralement les deux poumons et dans le cas particulier que nous étudions, il n’est pas rare d’observer dans celui quiestle moins atteintdes signesqui ' permettent de rapporter tous les symptômes pulmo- ; naires à leur véritable cause.

C’est surtout chez les enfants que cette forme se

> rencontre, et elle paraît être d’autant plus commune î que les enfants sont plus jeunes. Nous avons insisté

précédemment sur sa grande fréquence chez les enfants âgés de moins de six ou sept mois et nous ajou- ; tons que malgré la grande étendue des lésions, cette forme est souvent latente chez les nouveau-nés. On

> la rencontre également chez l’adulte; c’est ainsi que ’ nous l’avons observée dans la fièvre typhoïde ou elle 1 s accompagnait de crachats visqueux et colorés.

Cest une forme grave, mais curable; parmi les 1 exemples de guérison cités par les auteurs, nous signa- 1 lerons l’observation VII rapportéepar M. Damaschino ' dans sa thèse.

En résumé, dans les cas que nous venons de décrire, I la maladie au début n’a encore aucune physionomie

originale; on voit naître un point pneumonique, ou assiste à son extensi on, et l’on se rapproche ainsi de ce que l’on observe dans la pneumonie lobaire. Mais la broncho-pneumonie à noyaux confluents peut simuler même dès le début, la pneumonie franche. Ces considérations justifient donc la division proposée par M. Cadet de&assicourt qui distingue les broncho-pneumonies à noyaux conflu ents en deux variétés, les aiguës et les suraiguës; on pourrait les dire plus justement, broncho-pneumonies progressivement confluentes que nous venons de décrire et broncho-pneumonies confluentes d'emblée. Nous allons parler de ces dernières.

Dans cette seconde variété les signes de bronchite ne précédent pas la plegmasie pulmonaire, où sont du moins très peu marqués. Il semble véritablement que le parenchyme du poumon et la muqueuse des bronches se sont pris du même coup. Le début est alors brusque et marqué par un malaise subit, souvent par des vomissements, et presque toujours par un frisson qui peut acquérir une violence qui rappelle celui de la pneumonie franche. La fièvre est intense, et le malade a simultanément, delà toux, de la dyspnée et aussi un point de côté. Bientôt l’auscultation révéle des modifications caractéristiques au niveau des points douloureux et les signes perçus sont une matité absolue et le souffle tubaire. Chez les adultes l’expectoration se rapproche également de celle observée dans la pneumonique franche.

Plus encore que dans les cas progressivement confluents, il sera facile de prendre une telle bronchopneumonie pour une pneumonie lobaire, d’autant plus que la température très élevée dès le début, peut ne présenter que de faibles rémissions. Mais ici en-

core, il est très fréquent de voir l’autre poumon présenter quelques foyers d’induration, en même temps

que danstoute l’étendue des poumons on trouve quelques râles de bronchite.

Ce sont ces faits qui ont été interprétés par quelques auteurs comme des cas mixtes, dans lesquels il v aurait une pneumonie franche dans l’un des poumons et une broncho-pneumonie dans l’autre. L’anatomie pathologique ne ratifie pas cette création de l’esprit : il s’agit tout simplement d’une bronchopneumonie confluente dans l’un des poumons, disséminée dans l’autre.

MM. Cadet de Gassicourt et Balzer ont publié, dans la Gazette Médicale du 24 août 1878, un fait bien remarquable qui peut être considéré comme le .type, ou pour parler plus exactement, comme l’exagération de cette dernière forme de broncho-pneumonie. Il s’agit d’un enfant de trois ans et demi ayant eu la rougeole sept mois auparavant. Au milieu d’une santé parfaite survient un léger mal de gorge et le lendemain l'enfant est brusquement saisi d’un violent frisson avec claquement de dents, fièvre, toux, dyspnée et point de côté. Il n’y eut pas de vomissements. Trente-six heures plus tard des convulsions se manifestent, elles se généralisent, sont presque persistantes, et la mort survient en cinq jours. Dans la moitié inferieure du poumon droit on avait constaté une matité absolue et un souffle tubaire.

A l’autopsie, le lobe inférieur du poumon droit est envahi par une pneumonie'qui paraît arrivée à la période d’hépatisation grise. Le lobe inférieur gauche, très fortement congestionné, montre sur la coupe trois îlots de pneumoniie rosée, deux au centre et un tout à

fait à la base. Les bronches sont béantes, et la pression fait sourde une grande quantité de pus.

L examen à l’œil nu était bien de nature à faire penser que l’on se trouvait en présence d’un de ces cas mixtes dans lesquels on a concurremment de la bronchopneumonie etde la pneumonie franche. L’examen microscopique pratiqué par M. Balzer a définitivement montré qu’il s’agissait d’une broncho-pneumonie à noyaux confluents. En pareille occurence, on pourrait affirmer le diagnostic, en se basant sur l’existence de la broncho-pneumonie dans le poumon opposé ; la coexistence de la broncho-pneumonie et de la pneumonie lobaire aiguë étant encore à démontrer. Du reste, les broncho-pneumonies à nojmux confluents se rencontrent surtout chez les jeunes enfants, et quand ceux-ci ont moins de deux ans, la question se trouve pour ainsi dire tranchée par ce seul fait. Voici ce que M. Parrot écrivait dernièrement à M. Cadet de Gassicourt sur cette importance question : « Je n’ose nier absolument les pneumonies lobaires fibrineuses au-dessous de deux ans; mais je n’en ai jamais vu. J’estime, jusqu’à nouvel ordre, que toute inflammation pulmonaire au-dessous de cet âge, est catarrhale, en un mot que c’est de la pneumonie lobulaire. Mais des examens histologiques plus nombreux seraient nécessaires pour émettre une affirmation absolue. »

La broncho-pneumonie à noyaux confluents peut revêtir la formé latente, surtout, et nous pouvons dire presque exclusivement, chez les enfants athrepsiés. De sorte que chez ceux-ci on peut observer avec .une symptomatologie réduite presque uniquement aux signes physiques, les trois formes de broncho-pneumonie déjà étudiées : la spléno-pneumome, la broncho-

pneumonie à noyaux disséminés et celle à noyaux confluents. Voici en quels termes, M. Parrot décrit cette fréquente complication de l’athrepsie : «Souvent la broncho-pneumonie passe inaperçue pendant la vie, parce que les enfants toussant très peu, on ne songe pas à les ausculter. La toux en effet, esc le seul symptôme qui puisse appeler l’attention sur les organes respiratoires; car, à cet âge il n’y a aucune manifestation douloureuse, et l’on ne peut tenir un grand compte de la dyspnée qui, vous le savez, survient bien souvent en dehors de toute complication thoracique. Cependant, lorsque la respiration devient fréquente et profonde prématurément, il faut ausculter le poumon, et souvent l’on y trouve la raison des accidents dyspnéiques. Tantôt, c’est simplement une absence du bruit normal dans une certaine étendue; tantôt ce sont des râles crépitancs ou muqueux à timbre sec et sonore ; parfois enfin, c’est un véritable souffle avec retentissement du cri. Dans ce dernier cas, vous n’hesiterez pas à affirmer que le parenchyme pulmonaire est induré. Affirmez la même lésion lorsque vous ne constaterez que des râles ou seulement l’absence du murmure physiologique, car l’expérience m’a appris que, dans le cours de l’athrepsie, ces perturbations dépendent habituellement d’une induration pulmonaire dénaturé inflammatoire. Ce n’est que dans des cas très exceptionnels en efiet, que 1 atélectasie du parenchyme avec bronchite se traduit cliniquement, d’abord par des râles, puis par du souffle tubaire. »