I. ETUDE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES DE LA BRONCHO-PNEUMONIE

Inflammation des bronches. — Il n’y a pas de broncho-pneumonie sans bronchite , et en conséquence si celle-ci n’est pas la lésion la plus importante, elle est du moins une lésion nécessaire.

En général l’arbre bronchique est enflammé dans toute son étendue, et l’on trouve du côté de la trachée et des grosses bronches des altérations plus ou moins accusées, tantôt simples comme dans la bronchite a frigore, rubéolique ou typhoïde, tantôt plus spéciales comme il arrive fréquemment dans la diphthérie. Nous ne faisons que signaler ces altérations des gros tuyaux bronchiques, et nous arrivons aux bronches de moindre calibre.

Leur inflammation est également très apparente et se traduit fréquemment par une production abondante de muco-pus, surtout dans les canaux qui correspondentauxnoyaux de broncho-pneumonie. Surune coupe transversale du poumon, on voit sourdre des bronches béantes, et souvent dilatées, un pus jaunâtre, épais, adhérent, ou bien un pus finement aéré, plus liquide et d’une teinte grisâtre. Si l’on ouvre les bronches suivant leur longueur, et qu’on examine la muqueuse préalablement lavée sous un filet d’eau qui enlève le muco-pus, on la trouve souvent un peu moins consis-

tante, très rarement ulcérée, présentant, dans les bronches moyennes, un boursoufflement assez notable et une teinte rouge, parfois violacée. Ces caractères sont beaucoup moins marqués dans les petites bronclies, où la muqueuse est parfois remarquablement pâle. Mais, dans ces cas, on retrouvera souvent une congestion considérable sur les préparations microscopiques, excepté lorsque la bronche, enflammée dans toute son épaisseur, est complètement infiltrée de leucocytes, et que ses vaisseaux sont distendus par ces mêmes éléments.

Le contenu de ces petites bronches n’est pas toujours exclusivement m uco— purulent ; il y a des cas où il est fibrino-purulent, et à l’autopsie on peut alors trouver des coagulations d’un blanc jaunâtre obstruant la lumière, non seulement des bronches de petit diamètre, mais encore des canaux de 3e et 4e ordre. M. Damaschino en cite une observation remarquable dans sa thèse inaugurale (page 47), et il nous en a montré un autre exemple non moins net, dans ces derniers temps.

Peut-être y aurait-il lieu de rapprocher de cette lésion les fausses membranes nondiphthéritiques signalées p,ar M. Fauvel, plus spécialement dans la bronchite capillaire. Il s’agit peut-être simplement d’un exsudât fibrineux qui, trop peu abondant pour obstruer complètement la lumière du canal, forme à sa surface une fausse membrane plus ou moins épaisse. Mais ce n’est là qu’une hypothèse, qui trouve momentanément sa justification dans l’absence de tout examen méthodique de cette altération, très rare du reste dans la broncho-pneumonie.

Dilatation des bronches. — Le calibre des petites bronches n’est pas notablement modifié lorsque la maladie a eu une marche très rapide, et que la mort a suivi de près le début des accidents; mais lorsque la broncho-pneumonie a duré unequinzaine de jours, et plus sûrement encore si la maladie a été plus longue, on les trouve considérablement dilatées. Ces dilatations qui paraissent atteindre de préférence les petites bronches sont tantôt ampullaires, ou fusiformes (O. Vyss), mais plus généralement cylindriques. Dans ce dernier cas leur calibre reste manifestement le même jusqu’à leur terminaison; d’où il résulte que l'agrandissement du diamètre bronchique est d’autant plus considérable que l’on examine une bronche plus voisine du lobule. Quelquefois même le calibre des bronches dilatées va en augmentant à mesure qu’on se rapproche de la plèvre.

Parfois cette lésion est considérable, c’est ainsi que MM. Rilliet et Barthez ont vu, au voisinage de la plèvre, des bronches présentant 1 centimètre 1/2 de diamètre; mais en général la dilatation est beaucoup moindre et seulement suffisante pour permettre l’introduction d’une sonde cannelée. Ces bronches, parois comprises, arrivent ainsi à peu près au volume moyen d’une plume d’oie, ce qui est énorme quand on se reporte aux dimensions normales des bronches sublobulaires qui ont 2 millimètres de diamètre, et de la bronche lobulaire qui a 1 millimètre environ au moment de sa pénétration dans le lobule.

La production de ces dilatations est du reste facile à interpréter. Rappelons d’abord, suivant la remarque de M. Damaschino, que les bronches se dilatent beaucoup sous l’influenced’une injection, et qu’après tout,

on peut les considérer dans la broncho-pneumonie comme injectées de muco-pus. C’est à peu près cette explication que donnait Eaennec, en faisant intervenir les forces inspiratrices pour refouler le liquide muco-purulent à la périphérie des bronches. Mais en outre, la cause qui a produit le muco-pus, c’est-à-dire l’inflammation de la bronche a retenti au travers de la muqueuse sur la tunique musculaire, et a produit une altération plus ou moins prononcée de ses éléments, suivant les régions, et suivant l’intensité du processus phlegmasique. Ces altérations des fibres musculaires lisses sont peu marquées dans les bronches moyennes, et deviennent plus accentuées dès que l’on se rapproche du lobule. En effet, dans les bronches moyennes, l'inflammation ne se traduit guère que par une congestion parfois très vive de tous les vaisseaux de la paroi, et une altération des éléments limitée à la partie superficielle de la tunique muqueuse. Au contraire, lorsqu’on arrive vers les petites bronches, on constate, si l’inflammation est violente, la présence de leucocytes dans toute l’épaisseur de la paroi bronchique, et au milieu de ces éléments arrondis, c’est à peine si l’on distingue les fibres de l’anneau musculaire. A un degré plus avancé, le muscle, c’est-à-dire l’agent constricteur de la bronche, est détruit, et l’accumulation des produits inflammatoires n’éprouve plus de résistance pour dilater le conduit.

11 est donc juste de rapporter le phénomène de la dilatation des bronches, soit avec Stolces à une paralysie des muscles de Reissessen, soit avec MM. Trojanowsky et Charcot à la destruction de l’anneau musculaire, suivant que l’inflammation de la bronche aura

été plus ou moins profonde, aura duré plus ou moins longtemps. Il n’est pas nécessaire d’ajouter que la paroi bronchique est d’autant plus mince que la dilatation est plus considérable.

Les dilatations bronchiques se rencontrent surtout de 3 à 5 ans d’après MM. Rilliet et Barthez. Cette lésion peut disparaître plus ou moins rapidement (Rilliet et Barthez); mais si la broncho-pneumonie passe à l’état chronique, les bronches resteront dilatées. (Charcot.)

La dilatation aiguë des bronches que nous venons de décrire est aujourd’hui un fait incontesté, mais il n’en a pas toujours été ainsi. Legendre et Bailly ne l’admettaient guère que dans les cas chroniques etpensaientque MM. Rilliet et Barthez prenaient pour une lésion ce qui n’est que l’état normal. Il importe, en effet, de ne pas oublier que la languette du lobe supérieur gauche, et le bord postérieur des lobes inférieurs, sont parcourus par des canaux bronchiques volumineux ; mais alors la disposition des bronches est la même dans les deux poumons. Cette symétrie est loin de se retrouver dans tous les cas de dilatation; il peut arriver que celle-ci soit peu marquée ou manque complètement dans un poumon, alors qu’elle est très développée du côté opposé. Enfin il n’y a pas le moindre doute à conserver lorsque le calibre va graduellement en augmentant à mesure qu’on se rapprochedu lobule, ou lorsque le diamètre mesuré près de la plèvre est de un centimètre et même plus.

Le siège et l’étendue des altérations que nous venons de décrire dans les bronches est variable suivant les cas. D’une façon générale, on peut cependant dire qu’il est subordonné à la disposition anatomique nor-

male. MM. Peter et Bartels ont démontré l'influence que la direction des bronches avait soit sur le fonctionnement, soit sur les altérations du poumon. C’est là un fait indéniable, et, d’une manière générale, on peut avancer que le système des bronches antérieures est plus ou moins indemne, tandis que le système des bronches postérieures est le siège habituel des amas de muco-pus et des dilatations bronchiques;. Ces dernières se rencontrent surtout au niveau du bord postérieur des lobes inférieurs ; elles siègent aussi très fréquemment dans la languette du lobe supérieur gauche, et on les rencontre même dans les lobes supérieurs. Barrier a noté que dans la broncho-pneumonie à noyaux d’hépatisation disséminés, à chaque noyau d’induration correspond habituellement un groupe de bronches dilatées. Le fait serait moins évident dans les cas où l’induration pulmonaire est plus confluente, ce qui prouve que la dilatation des bronches n’est qu’une lésion accidentelle et nullement nécessaire, différant ainsi de la bronchite sans laquelle il n’y a pas de broncho-pneumonie.

Grains jaunes. — Granulations purulentes. — A côté de la dilatation des bronches, il y aurait lieu de placer, suivant certains auteurs, une autre lésion siégeant dans le parenchyme pulmonaire proprement dit. Nous faisons allusion à cette altération décrite sous les noms de grains j aunes , granulations purulentes, par MM. Fauvel, Hardy et Béhieretc., ou encore sous celui de bronchite ou pneumonie vésiculaire par MM. Rilliet et Barthez. Cette lésion se montre soit à la surface pleurale des poumons, soit à la surface d'une

coupe, sous forme de petites masses jaunâtres, arrondies, saillantes, isolées ou confluentes, variant du volume d’un grain de millet à celui d’une petite lentille. Ces granulations purulentes pourraient être confondues avec des granulations tuberculeuses, mais elles s’en distinguent facilement par l’épreuve suivante: en les piquant avec la pointe du bistouri, elles se vident de leur contenu purulent par une légère pression. On pourrait aussi, disent MM. Rilliet et Barthez, les confondre avec des points d’hépatisation au troisième degré, mais elles en différent par l’absence d’hépatisation réelle autour d’elles.

Cette lésion siège plus souvent à gauche qu’à droite, elle est souvent double. Elle peut se montrer dans toutes les parties du poumon, mais on la rencontre surtout au niveau de la languette cardiaque du poumon gauche et dans la partie correspondante du poumon droit. Le tissu pulmonaire environnant est tantôt atélectasié , tantôt congestionné, parfois il paraît sain. En général, les bronches qui correspondent aux grains jaunes sont le siège d’une abondante sécrétion de pus ou de muco-pus. Par l’insufflation, l’air pénètre dans un certain nombre de grains jaunes et les fait disparaître, mais la plupart résistent. Parfois ils ne ne sont que dissimulés au milieu du tissu distendu, on les y retrouvera facilement à cause de leur teinte grisâtre, de leur légère saillie, de la sensation de dureté qu’ils donnent au doigt. Si on les sépare soigneusement des parties voisines, leur densité considérablement augmentée fait que jetés à l’eau ils gagnent rapidement le fond.

Tels sont les principaux caractères d’une lésion qui se rencontre surtout dans la bronchite capillaire etqui

est essentiellement constituée par la présence du pus dons les appareils terminaux des conduits aériens, c’est-à-dire dans les alvéoles de l’acinus. Tout le monde est d’accord sur l’existence de cette lésion, mais il n’en est plus de même sur sa pathogénie; et c’est aux nombreuses discussions auxquelles celle-ci a donné lieu que sa fréquence doit sans doute d’avoir été exagérée, comme le pensent MM. Parrot et Damaschino. Dans une première hypothèse, soutenue avec ardeur par MM. Fauvel, Ziemssen, Hardy etBéhier, il ne s’agit que d’une conséquence mécanique de l’inflammation bronchique. Les petites bronches étant oblitérées par le muco-pus, l’air ne peut plus les traverser pour parvenir jusqu’aux alvéoles pulmonaires et chaque effort inspiratoire n’aura d’autre résultat que de repousser le pus vers la périphérie et finalement dans l’acinus. Quant à l’air qui se trouvait emprisonné derrière ce bouchon purulent, il a disparu soit résorbé sur place, soit chassé par les efforts d’expiration, plus puissants comme on le sait que ceux de l’inspiration. Dans une seconde hypothèse, soutenue par Legendre et Bailly, MM. Rilliet et Barthez, Vul~ pian, Corail, Damaschino, il s’agit encore d’une dilatation des vésicules par du pus; mais celui-ci au lieu de venir des bronches a pris naissance sur place et provient de l’inflammation des parois alvéolaires.

Telles sont les deux théories en présence, et toutes deux nous paraissent acceptables. Il nous est facile de concevoir, en effet, qu’une petite bronche ne puisse se vider de son contenu, lorsque d’une part celui-ci est épais et adhérent, et que, d’autre part, la force contractile de la bronche estaffaiblie par la paralysie ou l’alteration profonde de ses fibres musculaires. Dans ces

conditions Ja dilatation du thorax, à chaque mouvement inspiratoire , appelle le contenu des petites bronches vers l’alvéole, et nul ne pourrait démontrer que les choses ne se passent pas ainsi. Dans l’autre théorie le pus naît sur place. Nous ne répéterons pas les arguments surannés que l’on a opposés à cette interprétation, mais nous nous reporterons aux notions d’anatomie que nous possédons sur la ri chesse circulatoire des parois alvéolaires, où les capillaires forment une véritable nappe sanguine à mailles moins larges que le diamètre des vaisseaux qui les limitent. N’est-ce pas le cas de rappeler ici les expérience^ de Conheim, et d’expliquer la production du pus parle phénomène de la diapèdèse?

Un examen microscopique pratiqué dans un cas par Lebert sur la demande de MM. Rilliet et Barthez n’est pas de nature à éclairer la question ; et il y a lieu de reprendre aujourd’hui l’examen histologique de cette altération, en l’étudiant dans ses rapports avec la bronchiole correspondante et avec les alvéoles qui l’environnent. Peut-être pourra-t-on arriver ainsi à déterminer la valeur de chacune des théories en présence, celles-ci, nous le répétons, n’étant pas exclusives l’une de l’autre.

On ne doit pas donner le nom de grains jaunes aux petites collections purulentes qui proviendraient de la fonte de petits, noyaux pneumonisés ; du reste cette confusion ne nous paraît guère possible.

Vacuoles. — A l’exemple de tous les pathologistes, nous placerons l’étude des vacuoles à la suite de celle des grains jaunes. En voici d’abord la description : « Les vacuoles sont des cavités non anirac-

tueuses, situées à la surface ou à la profondeur du poumon, communiquant avec les bronches dont elles paraissent être la continuation, contenant soit de l’air, soit du muco-pus, soit plus souvent tous les deux réunis. Les plus petites pourraient loger un pois, les plus grosses un oeuf de moineau ou même de pigeon. Les premières peuvent ne contenir que du muco-pus , les secondes renferment toujours en même temps de l’air. Les parois de ces cavités sont minces, lisses, transparentes, parfois injectées, semblables à celles des plus petites bronches avec lesquelles elles se continuent sans solution de continuité apparente. Elles siègent dans l’épaisseur du poumon ou à sa surface. Dans le premier cas le tissu qui les entoure est ou aéré et sain en apparence, ou congestionné et imperméable à l’air; dans le second, lies font à l’extérieur une saillie arrondie, transparente, dont la paroi est formée par la plèvre doublée du tissu cellulaire et dans certains cas, sans doute, par les membranes amincies de la vésicule bronchique dilatée. Cette saillie, qui simule l’emphysème, s’affaisse par une simple piqûre. MM. Bailly et Legendre ont constaté que l’insufflation les distend et les rend plus apparentes. »

« 11 peutarriver qu’un poumon ne contienne qu’une seule vacuole, ou s’il y en a plusieurs, qu’elles soient isolées les unes des autres, ou bien qu’elies soient voisines et comme agglomérées dans un point donné du poumon. Alors la coupe de l’organe présente une surface alvéolaire formée par plusieurs cavités arrondies communiquant entre elles et avec les bronches. »

« Nous avons toujours constaté la dilatation et la phlegmasie des bronches qui aboutissent aux vacuoles

en sorte que, jusqu’à présent, ces deux lésions nous paraissent être une des conditions essentielles à l’existence de ces cavités. »

« Il n’est pas rare de rencontrer, concurremment avec elles, des granulations purulentes justifiant par leur présence la filiation que nous établirons bientôt entre ces deux lésions anatomiques. » (Barthez et Riliiet, t. I, 2e édition p. 420.)

Il s’agit évidemment ici d’une lésion fort rare, car malgré des séjours prolongés dans les hôpitaux d’enfants, nous ne nous rappelons pas en avoir observé un seul exemple, et c’est pour ce motif que nous avons reproduit textuellement la description très précise que donnent de cette altération MM. Barthez et Riliiet.

La nature de cette altération est mal connue. Pour MM. Barthez et Riliiet, Hardy et Béhier (1), la lésion constitutive de la vacuole serait celle de l’emphysème, et c’est également vers cette opinion que semble incliner M. Vulpian (2). Il s’agirait de vésicules dilatées et plus ou moins remplies par le pus.

Mais ce mode pathogénique n’est pas adopté par tous les pathologistes. Pour Gairdner (3), pour M. Balzer, la lésion siégerait dans la bronche. Celle-ci, ayant perdu son anneau musculaire par le fait de l’inflammation, se dilaterait en refoulant les lobules déjà remplis de pus et en les aplatissant. C’est là ce que Gairdner a désigné sous le nom d’abcès bronchiaux. Certains détails, de la descrip-

(1) Hardy et Béhier. Loc. cit,, p. 626.

(2) Vulpian. Des pneumonies secondaires. Thèse d’agrég., p. 10.

(3) Gairdner. On the pathol. anat. of Bronchitis, etc., Edimbourg, 1850.

tion précédente , s’adapteraient assez bien à cette interprétation.

Enfin, d’après une troisième opinion, défendue surtout par MM. West et Damaschino, la vacuole serait constituée par la fonte purulente des parois alvéolaires, donnant lieu, suivant son étendue, à un abcès d’un oudeplusieurs acini, ou à un abcès lobulaire, ou même à une collection purulente plus considérable encore. Ce ne serait en somme que le dernier terme de l’hépatisation grise. Nous aurons bientôt l’occasion de revenir sur la formation de ces abcès en décrivant les noyaux indurés de la broncho-pneumonie.

En définitive, il est probable que l’on a décrit sous le nom de vacuoles des lésions différentes ; et que l’on a confondu sous cette dénomination trois altérations, correspondant aux trois opinions que nous avons résumées. Nous croyons qu’à l’avenir, il faudrait réserver le nom de vacuoles aux dilatations emphysémateuses des alvéoles plus ou moins remplis de pus, donner celui de dilatation bronchique ampullaire à l’ectasie sphérique ou ovalaire des petites bronches intralobulaires; et employer celui d'abcès péribronchique, que nous justifierons plus loin, pour les collections formées par la fonte purulente des noyaux pneumonisés.