STRUCTURE DU LOBULE PULMONAIRE

La meilleure introduction à un travail dans lequel l'anatomie pathologique tient une large place est le résumé des notions d'anatomie normale indispensables à l'intelligence des descriptions.

Nous nous proposons d'exposer, sous une forme succincte, des données anatomiques que nous utiliserons plus tard.

Le poumon est, comme on sait, constitué dans son ensemble par la réunion d'un grand nombre de petits organes similaires, unis entre eux et séparés les uns des autres par une gangue conjonctive. Chacun de ces petits organes montre comme nous le verrons, vis-à-vis des lésions de la broncho-pneumonie, une indépendance presque complète, qui trouve une explication satisfaisante dans les renseignements fournis par l'anatomie normale. Chaque lobule, en effet, séparé des lobules voisins par une gaîne de tissu conjonctif, en demeure isolé aussi bien sous le rapport de la circulation artérielle, qu'au point de vue de l'apport de l'air. Chacun d'eux est alimenté par une ramification artérielle et par une ramification bronchique qui, une fois détachées du tronc principal, ne sont reliées avec celles des lobules voisins par aucune

espèce d'anastomose. Ce sont des ramifications terminales au sens que depuis Conheim on attache à ce mot.

Pour se faire une idée exacte de la configuration du lobule pulmonaire chez l'homme, il convient d'en pratiquer l'étude sur des poumons d'enfants nouveaunés ou même de fœtus. A cette période de la vie la gaine conjonctive qui enveloppe le lobule présente une grande épaisseur, accuse nettement les limites de celui-ci, et permet même à l'aide de procédés de dissection très simples de l'obtenir à l'état d'isolement complet. Plus tard, et d'une façon toute mécanique, la partie respiratoire de l'appareil se dilatant refoule peu à peu la paroi conjonctive, qui progressivement, perd de son épaisseur. Les lignes de démarcation périlobulaire se trouvent ainsi de moins en moins accusées à mesure que l'individu avance en âge, et on ne les retrouve plus avec quelque netteté qu'à la surface de l'organe, où le tissu conjonctif, infiltré de matière noire, dessine les lignes bien connues qui circonscrivent la base des lobules périphériques. Mais qu'une broncho-pneumonie surviennechezun adulte, aussitôt l'individualité lobulaire va reprendre tous ses droits, et la connaissance de ce fait pourra seule donner la clef du processus qui préside, en pareil cas, à la localisation des lésions.

Isolé par la dissection, chez un enfant, le lobule se présente comme une petite masse spongieuse, polyédrique, entourée de tous côtés par du tissu conjonctif, et reliée au reste de l'organe par un court pédicule. Ce pédicule se détache à angle droit d'une des grandes ramifications vasculaires et bronchiques qui sillonent l'organe, affectant depuis le hile j usqu'aux extrémi-

tés un mode de distribution sur lequel nous n'avons pas ici à insister. Ce pédicule, émanation d'un gros faisceau broncho-vasculaire, comprend donc une ramification de l'artère pulmonaire, une ramification de la veine pulmonaire, et une bronchiole portant dans ses parois le double réseau de l'artère bronchique qui lui est propre. Tous ces canaux sont, avec les nerfs du lobule, entourés d'une gaine de tissu conjonctif. Or, tandis que l'artère et la bronche vont pénétrer avec la gaine conjonctive dans l'intérieur du lobule, en un point qu'on peut appeler le hile du lobule, la veine se détachant à angle droit du pédicule va gagner la périphérie du lobule et se ramifiera sa surface, dans l'épaisseur de la gaine conjonctive périlobulaire. Si, sur un lobule isolé de cette façon, nous supposons pratiquée

Fig. I. — Coupe schématique de deux lobules pulmonaires pratiquée transversalement au niveau du hile. Chaque lobule, limité par la gaine conjonctive périlobulaire, contient à son centre la bronche et l'artère pulmonaire entourées du tissu conjonctif intralobulaire. — A. Artère pulmonaire. — B. Bronche. — E. Espace conjonctif intralobulaire. — P. Espace conjonctif périlobulaire. — L. Alvéoles pulmonaires.

une coupe transversale, perpendiculaire par conséquent à la direction du pédicule, nous obtiendrons l'image qui a été représentée dans la figure 1. Dans

cette sorte de polygone on peut distinguer un centre, une partie moyenne et une périphérie. Au centre, la gaine conjonctive du pédicule constitue l'espace conjonctif intralobulaire E., au sein duquel se voit la coupe transversale de l'artère pulmonaire A. et de la bronchiole B., qui ont pénétré avec la gaîne dans l'intérieur dù lobule. Tout autour de cette région centrale, règne la zone moyenne constituée par le tissu pulmonaire proprement dit. Enfin à la périphérie, se voit une zone de tissu conjonctif renfermant les ramifications de la veine pulmonaire P. ; c'est la gaine conjonctive périlobulaire.

On voit ainsi, et il convient d'insister sur cette disposition d'une importance capitale en anatomie pathologique, qu'on peut reconnaître dans le lobule deux grandes régions conjonctives : l'une périphérique, espace conjonctif périlobulaire de M. Charcof, renfermant la veine pulmonaire; l'autre centrale, espace conjonctif intralobulaire renfermant l'artère et la bronche. La présence de ces deux canaux adossés ou très voisins l'un de l'autre permettra toujours de reconnaître facilement cet espace, et la structure spéciale de l'artère sera d'un grand secours dans cette orientation, lorsque par le fait de la maladie, les parois moins résistantes de la bronche auront été modifiées au point d'être devenues presque méconnaissables.

Deux remarques importantes doivent compléter ce premier aperçu. L'une a trait aux vaisseaux lymphatiques. Chacune des deux régions conjonctives du lobule en renfermant, il y a lieu de distinguer des lymphatiques intralobulaires et des lymphatiques

périlobulaires. Les premiers sont disposés dans l'espace central sous forme de gaines péribronchique et périartérielle (Klein, Grancher). Les seconds, beaucoup plus importants chez l'homme, forment dans l'espace périlobulaire des troncs volumineux, sur le rôle desquels nous aurons à insister lorsque nous aborderons l'étude des lésions de la broncho-pneumonie. La seconde remarque se rapporte aux relations du lobule que nous avions représenté comme étant complètement isolé par la gaine périlobulaire. Il n'en est pas tout à fait ainsi dans la réalité. La gaine , en même temps qu'elle marque la limite du lobule, lui sert de moyen d'union avec les lobules voisins. Deux lobules contigus sont donc séparés par un espace périlobulaire qui leur est commun. Or, comme cet espace est la région lymphatique et veineuse par excellence, il en résulte que si, au point de vue de la circulation artérielle et au point de vue de l'apport de l'air, il n'y a aucune promiscuité entre deux lobules voisins, une certaine solidarité les unit au contraire sous le rapport de la circulation veineuse et lymphatique.

On comprend toute l'importance de ces données anatomiques fondamentales, puisqu'elles permettent, étant donné une coupe du tissu pulmonaire, de reconnaître à l'aide du microscope, non seulement les limites respectives de chaque lobule , mais, dans chacun d'eux, un certain nombre de régions distinctes qui peuvent être, nous le verrons bientôt, lésées d'une façon différente dans la broncho-pneumonie.

Toutefois ces premiers renseignements seraient

loin de suffire à l'étude complète des lésions de la broncho-pneumonie. Le lobule, sorte de poumon en miniature, complexe lui-même dans sa constitution, est composé d'un certain nombre d'appareils, tous semblables entre eux, et jouant vis-à-vis du lobule le rôle que joue celui-ci vis-à-vis du poumon pris dans son ensemble.

Il nous faut donc pénétrer dans la structure intime 'du lobule et indiquer comment se comportent les différentes parties qui le constituent. Dans cette étude, le mode de distribution de la bronchiole lobulaire va nous servir de point de départ et de guide. Celle-ci, bronche sublobulaire au niveau du pédicule, bronche intralobulaire après son entrée dans le lobule, affecte à partir de ce moment un mode de distribution qui rappelle celui des grosses bronches depuis le hile jusqu'à leur terminaison. Elle chemine dans le lobule, dont elle constitue l'axe, depuis le sommet jusque vers la base, en émettant de chaque côté des branches latérales alternantes; puis arrivée près de la base elle se termine en se bifurquant. Elle donne ainsi naissance à tout un système de bronchioles intralobulaires de second ordre, les unes latérales, les autres terminales. Ces bronchioles peuvent à leur tour se diviser un certain nombre de fois, mais en fin de compte, chacune des subdivisions ainsi produites se termine d'une façon identique en donnant naissance à une bronchiole toute spéciale, laquelle joue dans le lobule le rôle que joue dans le lobe la bronche sublobulaire.

Cette bronchiole terminale, qu'on appelle encore bronchiole courte ou bronchiole acineuse, marque la limite du système bronchique proprement dit. Au delà d'elle, commence le système des alvéoles pulmo-

naires, c'est-à-dire le véritable organe de l'hématose. De même que la bronche sublobulaire commande dans le lobe un département nettement circonscrit et

Fig. II. — Schéma de la distribution de la bronche lobulaire et de sa terminaison dans l'acinus. (Fig. empruntée à Rindfleisch.) (1).

jouissant d'une autonomie presque complète, de même la bronche acineuse alimente un petit système alvéolaire bien délimité que nous désignerons sous le nom d'acinus (Rindfleisch, Charcot).

(1) Les clichés des fig. II, III, V, VI empruntés à la publication des leçons de M. Charcot, faite par le Progrès médical ont été mis obligeamment à notre disposition par M. Bourneville.

Il y a toutefois entre l'acinus et le lobule cette dif férence que la gaine conjonctive périacineuse est beaucoup moins marquée et s'efface bien plus rapidement que la gaine périlobulaire. Aussi, au point de vue de la topographie des lésions, la notion de l'acinus n'a pas une importance aussi grande que celle du lobule.

Fig. M. — Dessin d'après nature d'un aeinus pulmonaire. — H. Bronchiole acineuse. — KK, conduits alvéolaires s'ouvrant dans le vestibule. — V. artère pulmonaire. (Fig. empruntée au Progrès médical.)

Quoi qu'il en soit, on peut envisager de la façon suivante la constitution de l'acinus : la bronchiole acineuseH après un court trajet se rétrécit brusquement pour s'évaser en forme d'entonnoir au delà du point rétréci. De cet entonnoir partent trois, quatre, cinq divisions, le plus généralement trois seulement, divergeant pour former une sorte de bouquet, dont

l'ensemble a reçu le nom à'acinus. La portion évasée qui se trouve au niveau du hile de l'acinus a été nommée vestibule et les conduits qui en partent sont les conduits alvéolaires K ou canalicules respiratoires.

C'est au niveau de ces conduits que le? alvéoles pulmonaires font leur apparition. Tandis que les parois delà bronche acineuse sont absolument lisses, la face interne des conduits alvéolaires est au contraire creusée de dépressions. Celles-ci correspondent à autant d'alvéoles qui s'ouvrent dans la cavité du conduit comme les cellules d'une prison sur le corridor central (Charcot). Indépendamment de ces petites dépressions alvéolaires chaque conduit présente sur son trajet un certain nombre de renflements ampullaires qui ont reçu le nom à'infundibules. La paroi de ces renflements est également creusée d'alvéoles, et on peut considérer l'infundibule comme constitué essentiellement par une ampoule cloisonnée possédant une cavité centrale dans laquelle viennent s'ouvrir les orifices de tous les alvéoles qui tapissent sa paroi. En outre de ces expansions latérales [ infundibules latéraux), le conduit alvéolaire présente à son extrémité deux ou trois ampoules semblables {infundibules terminaux). Du reste la forme de l'infundibule peut elle-même se modifier; il peut s'allonger de manière à ressembler à un conduit alvéolaire, pousser des prolongements latéraux ou se bifurquer à son extrémité, mais le point important à faire ressortir, c'est que l'aboutissant ultime de ces subdivisions est toujours un culde-sac complètement clos, et qu'il n'existe entre deux conduits alvéolaires voisins aucune anastomose périphérique. Comme conséquence de cette disposition

anatomique, il ne peut y avoir qu'une issue tracée d'avance pour les produits inflammatoires accumulés dans l'acinus : c'est la bronchiole acineuse.

C'est ici le lieu de faire remarquer qu'il ne s'agit pas à proprement parler de détails histologiques. La plupart des canaux que nous venons de mentionner présentent en effet des dimensions telles qu'ils sont visibles à l'œil nu ou tout au moins à la loupe, surtout lors qu'ils sont distendus par le fait des lésions dont ils sont le siège.

Le lobule pulmonaire variable dans ses dimensions a en moyenne 1 centimètre cube, la bronche sublobulaire a 1 millimètre de diamètre (Sappey), l'acinus 2 à 3 millimètres dans tous les sens (Schultze. Rindfleisch), le conduit alvéolaire 0,2 à 0,4 dixièmes de millimètres, la bronchiole acineuse 1/3 de millimètre.

Ajoutons que l'artère pulmonaire, satellite inséparable de la bronche, l'accompagne dans sa distribution ir.tralobulaire et ne la quitte qu'à sa terminaison, au moment où celle-ci s'épanouit pour former le bouquet des conduits alvéolaires. L'artère gagne alors la périphérie de l'acinus où elle se résout en capillaires, qui vont se distribuer aux parois des alvéoles.

Il faut maintenant chercher à appliquer les données qui précèdent à l'étude d'une coupe du lobule pulmonaire tel qu'il se présente en réalité dans les préparations histologiques du poumon. Ces données vont nous fournir un certain nombre de points de repère permettant une orientation relativement facile au milieu de la complication des détails.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire, à ce propos, que de mettre en quelque sorte les choses sous les

yeux du lecteur par une description rapide de la figure 4 qui représente la coupe transversale d'un lobule pulmonaire chez un enfant nouveau né.

Fig. IV. — Coupe transversale d'un lobule pulmonaire et des lobules avoisinants (L). — A. espace périlobulaire. P, prolongement intralobulaire du tissu conjonctif périlobulaire. — VV, veine pulmonaire. — Lymph, Lymphatique. — B', section longitudinale d'une bronche. — B", section d'une bronche au niveau d'une bifurcation.

On voit tout d'abord que le lobule est nettement circonscrit et séparé des lobules voisins Lpar la gaine conjonctive périlobulaire A qui l'enveloppe de toutes parts. Cette gaine contient un certain nombre de vais-

seaux sanguins V coupés en travers. Nous voyons que chacun de ces orifices est solitaire, et nous savons qu'ils correspondent à la coupe des branches de la veine pulmonaire. Un certain nombre de vaisseaux lymphatiques volumineux ont aussi été figurés. (Lymph.) On voit de plus que la gaine périlobulaire envoie des prolongements P qui pénètrent plus ou moins profondément dans l'intérieur du lobule et dans l'un d'eux existe un orifice unique, correspondant à la section d'une veine pulmonaire V. Ces tractusconjonctifs intralobulaires, émanation de la gaine périlobulaire, divisent l'aire du lobule en un certain nombre d'aires plus petites. On pourrait donc à la rigueur décrire des lobules secondaires, mais si on songe que ces cloisons sont incomplètes, qu'elles disparaissent rapidement par le fait du progrès de l'âge, on verra qu'il n'y a pas d'utilité à maintenir cette division qui ne correspond à rien de fixe dans le lobule.

Dans l'intérieur du lobule on observe au milieu de la masse des alvéoles pulmonaires constituant la substance propre du lobule, un certain nombre d'îlots conjonctifs et dans chacun d'eux la coupe transversale de deux conduits conjugués. Ces îlots, de même que les orifices qu'ils renferment, sont loin d'avoir tous la même dimension; chacun d'eux est un espace intralobulaire entourant la coupe transversale d'une artériole pulmonaire et d'une bronchiole intralobulaire.

On voit qu'au lieu d'un espace intralobulaire unique, ayant de grandes dimensions et occupant le centre du lobule comme dans la figure 1, nous observons ici un certain nombre d'espaces plus petits, dis-

séminés assez irrégulièrement dans l'aire du lobule. Pour interpréter comme il convient cette disposition, il suffit de se reporter à la figure 2 qui représente un lobule pulmonaire vu suivant sa longueur, avec le mode de distribution de la bronchiole intralobulaire et de ses divisions. On comprendra ainsi qu'une coupe transversale du lobule devra nécessairement intéresser un nombre plus ou moins considérable de bronchioles, qui toutes sont accompagnées de leur artère et enveloppées d'une gaine conjonctive. On verra de plus que ces bronchioles pourront être de calibre très différent suivant qu'elles appartiendront à une division de second, de troisième ou de quatrième ordre. On verra enfin qu'une de ces bronchioles peut, comme en B' (fig. 4), être rencontréesuivant sa longueur. Dans le point B" au contraire, où l'on observe deux îlots conjonctifs très rapprochés, contenant chacun une artère et une bronche, on a la coupe transversale d'une bifurcation. On remarquera enfin que l'aspect de la coupe sera nécessairement différent, suivant que celle-ci atteindra le lobule, près de sa base, près de son sommet ou vers sa partie moyenne, et qu'il sera nécessaire pour interpréter comme il convient chaque cas particulier, d'avoir toujours présentes à l'esprit les données anatomiques fondamentales que nous venons de rappeler. C'est pourquoi nous avons insisté aussi longuement sur des détails assurément minutieux, car nous sommes con vaincus que ces notions d'anatomie topographique (d'anatomie médicale, suivant l'expression de M. Charcot), nous seront d'un grand secours lorsque nous aborderons l'anatomie pathologique. Elles

nous permettront d'établir sur des données précises la localisation des lésions dont nous aurons à nous occuper.

De l'histologie proprement dite du poumon et des bronches, nous ne voulons relever que quelques détails, plus particulièrement en rapport avec notre sujet.

Pour ce qui est des bronches, nous rappellerons qu'on peut les diviser en 1° bronche ayant plus d'un millimètre de diamètre ; 2° bronche sublobulaire et intralobulaire ; 3° et bronche acineuse; la paroi bronchique présentant dans chacune de ces catégories des détails de structure utiles à connaître.

1° Dans la première de ces catégories la bronche possède quatre tuniques : une tunique fibreuse externe qui contient le cartilage bronchique, sous forme d'anneau ou sous forme de plaques, suivant le calibre du conduit, elle contient aussi des glandes ; une tunique musculeuse constituée par des fibres musculaires lisses circulaires, formant un anneau complet; une tunique fibreuse interne; une tunique muqueuse revêtue à sa face interne par un épithelium cylindrique à cils vibratiles.

2° Dans les bronches ayant moins d'un millimètre, figure 5 (bronche intralobulaire), la tunique fibreuse externe (a) diminue considérablement d'épaisseur; elle ne contient plus ni plaques cartilagineuses ni glandules, et les alvéoles (f) des acini voisins y prennent directement insertion. La tunique musculeuse (b) a des dimensions relativement considérables. La tunique fibreuse interne (c) est remarquable par le développement que prennent des faisceaux de fibres JoITroy 2

élastiques longitudinales soulevant la muqueuse (d); celle-ci présente alors en conséquence, sur les coupes

Fig. V. — Coupe transversale d'une bronche ayant moins de 1 millimètre de diamètre (bronche intra-lobulaire). — o, tunique fibreuse externe, — b, tunique museuleuse, — c, tunique fibreuse interne, — d, tunique muqueuse, — f, alvéoles pulmonaires. (Fig. empruntée àSchultze. Manuel de Stricker).

transversales, une apparence festonnée très caractéristique.

3° Dans la bronche acineuse la couche museuleuse cesse d'être continue et n'est plus représentée que pardes fibres disséminéesde distance en distance. La disparition de la tunique museuleuse amène la fusion des deux tuniques fibreuses interne et externe dont la constitution se modifie en ce sens, que l'élément élastique devient prédominant, tandis que l'élément conjonctif proprement dit perd de son importance. Les fibres élastiques longitudinales ne soulèvent plus la muqueuse qui cesse par conséquent d'être plissée. Enfin l'épithélium cylindrique perd ses cils vibratiles puis devient cubique et s'aplatit

de plus en plus. Ces modifications dans les différentes couches s'effectuent d'ailleurs progressivement, et sont d'autant plus prononcées qu'on s'approche davantage des conduits alvéolaires.

A propos de la structure des alvéoles pulmonaires, nous ne nous occuperons que de l'épithélium qui revêt leur face interne. On sait que, chez l'adulte, cet épithélium est composé de cellules absolument plates, d'une minceur extrême, soudées intimement les unes aux autres par leurs bords, de façon à former de larges plaques et que sa démonstration est d'une difficulté extrême. Au contraire, au moment de la nais-

l'ig. VI. — Transformations subies par l'épithélium alvéolaire par lo fait des premières respirations. (Fig. empruntée au Progrès Médical.

sance et avant la première respiration, cet épithélium est formé de cellules volumineuses qui remplissent l'alvéole et comblent sa cavité. C'est par un phénomène tout mécanique, au moment de la pénétration de l'air dans la cavité alvéolaire, que ces cellules s'aplatissent pour devenir d'abord cubiques, et acquérir enfin sous l'influence des respirations répétées les caractères qui ont été signalés chez

l'adulte (Kûttner). Les phases de cette transformation ont été étudiées et décrites par M. Charcot. On verra, dans le chapitre suivant, que sous l'influeDce de l'inflammation, cet épithélium peut acquérir de nouveau les caractères de l'état fœtal.

Il nous reste à compléter en quelques mots les renseignements que nous avons donnés plus haut sur la circulation sanguine dans le poumon. Ce que nous avons dit des rapports de l'artère pulmonaire, avec le lobule est admis généralement : une seule artère se rend au lobule et elle est terminale, en ce sens qu'il n'existe pas d'anastomose directe entre les artères des lobules voisins. Mais en raison du volume considérable des capillaires du poumon, des connexions vasculaires importantes peuvent s'établir. C'est de cette façon que des communications artérielles existent entre le lobule et le tissu conjonctif périlobulaire et pour les lobules périphériques, entre ceux-ci et la plèvre.

Une autre communication très importante, car elle permet de comprendre le mécanisme d'une des lésions les plus intéressantes de la broncho-pneumonie, est la suivante : la bronche intra-lobulaire est en contact immédiat avec une couronne d'alvéoles qui reçoivent leurs vaisseaux capillaires de l'artère bronchique (Kûttner), de sorte qu'on comprend facilement que la bronche ne puisse être enflammée dans toute son épaisseur, sans que cette inflammation se propage aux alvéoles avoisinants.

. Telles sont les notions de topographie microscopique que nous avons cru devoir placer en tête de cette étude, suivant la méthode inaugurée en anatomie pathologique par M. le professeur Charcot.