CHAPITRE PREMIER

Des Méthodes actuelles du traitement des tumeurs malignes de la Vessie et de la Prostate

1° Tumeurs de la Vessie : classification et traitement

a) TUMEURS BÉNIGNES

Au point de vue opératoire, on doit diviser les tumeurs vésicales en tumeurs bénignes et malignes : division très arbitraire pourtant, puisqu'il existe des types associés et que l’on peut assister à la dégénérescence maligne de la plus fréquente des tumeurs bénignes.

La plus fréquente des tûmeurs bénignes est le papillome, dans laquelle les tissus épithéliaux, conjonctifs et vasculaires, sont ordonnés suivant le type papillaire commun.

Les autres tumeurs bénignes (adénomes, myomes, fibromes, angiomes) sont très rares.

Toutes ces aftections ont une évolution généralement favorable, mais outre leur dégénérescence maligne possible, elles peuvent devenir dangereuses par leurs hémorragies et leur pullulation : d'où l'obligation de les

traiter énergiquement.

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Il ne nous appartient pas de faire ici l'historique des diverses méthodes utilisées contre elles : disons seulement, qu'actuellement, les meilleurs résultats consistent à aller les détruire par les voies naturelles, au moyen de l'électrocoagulation, que nous décrirons en quelques mots.

On emploie un cystoscope à cathéter urétéral ayant un champ visuel correspondant aux cystoscopes ordinaires: on y passe une électrode de calibre réduit correspondant au n° 7 ou 8 de la filière Charrière.

La vessie étant lavée, puis remplie de 150 ou 180 cm à d’eau bouillie distillée, on introduit le cystoscope ; puis sous le contrôle de la vue on pousse l'électrode auprès du point que l’on veut inciser : généralement on sectionne le pédicule du papillome, puis on détruit ensuite la zone d'implantation de la tumeur, mais, quand elle u’est pas pédiculée, on doit appliquer l’électrode en différents points pour la carboniser.

Les résultats sont très bons dans les tumeurs pédiculées et de taille pas trop volumineuse.

L'électrocoagulation évite les opérations sanglantes (taille avec anesthésie) qui importunent les patients : elle permet le traitement rapide des récidives sans douleur et sans gêne pour les malades qui sont à peine distraits quelques heures de leurs occupations.

Mais il y a des contre-indications importantes :

1° Si la tumeur saigne abondamment : le contrôle de la vue est impossible et l’électrode ne peut être portée au point voulu;

2° Si la tumeur remplit la vessie : l’électrode ne peut agir utilement sur toute cette masse ;

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3° Si enfin elle est voisine du col, elle ne peut être atteinte.

Nous devons signaler ici deux méthodes très nouvelles pouvant alors être utilisées

1° La première consiste à injecter dans la Vessie 2 à 3 grammes d'acide trichloracétique en utilisant une sonde uréthrale à bout coupé n° 4 que l’on porte sur le point que l’on veut cautériser : de bons résultats ont été obtenus, mais,les douleurs sont atroces et peuvent être suivies de fortes hémorragies. Enfin on peut craindre la perforation de la partie intacte de la vessie parle liquide;

2° Dans la deuxième méthode, après avoir vidé la vessie, on y injecte 6 à 10 centimètres cubes de collargol à 20 0/0 fraichement préparé au froid : le professeur Prœtérius, du Hanovre, aurait obtenu des guérisons complètes et persistantes, même chez des individus gravement épuisés par des hémorragies incessantes. Selon lui, le collargol n’agit aucunement sur le careinome mais uniquement sur les papillomes qui disparaissent complètement après quelques injections faites tous les 3 à 6 jours.

Nous verrons, en étudiant les résultats de la Radiumthérapie dans le traitement des papillomes vésicaux, que des résultats très encourageants ont été obtenus, le corps radio-actif agissant ici en « décapant » en quelque sorte

complètement la vessie.

b) TUMEURS MALIGNES Les plus fréquentes sont les épithéliomas, rarement pédiculés, quelquefois sessiles, le plus souvent infiltrés

et plus ou moins saillants.

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Beaucoup plus rares sont les cancroïdes et la leucoplasie vésivale, les myomes à fibres lisses (à dégénérescence épithéliale ou sarcomateuse fréquente) et les sarcomes. Le traitement le plus fréquemment employé contre ces néoplasmes sera leur exérèse complète : il faut, après ouverture de la vessie par la voie abdominale, pratiquer 1° une cystectomie partielle si la tumeur est sessile ou légèrement infiltrée (opération très délicate lorsque la tumeur siège au niveau du méat urétéral ou du col); 2 une cystectomie totale, après néphrostomie bilatérale préalable ou abouchement des urétères dans l'intestin, lorsqu'il y a infiltration assez étendue.

En raison de la rareté d’un diagnostic précoce qui devrait permettre une cystectomie partielle peu étendue, nous devons dire que les résultats ne sont en général guère satisfaisants.

D'abord, dans la cystectomie partielle

a) sile néoplasme siège à la partie supérieure des faces latérales et postérieures du réservoir urinaire, il y aura danger d'ouverture et d'infection du péritoine ;

b) au trigone, siège le plus fréquent du cancer, il y a danger d’arrachement, de coudure, ou d'infection de l'urétère qu’on doit souvent réimplanter ;

c) au col vésical, la tumeur envahit rapidement la prostate, les vésicules séminales et même le rectum : d'où intervention beaucoup plus compliquée, souvent impossible ;

d) Enfin, les ganglions tributaires de la vessie sont atteints, dès que le cancer a dépassé la sous muqueuse

dans laquelle prennent naissance les lymphatiques vési-

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caux, d'où envahissement rapide des ganglions iliaques dans 80 0/0 des cas et lombaires dans 30 0/0.

Par suite, les récidives seront fréquentes.

Quant à la cystectomie totale, la réimplantation des urétères est ici la pierre d’achoppement, et les résultats sont très souvent médiocres : certains auteurs n'indiquent-ils pas que dans le cas d'infiltration massive, l'opération palliative, avec simple cystostomie sus-puhienne, donne une survie aussi longue que l'exérèse complète.

Quoi qu'il en soit, nous devons dire {° que la mortalité opératoire est grave : elle varie de 25 0/0 dans les cystectomies partielles, à 50 0/0 dans les cystectomies totales qui ne s'exécutent, il est vrai, que dans jes cas graves ; 2° que la récidive est la régle et que la survie atteint assez rarement une année.

Dès lors, en présence de cette malignité intense et des difficultés opératoires anatomiques, n'est-il pas permis d'espérer que le Radium qui a déjà donné dans des tumeurs malignes inopérables des résultats indiscutables, puisse à nouveau, sans amener la guérison définitive, apporter aux malades une régression des phénomènes douloureux et de la gêne fonctionnelle causés par cette cruelle affection. |

Nous verrons que l’on a déjà obtenu par la Radiumthérapie une sédation intense et même, dans certains cas, une survie plus grande que celle donnée par l'opération

chirurgicale.

2° Tumeurs de la Prostate

Nous devons signaler d’abord J'adéno-myome ou

hypertrophie sénile, tumeur le plus souvent bénigne,

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mais qui n'est quelquefois que le premier stade d'une dégénérescence maligne : l'examen histologique de ces tumeurs extirpées, avec résultats favorables, par la méthode de Freyer (prostatectomie hypogastrique) a révélé dans 14 0/0 des cas environ, d'après Albarran (t0 0/0 seulement d’après Papin) la présence de noyaux épithéliomateux. Mais, la tumeur maligne la plus caractéristique et la plus fréquente est le cancer, le sarcome étant plutôt

rare.

Histologiquement les cancers sont, soit des épithéliomas

soit des carcinomes : ils se propagent assez rapidement aux organes voisins : urêthre, vessie, vésicules séminales et plus tardivement au rectum : mais c'est alors la carcinose prostato-pelvienne, forme diffuse quasi inopérable, qui représente le stade ultime du cancer prostatique. Les ganglions iliaques sont envahis rapidement dans 87 0/0 des cas, les inguinaux et lombaires dans 30 0/0 des cas en moyenne.

Pour les sarcomes, la propagation est aussi rapide : les ganglions sont moins souvent envahis mais les métastases viscérales sont plus fréquentes.

La difficulté du traitement de ces tumeurs découle de l'exposé anatomique que nous venons de faire : on ne peut entrevoir de bons résultats, c'est-à-dire une longue survie, équivalant chez des vieillards à une guérison, que dans le cas d'extirpation d’épithéliomas adénoïdes encore encapsulés et sans propagation ganglionnaire.

Or, reconnaissons-le, la plupart des tumeurs ainsi extirpées n'avaient pas été diagnostiquées : on ne pourra le plus souvent affirmer la présence de ces néoplasmes

que lorsqu'ils auront dépassé la loge prostatique et

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envahi la vessie, l'urêthre et l'aponévrose prostato-péritonéale, qui ont opposé pendant quelques mois une barrière infranchissable à l'envahissement : on voit dès lors la situation défavorable de la prostate au point de vue opératoire. Et pourtant, il faudra enlever toute la tumeur et non pas seulement les tissus adénomateux ou ou fibromateux développés en avant d’elle aux dépens des glandes périuréthrales. Il faudra même enlever toute la gaine prostatique et on n’y parviendra qu'au prix d’un délabrement considérable souvent suivi d'une incon tinente.

En résumé, {° Si le cancer est diagnostiqué et encore limité avec bon état général du sujet, on tente la cure radicale suivant la méthode du professeur Gayet qui a obtenu de bons résultats ; mais l'opération est longue, le shock sérieux : donc le malade devra être résistant. A peu près fatalement, il persistera, de par la perte des sphincters, de l’incontinence d'urine ;

2° Si l’état général est atteint, on ne peut faire qu'une opération palliative par voie périnéale suivant la méthode

de Proust ;

3° Si le cancer est déjà diffus, avec envahissement de la vessie ou adhérence au rectum, l’abstention sera la règle, et on ne fera qu'un cathétérisme, avec sonde à demeure,

ou une cystostomie palliative.

Nous verrons à nouveau, et en présence de résultats opératoires analogues à ceux des tumeurs malignes de la vessie, que la Radiumthérapie pourra ici encore donner au malade une survie égale, sinon prolongée, à celle que

l'on peut lui laisser espérer par les méthodes chirurgica-

PET les. Et cette survie sera obtenue, avec une disparition

plus grande eucore des troubles urinaires et douleurs

exaspérantes, sans que l’on ait eu recours à une opération mutilante et dangereuse.