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Sécrétion des organes génitaux de la femme (Atlus de microscopie clinique, par le D: Pever, 4887, ch. VIN).

« Le smegma qui se forme dans les parties génitales externes est | un mélange des sécrétions des diverses glandes qui sy trouvent, \ glandes muqueuses, sébacées et sudoripares. En outre, il s’y ajoute ñ des cellules d'épithélium pavimenteux qui se détachent sans cesse de la surface des organes génitaux. | - La muqueuse vaginale elle-même, couverte d’un épithélium pavi menteux stratifié, sécrète un liquide acide qui forme avec les cellules desquamées une bouillie blanchâtre. \

Dans le canal cervical, l’épithélium pavimenteux fait place à de Vépithélium prismatique, puis vibratile. Dans cette région, des glandes tubulaires produisent une sécrétion alcaline qui contient peu d'éléments figurés.

La cavité utérine est tapissée d’un épithélium vibratile ; ici les glandes tubulaires sécrètent en petite quantité un muceus alcalin.

À Dans le catarrhe de ces organes, la sécrétion du mucus augmente, les leucocytes sont plus nombreux, et les cellules épithéliales subissent une desquamation plus active.

Parasites. — Les bactéries, vibrions et leptotrix sont très fréquents. » L'auteur figure dans une planche la sécrétion vaginale d’une femme enceinte qui souffrait de prurit du vagin: « Le champ visuel est entièrement couvert par ces parasites. L’oïdium albicans qui se présente souvent, dit-on, chez les femmes enceintes, était au contraire rare dans ce Cas.

Parmi les parasites animaux, il faut citer le {richomonas vaginalis, un infusoire long d'environ 8 w. Il n’a pas de signification par- : ticulière. Il n’est surtout pas spécial à la vaginite blennorrhagique, mais se trouve dans tous les catarrhes. »

heal 10 —

Les micro-organismes de la cavité utérine.

Nous avons fouillé ce qui a été écrit sur la bactériologie médicales et chirurgicale ; mais nulle part nous n’avôns trouvé de travail d'ensemble sur les micro-organismes utérins dont l’action pathogène nous à paru pourtant hors de doute dans les affections de l’utérus. En effet, d’après ce que l’on connaît sur les inflammations chroniques de l’utérus, leur évolution, leur peu de tendance à la guérison, enfin la modification qu'elles impriment aux tissus, modification que le microscope à appris à bien connaître, il est certain que les neuf dixièmes de ces affections sont d’origine locale, infectieuse.

(Die Mikroorganismen in Genitalcanal den gesunden Frau, G. Winter Zeitschr. für Geb. und Gyngq., XIV, 2.) |

Winter s’est surtout attaché à résoudre ces deux questions : 4°dans quelle partie du canal génital de la femme saine trouve-t-on des micro-organismes ; 2° Quelle est la nat1re de ces microbes, et avant tout sont-ils pathogènes ? Ses recherches ont été faites uniquement sur le vivant. vu

Examen des trompes. — Les recherches ont porté sur 40 trompes fraiches avec toutes les précautions voulues de stérilisation. Le résultat est que la trompe normale ne contient de micro-organismes dans aucun point de son trajet. : :

Examen de l'utérus. — 30 utérus ont été examinés soit au niveau de Ja cavité du corps, soit au voisinage de l’orifice externe. La conclu sion est la suivante : la cavité utérine saine ne renferme pas de micro-organismes ; On en trouve au voisinage de l’orifice interne dans la moitié des cas.

Examen du col: — De ses recherches portant sur 20 femmes dont 10 enceintes, l’auteur conclut que la cavité cervicale d’une femme bien portante contient de nombreux microbes.

Examen du vagin. — Le vagin d'une femme saine renferme toujeurs des microbes.

En résumé, chez toute femme en bonne santé, il existe de nombreux micro-organismes dans le vagin et le col, tandis que le corps de l'utérus et des trompes n’en contiennent pas; la limite des deux régions est marquée à peu près par l’orifice interne.

4 Le

Quant à la nature de ces organismes, l'auteur en à eue de 27 sortes.

Les inoculations faites sur les animaux restèrent négatives. Les ger-

mes qui existent dans le canal génital sont donc dans un état de virulence atténuée,

Micro-organismes dans l'utérus sain.

Pour mener à bonne fin notre travail, nous avons examiné les

utérus de toutes les malades entrant à l’hôpital Bichat dans le cours de l’année 1887, et de quelques autres dans l’année 1888.

Le mucus utérin normal est limpide, transparent, sans mélange de parties jaunâtres. Pour le recueillir, ilest nécessaire de se servir soit d’un spéculum, soit d’une valve de Sims. Ces instruments doivent être plongés au préalable dans une solution de bichlorure d’hydrargyre à 1 pour 2000 ou dans l’eau phéniquée faible avant dêtre appliqués. Leur introduction est assez aisée de cette façon. Il faut éviter d'employer pour les graisser l'huile ou la vaseline. Ces matières grasses gênent en effet beaucoup l’examen des préparations.

A l’aide d’un fil de platine stérilisé, nous avons pris chaque fois un peu du mucus utérin, en faisant pénétrer le plus loin possible le fil de platine, après avoir évité de toucher aux parois vaginales préalablement désinfectées au moyen Wd’injections antiseptiques.

D’autres fois, nous sommes allé directement chercher le mucus utérin au fond de la matrice au moyen d’une longue pipette de verre stérilisée, ou bien sur les laminaires et les éponges placées la veille dans la cavité utérine.

Nous avons ensemencé des tubes, moitié gélatine-peptone, moitié agar, moitié gélose glycérinée.

Les tubes d’agar ont été mis à l’étuve (370), ceux de gélatine laissés à la température du laboratoire (18-20).

Dans aucun de ces tubes, il ne s’est développé de culture, lorsque les utérus étaient sains, à part quelques colonies dont l'aspect caractéristique a fait reconnaître l’aspergillus, introduit accidentellement.

Sur des lamelles faites avec du mucus d'utérus sain, lamelles

colorées par simple ou double coloration, nous n’avons constaté la

présence d'aucun micro-organisme.

Sur un utérus enlevé complètement par le D: Richelot le 10 octotobre 1887, utérus en rétroflexion déterminant des accidents douloureux insupportables chez une névropathe, pas de micro-organismes non plus. Cet utérus atteint les années précédentes d’endométrite avait subi le curettage et l’écouvillonnage pratiqués par le Dr Doléris (voir Th. de Barraud, 1888, p. 154). Sa muqueuse s'était reproduite, et aucun écoulement n'existait.

Les ensemencements faits dans l’agar etla gélatine-peptone restèrent sans résultat. Nous conservons encore les tubes qui n’ont donné aucune culture.

Enfin, lorsqu'après le traitement antiseptique ou le curettage de lutérus nous avons examiné au moment de leur sortie le mucus utérin des malades entrées à l'hôpital Bichat pour des endométrites, du catarrhe cervical, des ulcérations du col, etc., nous avons remarqué une disparition des micro-organismes qui au début fourmillaient en quelque sorte dans le liquide utérin. Les cultures restaient aussi muettes, à cette période de guérison.

Nous voyons donc que nous sommes arrivé à des conclusions un peu différentes de celles de l’auteur allemand.

Microbes de l’utérus malade. — Leur mode d'action.

Aucun organe nest plus que l'utérus exposé à des localisations septiques. :

Sans cesse en contact avec les sécrétions vaginales, qui peuvent être modifiées par l’entrée des germes atmosphériques; organe éminemment vasculaire, il se laisse rapidement modifier par le contact des micro-organismes.

Ceux-ci se développent lorsque chez la femme il y à absence complète d’antisepsie,et même absence de l’asepsie la plus vulgaire.

Une fois développés les micro-organismes pénètrent par effraction en quelque sorte dans l'utérus. Ils laissent derrière eux une porte ouverte. Ils préparent les voies et le terrain pour des inoculations successives.

Alors se trouve altéré et dévié le type morbide primitif; et à un état infectieux primitif léger peut se substituer un état infectieux secondaire qui tend à modifier du tout au tout pronostic et traitement. Nous aurons à y revenir plus tard.

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SIREDEY (art. Métrite. Dict. de méd. et de chir. pratiques, p. 631), à l'exemple d’autres auteurs, accepte que la métrite peut apparaître dans l'enfance à la suite de fièvres exanthémaliques, la variole, la rougeole, la scarlatine, etc., mais il pense que les écoulements purulents observés peuvent provenir uniquement de la vulvite.

C’est l'opinion de Schrôder : comme l’a dit cet auteur :

« Les notions modernes exigent que nous accordions une importance toute spéciale à la pénétration dans la cavité utérine d'agents nocifs venus de l’extérieur. »

C’est aussi celle de notre maître le Dr Terrier et de quelques chirurgiens des hôpitaux. Le Dr Doléris y insiste particulièrement.

.« Conditions septiques procédant de l'extérieur, engendrées dans les voies génitales externes et tenant à l’altération des liquides sécrétés ou du sang des règles.

Il suffit que ces produits organiques donnent asile à des organismes phlogogènes pour qu’à l’occasion d’un traumatisme quelconque ou d’une congestion intense déterminant l’effraction du revêtement épithélial, l’inflammation se fixe et se propage dans toute l'étendue de la muqueuse. La menstruation, les excès vénériens. les relations brutales ou disproportionnées, la masturbation sont, en pareille circonstance, des facteurs très actifs de la congestion qui prépare la métrite. » (Doléris. Nouv. archives d’obstélrique et de gynécol., 1887, 25 février, p. 97.)

Ajoutons à cela, comme l’a démontré DOEDERLEIN (Archiv. für Gynœæcol. Bd. XXXI. Heft VIII), que les lochies d’une femme malade contiennent le streptocoque pyogène.

La menstruation (loit nous arrêter un instant, en tant que facteur de la congestion utérine. Son rôle en effet est considérable.

Au moment de chaque époque menstruelle, la muqueuse utérine est soumise à une mue, à une chute épithéliale qu’on n’observe ni sur la muqueuse du col, ni sur celle du vagin.

Ce résultat de la menstruation doit aider à la colonisation des microbes.

Enflamumation septiqne née à l’occasion de l'accouchement ou de l'avortement naturel ou provoqué,

On a dit qu'après l'accouchement, les endométrites pouvaient fréquemment se produire. Cela se comprend facilement.

. En effet, le tissu utérin, imbibé de sang et de lymphe comme le se- = rait une éponge, est tout disposé pour recevoir les germes morbides et favoriser leur développement. Les petites érosions, les petites ulcérations ne manquent pas non plus. st A

Le terrain est donc admirablement préparé au transport et à J'éclosion de tous les micro-organismes, de tous les germes infectieux.

La canule sale d’un irrigateur, une sonde utérine malpropre peuvent donner lieu à une véritable inoculation : le doigt du médecin, ou de la sage-femme peuvent servir d'intermédiaire.

S’il reste dans la cavité utérine des débris de placenta ou de membrane après un avortement ou un accouchement mal fait; et si un traitement antiseptique n’est pas immédiatement constitué, l’endométrite puerpérale s’installe, et peut produire des accidents aigus, graves.

D'autres fois, elle passe sournoisement, progressivement à l’état chronique.

Les micro-organismes superficiels au début par suite de la desquamation épithéliale de la muqueuse utérine laissent béantes les"cavités glandulaires après les règles, l'accouchement, ou l’avortement, deviennent profonds au fur et à mesure que la muqueuse se régénère, et sont petit à petit tassés par les nouvelles cellules épithéliales de cette muqueuse.

Le coit pratiqué avec un sujet atteint d'un écoulement uréthral peut disséminer les germes sur le col utérin et servir à leur transmissibilité sur toute la surface profonde de la cavité utérine. L’éréthisme vasculaire qui accompagne l'orgasme vénérien aide pour sa part à la facilité avec laquelle ils s’implantent dans les tissus. Les cils vibratiles de la muqueuse utérine oscillant de dehors en dedans contribuent sans nul doute au transport des micro-organismes. Ces micro-organismes partant de l'utérus peuvent occasionner des désordres graves. Nous n'avons pas à y insister ici. Expliquons seulement par quel mécanisme ils se produisent :

Ainsi Léopold, Fiaupe, de Sinéty ont montré que les glandes de la muqueuse utérine sont, ainsi que les vaisseaux. entourés de gaines lymphatiques, que ces gaines communiquent avec un vaste réseau sous-péritonéal qui unit toute la surface externe de l'utérus.

Il y a done communication des plus faciles entre le système lymphatique de la cavité utérine et le réseau sous-péritonéal.

L’infection peut se propager aussi par le tissu canjonctifs et les lymphatipiés de la vulve et du vagin au péritoine et aux trompes.

Le canal cervical ulcéré se montrant comme une large voie ouverte à tous les micro- organismes, on comprend qu'il peut se produire des périmétrites, des phlegmons des ligaments larges, des salpingites purulentes, comme dans les lésions uréthrales ou vésicales se produisent les uretérites, les pyélites, les pyélocystites, et toutes les lésions ré nales bien étudiées par notre ami le Dr Hallé dans sa thèse inaugurale de 1887.

Ces lésions ont été OPaRORE ascendantes, et donnent la clef des phénomènes difficiles autrefois à expliquer. La continuité de la muqueuse utérine avec les trompes et le péritoine rend plus facile le transport des éléments septiques. È

En somme, que l’endométrite vienne à la suite de vulvite, de vaginite, d’excès génésiques, de la puerpéralité, de la blennorrhagie, d’irritations sexuelles contre nature, d'introduction dans l'utérus par la masturbation d'agents phlogogènes, qu’il y ait en un mot hétéro-infection, le résultat de toutes ces causes est identique, et peut se résumer en quelques mots : catarrhe de la muqueuse chronique dû à l'infection de cette muqueuse par des agents microbiens de nature variable. De ce catarrhe résultent les symptômes suivants, sur lesquels nous n’aurons pas à insister : pesanteur périnéale, douleurs abdominales et rénales vives, troubles de la menstruation, métrorrhagies, coït douloureux, gêne de la marche, fatigue générale, stérilité, et surtout leucorrhée effrayant la malade et l’engageant à consulter le médecin.

Sur les cas étudiés par nous, huit fois la sécrétion du col était purement muqueuse, 35 fois purulente ; celle du corps était 46 fois sanglante, 50 fois purulente.

Ainsi donc d’une façon générale, la sécrétion de Fendométrite chronique est une sécrétion purulente.

Nous avons remarqué que lorsque les lésions étaient peu avancées, les micro-organismes étaient moins nombreux.

Les ulcérations peu étendues versent moins de bactéries et de microcoques à leur surface et par suite les sécrétions utérines en contiennent une moindre quantité.

Donc l'infection marche côte à côte avec le traumatisme ; elle s’insinue par toutes les issues qu’il lui a ouvertes. Qu'elle soit blen-

norrhagique, puerpérale, ou simplement catarrhale, elle s’installera d'autant plus facilement dans les organes génitaux, que ceux-ci sont plus exposés à présenter des solutions de continuité, des muqueuses en ectropion, ou des surfaces irritées et dénudées de leur épithélium.

On peut rencontrer dans Putérus des germes sans qu’ils y aient été apportés soit par un examen, soit par une opération; ils viennent alors d’une auto-infection (Dœderlein. Loco cilato).

Quoi qu’il en soit, quelque variables que soient les différents facteurs d’irritation de l’utérus, il est incontestable que le manque de repos de cet organe, les conditions névro-vasculaires défectueuses, l’atonie de sa musculature, qui ne concourt pas à la détersion de la cavité et favorise la pénétration des germes phiogogènes, toutes ces causes réunies contribuent par leur action à la production des formes chroniques des lésions utérines,

Cette action est favorisée par les déviations utérines fréquentes, et par les sténoses mécaniques ou spasmaniques du col empêchant l'existence d’un drainage naturel persistant de l'organe.

La disposition tubulée des cæcums, la situation profonde des culs-de-sac glandulaires de la muqueuse utérine favorisent la chronicité des lésions dues à la ténacité des principes virulents à séjourner dans ces glandes.

Endométrites septiques par hétéro-infection ou auto-infection. — Microcoques. — Bactéries.

Nous avons pu isoler et cultiver les micro-organismes de la métrite ‘et de l'endométrite, et montrer qu’ils sont pathogènes.

Morphologie et biologie des micro-organismes pathogènes des métrites et endométrites.

Nous avons trouvé le plus fréquemment : 1° une bactérie d'une longueur variable, suivant les milieux de culture. Elle est rectiligne, uniforme dans toute son étendue.

Ses dimensions varient de 2 à 3 4 de longueur sur 1 # à peu près, pour la largeur.

Elle présente une certaine mobilité. Cette mobilité décroît avec l’âge de la bactérie et disparaît même; ses dimensions varient.

Ainsi dans les cultures sur agar, Giss sont courtes, mais plus larges.

Sur les gélatines, elles sont a allongées, plus grèles.

Le siège véritable de ces bactéries est dans l'utérus même. Aussi ne peut-on bien les trouver que sur des laminaires, des éponges préparées ou des tampons d’ ouate retirés de l'utérus.

Nos recherches ont porté sur le pus placé sur ces différentes substances directement en rapport avec le fond de l'utérus.

20 Outre ces bactéries, il existe des cocci réunis deux à deux (diplocoques), ou formant de courtes chaînettes de 3 ou 4 éléments, quel ques-uns sont aussi isolés.

© Étude des cocci. — Morphologie. — Biologie.

Ces micro-organismes ont une forme ovoïde ou parfaitement arrondie, mais le plus souvent un des diamètres prédomine nettement sur lautre, surtout dans les cultures.

Leurs dimensions varient de 1 4 pour la longueur et de 1/4 de y pour l'épaisseur. :

Ils forment les uns des chaïînettes dont les grains sont essentiellement variables, deux, trois et quatre éléments, les autres, des plaques ou zooglées très étendues. Ils sont rarement isolés.

Quand on fait des préparations fraîches après grattage on peut les rencontrer alors à l’état libre.

Ils fixent les couleurs d’aniline préparées à l’eau, on peut les colorer en bleu, en rouge ou en violet.

La méthode de Gram (double coloration) permet de les voir plus nettement. Ils diffèrent donc essentiellement des gonocoques qui ne résistent pas à cette méthode.

Ils se développent dans le bouillon de veau stérilisé. Ils se développent sur la gélatine peptonisée et sur l’agar-agar sans liquéfaction.

Dans ces deux derniers milieux, ils forment une longue trainée blanche parsemée de grains jaunes en chapelets, en chaînettes. Pas de développement sur la pomme de terre.

Moyens de reproduction. — Les bactéries et les cocci nous ont paru se reproduire par scissiparité.

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Comme les cocci, les bactéries se colorent facilement à l’aide des diverses matières colorantes d’aniline préparées à Veau.

La méthode de Gram (double coloration) permet aussi de les voir plus nettement.

Culture. — Nous avons employé comme milieux de culture la gélatine peptonisée neutre, l’agar et la pomme de terre.

Le meilleur milieu nous à paru être la gélatine peptonisée nebre.

Les bactéries liquéfient ce dernier milieu.

Dans toutes ces préparations, celles que nous voulions garder ont été montées dans le baume de Canada ou la résine de Dammar.

Toutes ont été examinées avec lohjectif à immersion du laboratoire de bactériologie.

Telle est la description succincte des caractères morphologiques et biologiques de ces micro-organismes.

Nous devons nous y appesantir un peu plus.

Voici les différents aspects qu'ont revêtu ces cultures: