OBSERVATION XVIII

Plaie pénétrante de poitrine intéressant le diaphragme en deux points. Hémopneumothorax. — Mort. — Autopsie.

(Polaillon, Mémoires de la Société de chirurgie. T. IV, pag. 354. — An. 1878.)

Le 14 février 1878, à 6 heures du soir, la nommée B***, âgée de 20 ans, reçoit deux coups de couteau; l'un à la partie externe delà hanche gauche qui ne produit pas de lésion importante, l'autre sur le côté gauche de la poitrine : c'est ce dernier qui a causé les désordres qui vont nous occuper.

L'insti^ument vulnérant avait une lame d'environ 9 ou 10 centimètres de long, se terminant par une pointe aiguë. La plaie de la poitrine, située au-dessous du sein gauche, a été pansée très peu de temps après l'accident par un médecin du quartier des Gobelins. Ce médecin a constaté qu'an morceau de poumon, de la grosseur d'un œuf, faisait hernie à travers la plaie. Il réduisit le poumon hernie et. réunit les bords de la plaie avec une grosse aigaiile à suture, audessous de laquelle il serra un fil comme dans la suture entortillée. Jusque-là, la blessée avait perdu par la plaie une certaine quantité de sang, mais elle n'en avait pas rejeté avec des crachats. A 8 heures du soir elle est amenée dans mon service à l'hôpital de la Pitié. Elle est en proie à une dyspnée très grande. Elle se plaint d'une douleur assez vive dans le côté gauche et passe toute la nuit à. gémir sans avoir un seul instant de repos.

Le 15, à la visite du matin, je trouve la malade avec la face pâle et une expression de vive anxiété. La respiration est très fréquente, les réponses sont entrecoupées à chaque instant par le besoin d'inspirer. Le pouls bat plus de 150 fois par minute. La malade est dans le décubitus dorsal, et, pournepasprovoquer unesyncope, je m'abstiens de la faire asseoir et je me contente de la faire mettre sm" le côté pendant la percussion et l'auscultation. — Toute la partie postérieure du côté gauche de la poitrine, c'est-à-dire la partie déclive, est mate; au contraire, une sonorité exagérée existe dans la partie antérieure. A l'auscultation, on constate que le muiniiure vésiculaire a disparu dans tout le poumon gauche. Les bruits du cœur sont extrêmement rapides, mais réguliers et normaux sous le rapport de leur timbre. Pas de crachements sanglants. La plaie de la paroi thoracique est suturée. 11 n'y a pas d'emphysème. Le ventre est un peu ballonné, mais indolent et souple; cependant les mouvements d'abaissement du diaphragme, pendant l'inspiration, sont évidemment moins étendus qu'à l'état normal, comme si une plaie gênait l'action de ce muscle.

Après avoir fait constater ces signes aux élèyes, mon diagnostic fut le suivant : Plaie pénétrante de poitrine avec épanchement d'air et de sang dans la cavité pleurale et perforation probable du diaphragme. Quant au sang qui s'était épanché en si grande quantité, il nous a pai'u ne venir ni du cœur ni du poumon (puisqu'il n'y avait pas de crachats sanglants), mais peut-être des gros vaisseaux du médiastin ou d'une artère intercostale.

Le soir (6 heures), l'état est encore plus grave; les bruits du cœur sont faibles et confus. On note une douleur assez vive dans le ventre. Le 16 février, à une heure du matin, moit. Autopsie. — Elle est faite le 17 février à 10 heures du matin. Sur le côté latéral gauche de la poitrine, au niveau du sixième espace intercostal, près de l'extrémité antérieure des côtes, existe une plaie de 3 centim. environ dirigée presque parallèlement à l'une des côtes. Les bords de la plaie sont encore réunis par l'aiguille à suture qui a été placée après l'accident. Dans une étendue de 9 à 10 centimèt. autour de la plaie, le tissu cellulaire est infiltré d'une petite quantité de gaz. L'aiguille à suture étant enlevée, un jet de gaz extrêmement fétide s'échappe par l'ouverture de la poitrine.

Les cavités thoracique et abdominale sont ouvertes. Le poumon gauche, exempt d'adhérences pleurétiques, est retracté vers son pédicule et présente le volume du poing. Il a une couleur rouge foncé, ne crépite pas quand on le comprime et n'offre aucune trace de blessure. L'insufflation lui rend son volume no2'mal et sa coloration bleue rosée. L'air insufflé ne sort en aucun point de sa surface par une piqûre ou une incision qui aurait pu échapper à l'examen direct.

Le poumon droit est sain, mais présente quelques adhérences pleurétiques.

Le cœur est intact, en état de systole. Un léger épanchement séreux existe dans le péricarde.

La cavité pleurale gauche contient environ un litre et demi à deux litres de sang incomplètement coagulé. La face supérieure du diaphragme est recouverte par un amas de caillots mous analogues à de la gelée de groseille. Après avoir enlevé ces caillots, on trouve sur le diaphragme, un peu en dehors du péricarde, une plaie de 2 centimèt. environ, évidemment produite par l'instrument tranchant et pénétrant dans la cavité abdominale. L'extrémité gauche du foie est aussi traversée de part en part. Plus en arrière, et plus près de la ligne médiane, on rencontre encore une plaie du diaphragme, longue de i centimèt. et demi et perforant ce muscle de bas en haut. Il en résulte que le couteau de l'assassin, dirigé transversalement et un peu d'avant en arrière, a pénétré successivement dans la poitrine par le sixième espace intercostal, puis dans le ventre en traversant le diaphragme de haut en bas, et après avoir embroché le bord gauche du foie, la pointe est rentrée dans la cavité tho-

racique gauche en perforant de nouveau le diaphragme de bas en haut. Cette dernière plaie, plus petite que les autres, est celle qui a fourni le sang de l'épanchement. Les gros vaisseaux du médiastin postérieur n'ont pas été atteints.

Les lésions de la cavité abdominale sont les suivantes : Quelques vaisseaux de l'épiploou gastro-splénique ont été divisés. Au voisinage de cette blessure on trouve un peu de sang épanché et des adhérences plastiques. Sur la face inférieure du diaphragme, le péiitoine est un peu rouge. Les intestins sont distendus par des gaz. La plaie du foie n'a pas donné lieu à une hémorrhagie.

Lorsque nous avons voulu nous rendre compte de l'origine de l'épanchement sanguin si considérable que nous avions rencontré dans la poitrine, nous n'avons pas été peu surpris de n'en trouver la source ni dans l'ouverture d'un gros vaisseau, ni dans la section de l'artère intercostale. En effet, la plaie thoi^acique existait au-dessus de l'extrémité antérieure de la septième côte, dans un point où l'artère intercostale n'existe plus qu'à l'état de ramifications tout à fait incapables de produire une hémorrhagie grave. D'ailleurs, la dissection attentive des bords de l'incision, que j'ai faite avec M. Chevallereau, interne du service, ne nous a montré qu'une artériole presque imperceptible, logée entre les fibres des muscles intercostaux, et elle n'était pas coupée. Au niveau de la plaie externe et antérieure du diaphragme, il n'y avait pas non plus de vaisseau coupé.

La plaie interne et postérieure du diaphragme était située sur le trajet de la branche externe de l'artère diaphragmatique inférieure, près de son origine. Le tronc de cette artère, qui est très volumineux, a été dénudé par le couteau sans avoir été sectionné. Mais une de ses veines collatérales a été coupée, comme on peut le voir sur la pièce que je présente.