OBSERVATION XX

Plaie pénétrante de la poitrine et de l'ahdomen. — Lésion du foie et de la veine cave inférieure. — Mort. — Autopsie.

(Observation inédite due à notre collègue et ami G. Marchant.)

Adrienne Renaut, 22 ans, entrée le 23 février 1877, au n° 10 de la salle Sainte-Clotilde. (Service de M. Dolbeau.)

Cette jeune femme est apportée au milieu de la journée.

Le matin, son amant lui a tiré un coup de revolver et le projectile l'a atteinte à la poitrine.

L'orifice d'entrée est immédiatement au-dessous du sein gauche qui retombe au-devant de la plaie, et il semble que la blessure n'ait pu être faite sans que la mamelle ait été relevée. La malade ne peut donner aucun renseignement sur la direction que pouvait avoir le pistolet, et l'inspection de la blessure ne peut laisser pressentir quel a été le trajet de la balle.

La dyspnée est très grande, le pouls extrêmement rapide, on ne peut guère le compter. A l'auscultation, rien d'anormal dans le poumon. Rien au cœur. Toutefois, au moment de l'admission de la malade à l'hôpital, on aurait entendu à ce niveau un véritable bruit de clapotement.

Pendant la nuit du 23 et dans la matinée du 24, la malade vomit plusieurs fois. Vomissements bilieux.

24 février. — La malade est très pâle. Elle nous raconte que les vomissements l'ont fatiguée et qu'elle a beaucoup souffert, tourmentée par des douleurs occupant la région lombaire et sui^tout la région épigastrique. Elle n'a pas mangé , elle a pu seulement prendre un peu de limonade sans la rejeter. La miction est facile ; les urines sont briquetées et laissent un dépôt abondant.

A l'auscultation, on trouve les signes d'un épanchement occupant la plèvre gauche et remontant à peu près jusqu'à la partie moyenne de la poitrine. On suppose que c'est là un épanchement sanguin. A droite, on trouve des signes d'emphysème pulmonaire.

Rien du côté du péricarde et du cœur. La respiration est brève et saccadée.

Pour tout traitement, on ordonne de laisser la malade dans une tranquillité absolue. On lui administre une pilule d'extrait thébaïque et l'on prescrit des applications de sinapismes dans le but de diminuer la dyspnée. Dans la soirée, le faciès est toujours mauvais ; toute la figure présente une teinte jaunâtre subictéiique ; les conjonctives sont pâles et décolorées.

La malade accuse une douleur très vive dans le côté droit de la poitrine suivant une ligne qui raserait la septième côte (au-dessous du sein droit).

La respiration est très fréquente, entrecoupée de gémissements.

Auscultation. — Rien au cœur.La respiration s'entend en avant aux deux sommets; cependant, à droite, le murmure vésiculaire paraît légèrement atfaibli. Pas d'emphysème. On fait une injection de morphine à quatre heures, et une autre à minuit.

25 février. — Malgré les injections , la malade a passé une mauvaise nuit. Elle n'a guère sommeillé que pendant une heure environ, et toute la nuit elle a été obligée de se tenir assise. La teinte subictérique de la face est plus accusée encore qu'hier soir. L'abattement est très grand, la malade parle péniblement, ses paroles sont brèves et entrecoupées. Elle se plaint de douleurs

vagues dans tout le corps et de douleurs très vives au côté droit. Les vomissements ne se sont point renouvelés, mais la malade a refusé toute nourriture. Elle a été une fois à la garde-robe, les selles ne contenaient aucune trace de sang.

Auscultation. — A droite, M. Dolbeau constate une m atité occupant les deux tiers inférieurs du thorax accompagnée de souffle. A gauche, mômes signes qu'hier. Il diagnostique un épanchement pleurétique aigu à droite. L'épanchement de gauche est un épanchement sanguin à son avis. Apphcation sur le côté droit d'un large vésicatoire.

Dans la soirée du '2o, nous trouvons la malade toujours très oppressée. Le vésicatoire l'a fait beaucoup souffrir. Son pouls bat 136. Mouvements respiratoires au nombre de 42 par minute. La malade a ses règles.

26 février. — L'état général est le même qu'hier , cependant notre femme est peut-être plus abattue encore. Elle n'a pas mangé.

Elle a eu deux garde-robes, toujours sans trace de sang. Les urines sont sanglantes.

Percussion. — A droite, matité absolue dans toute l'étendue du thorax, sauf au niveau de la fo'sse sus-épineuse où la percussion révèle une certaine résonnance. A gauche, submatité à la base.

Auscultation. — A droite et en bas, apnée, souffle à mesure que l'on se rapproche du sommet. Pas de bruit de succussion ; pas de tintement métallique. En avant, respiration rude. A gauche, le souffle est plus intense ; le murmure vésiculaire s'entend vers la partie supérieure. Quelques frottements. Rien au cœur. Crachats à plusieurs reprises sans caractères particuliers.

27 février. — La soirée d'hier a été très mauvaise : dyspnée considéi'able avec cyanose de la face. La nuit a été cependant plus calme. Ce matin, la malade a pu boire un peu de lait qu'elle a digéré. Pas de selles depuis hier. — Urines sanglantes. La gêne respiratoire est à peu près la même qu'hier ; l'auscultation donne les mêmes résultats. On a mis un deuxième vésicatoire, à droite et en avant. Rien au cœur. Les douleurs épigastriques sont les mêmes ; pas trace de péritonite.

La malade meurt à quatre heures du soir.

Autopsie. — La balle a pénétré à la base du sein gauche. Elle a traversé le cinquième espace intercostal, a frôlé le péricarde, mais sans le traverser, a perforé le diaphragme dans le point où il

recouvre le lobe gauche du foie, et a traversé ce lobe. — (Le trajet du projectile dans le foie suit une direction légèrement oblique de haut en bas, d'avant en arrière et de gauche à droite ; il est en somme presque transversal.)

La balle sortie du foie a traversé l'œsophage, un peu au-dessus du cardia, et la veine cave est percée de deux trous. Il y a un peu de phlébite au niveau de ces deux plaies. Sur une longueur de six à sept centimètres, on trouve des caillots dans la veine. En sortant de la veine, la balle est entrée dans le lobe droit du foie; puis perforant de nouveau le diaphragme qui recouvre ce lobe, elle entre dans la cavité pleurale droite et vient s'arrêter sur la colonne vertébrale. On trouve, à quelque distance de son point d'arrêt, une côte qui a été effleurée et sur laquelle elle s'est probablement réfléchie.

Les deux plèvres sont remplies d'une sérosité sanguinolente ; l'épanchement n'est pas très abondant et paraît à peu près égal des deux côtés. Il commence à s'y produire une légère purulence.