X.,., cinquante-six ans. Entre le 16 février

Chute la veille de toute sa hauteur.

Apporté à l'hôpital dans le coma.

Nous trouvons le malade dans l'état suivant :

Perle de connaissance. Respiration stertoreuse. Pincement fort réveille le malade et provoque de sa part des grognements, un mécontentement, l^elâchemcnt des sphincters. 38°, i.

Signes locaux. — Toute la région temporo-pariétale gauche est le siège d'un empâtement considérable, diffus : celte région est douloureuse à la pression. Le malade porte la main à sa tête. Pas d'ecchymose.

Dans la journée, phénomènes de contracture dans les deux membres. Sensibilité dans le côté droit du corps moindre qu'à gauche.

— 1/kJ —

r[ 17 f'âvrier. — 39°, 8.1 10 pulsations. Teinte ecchymotique de la ir. région Icmporo-pariétale.

[)<' Phénomènes de contracture variables. Perte de conlractilité delà il!! pupille.

il, Meurt le 18 février, avec 156 pulsations et 40°,

A l'autopsie, plusieurs traits de fracture au niveau du paiiétal 31. gauche se prolongeant à travers le rocher et suivant son bord antéiti rieur jusqu'au trou déchiré antérieur.

I', L'artère méningée moyenne est rompue. Vaste épanchement à la 8} surface externe de la dm-e-mère. Caillot collecté, granuleux. Le sang X'; a passé à travers les traits de fracture et a décollé tout le péricrâne, I non seulement du côté gauche (siège du traumatisme) mais encore (0 du côté opposé.

OBSERVATION II

Fracture étoilée du 'pariétal avec esquilles. Épanchement extra-duremérien dù à une rupture de l'artère méningée moyenne {branche antérieure).

(Personnelle).

X..., soixante ans, est rapporté à l'hôpital Saint-Antoine le 28 octobre 1878, dans le service de M. Brouardel.

Ce malade serait tombé de toute sa hauteur; il a été trouvé devant sa porte. Un médecin envoie cet homme à l'hôpital avec ce diagnostic : congestion cérébrale, suite d'excès alcooliques.

Le 29, à la visite, nous trouvons ce malade dans l'état suivant : Perte de connaissance. Respiration stertoreuse. Phénomènes de contracture dans les membres supérieurs; résolution des membres iirférieurs; quelques heures plus tard, phénomènes inverses.

Pas de déviation conjuguée des yeux; œdème de toute la région temporo-pariétale gauche ; ecchymose de la région mastoïdienne. Légère paralysie faciale droite (facial inférieur).

Polyurie marquée.

En présence de ces symptômes, mon excellent maître M. lo pro- ' '«fseur Brouardel se rattache à l'idée d'une fracture du crâne com- I P quée d'un épanchement dû probablement à une rupture de l'artère "lenmgèe moyenne. Je suis très frappé moi-même par la ressem-

blance qu'offre cliniquemenl ce malade avec le blessé de l'Observation I".

Saignée de 500 grammes. Pas d'amélioration. Mort le 30, à six bem'es du soir.

Autopsie. — Fracture en étoile du pariétal gauclie. Esquilles faisant saillie de quelques millimètres dans l'intérieur de la cavité crânienne. Épanclienient extra-crânien.

La dure-mère est séparée de la face interne du crâne par un épancbement de sang coagulé. Cet épanchement mesure : longueur 14 centimètres, bauteur 12 centimètres. Ces caillots sont résistants, adhérents aux os et à la dure-mère.

L'artère méningée moyenne semble rompue a.\i niveau de sabraiir cbe antérieure (teinte ecchymotique diffuse, esquille).

Les circonvolutions fronto -pariétales ont subi de côté un aplatissement des plus notables.

Du côté opposé et dans le lobe spbénoïdal, il existe des lésions dites par contre-coup (contusion au troisième degré).

Pas d'ecchymose au niveau du quatrième ou du troisième ventricule.

OBSERVATION III

Fracture du crâne. — Rupture de l'artère méningée moyenne. Épanchement sous-osseux.

(Due à l'obligeance de notre ami Poirier. Inédite ; résumée.)

X... Pierre entre le 15 mai 1879 à Beaujon, dans le service de notre excellent maître le professeur L. Lefort (salle Saint-Félix, 26). Tombé dans l'escalier d'une cave.

Est apporté dans le coma; porte le bras droit à sa tête. — Le malade fait des mouvements lorsqu'on vient à lui pincer la région épigastrique.

A vécu vingt-quatre heures.

Autopsie. — Épanchementsanguin considérable à droite, siégeant entre le péricrâne et le cuir chevelu. Infiltration sanguine et destruction des fibres du muscle temporal droit.

Fracture à traits multiples du pariétal; peu d'écartemcnt des fragments.

Epancliemcnt sanguin considérable siégeant entre la durc-mèrc et les os. Il s'étend de la région temporo-pariétale où il a 3 centimètres d'épaisseur jusqu'à la partie externe de la fosse moyenne, où il atteint 4 centimètres d'épaisseur.

Après avoir balayé le caillot par un filet d'eau, on voit que quelques parcelles noirâtres restent accolées à la dure-mère, et, en redoublant d'attention et de précaution, on constate qu'elles tiennent à l'artère méningée moyenne transversalement divisée et dont le bout inférieur, détaché sur une longueur de 1 centimètre, flotte au milieu du caillot. Il n'y a aucune éraillure ni déchirure de la duremère.

Du côté opposé, ecchymose généralisée pie-mériennc ; petit foyer sanguin au niveau de la circonvolution sphéno-temporale, dans un point exactement symétrique au point contusionné, à droite.

OBSERVATION IV

Fracture du crâne. Rupture de V artère méningée moyenne. Épanchenient entre la dure-mère et les os. Lésions cérébrales du côté opposé.

(Inédite, due à l'obligeance de notre excellent collègue et ami Labat, interne des hôpitaux.)

Le 29 avril, à huit heures du matin, on apporte dans le service de M. le docteur Le Dentu, à l'hôpital Saint- Louis, salle Saint-Augustin, n" V6, le nommé G... Antoine, âgé de 48 ans, ramassé dans la rue par la police. Les agents prétendent qu'il était ivre et qu'il a été renversé dans une rixe. Encore ne donnent-ils ces renseigneriients vagues que d'une façon dubitative.

Ce malade est dans la résolution la plus complète ; ses membres, sa tête, dès qu'on les soulève, retombent avec flaccidité. Il ne parle pas; l'intelligence est abolie. La sensibilité est à peu près éteinte : cependant, quand on le pince fortement, il fait quelques mouvements, comme pour se soustraire à la douleur. Les lésions chirurgicales sont recherchées avec soin : on ne trouve que quelques éraflures sur le nez et la joue gauche. Sur le crâne, nulle part d'ecchymose, de plaie, d'empâtement. On a beau presser, remuer sa téte, le malade ne parait pas souffrir. Pas d'hémorrhagie par les oreilles, lo nez, la bouche; pas d'ecchymose sous-conjonctivale. La pupille M. 10

droite est beaucoup plus dilatée que la gauche; loules deux sont immobiles. Pas de fièvre; le pouls est d'un dicrotisme très marqué. La respiration est stertoreuse. La vessie est pleine d'urine : on le sonde; mais, la sonde s'étant trouvée bouchée par hasard et ayant été retirée, il m'ine aussitôt, naturellement avec un jet assez fort..

Prescription : potion avec 3 grammes d'acétate d'ammoniaque; sinapismes sur les membres inférieurs; lavement purgatif.

Dans la journée après, l'administration du lavement, il a une selle extrêmement abondante, mais il no sort pas de l'état comateux dans lequel nous l'avons laissé le matin.

A six heures du soir, en rentrant dans le service, notre attention est tout d'abord attirée par la respiration de ce malade. Elle est encore plus stertoreuse que le malin, et l'inspiration se fait en deux temps, c'est-à-dire avec une sorte de reprise. Avec une pince, nous attirons la langue au dehors, mais le rythme respiratoire n'est pas modifié. Nous constatons de plus que les pupilles sont devenues égalesjla température est élevée, la peau halitueuse, le visage rouge.

Nous venions de quitter ce malade lorsque la sœur nous rappelle en nous disant qu'il asphyxie. Nous le trouvons en effet la face violacée, ne respirant plus; le pouls bat encore. Nous essayons de provoquer des mouvements respiratoires à l'aide de là pile, mais nous sommes bientôt forcés d'y renoncer : le malade était mort. Nous retirons de l'ui'ine de la vessie : ni sucre ni albumine.

L'autopsie a été pi'atiquée le 3 mai. Dans les viscères, nous ne trouvons rien qui puisse expliquer la mort; c'est au crâne que sont toutes les lésions.

Vu extérieiu'ement, le cuir chevelu ne présente rien d'anormal : ni ecchymose, ni œdème, ni dépression. Une fois la calotte crânienne enlevée, nous remarquons sur sa face profonde une région limitée dont la couleur sombre tranche sur celle des parties voisines. Cette région, de forme irrégulièrement arrondie, d'un diamètre d'environ S centimètres, correspond à la peu-tie moyenne de la région pariétale droite. A ce niveau, sous l'aponévrose épicrânienne on trouve un épanchement sanguin en nappe de 3 ou 4 millimètres d'épaisseur, sans communication avec la fracture située au-dessous.

En effet, vers la partie moyenne de la région pariétale droite se trouve une fracture circonscrivant un petit fragment triangulaire non enfoncé; de là se détachent les irradiations suivantes: i" en avant, un trait horizontal, qui parait être le trait principal et qui, après 9 centimètres de trajet, se coude brusquement pour gagner la

fosse orbilrairc, sur laquelle il s'arrêlo hienlôt; 2° en arrière, deux traits demi-circulaires, l'un supérieur, long de 7 centimètres, l'autre inférieur, de 5. Quand on regarde la région par sa face encéphalique, on voit que le grand trait de fracture horizontale rencontre à aagle droit les trois branches de l'artère méningée moyenne à environ "2 centimètres du point où le tronc principal se divise. La partie de l'os située au-dessus du trait de fracture est légèrement dirigée en dedans.

Au même niveau, la dm-e-mère est décollée dans une étendue considérable. En l'enlevant, nous enlevons du même coup un gros épanchement sanguin qui adhère à sa force externe, c'est-à-dire compris entre la face externe de la dure-mère et les os. Cet épanchement constitue une masse hémisphérique noirâtre, un peu allongée dans le sens antéro-postérieur, mesurant 12 centimètres de diamètre; son épaisseur au centre est de 3 centimètres.

Au-dessous, la pie-mère n'olî're l'ien de particulier, mais la plus grande partie de l'hémisphère cérébral droit est aplatie. L'aplatissement porte exactement sur les deux tiers postérieurs des trois circonvolutions frontales, sur les circonvolutions pariétale et frontale ascendante, sur le lobule pariétal et le pli courbe.

Du côté opposé, nous remarquons, en écartant les deux lèvres de la scissure de Sylvius, au niveau de la face externe de l'hémisphère, deux zones noirâtres, l'une en avant de la scissure, sur la troisième circonvolution frontale, l'autre en arrière, sur la première circonvolution temporale. Ces zones sont irrégulières et ont environ 2 centimètres d'étendue. Là, en soulevant la pie-mère, on trouve une infiltration sanguine très marquée et au-dessous une légère imbibition du tissu cérébral dans une profondeur de 2 ou 3 millimètres. Nous constatons une lésion analogue, mais moins étendue, sur deux points de la partie postérieure de la première circonvolution temporale, toujours du côté gauche.

En pratiquant de nombreuses coupes sur l'encéphale, nous ne remarquons rien dans les ventricules ni dans les noyaux. A la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante droite (région comprimée et aplatie) existe un épanchement sanguin, de la grosseur d'une petite fève, rempli par un caillot noir, et d'origine très récente.

OBSERVATION V

(Soc. anal., mars i878. Brucliet, interne du service de M. Ciiscq,

Résumée.)

X..., 23 ans. Chute du côLj5 droit de la tôte sur ]es dalles d'un trottoir.

Tuméfaction de la région mastoïdienne droite. Ecchymose très notable. Augmentation de Tecchymose et de la tuméfaction le lendemain de l'accident.

Perte de connaissance. Coma. Cherche à échapper à la douleur provoquée. Motilitc et sensibilité conservées.

Autopsie. — Épanchemcnt énorme dans les parties molles de la région mastoïdienne et du cou. En écartant cet épanchement, on met à découvert une fracture allongée des os du crâne, fracture dont les bouts écartés laissent passer des caillots qui se continuent avec ceux qui soulèvent les parties molles.

Épanchement entre la surface interne du crâne et la dure-mère, qui n'est pas déchirée. Rien au-dessous de la dure-mère. A gauche^ au contraire, épanchement étalé à la surface de l'encéphale entra l'écorce cérébrale et la dure-mère. Rien au-dessous.

A droite, fracture à plusieurs fragments. Leur point de rencontre se trouve juste au niveau d'une branche de division de l'aiière méningée moyenne. C'est de là qu'est venu le sang épanché dans toute la région.

A gauche, forte contusion du lobe sphénoïdal, et plusieurs fissures qui parcourent les os. Fissures au niveau des trois étages. Une fissure plus petite se trouve au niveau de la fosse sphénoïdalc : elle est d'ailleurs, comme le sont les autres, entourée d'une teinte ecchymotique.

Notre collègue Bruchet conclut que ce sont là des lésions par contrecoup. Pour expliquer l'épanchement arachnoïdien du côté gauche, on peut admettre qu'une des fissures passait au niveau du Irou petit rond et avait divisé l'artère méningée moyenne ou plutôt que la position du lobe sphénoïdal avait été la source de l'hémorrhagie.

OBSERVATION VI

(Soc. anat., juillet i87G. Mossé, interne du service de M. B. Anger.

Résumée.)

X..., 40 ans. Chute dans un escalier de la hauteur de trois marches.

Coma (les autres symptômes non signalés). En arrière et à droite, sorte d'œdème, d'empâtement des tissus, qui reste à 5 ou 0 centimètres environ au-dessous de la ligne courbe supérieure de l'occipital et n'existe pas du côté opposé.

Ecchj'mose violacée de la région mastoïdienne droite, se prolongeant vers la nuque. Elle occupe l'endroit où l'on a senti de l'empâtement aussitôt après la chute, mais la dépasse en avant et en bas; a vécu sept jours.

Autopsie. — Épanchement sanguin abondant sous le cuir chevelu, occupant toute la moitié droite sur les parties latérales, s'avançant au delà des limites du frontal en avant.

Le muscle temporal est infiltré de sang, surtout dans sa partie postérieure. Ses fibres profondes sont en partie dissociées.

Fracture avec enfoncement de la portion écailleuse du temporal. Déplacement suivant l'épaisseur. Plusieurs irradiations vers la base.

Epanchement de sang entre la dure-mère décollée et les parois 'du crâne. La dure-mère est déchii'ée au point de convergence des traits de la fracture, et un deuxième épanchement de sang existe entre la dure-mère et la pie-mère.

Cette observation est incomplète au point de vue de la recherclie de la source de l'hémorrhagie. Mais elle nous montre un accident fort rare chez l'adulte, la perforation de la dure-mère par un fragment, et la possibilité d'un véritable épanchement en bouton de chemise (extra-dure-mérien et intra-dure-mérien),

OBSERVATION VII (Soc. anat., juillet 1838. M. Barthoz-Résumée.) X..., 'lo ans, apporté sans connaissance.

Coma profond. Pupilles très dilatées, peu contractiles. Trismus, agitation sous l'influence de pincements. Contracture du bras droit

surtout. 76 pulsations. Respiration lonte, bruyante, mais non stertoreuse. Mort six jours après son entrée.

Autopsie. — Sang infiltrû à gauche dans les couches profondes et formant une ecchymose considérable étendue en longueur depuis la protubérance jusqu'au-devant de l'oreille.

Fracture ou plutôt simple fissure des os du crâne, sans déplacement notable des os, mais d'une longueur considéralile. Bords écartés et baignés de sang.

Énomne caillot situé en dedans de la fracture, et dont une partie avait suivi les os, tandis que l'autre restait adhérente à la duremère : ce caillot s'étendait en arrière jusque près de la pi'otubérance occipitale interne, en avant presque jusqu'à la limite de la fraclure, en haut jusqu'au sinus longitudinal supérieur, en bas jusqu'au bord adhérent de la tente du cervelet. Il avait plus d'un pouce d'épaisseur à son centre, était noir comme de la résine, sauf une petite couche voisine des os, qui était plus dense et un peu décolorée.

Toute la partie de la dure-mère sur laquelle reposait ce caillot était fortement déprimée, mais ne présentait pas de solution de continuité. Le sinus longitudinal supérieur était sain; le sinus latéral devait l'être aussi. Mais nous n'avons pu nous assurer de l'état de l'artère 'méni7igÉe.

M. Barthez discute ensuite avec beaucoup de sens sur l'origine de cet épanchement : il admet que ce sont les vaisseaux du diploé qui ont fourni la source de l'épancliement extra-crânien et intra-crânien ; peut-être aussi les vaisseaux qui unissent l'os à la dure-mère ont-ils aidé à augmenter l'épanchement. « Il est probable, dit-il (p. 141), que l'artère méningée moyenne n'était pas lésée, puisqu'il n'y avait aucune déchirure à la dure-mère. » Nous savons que cette raison n'a pas de valeur, et nous croyons pouvoir admettre, en raison de considérations inutiles à défendre, que ce vaste épanchement avait sa source dans une lésion de l'artère méningée moyenne.

OBSERVATION VIII

Soc. anat., 1830. Observation de M. Legendrc, interne des hôpitaux.

Résumée.)

Chute dans un escalier. La tête a porté sur la partie saillante d'une marche.

Perte complète de connaissance, Petite plaie au-dessous, empâte-

ment considérable qui s'étend sur l'occipital. Douleur vive en pressant fortement sur la région temporale.

Somnolence. Respiration normale. Mouvements brusques du malade, lorsqu'on veut le retirer du coma. Pouls lent, puis rapide. Pas de paralysie du mouvement ni de la sensibilité.

Le malade a vécu dix jours.

Autopsie. — Muscle temporal gauche macéré dans le sang. Ce sang provient sans doute de l'épanchement intra-crânien qui aura filtré à travers l'écartement de la fracture.

Fracture avec fêlures en étoile. Commence à la partie moyenne de de la suture de l'occipital avec le pariétal gauche. Fracture suit la suture occipito-pariétale, traverse obliquement le tampoi'al, etc.

Épanchement sanguin entre les os et la dure-mère, au niveau du temporal.

Dimensions de l'épanchement : hauteur 7 cent. 1/2; largeur, 5 centimètres; épaisseur, 2 centimètres.

Le sang est en caillots résistants, dont quelques-uns adhèrent aux os.

Le décollement de la dure-mère, qui forme la poche sanguine, s'arrête un peu au-dessous du trou sphéno-épineux qui donne passage à l'artère méningée moyenne. La branche antérieure de l'artère méningée moyenne longe le côté inférieur de la tumeur, qu'elle contourne, et n'offre aucun épanchement sur son trajet. La branche postérieure au contraire est tout entière dans la poche et passe perpendiculairement sur la fracture : il est donc probable qu'elle a été déchirée.

OBSERVATION IX (Soc. anat., IS't?. Lcpclictier, interne des hôpitaux. Résumée.) Chute dans une cave.

Perte de connaissance, agitation, ecchymose de la fosse temporale gauche. Hémiplégie droite.

Mort dans le coma après six jours.

Autopsie. — Vaste ecchymose dans la fosse temporale droite. Fracture linéaire commence près du bord postérieur du pariétal et gagne l'occipital.

Vaslc épancliement sanguin entre les os et la dure-mère. San/> coagulé adhère à la substance osseuse.

La source de l'humorrhagie n'a pas ùlé recherchée.

OBSERVATION X (Soc, anat., 1852. M. U. Trélat, interne des hôpitaux. Résumée.)

Blessé. Résolution complète. Inertie des membres. Plaie au sommet de la tête. Parties molles fortement soulevées par un caillot volumineux.

A succombé quelques heures après l'accident.

Autopsie. — Volumineux épanchement occupant les deux tiers de la tête dans la région latérale et postérieure gauche. L'épanchement enveloppe complètement le muscle temporal : il s'est fait jour à travers les fibres jusqu'à la partie profonde de la fosse temporale.

Fracture qui commence au niveau du choc, contourne le crâne à gauche, atteint le bord antérieur du rocher, et va se terminer près du tronc sph6no-é'pi7ieux.

Très gros caillot de sang, 158 grammes à peu près, qui, situé entre la dure-mère et la pai'oi crânienne, exerçait une compression considérable.

Il existait aussi des lésions par contre-coup, sur lesquelles M. Trélat appelle l'attention : il fait voir encore que les phénomènes de compression ont été immédiats et n'ont pas suivi cette marche progressive qui est donnée comme un des caractères de la compression (source de l'épanchement non signalée).

OBSERVATION XI (Soc. anat., 1864. Résumée.)

Chute de toute la hauteur sur les dalles d'un corridor, pendant un accès d'épilepsie.

Perte de connaissance. Respiration bruyante.

Le malade se plaint de douleur, porte la main à sa tête ; il est dans le décubilus dorsal.

Des piqûres d'épingles détermineat des mouvemenls d'impatience. Mort trente heures après l'accident.

Autopsie. — Pas de traces d'ecchymoses récentes. Imbibition sang-uine du côté gauche.

Fracture du crâne et rupture de l'artère méningée moyenne; mais l'auteur n'indique pas dans quelle partie de son parcours.

Épanchement extra-dure-mérien : longueur, 12 centimètres ; hauteur, 8 centimètres ; épaisseur, 6 centimètres.

Du côté opposé à la fracture, bouillie de la corne sphénoïdalc et léger épanchment arachnoîdien (dont la source se devine) .

OBSERVATION XIT (Soc, anat,, 1840, p. 170. Livois, interne des hôpitaux. Résumée),

X..., maçon. Chute sur un plancher de très haut. Perte de connaissance. Coma. Pupille droite plus dilatée que la gauche, qui est contractée.

Mort le soir.

Autopsie. — En dehors du crâne, vers la bosse occipitale, épanchement considérable sous-épicrânien. Une fêlure des os s'étendait du pariétal droit sur le temporal, passant par un sillon qui contenait une artère, branche de la méningée moyenne. Tout l'hémisphère cérébral correspondant présentait une dépression énorme, produite seulement par un épanchement de sang presque aussi gros qu'un œuf d'autruche, contenu entre la voûte du crâne et la duremère.

OBSERVATION XIII (Soc. anat. Gogué, interne des hôpitaux, 1846. Résumée.)

Maçon, dix-sept ans, tombé sur la tôte, sur le pavé d'une cour d'une hauteur de quatre étages.

Perte complète de connaissance, coma, somnolence, respiration stertoreuse, conservation de la motilité et de la sensibilité. Le lendemain, paralysie du membre supérieur droit.

Pas de diagnostic ; plaie du frontal.

Mort api'ès vingt-quatre heures.

Autopsie. — Fosse temporale gauche remplie par un ôpanchement sanguin très considérahle. Bouillie du muscle temporal.

Fracture du crâne (suture fronto-pariétale et écaiileuse disjointes).

A la face interne du crâne, entre les os et la dure-mère, épanchement sanguin énorme. La plus grande quantité du sang est à labase. Partout ailleurs, le caillot, de 2 centimètres d'épaisseur, est ferme, brunâtre. Sa face interne est très adhèrenLe. Sa face externe est aussi adhérente aux os. La dure-mère est intacte.

Dépression cansidérable du cerveau.

On songea à la trépanation, La source de l'hémorrhagie n'est pas indiquée.

OBSERVATION XIV (Soc. anat., 1867. Hallopeau, interne de M. Cusco Résumée.)

Chute d'un étage. Coma. Stertor. Légère contracture du bras droit, 60 pulsations.

Moi't après vingt-quatre heures (plaie de la région occipitale).

Autopsie. — Suffusion sanguine sous l'aponévrose épicrânienue à droite.

Trait de fracture sur le pariétal et le temporal, intéressant une des branches principales de la méningée moyenne, qui a été déchirée.

Epanchement sus-dure-mérien en forme de reine, qui occupe la fosse cérébrale moyenne, passe au-dessus du rocher, et s'étend dans la région occipitale supérieure.

OBSERVATION XV

Note sur un cas de mort par fracture du crrtne avec lésion do l'artère

méningée moyenne,

{Lyon médical, 14 décembre 1879.) (Par H. Coutagne, médecin expert près les tribunaux. Résumée.)

Italien, 29 ans. Coup sur la tempe gauche avec une bouteille en verre noir tenue par le goulot.

Plaie de la région temporale.

Put rentrer chez lui, causer, raconter sa querelle. Deux heures après, crises douloureuses, avec cris, dents serrées. Bientôt, coma stertorcux. Mort six heures après l'accident.

Autopsie. — Plaie de 3 centimètres de la région temporale. Épanchement sanguin dans la loge temporale. Péricrâne intact. Sur le pariétal, fracture rayonnée de forme ovulaire, dont le grand diamètre antéro-postérieur a 4 centimètres et dont les fragments imbriqués entre eux forment du côté de l'intérieur du crâne un enfoncement d'à peine i centimètre.

hnmédiatement au-dessous du crâne, décollant la dure-mère dans une grande étendue, quantité considérable de caillots sanguins noirâtres, dont l'ensemble ne paraît pas moins de 2o0 grammes. L'origine de cette hémorrhagie nous fut immédiatement révélée par l'examen de l'artère méningée moyenne gauche, dont la branche ascendante principale présentait une déchirure longitudinale de 1 centimètre. Cette lésion s'expliquait elle-même facilement par l'examen de la face interne du crâne, qui démontrait que l'enfoncement avait intéressé les nervures creusées sur la face interne du pariétal pour le passage de l'artère méningée moyenne, et qu'une pointe osseuse d'une acuité extrême se trouvait juste au contact du point artériel lésé.

Les méninges étaient intactes.

L'auteur termine son observai ion par des réllexions sur l'utilité d'une intervention, c'est-à-dire d'une trépanation, dans ces cas de compression cérébrale. « Traumatisme limité au crâne sans lésion de l'encéphale, une seule déchirure artérielle, voilà deux conditions qui nous paraissent créer des chances de succès en faveur d'une intervention immédiate. » Nous avons déjà discuté toutes ces questions.

OBSERVATION XVI (Soc. anat., 1834. Tessier, interne des hôpitaux. Résumée.)

Fracture du crâne avec épanchement à l'extérieur delà dure-mère. La source de l'hémorrhagie est facile à reconnaître. On trouve en effet une déchirure de l'artère méningée moyenne, qui est croisée perpendiculairement par un trait de fracture dirigée dans le sens antéro-postérieur, et au côté droit du crâne.

Lésions par contre-coup, La partie clinique manque.

OBSERVATION XVII (Soc. anat., J832. Bauchet, interne des hôpitaux. Résumée.)

Chute d'un échafaudage sur le pariétal droit.

Les symptômes de paralysie ont surtout frappé l'observateur.

Autopsie. — Contusion très forte des parties molles. Fracture des os du crâne divisant le pariétal de haut en bas et d'avant en arrière.

Tumeur sanguine fort considérable entre la dure-mère et le crâne et pi'ovenant d'une rupture de l'artère méningée moyenne « on ne dit pas sur quel point de son parcours )>.

Compression cérébrale. La paralysie existait du même côté que l'épanchement, ce qui intrigua beaucoup les membres présents de la Société anatomique.

C'est à propos de cette observation que Cruveilhier rapporte le cas heureux de Béclard, qui dans un cas semblable fît la trépanation et la ligature de l'artère méningée moyenne.

OBSERVATION XVIII (Soc. anat., 4860. Guerlain, interne des hôpitaux. Résumée.)

Chute sur la tête. Fracture du pariétal et de la base du crâne. Déchirure de l'artère sphéno-épineuse.

Épanchement de sang extra-dure-mérien. Caillot de 12 centimètres de long sur 4 centimètres d'épaisseur.

Lésions par contre-coup.

OBSERVATION XIX

(Soc. anat., 18o7. Campana, interne de M. Broca, à Beaujon.

Résumée.)

Chute d'une hauteur de 4 jnètrcs.

Petites plaies pariétales. Coma. Grognements d'impatience. Respiration haute, lente. Paralysie du mouvement et de la sensibilité du côté opposé.

Fractures multiples du crâne. L'un des traits de fracture suit l'un des sillons de l'artiH-c méningée moyneen.

Épanchement extra-dure-mérien, plus épais au centre qu'à la circonférence, i à 5 centimètres de diamètre.

Caillot consistant. Traces de fibrine. Compression du cerveau de 2o millimètres. Lésions par contre-coup.

OBSERVATION XX

(Soc. anat., 1831. Lenoir, inlerne des hôpitaux. Résumée, incomplète.)

Fracture au niveau des dentelures du frontal et du pariétal. Vaste épanchement à la face externe de la dure-mère, qui a amené la mort. (Source de l'hémorrhagie non indiquée.)

OBSERVATION XXI (Soc. anat., 18b8. Coulon, interne des hôpitaux. Résumée.)

Fracture du crâne avec enfoncement des fragments, produite par la chute d'une tuile d'un toit sur la tête.

Plaie. Possibilité de sentir des fragments multiples. Coma. Résolution. Respiration lente et stertor. Mort douze heures après.

Autopsie. — Infiltration du sang considérable dans le péricrûne. Fracture de la région fronto-pariétalc gaucbc. Fragments nombreux qui font saillie dans la cavité crânienne.

Un grand nombre de ces fragments ont traversé la dure-nièrc et ont pénétré à près de 3 centimètres dans l'épaisseur du cerveau. D'autres sont au-dessous de la dure-mère, à laquelle ils adhèrent. La dure-mère est décollée dans toute la partie comprise entre le sinus longitudinal supérieur et la base du crâne. Entre elle et les os existe un vaste épanchement qui l'efoule tout l'hémisphère cérél)ral. Cet épanchement est di\ en très grande partie à une déchirure de l'artère méningée moyenne.

(Cette observation est complexe. La décbirurc de la dure-mère par les esquilles ont un accident rare; mais l'épanchement s'est comporté comme toujours, et c'est à ce titre que nous tivoris relaté ce fait.)

OBSERVATION XXII (Professeur Ricbel, Anut. chir. , 4" édit., 2"= partie, page l i.)

M, le professeur Ricliet rapporte qu'un, homme qui avait reçu un coup de canne plombée à, la tempe gauche fut apporté à l'bôpilal Saint-Louis, sans connaissance, avec une respiration stertorcuse, et une résolution complète des quatre membres. Ayant reconnu un enfoncement du pariétal et croyant à une compression par les fragments osseux, M. Richet retira les points fracturés, mais trouva audessous des caillots sanguins provenant des déchirures de l'artère méningée moyenne et ayant décollé la dure-mére au loin. Il enleva les caillots compresseurs, et immédiatement le blessé put parler assez librement pour raconter comment l'accident lui était arrivé. Malgré la ligature de Tartère, l'hémorrhagie reparut, et le malade succomba. A l'autopsie, on trouva des déchirures de plusieurs branches de l'artère méningée moyenne par le déplacement des fragments, et un ramollissement traumatique avec bémorrhagie de k portion antérieure du lobe moyen du cerveau.

OBSERVATION XXIII (Soc. anat., 1836. Besnier, interne des hôpitaux. Résumée.)

S..., maçon, tombé d'un deuxième étage. Plaie de tête. Œdème du cuir chevelu.

Autopsie. — Entre le périoste et l'aponévrose épicrànienne, épanchement de sang uniformément répandu. Fracture pariéto-frontale.

Du côté de la fracture, entre la dure-mère et la face interne des os du crâne, correspondant pour la forme et la position à la fosse temporale, vaste caillotad/urenf d'une part à la dure-mère et d'autre part au tissu osseux.

Dépression cérébrale, d'avant en arrière, 8 centimètres. — Diamètre vertical s'étend de la base du cerveau à 3 centimètres au-dessous du sillon inter-hémisphérique.

Profondeur, 2 à 3 centimètres.

(La source de l'hémorrhagie n'est pas indiquée.)

OBSERVATION XXIV (Soc. anal., I86i. Dodeiiil, interne des hôpitaux. Résumée.)

Chute d'un troisième étage. PJaie de la région temporale.

Respiration slertoreuse. Perte de connaissance. Pas de paralysie ni de contracture.

Épaiichement extra-dure-mérien , plusieurs hranches de l'artère niôningcc moyenne sont rompues.

OBSERVATION XXV (Soc. anat., 1863. Le Dentu, interne des hôpitaux. Résumée.)

Stertor. Ecchymose et épanchcmcnt temporo-pariétal, mais plaie. Épanchement entre la dure-mère et les os; mais la source de l'hémorrhagie n'est pas indiquée.

OBSERVATION XXVI

[Importante aiipoint de vue de la question de l'interveiition chirurgicale.)

(Soc. anat., 1854. Liégeois, interne du service de M. Voillemier.

Résumée.)

Cluite sur le sol à trois reprises différentes. Phénomènes de paralysie. Respiration slertoreuse. Bosse sanguine, large comme une pièce de cinq francs, à hords durs et saillants sous le doigt.

M. Voillemier pratiqua la trépanation. Nécessité d'appliquer quatre couronnes de trépan, car, après la première trépanation, on ne put extraire avec la cuvette qu'une partie du sang. On enleva les caillots, fit on remarqua du sang rouge vermeil, venant des parties profondes. On put constater aussi une hémorrhagie en nappe à la surface de la dure-mère.

L'héniorrhagie se reproduisit sur les pièces à pansement. On voyait du sang brun rougeâtrc s'écouler du sillon qui séparait la dure-mère des os. On ne fit pas de ligature. Le malade mourut d'hémorrhagic deux jours après l'opération.

On trouva ù l'autopsio un caillot large de 10 centimètres et d'uue hauteur de 6 centimètres.

La source de riièmorrliagic n'est pas indiquée. Il n'est pas douteux qu'elle prenait sa source dans une ou. des lésions de l'ailcre méningée moyenne. Ce fait nous prouve les difficultés de la trépanation, la nécessité défaire plusieurs applications de trépan. Enfin il paraît singulier que Voillemier, après avoir constaté de visu la source de l'hémorrliagic, n'ait pas lié ou fait des tentatives d'hémostase. Il est certain, étant donnée la valeur de ce chirurgien, que ces manœuvres étaient impraticables.

OBSERVATION XXVII

Fracture du crâne, pi'obablement par contre-coup. — Ruptwe de l'artère méningée moyenne.

(G. Laurand, interne des hôpitaux.)

Le nommé M..., âgé de 42 ans, cocher, est porté, le 25 juin 1879, à l'hôpital Necker, salle Saint-Pierre, n° 4, service de M. le professeur Broca.

En se penchant pour ressaisir ses rênes, il a été précipité, la tête la première, sur le pavé et a immédiatement perdu connaissance. Le malade est dans le coma : la respiration stertoreuse, les pupilles resserrées et immobiles; les narines sont obstruées par des caillots; par les oreilles, écoulement continu de sang, plus prononcé à droite. Au pourlour de l'oreille droite, empâtement descendant jusqu'à l'apophyse mastoïde. Il est impossible de se rendre compte de l'état de la motilité et de la sensibilité.

Le lendemain, 26, le malade est sorti de ce coma de la veille. Interpellé vivement, il répond aux questions; il perçoit à gauche le bruit de la montre, ouvre les yeux, s'assied sur son lit, exécute les mouvements qu'on lui prescrit, montre l'intégrité de la motilité des membres. 11 tire la langue qui n'est pas déviée. Il existe une sorte d'hyperestliésie, le malade se plaignant au moindre pincement ou si on lui tire les poils. L'écoulement sanguin a cessé.

Du côté de la face, on observe une asymétrie qui paraît, à pre- 1-niérc vue, due â une hémiplégie droite; mais, en observant avec soin, on constate qu'il y a contracture de la partie gauche, la pan*

pière de ce côté étant fortement plisséc et les. sillons de la joue très accentués.

Le côté opposé de la face n'est pas flasque, ni aifaissé. Au coude gauche, ecchymose, gontlemcat, mais le malade se plaint si vivement qu'un examen complet est impossible. T. A., 37", o; P., 82. — Opium, glace sur la tête. Le malade reste dans cet état deux jours, sans apparition de signes nouveaux, ni paralysie, ni déviation de la langue, ni ecchymose oculaire, et il meurt dans la nuit du 29, après un délire de quelques heures, avec élévation de température jusqu'à 40°, 0.

Autopsie. — 11 existe, à la région du vcrtex, une vaste ecchymose péricrânienne.

En aucun point de la calotte ne se présente de fracture. La base, au contraire, nous offre les lésions suivantes :

d" Une grande fracture transversale, traversant tout l'étage moyen de la base, d'un côté à l'autre et remontant sur les faces latérales du crâne, jusqu'au niveau de la suture temporo-pariétale, qu'elle dépasse un peu, à droite. A ce niveau, elle se termine par deux fêlures, l'une de la table externe, se dirigeant en avant, l'autre de la table interne, se recourbant en arrière et en bas. Le point le plus intéressant de ce grand trait transversal, c'est la rupture à droite de l'un des canaux de l'artère méningée moyenne, avec décliirure du vaisseau et épanchement sanguin assez considérable. La branche atteinte est la branche postérieure du rameau antérieur de la méningée moyenne.

Le sang épanché forme une masse de caillots, du volume d'une moitié d'œuf de poule, adhérents à la face externe de la dure-mère qu'ils ont décollés dans une assez grande étendue. Cette membrane eSjt du reste intacte : on n'observe point de déchirures; sa face mtèrne ne présente pas trace de sang.

Continuant ;i suivre le trait de fracture, nous le voyons traverser la fosse latérale et atteindre le corps du sphénoïde qu'il divise verticalement au niveau de la selle turcique : le sinus caverneux droit est divisé et une petite branche de fracture a séparé du corps de l'os les deux apophyses clinoïdes postérieures à leur base.

Puis il gagne le côté gauche pour suivre un trajet analogue, "lais qui n'intéresse pas de branche vasculaire. La base du crâne 8e trouve ainsi divisée en deux moitiés; la solution de continuité étant complète, elles peuvent jouer l'une sur l'autre comme une charnière.

2° L'étage inférieur présente aussi plusieurs lésions intéressantes. Du pourtour du trou occipital partent divers traits de fractures qui s'irradient en divers sens.

a. En arrière du condyle gauche, part une solution de continuité qui traverse la fosse occipitale inférieure correspondante et va gagner le sinus latéral où elle s'arrête.

b. A peu près au même niveau de la circonférence du trou occipital et du côté opposé est l'origine d'un trait qui fde en avant et au dehors, sépare du reste de l'os le sommet de la pyramide du rocher et va rejoindre la grande fracture transversale signalée plus haul.

c. Enfin, les deux condyles sont "circonscrits par deux traits courbes qui viennent se rejoindre en avant, sur l'apophyse basilaire, de sorte que les condyles sont comme flottants, sous la moindre pression, complètement détachés l'un de l'autre et des régions voisines.

Du côté droit, la solution de continuité qui détache le condyle offre une fissure qui se prolonge jusqu'à Vapophyse mastoîde qu'elle sépare en deux fragments.

Sur la surface du cerveau, rien d'anormal à noter : seulement un petit épancheraent sanguin pie-mérien, au niveau du sillon pariétal et de la scissure occipitale externe gauche. Pas de lésions de" l'écorce cérébrale, en aucun point.

Pas d'épanchemont sanguin dans les cavités ventriculaires.

Du côté des autres organes, l'autopsie ne révèle, comme lésion, que l'arrachement de l'épicondyle gauche.

Réflexions. — Cette observation nous a paru présenter plusieurs détails intéressants :

L'étendue des lésions relativement au peu de hauteur de la cbute; la présence de cette déchirure de la méningée (à propos de laquelle, du reste, nous avons omis un détail à savoir que le décollement dure-mérien allait assez loin pour que le sang épanché baignât la fracture du rocher, ce qu'on poui-rait peut-être rapprocher de l'écoulement considérable de sang observé par l'oreille de ce côté); enfin et surtout, ces traits de i'ractures irradiés au pourtour du trou occipital et ce détachement absolu des deu.x condyles qui nous paraissent traduire assez nettement le mécanisme qui a présidé à leur production.

OBSERVATION XXVIII

Épanuhment extm-dure-mûncn s'étant accomparjné d'un cp(mchcmcnt sous le cuir chevelu.

(Lellrc o2«, p. 390, § 35. — Morgagni.)

Quant au jeune homme qui était âgé de 2i ans, bien musclé, cL boucber par état, étant également tombé d'un lieu élevé, il mourut de même quatre heures après la chute. Cependant, comme on accourut aussitôt qu'il fut tombé, il put faire quelques réponses à ceux qui l'interrogèrent; il cessa ensuite de parler tout à coup.

Examen du cadavre. — Le sinciput était meurtri à gauche avec une partie du muscle temporal. Pendant qu'on coupait le crâne circulairement, il s'écoula une assez grande quantité de sang. Cependant, je vis bientôt après qu'il en restait assez entre cette cavité et la dure-mère pour pouvoir égaler 3 ou 4 onces. 11 était noir et forme en grumeaux, et il n'y en avait qu'au côté gauche audessous de l'os sinciput et à la base du crâne. Fracture fissuraire du sinciput et du temporal.

OBSERVATION XXIX

Lésion de l'artère méiiijigée moijenne.

(Morgagni, Lettre 51, Des blessures et des coups de la tête, p. 2Go. — Obs. 37. — Empruntée à Vasalva.)

Une femme, âgée de 50 ans, tombe d'une échelle par terre. Une blessure se voit au-dessus de l'œil gauche; la face est tuméfiée et sale; les tempes sont livides; il sort du sang par la bouche. La femme ne comprend rien, elle ne sent rien, elle ne remue aucune partie, si ce n'est la main droite, et cela pendant un moment seulement et d'une manière faible et légère. Elle meurt quinze heures 'iprès la chute.

Examen du cadavre. — Les téguments externes du sincipu '■<(uent rouges. Plusieurs fractures existaient sur l'os qui fornie la Paitie supérieure do l'orbite de l'œil gauche. Du côté droit, l'artère

qui parcourt la dure-mère était décliiréc et avait répandu du sang qui s'était coagulé et dont on voyait environ deux onces entre celte méninge et l'os pelvicux. Ce sang, ainsi coagulé, avait blessé la partie correspondante du cerveau, de manière qu'elle semblait êlre comme corrodée.

OBSERVATION XXX

Épancliement extra-dur e-mérien.

MouGAGNi, p. 20u, Lettre bl. — Obs. 38. — Des blessures et des coups de la tête. — Emprunté à Vasalva.

Un vieillard, âgé de 60 ans, assailli par un bouc, tombe parterre et se froisse la partie gauche de la tête. Il parle à peine, il vomit, il rend du sang par la bouche, il ne donne aucun signe des fonctions des sens internes; ses mains sont agitées de mouvements convulsifs, sa face devint rouge; c'est pourquoi il meurt deux jours après.

Examen du cadavre. — La lésion de la tête paraissait légère extérieurement aux environs du bord supérieur du muscle temporal gauche. Mais, la peau une fois enlevée, on trouva ce muscle tout entier rempli de sang; et, à l'ouverture du crâne, on vit une assez grande quantité de sang grumeleux qui était si fortement adhérent à la partie de la dure-mère qui répondait à ce muscle, qu'il semblait être confondu avec elle. 11 existait, d'ailleurs, au même endroit une fracture du crâne avec rupture des vaisseaux internes. (Il existait une même lésion du côté opposé? ?)

OBSERVATION XXXI

Plaie pénétrante de la tête. — Eémorrhacjie abondante au moment rf« l'extraction de deux esquilles imbriquées, due à la section (fune branche de la méningée moyenne. — Caillot de sang dans le ccrvemi-

(Clinique chirurg. do l'Hôtel-Dieu. — Professeur Roux. — Journal des connaiss. médico-chirurg. Février 1839, p. Oo.

Un cocher était tombé un soir do son cabriolet sur la région temporale droite et avait perdu beaucoup de sang. On l'amena

l'Hôtcl-Dieu en pleine connaissance. Le chirurgien de garde fit une incision cruciale, et le malade passa une huit assez tranquille. Le lendemain au matin, on trouva sur l'appareil provisoire une quantité notable de substance cérébrale qui s'était écliappée d'une solution de continuité de cinq ou six lignes de largeur. La plaie est située à la partie la plus élevée de la région temporale. A l'examen, on trouva une fracture des parois du crâne avec enfoncement des esquilles, déchirure des méninges sous-jacentes et lésions de la substance cérébrale elle-même. La compression causée par ces esquilles n'était pas assez forte pour amener des symptômes bien marqués de compression cérébrale. Cette compression était, d'ailleurs, trop bornée. Aussi, il n'y avait pas eu de délire; le malade répondait avec précision aux questions qu'on lui adressait, seulement de la tendance à l'assoupissement. Sensibilité du membre supérieur gauche, obtuse en quelques endroits; pouls régulier et assez fréquent, mais peu élevé; yeux ouverts, pupilles contractées, surtout à gauche. Après l'enlèvement de deux esc[uilles imbriquées faisant saillie à l'intérieur, il est nerveux ; une forte hémorrhagie causée par la section d'une branche de la temporale, ou plutôt d'une de cehes de la méningée moyenne. Toutefois, les réponses du malade furent plus nettes et plus libres qu'auparavant. Certains auteurs ont pensé que le cei'veau peut s'habituer à un certain degré de compression; mais c'est une erreur, et il vaut mieux relever les os fracturés et les extraire tant qu'il y a possibilité.

Les deux premiers jours qui suivirent l'accident, le malade n'offrit encore aucun symptôme intense d'encéphalite; point de résolution ni de paralysie; il serrait encore les mains. Nouvelle saignée; couenne inhammatoire ; petit lait émétisé.

Le quatrième jour, dès le matin, délire tranquille; paralysie au bras gauche, pupille gauche dilatée; quarante sangsues aux apophyses mastoïdes.

Le cmquième jour, la maladie continue de marcher rapidement, l'ouls fréquent, vif et développé; peau chaude couverte de sueur; hémiplégie à gauche; sensibilité nulle de ce côté; contracture ù droite; carphologie, délire toute la journée.

Meurt le lendemain.

On trouve à l'autopsie un caillot de sang dans le cerveau au milieu de la plaie.' Ramollissement et détritus de matière cérébrale ■■'ux alentours; arachnoïde injectée en ronge jusques à quelques pouces de distance.

GROUPE III

{Suite)

4 observations d'épanchements intra-dure-mériens consécutifs à la 2° variété de rupture de l'artère méningée moyenne.