AIS GAUCHE POUMON | VAISSEAUX

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Mais, en pénétrant dans l’abdomen, le projectile peut blesser l'estomac de plusieurs facons, selon la direction suivie dans le ventre, selon l'angle d'incidence suivant lequel il a pénétré dans l'abdomen, selon le calibre du projectile. Comme nous l'avons dit, MM. Forgue et Jeanbrau ont distingué trois ordres de lésions produites sur les viscères

“creux par les projectiles : Les perforations, les éraflures, les contusions.

La perforation est évidemment la lésion banale : sur 112 observationssuivies d'intervention chirurgicale ou d’autopsie, 6% fois l'estomac était traversé de part en part, 13 foisil n°y avait qu’une seule perforation : 77 perforations sur 112 cas.

Nous laisserons de côté les perforations, caractérisées par une perte de substance circulaire, à bords contus et quelquefois déchiquetés, qui permet au contenu de l'estomac de s’épandre dans le péritoine. Nous étudierons seulement les lésions produites par des projectiles ayant éraflé ou contusionné l'estomac.

Les éraflures se produisent très rarement au niveau de la face antérieure ou de la face postérieure de l'estomac : il faudrait pour cela que le projectile soit entré dans l'abdomen par la région latérale et qu'il ait suivi une direction transversale; où bien qu'il ail suivi une direction très oblique après être entré dans une des fosses iliaques. Or, la plupart des coups de feu de l'estomac sont des tentatives de suicide ou des meurtres. Le projectile a done pénétré en plein ventre. Il perfore l'estomac, dont « l'aire de vulnérabilité », comme l'ontmontré MM. Forgue et Jeanbrau,est considérable: si l’on jette les yeux sur la figure 9 de leur mémoire, on voit, en effet, que sur une coupe sagittale du corps passant à égale distance de la ligne parasternale et de la ligne mamillaire, l'estomac représente le cinquième environ de la surface de coupe de tout le tronc!

RSA UNE. !

C'est seulement lorsque le projectile frappe l'estomac au niveau de ses bords, de la grande ou de la petite courbure, qu'il a des chances de produire, au lieu d'une perforation complète, une simple éraflure. Suivant une direction tangente à l'organe qui, n'étant pas frappé de champ, fuit probablement sous le frôlement rapide du projectile, la balle «rabote » la paroi gastrique ; elle enlève non plus, un disque de paroi stomacäle, mais un copeau d'épaisseur et de dimension variables. Le copeau comprendle péritoine et la tunique musculaire. La perte de substance est d’ailleurs suffisante pour être l’origine d’une hémorragie abondante, et surtout,

si elle à été faite en un point où une artère cheminait sur

l'organe. Les courbures sont les pédicules vasculaires de l'estomac : les coups de feu qui les atteignent exposent donc beaucoup plus aux hémorragies. Et, comme lorsque l’estomac se dilate, les courbures se déplissent et s’étalent, il est naturel de penser que l’hématose spontanée doive être difficile.

Nous allons rapporter les 4 cas d’éraflures que MM. Forgue et Jeanbrau ont réunis el brièvement résumés dans leurs tableaux. Ils ont été publiés par Meyer, Dubujadoux, Peyrot et Roberts. En voici d'abord le résumé. Dans le cas de Meyer la laparotomie permit de reconnaître simplement une « abrasion superficielle de la face postérieure de l'estomac ». La mort survint quinze jours après. L'autopsie ne décela pas d’autres lésions. M. Bubujadoux trouva, à 6 centimètres audessous du cardia, une « plaie en écharpe qui avait éraflé la muqueuse ». La balle s'était enfoncée dans le foie, qui saignait abondamment. Le troisième fait appartient à M. Peyrot : après splénectomie, nécessitée par une perforation de la rate avec déchirure de plusieurs gros vaisseaux du bhile, M. Peyrot découvrit sur la grande courbure. de l'estomac un sillon non pénétrant, long de deux centimètres. Il le sutura

LE one « dans la crainte que, à son niveau, la paroi ne se sphacèle». Quant au dernier cas, tout récent, il est dû à Roberts : une femme de 40 ans se tire un coup de revolver dans le sixième espace intercostal gauche; pendant les premières heures, aucun symptôme inquiétant. Pas d'intervention. Mort trente-deux heures après. A l’autopsie, « pelite plaie non perforante » du cardia et perforation du rein gauche.

OBsSERvVATION DE M. LE MÉDECIN PRINCIPAL DuBuJaApoux

(Résumée dans le Bulletin de la Société de chirurgie. — Communiquée ?n extenso par M. Dususapoux à MM. Forçur el JEANBRAU)

Plaie de l’estomac et plaie du foie par coup de feu. — Hémorragie interne. Laparotomie, — Guérison.

Le 17 février 1898, à deux heures du soir, est hospitalisée la fille B. M., âgée de 22 ans, qui, vers midi et demie, presqu'aussitôt après le repas, s’est tiré un coup de revolver de gros calibre. Bien entendu, son entourage lui a fait avaler la plupart des cordiaux usités. Quelques vomissements se sont. produits, et dans l’un de ces vomissements, on a cru reconnaître la présence du sang.

En mon absence (j'avais dû faire le voyage d'Alger), ce sont mes camarades Petit et Tournier qui examinent d’abord la patiente, et, la trouvant froide, décolorée, avec un pouls rapide, petit, fuyant, difficile à compter, font aussitôt une injection de 1.500 cc. d’eau salée à 7 °/,..

Je vois la malade à 8 heures du soir, face pâle, pouls à 120, petit, mais net, douleur vive à l'estomac, soif intense et depuis 4 heures, deux vomissements non bilieux.

La plaie d'entrée siège.entre les 9°et 10° côtes, sur une verticale qui longe le bord externe du sein gauche, de forme ronde, large de 0,01; elle a ses bords nets, noirâtres, légè-

SOS =” rement déprimés vers l'intérieur ; une traînée brunâtre, de même longueur, la précède à gauche ; il n'existe pas d’orifice de sortie.

Selon M. Tournier, un stylet, introduit dans la plaie, s'enfonce, très oblique, d'avant en arrière et dans un plan transversal. | ? ï

La région stomacale, {ympanique, tendue, très douloureuse spontanément, est aussi très sensible à la pression ; pas de ballonnementdu ventre, qui reste assez souple, aucune zone de mâtité, médiane ou latérale, pas de hoquet. T. 37°.

J'estime qu'il y a hémorragie interne et très probablement perforation de l'estomac. Une intervention s'impose.

Laparotomie neuf heures après l'accident. — À 9 heures du soir, neuf heures après l'accident, nous entamons la laparotomie avec l'assistance de nos camarades Petit, Tournier, Batut.

Incision médiane de l’épigastre à l’ombilic; dès que le péritoine est ouvert, il vient sourdre une assez grande quantité de sang noir; l'estomac, dilaté, s'engage dans la plaie.

Nous l’attirons à nous et rencontrons bientôt sur la face antérieure, à peu près à deux travers de doigt à droite du plan œsophagien et 0.06 au-dessous du cardia, une perforation ou mieux une plaie de la paroi stomacale ovoïde, haute de 0,01, longue de 0,015. Il n’y a point, en effet, perte complète de substance ; les lèvres de la plaie sont reliées par une membrane mince, noire, criblée de gros trous. Le projectile, passant en écharpe, a donc déchiré la couche musculaire et maltraité la muqueuse.

Pas d'autre plaie stomacale à la face antérieure. Nous comprimons légèrement l'organe pour le vider de ses gaz el le rendre plus maniable ; après quoi nous réunissons la plaie par deux rangs de suture à la Lembert. Quoique la lésion

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soit déjà élevée, la suture, passée à l’aide d’une aiguille de couturière n° 8, armée d'une soie très line, s'obtient sans difficulté.

L'estomac contient très peu de matières, aucun corps ‘étranger. A

Mais déjà, du contact tangentiel de la balle, on peut conclure que le projectilé, continuant son chemin, s'est dirigé vers la face inférieure du foie.

Repoussant donc l'estomac dans le ventre et vers la gauche de l’opérée, nous faisons à mi-chemin, de l’épigastre à l’ombilic, une incision transversale longue de 0,10. Nous passons à dessein la technique de propreté opératoire.

À peine avons-nous abaissé le côlon que nous nous trouvons devant une marée sanglante qui monte rapide et se renouvelle sans {rêve

Nous avons juste le temps d’apercevoir le duodénum intact. Nous plongeons la main et explorons de l'index toute la face inférieure du foie.

Loin, en arrière, entre le lobe de Spigelet le bord gauche, nous tombons sur une déchirure de la glande. Ce qu’elle: est, nous ne l’analysons point: mais, en hâte, de la main gauche, armée d’une pince et sur l'index en place, nous poussons une longue et grosse mèche de gaze aseptique, dont le pied s'appuie contre la brèche hépatique, et dont l'autre extrémité sort par l'angle externe de la plaie transversale. Nous nous sentons tous gagnés par la crainte de voir notre patiente succomber là, et je fais diligence: pour refermer l'abdomen.

Suture au catgut, en surjet, du énloth L’aponévrose, les muscles, la peau, sont réunis à la soie.

Suites opératoires. — Pendant que s'achève le pansement, injection veineuse de 400 ce. de sérum salé; injection sous-

Su li pe cutanée de 2 grammes d'’éther et de 0,25 de caféine. Pouls, 136, petit, net.

La malade, transportée dans son lit, se réveille presqu’aussitôt; elle parle, la voix est bonne. L'opération a duré trois quarts d'heure. Chloroformisation régulière, sans incident. ï

18 février. — Pouls, 140, facile à compter. R., 45 ; l'inspiration se fait avec un certain effort. Langue humide, peu saburrale, faciès pâle, non abdominal. Ventre peu douloureux ; l’opérée se plaint seulement d'une forte constriction au niveau de l'estomac, pas d'urine.

Matin et soir, nous pratiquons une injeclion veineuse de sérum salé de 1,500 cc., et le soir nous accordons une

cuillerée de champagne coupé d’eau, toutes les heures.

La malade fait si bien par ses instances la nuit, que sa mère lui donne beaucoup plus de boisson que nous n'avions prescrit: la bouteille de champagne est à peu près vidée, sans autre inconvénient, d’ailleurs, que deux vomissements bilieux, jaunâtres.

Une grande quantité de liquide s’estécouléele long du drain au premier et an second jour: d'abord du sang pur, puis de la sérosité sanglante; l'écoulement est arrêté le 20 février.

Garde-robe le 21, à la suite d’un lavement huiïleux Les urines augmentent. En

22. On cesse l'emploi du sérum salé, dont on a injecté, au total, 16 litres en onze fois.

Aucun symptôme abdominal. La malade devient même gaie.

1% pansement le 22 février. Nous découvrons le ventre, qui est souple, plat, les dessous du pansement sont imbibés de sang desséché. Nous enlevons Île drain, qui adhère très fort, par un mouvement en tire-bouchon, il s’é: coule peu de sang à la suite, pas trace de pus de ce Fr en

PER NS er)

revanche, nous voyons sourdre une gouttelette purulente de l'extrémité inférieure de la suture verticale. Nous protégeons d’abord la plaie du drain parun pansement ouaté collodionné et nous ouvrons ensuite la plaie verticale, Le pus ne dépasse pas le tube cellulaire et la moitié inférieure de l’incision.

23 février. Dans la journée, point de côté sous le sein gauche, dyspnée. Son normal sous la clavicule droite, skodique sous la clavicule gauche; en arrière à gauche, signes d’épanchement de la base à l'angle de l'omoplate.

Le 24 et le 25, aucune modification des symptômes, nuits agitées, pouls entre 120 — 126, dyspnée, respiration de 40 à 45, peu de toux; le point de côté sous le mamelon gauche ne varie guère. Le cœur n’est pas déplacé, l’espace de Traube reste sonore. 3 selles par jour. Température, 40° 5

Le 25 février. Ponction avec la seringue de Pravaz, rien dans le 8° espace, et du 7° on retire de la sérosité fear mefl teintée de sang.

: Aucun symptôme du côté du foie ou de l’abdomen ; en vingt-quatre heures, un litre d'urine albumineuse.

26 février. Apparition d'un point de côté à droite. Sensibilité à la pression dans le 8° espace, sur la ligne axillaire, pas de voussure ni d’œdème de la paroi. Des deux côtés maintenant il y à épanchement pleural.

3 mars. Sans frisson, la température, diminuée les jours précédents, remonte à 40°,4, et le posR de côté s’exacerbe à droite.

Matité hépatique normale; par derrière la matité empiète sur lomoplate. Cœur tumultueux. Dyspnée. Pouls — 132. Respiration — 33.

Trois ponctions exploratrices sont faites à droite, deux en plein foie, profondes, et qui ne donnent rien ; une dans la cavité thoracique et qui ramène de la sérosité semblable à celle que nous avons retirée de la plèvre gauche.