AVANT-PROPOS

Le sujet que je me propose de traiter mérite, à tous égards, de fixer l’attention des praticiens. Il n’est rien de plus fréquent que ces éruptions qui surviennent après l’administration des médicaments ; quelquesunes peuvent offrir un véritable danger, et, si le médecin ne sait pas qu’il est lui-même la cause du mal, il s’exposera parfois à des complications sérieuses. Prenons les préparations arsenicales comme exemple, et considérons combien serait funeste l'erreur du médecin qui ne saurait pas s’arrêter à temps et conjurer les graves accidents que sa médication peut faire naître du côté de la peau.

Un pareil sujet comporte une étude spéciale et de longues recherches : j'aurais été heureux de pouyoir y consacrer plus de temps: mais des circonstances particulièrement douloureuses m'imposent la néces-

sité de mettre un terme à mes études. Surpris au

ap.

milieu de mes travaux par la plus cruelle épreuve qui pouvait m’atteindre, la mort de mon père, j'ai hâte

d'aller recueillir l'héritage qu'il m'a légué, c’est-à-dire

une longue et consciencieuse pratique médicale, bien souvent couronnée par le succès. F Avant de me séparer de mes maîtres, qu'il me soit permis de leur exprimer toute ma gratitude. Je remercie particulièrement M. le pose Lasègue, dont le vaste savoir guida toujours mes études cliniques et qui sut relever mon courage dans le malheur

en “re m'appéler son ami, nl

| s 4 , L DES ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES EN GÉNÉRAL.

On doit entendre par éruptions médicamenteuses toutes celles qui résultent de l’action physiologique de certains nédienents

Ces affections, qui appartiennent à la catégorie des éruptions provoquées, constituent l’un des plus impor-

tants chapitres de la dermatologie, si dignement r'eprésentée dans notre pays par MM. Bazin, Hardy, Cazenave, etc.

Elles peuvent être divisées en trois LEE classes :

1° Les éruptions provoquées par l’ingestion des médicaments;

2° Les éruptions produites par contact direct (applications, frictions);

3° Les éruptions professionnelles ou toxiques.

La première classe, qui est la plus intéressante et peut-être la moins connue, présente de très-grandes variétés, Une foule de médicaments peuvent donner des éruptions; mais il est rare que chacune de ces manifestations pathogénétiques se présente avec des caractères assez bien définis pour constitref une espèce.

Les éruptions de la deuxième classe peuvent également être produites par une foule d'agents; mais ici l’étude est plus simple parce qu’à chaque substance

médicamenteuse correspond une manifestation à peu

près invariable. C’est ainsi que l'huile de croton

tiglium produit toujours une éruption vésiculeuse ; que le tartre stibié et l’huile de cade ne déterminent jamais que des pustules, et que les pustules du tartre stibié ne ressemblent pas aux pustules de l'huile de cade.

Les éruptions de la troisième classe constituent un chapitre tout à fait à part dans l’histoire des affections cutanées. Elles résultent d’une intoxication lente à laquelle sont exposés tous ceux qui, par leur profession, subissent l'influence prolongée de certains médicaments. Citons, comme exemple, les ouvriers qui travaillent dans les fabriques de produits chimiques et pharmaceutiques.

Le sujet ainsi envisagé comporte de très-larges développements et ne saurait rentrer dans le cadre de notre modeste opuscule. Nous ne parlerons ici que des éruptions de la première classe, c'est-à-dire de celles qui sont dues à l’ingestion des médicaments. Nous n’avons pas la prétention de les avoir bien décrites : nous apportons seulement quelques observations nouvelles qui permettent d'élargir un peu le cercle dans lequel se sont renfermés jusqu'ici les dermatolo-. gistes les plus autorisés. |

Nous sommes également forcé d'éliminer, d’un travail aussi restreint que le nôtre, les accidents que les substances médicamenteuses peuvent déterminer sur les muqueuses. Ce côté de la question comporte luimême de longs développements et mérite une description toute spéciale.

Les médicaments capables de produire des éruptions ne sont pas aussi nombreux que certaines-descriptions sembleraient le faire croire, et il est bon de se tenir en garde contre les hypothèses et les théories. Un nombre assez considérable de médecins ont voulu expliquer l’apparition d’une foule d’exanthèmes par l'unique action de certaines substances ingérées dans un but curatif. Il y a là une exagération regrettable et contre laquelle on ne saurait trop réagir. Que penser, en effet, des érythèmes, des roséoles, des urticaires provoqués par la jusquiame, le datura, la ciguë, etc.? On ne saurait admettre l’existence de ces affections sans observations positives, sans preuves irréfutables. Voilà pourquoi nous n'avons donné asile dans ce travail qu'aux éruptions pathogénétiques qui ne laissent aucune doute sur leur origine, à celles que tout le monde est obligé d'admettre.

Les éruptions médicamenteuses qui nous occupent n'apparaissent que lorsque l’absorption a eu lieu, c'est-à-dire lorsque les éléments de la substance toxique sont entrés dans le torrent de la circulation. Elles se montrent avec plus ou moins de rapidité, mais toujours après un temps variable, après une certaine élaboration. « Elles se rapprochent des affections provoquées directes par leur mode de production : les unes et les autres, en effet, sont dues à un agent extérieur à l'organisme et agissant surlui. Mais les affections

provoquées directes sont le résultat de l'application Berenguier, 2

immédiate d’un agent spécial sur les téguments, tandis que les affections pathogénétiques ne surviennent que secondairement à. l'absorption d'une substance spéciale, à sa présence dans le sang » (4).

Comment se produisent les éruptions pathogénétiques qui apparaissent après l’absorption? Il n’est pas toujours facile de l’expliquer, et nous devons tenir compte de l’obscurité de nos connaissances sur l’action physiologique des médicaments. La peau est un des principaux émonctoires par lesquels s'opère l’élimination des éléments non assimilables introduits dans l’économie. Cette élimination par la surface cutanée détermine bien souvent une action irritative plus ou moins intense. Il en résulte des troubles de la circulation capillaire, une élévation de température considérable, une diaphorèse abondante, et parfois une exagération de la sensibilité. Dans ces conditions, le terrain se trouve merveilleusement préparé pour la formation d’un exanthème et même de saillies circonscrites. C’est là le cas le plus ordinaire. D’autres fois, les particules médicamenteuses agissent spécialement sur tel ou tel élément de la peau, et traduisent leur action en produisant une manifestation pathologique. Nous réservons cette question de la pathogénie des éruptions médicamenteuses, question qui demanderait de longues recherches et des expériences probantes.

Les éruptions pathogénétiques reconnaissent quelques causes prédisposantes dont il faut tenir compte: Elles sont plus fréquentes chez les jeunes sujets, à

(1) Baupor : Traité des affections de la peau, p. 4.

RSS

cause du peu d'épaisseur des téguments et de la facilité avec laquelle se fait l'absorption à cet âge de la vie. La femme, dont la peau est en général d’une finesse extrême et d’une exquise sensibilité, sera plus exposée que l'homme aux agents capables de produire une irritation du côté de l’enveloppe cutanée. Les sujets lymphatiques, scrofuleux ou affaiblis par la maladie seront toujours plus facilement atteints. Il faut tenir compte aussi d’une aptitude spéciale, d’une prédisposition individuelle qu’on ne saurait révoquer en doute.

Les éruptions médicamenteuses présentent une infinité de variétés, et il est assez rare qu’elles se déve- - loppent plusieurs fois avec les mêmes caractères. Prenons un exemple : un malade prend pour la première fois de l’iodure de potassium; il est atteint d'une éruption vésiculeuse nettement caractérisée ; à quelque temps de là, il absorbe de nouvelles doses du même médicament, et cette fois sa peau se recouvre de pustules d’acné. « Cependant, comme le fait remarquer M. Bazin, il existe pour chaque agent pathogénétique une forme dominante qui paraît traduire plus spécialement son action sur la peau, et autour de laquelle les autres formes Peuvent être groupées au titre de variétés accessoires, ou tout au moins exceptionnelles » (1). D’une manière générale, nous pouvons dire que les éruptions qui nous occupent présentent presque toujours des lésions multiples : les boutons acnéiques se trouvent à côté de simples macules, et, à côté des pustules, il n’est pas rare d’observer de véri-

(1) Bazin : Des éruptions provoquées artificielles.

ent

tables vésicules. comme dans l’eczéma. Les variétés sans nombre des éruptions pathogénétiques, ainsi que la multiplicité des lésions qui les caractérisent, en rendent la description très-difficile et parfois incertaine. N'oublions pas, d’ailleurs, que des recherches importantes sont encore à faire sur ce sujet.

Les éruptions pathogénétiques ont une marche essentiellement aiguë Elles viennent brusquement et disparaissent de même. Cependant, lorsque la cause qui les fait naître n’est pas supprimée, ou lorsqu'un vice constitutionnel les complique, elles s'établissent à l’état chronique et deviennent parfois remarquables par leur ténacité. Les malades traités par le bromure de potassium en offrent quelques exemples. Les éruptions médicamenteuses donnent souvent lieu à des démangeaisons très-vives et à des picotements douloureux, Quand elles offrent une certaine intensité, 1l n’est pas rare de voir survenir quelques phénomènes généraux. C'est alors qu'il importe au médecin de bien saisir la cause pour faire cesser les accidents.

Les éruptions pathogénétiques se produisent de préférence sur les parties découvertes, et particulièrement sur la face, sur les bras, sur la partie supérieure du tronc. Il est bien rare qu'elles se généralisent sur toute la surface du corps. Elles procèdent parfois par poussées successives dans le cours d'une médication ; elles sont susceptibles de se transformer et de présenter, après un laps de temps plus ou moins considérable, des caractères absolument nouveaux.

Il n’est pas utile d’insister sur le traitement de ces affections. Il est évident que la première, la seule indication à remplir, c’est de supprimer la cause. Lors-

a LE re que les accidents persistent, 1l faut tenir,compte des caractères de l’éruption pour établir un traitement vraiment efficace.

Dans l'état actuel de la science, on ne saurait donner une classification anatomique des maladies éruptives. La difficulté serait peut-être aussi grande si on voulait établir une division sur les données de la thérapeutique. Nous préférons décrire chaque éTuption séparément, en faisant pour chacune un chapitre particulier. Notre description sera toujours appuyée par des observations sûres et ne laissant dans l'esprit aucun doute au point de vue de l’étiolagie.

ÉRUPTIONS BROMIQUES.

Les bromures alcalins, qu'on peutadministrerà doses élevées, s’'échappent en proportion assez notable par les glandes sudoripares et révèlent leur présence par des éruptions variées que nous allons essayer de décrire. Nous ne parlerons que des effets du bromure de potassium qui est le plus employé. Nous avons observé assez minutieusement les effets de ce médicament sur la peau, à l’hospice de Bicêtre. Nous remercions ici M. Falret de l’accueil sympathique qu'il a daigné nous faire et des utiles conseils que nous avons reçus de lui pour cette partie de notre travail.

Les effets physiologiques du bromure de potassium ont été particulièrement étudiés par MM. A. Voisin, Legrand du Saulle, Falret, Martin-Damourette et Pelvet, Claude Bernard et Laborde. M. A. Voisin a décrit minutieusement les lésions cutanées. Cet éminent observateur admet cinq variétés d’éruptions par le bromure (1):

1° Une éruption acnéiforme comparable à l’acné simple ou indurée, et qui se produit peu de temps après le début du traitement quand les doses sont de trois à quatre grammes; on l’observe surtout sur les épaules et sur la face;

20 Une éruption non encore décrite, et que M. Voisin a observée six fois. Elle consiste dans l’existence

(4) Annales médico-psychologiques, 1870, p. 331,

aux membres inférieurs, rarement ailleurs, de tumeurs ou saillies allongées, ou assez exactement arrondies de deux à cinq centimètres de diamètre, d'une teinte rosée ou rouge-cerise, plus rarement jaunâtres. Les tumeurs sont constituées par des pustules acnéiformes qui se sont agminées ; la base en est excessivement dure, et elles sont très-douloureuses au toucher. ;

3° Dans deux cas (sur 96), l’éruption a consisté en plaques légèrement saillantes, aplaties, unies, de forme variable de quatre millimètres à six centimètres d’étendue; d'une teinte pelure d’oignon au centre et d'un rouge cerise à la circonférence. Ces élevures, qui offrent une certaine analogie avec l’érythème noueux, se montrent sur les membres et le tronc, paraissent et disparaissent avec la même rapidité, mais laissent toujours après elles une nodosité sous-dermique. Elles n'ont été observées qu’en hiver, et ont coïncidé avec des doses élevées et en tous cas prolongées de bromure.

4° Dans plusieurs cas, M. Voisin a observé des éruption furonculeuses très-scênantes, et dans deux cas des anthrax à la nuque.

5° Enfin, un des malades à présenté, pendant plus d'un an, une sorte d'eczéma sécrétant des jambes et un pytiriasis très-étendu du cuir chevelu.

Nous ne pensons pas que cette classification soit rigoureusement exacte. D'abord, 1l est permis de se demander siles deux dernières variétés sontréellement causées par l’action du bromure, et si elles ne tiennent pas plutôt à quelque vice constitutionnel des malades? En outre, nous pensons avec M, Falret que

l’éruption causée par l’administration du bromure est moins variable dans sa nature, et que les différentes espèces qui ont été décrites ne sont presque toujours que des modifications de l'éruption primitive qui surviennent après une longue administration du médicament. M. Falret, qui, dans son service des épileptiques, donne le bromure à doses graduellement ascendantes, a parfaitement observé que l'apparition de l'éruption correspond à la dose de quatre grammes, et que, lorsque cette éruption s’est déclarée, elle persiste avec une extrême ténacité si l’on ne suspend pas la médication. Elle débute presque toujours par une rougeur érythémateuse de la peau, avec sentiment de chaleur et picotements. Bientôt apparaissent des élevures rouges, à base indurée, d’une grosseur variable, mais dépassant rarement le volume d'une lentille; ces boutons pathogénétiques se montrent presque exclusivement sur la figure et sur le dos, rarement sur les cuisses; ils s’accompagnent souvent de démangeaisons très-vives et très-incommodes. Dans quelques cas, les boutons ainsi formés blanchissent au sommet, puis deviennent le siége de croûtes noirâtres plus ou moins tenaces; d’autres fois, les élevures ne changent pas de coloration, persistent pendant plusieurs jours, puis s’affaissent et disparaissent enfin, en laissant le plus ordinairement une cicatrice irrégulièrement circulaire et gaufrée. À mesure que Îles anciennes élevures s’effacent, de nouvelles saillies se produisent, et il n'est pas rare d'observer de temps en temps des recrudescences de l'éruption, de véritables poussées acnéiques qui rendent pendant quelques jours l'éruption véritablement confluente,

Chez quelques malades, cette éruption acnéique, que nous venons de décrire, s'accompagne d'une rougeur circonvoisine de la peau, et si l'on regarde la surface tégumentaire à la loupe, on aperçoit dans l'intervalle des boutons une multitude de petites élevures très-rapprochées les unes des autres, et présentant un sommet absolument blanc. Lorsque l’éruption est établie, elle persiste des années entières si le médicament n’estpas supprimé; mais, au bout de neuf ou dix mois, elle se transforme souvent etprésente des caractères nouveaux. En général, les saillies acnéiques s’affaissent, mais il reste à leur place une plaque rouge très-indurée; d’autres fois, on voit apparaître des taches rouges considérables, surmontées de petites vésicules ou de papulo-vésicules. Pour se faire une idée de la ténacité de l’éruption et des modifications qu’elle peut subir, nous publions l'observation suivante recueillie dans le service de M. Falret, à Bicêtre.

Le nommé Rigary-Mertens, âgé de 23 ans, entre le 14 novembre 1859 à Bicètre. Ce malade est actuellement dans le service de M. Falret, il est atteint d’épilepsie et a commencé à prendre le bromure de potassium le 5 juillet 1865, à la dose de un gramme. Le médicament est bientôt abandonné, et le malade est soumis pendant quelques temps à divers traitements, sur lesquels nous n'avons pas à insister.

Le 5 juin 1866, on reprend régulièrement l'administration du bromure, que l’on élève graduellement jusqu’à la dose de six grammes. Après avoir dépassé quatre grammes, le malade voit apparaître une éruption acnéiforme sur la figure et les épaules, éruption qui s'accompagne d’unetrès-vive démangeaison. Les boutons sont pleins, à base indurée et limitée par une petite zone inflammatoire ; les bras et les jambes sont parfaitement indemnes.

En septembre 1867, le malade prend huit grammes de bromure par jour. Les boutons sont toujours plus nombreux, surtout dans le dos ; les démangeaisons persistent.

En juillet 1868, le bromure est porté à neuf grammes. Depuis

ES: - ca

quelques mois, l’éruption bromique est bien moins accusée. La plupart des boutons sont affaissés, et on n’apercçoit que fort peu d’élevures nouvelles.

Pendant tout le courant de l’année 1869, le malade reste à la dose de neuf grammes. Durant les fortes chaleurs du mois de juillet, survient une nouvelle poussée acnéique sur le dos. C’est, au dire du malade, le moment où l’éruption a atteint son maximum de confluence. li n’y avait pas place, dit-il, pour placer une tète d'épingle entre les boutons. Vers le mois d’octobre, les boutons s’affaissent et l'éruption devient tout à fait discrète.

En janvier 4870, on redescend à sept grammes. Au mois d'avril, nouvelle poussée, mais moins caractérisée que celle de l’année précédente : l’éruption présente toujours les caractères de l’acné classique. Avec ces manifestations du côté de la peau coïncident des manifestations importantes du côté des muqueuses et particulièrement une angine invétérée, qui incommode vivement le malade et le pousse à demander la suppression du bromure. La dose du médicament est successivement abaissée, et le 12 mai, la potion quotidienne ne renferme plus qu'un grammé du médicament.

Le6juin, le bromure de potassium-est supprimé et remplacé par deux grammes de bromure de sodium, Le nouveau médicament est graduellement élevé jusqu’à la dose de six grammes et continué jusqu’au mois de janvier 1874. L'éruption acnéique a beaucoup diminué et présente des modifications importantes ; les boutons sont très-rares ; on observe à la place des plaques rouges indurées de la grosseur d’une lentille environ et formant des élevures assez sensibles au-dessus de l’épiderme sain. Celui-ci présente de petites cicatrices très-nombreuses, produites par les boutons anciens. Une chose certaine et parfaitement observée par le malade; c’est que l'éruption a été bien moins considérable pendant tout le temps qu'a duré l'administration du bromure de sodium.

Depuis le mois de janvier 1874, le malade est remis au bromure de potassium. Il en prend sept grammes par jour. L’éruption n’a pas disparu, mais elle tend à se transformer de plus en plus dans le sens que nous ayons indiqué plus haut; le front porte encore de véritables pustules.

Dans certains cas, l’éruption, après avoir persisté pendant plusieurs mois, disparaît rapidement pour ne plus se montrer, malgré la continuation du remède. Nous en citons un exemple remarquable;

Le nommé Plousey (Jules) âgé de 23 ans, entre, le 12 décembre 1865, à Bicètre. Ce malade, placé dans le service de M. Falret comme épileptique, est soumis au traitement par le bromure de potassium, en 1866. Le médicament est successivement élevé jusqu'à la dose de huit grammes. On voit bientôt apparaitre quelques rares boutons d’acné sur le front.

En 1868, la dose de bromure est maintenue à sept grammes ; l’éruption est un peu plus confluente ; elle se montre sur le front, le dos et la poitrine; les boutons St assez volumineux.

Au mois de mars 1869, une nouvelle poussée de pustules se produit ; l'éruption devient confluente sur le visage.

Au mois de juin, les boutons ont presque complètement disparu; l'éruption est presque insignifiante. L'administration du

bromure est continuée.

En 1870, le bromure est encore administré ; l’éruption disparait

pour ne plus reparaïitre.

Ilnest pas d’éruption médicamenteuse plus fréquente que celle qui nous occupe en ce moment. Nous avons relevé les chiffres suivants dans le service de M. Falret. Sur quarante malades soumis au traitement bromique, trente absorbent par jour quatre grammes ou plus de bromure de potassium; parmi ces malades, nous en comptons seize qui présentent une éruption bien manifeste, et tous ceux qui portent des boutons d'acné prennent ou ont pris au moins quatre grammes de bromure. Plusieurs de ces épileptiques ont remarqué que l’éruption devenait plus considérable après les grandes attaques. Il se fait alors une nouvelle sortie de boutons, et quelques-uns de ces malheureux m'ont affirmé avoir vu dans ce cas leur corps tout entier envahi par l’éruption: Chez les enfants, on observe bien plus rarement les eftets du bromure de potassium sur la peau.

MM. Voisin et Legrand du Saulle ont prétendu que, lorsque le bromure ne produisait aucune mani-

festation sur les téguments, il ne fallait en attendre aucun effet curatif. Nous pensons que c'est là une

simple vue de l'esprit et, dans tous lescas, M. Falret, .

qui a si bien observé les effets du bromure, ne saurait partager entièrement cette opinion. |

Dane on peut observer des lésions de la peau plus graves etserapportant au type décrit par M. Voisin, et mentionné plus haut.

On peut voir un exemple d'une éruption de cette nature au musée pathologique de Saint-Louis. Ce spécimen est moulé par M. Baretta avec cette perfeclion et cette vérité que l'on retrouve dans toutes les œuvres de cet éminent artiste.

Hameau a vu une couronne de papules cuivrées autour ‘du front à la suite de l’ingestion du bromure. Weir Mitchel a cité le cas de deux épileptiques, chez qui despustules de rupia furent suivies d’ulcérations. Ce sont là de pures exceptions, et nous n'avons qu'à les mentionner. .

On a souvent prétendu que le bromure de potassium provoque des éruptions cutanées,parce qu'il est impur et renferme toujours des traces d'iodure. M. Rabuteau affirme le fait de la façon la plus solennelle ; rien ne nous paraît moins prouvé. Comment se fait-il, en effet, que les éruptions par l’iodure de potassium soient plus rares que les éruptions provo-

quées par le bromure, et comment se fait-il aussi

qu’elles présentent en général des caractères absolu ment différents ? M. le D' Bulard, qui a donné le bre mure de potassium absolument pur, à parfaitement observé l’acné bromique.