PROPORTIONS

West

1 sur 1,2

Winckel.

1 sur 2,8

Sebileau.

1 sur 3,1

Nauss.

1 sur 5,1

Toloczinow

1 sur 5,6

Lefour.

1 sur 5,8

Un auteur qui voudrait mettre ces chiffres au service d’une idée préconçue, pourrait essayer de prouver que les fibromes utérins n’ont aucune action sur la marche de la grossesse. Telle n’est pas notre pensée, mais nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que l’influence abortive des corps fibreux n’est pas toujours aussi accusée qu’on serait tenté de le supposer ; les faits analogues à celui que rapporte Sebileau sont relativement rares, tandis qu’on ne compte plus aujourd’hui les grossesses qui ont marché sans encombre jusqu’au terme normal de la gestatibn, malgré l’existence de fibromes multiples et volumineux. Sur les 307 observations que renferment nos tableaux, 227 fois la

terminaison est indiquée, et, sur ces 227 cas, on ne trouve que 39 avortements, soit 1 sur 5,82.

Mais pour préciser davantage les faits et montrer la tolérance parfois extraordinaire de l’utérus, je ne puis résister au désir de donner ici une large place à quelques faits absolument probants et dont l’authenticité a pour garants les noms mêmes des observateurs.

M. le Dr Guéniot, alors qu’il était chef de clinique de M. le professeur Depaul, a publié dans la Gazette des hôpitaux, l’histoire très détaillée d’une malade chez laquelle la multiplicité des tumeurs fut presque sans influence sur la marche de la grossesse, car l’accouchement eut lieu à terme. Voici cette observation :

Observation III.

Tumeurs fibreuses multiples avec état inflammatoire de l’utérus. Vomissements persistants. Accouchement à terme. Rupture prématurée des membranes. Présentation du tronc. Version laborieuse. Mort de l’enfant pendant son extraction. Varioloïde et péritonite généralisée. Mort. — Péritonite. Tumeurs fibreuses sous-péritonéales et interstitielles. Etat putrilagineux du col et de la surface interne de la matrice. Exostoses multiples.

S. D..., 39 ans. Enceinte de huit mois environ. Réglée à 15 ans, Deux avortements antérieurs à trois mois. Tumeur existant depuis la puberté.

Dernière époque menstruelle, fin mars 1863.

Au cinquième mois, douleurs lombaires et hypogastriques, malaise, vomissements.

Amélioration jusqu’à ces jours derniers.

Entrée à la clinique d’accouchements, 16 décembre 1863. Elle présente des signes bien accusés d’inflammation de l’utérus et est

(1) Gaz. des Hôp., 1864, p, 209. (Résumée in Lambert. Loc. cit. p. 140.

menacée d’accoucher prématurément. Fièvre, grand malaise, vomissements bilieux, diarrhée. Respiration anxieuse. Utérus douloureux au palper. Plusieurs tumeurs dures du volume d’une orange, très douloureuses à la pression. Par le toucher vaginal, on reconnaît que le col est très élevé : une tumeur à gauche, dure, près du détroit supérieur, paraît adhérer à l’utérus.

Au bout de cinq jours, amélioration de l’état local et général.

27 décembre. Le palper abdominal fait reconnaître un corps étalé en plaque, dur, indolore, un peu mobile, de 18 cent, de longueur, étendu depuis le flanc gauche jusqu’à la partie supérieure de la fosse iliaque gauche, formant ainsi la presque totalité de la paroi utérine de ce côté. Au-dessous de cette tumeur, une seconde du volume d’une orange, adhérente à la paroi utérine, elle n’est plus douloureuse à la pression. Le toucher vaginal fait reconnaître le col comme auparavant, mais la tumeur de la paroi gauche a disparu.

5 janvier 1864. La tumeur est revenue au niveau de la partie supérieure de l’excavation ; elle est mobile, et il est possible de l’isoler dejla paroi.

14 janvier. En travail. Dix heures après le début, version très difficile effectuée après trois débridements successifs du col, par M. Depaul. La grosse plaque est moins apparente ; elle se détache moins de la paroi : elle n’est pas mobile ; la tumeur globuleuse n’avait été pour rien dans les difficultés de la version.

15 janvier, varioloïde ; 18, péritonite ; 21, mort. Autopsie refusée.

Examen de la matrice. — Paroi antérieure rendue convexe par une tumeur fibreuse interstitielle sphérique de 10 cent, de diamètre dans la cavité abdominale, coupe ferme, grisâtre, homogène, comme lardacée, avec lamelles calcaires. La paroi utéropéritonéale est très mince à son niveau, la paroi interne, au contraire, épaisse. Tumeur sphérique non pédiculée, sous-péritonéale à gauche et en arrière au niveau de l’union du corps et du col. Diamètre, 5 cent. 1/2; Une troisième, 6 cent, sur 8 cent., avec pédicule de 4 cent. 1/2, s’insère à la corne droite et adhère à l’S iliaque. Seize autres tumeurs étaient disséminées sur la face externe. Corps de l’utérus sain. Col noirâtre, ramolli.

Il existe bien d’autres faits non moins concluants, mais celui-ci présente, au point de vue qui nous occupe en ce moment, un intérêt tout particulier, je veux parler du volume considérable de trois d’entre ces tumeurs et de leur siège différent; la tumeur la plus développée était interstitielle et les autres sous-péritonéales.

Tous les auteurs qui se sont préoccupés de l’influence que les fibromes utérins pouvaient exercer sur la production de Tavortement, se sont efforcés de trouver dans le lieu de développement de ces tumeurs une explication à la variabilité de leur action. La fausse couche, rare dans les cas de fibromes sous-péritonéaux, serait fréquente au contraire dans les cas de tumeurs interstitielles et surtout sous-muqueuses.

Nous venons de voir par l’observation précédente ce qu’on peut penser de cette théorie, au moins en ce qui concerne les tumeurs interstitielles et sous-péritonéales. Demandons-nous maintenant, si les fibromes sous-muqueux sont incompatibles avec la marche normale de la grossesse. L’observation suivante que M. le Dr Tarnier m’a généreuseusement abandonnée, intéressante, d’ailleurs, à d’autres points de vue, montre bien l’innocuité, parfois étonnante, de cette variété de tumeurs.

Observation IV. (Inédit.)

Accouchement naturel. Suites de couches compliquée de septicémie aiguë. Mort. Corps fibreux de l’utérus découvert à l’autopsie.

La nommée Marie Durivault, veuve Chalès, âgée de 32 ans, secondipare, est admise au pavillon Tarnier, n° 5, le 25 septembre 1877, vers 4 heures du soir.

Cette femme douée d’une bonne constitution, pourvue même d’un certain embonpoint, a le bassin bien fait.

Menstruée à 17 ans 1/2, elle l’a été régulièrement depuis, tous les mois abondamment pendant 10 jours.

Mariée en 1866, elle accouche l’année suivante, après un travail lent (2 jours) d’une fille à terme présentant le sommet.

Elle devient veuve en 1874. Ses règles se montrent pour la dernière fois du 15 au 25 décembre 1876.

A part un léger prurit vulvaire, rien ne signale cette grossesse. A son arrivée au pavillon, rien ne frappe l’attention. Le palper, l’auscultation et le toucher montrent qu’on est en face d’une présentation du sommet en OIGA. Bien que la parturiente n’ait point souffert, l’orifice quoique épais, offre une dilatation de la grandeur d’une pièce de 2 francs.

Des contractions douloureuses sont senties le 25 septembre, à 9 heures du soir. Un grand bain et un lavement sont donnés, puis la malade est couchée. Au même moment, la poche des eaux se rompt. La tête, comme à l’arrivée du reste, est très engagée, bien fixée dans l’excavation.

Le travail marche lentement, vu le peu d’énergie et surtout de fréquence des contractions utérines. Par le toucher pratiqué à différentes reprises, on ne trouve rien de particulier.

A midi l’orifice de la matrice est complètement dilaté, et le 26 septembre, à 2 heures 1/2 du soir, naît un garçon vivant du poids de 3,060 grammes. Le travail a duré 17 heures 10 minutes. La délivrance ne présente rien de particulier. Le placenta est extrait sans difficulté, les membranes sont entières (2 heures 30 minutes).

Vers 3 heures 15, un caillot du volume d’un gros poing, est expulsé, la malade est inquiète, a peur de l’hémorrhagie (son maître est docteur en médecine), et bien que l’utérus se soit immédiatement rétracté, on donne 1 gramme de seigle ergoté.

Tout dès lors marche très bien. A la visite du soir (6 heures), 72 pulsations.

Suites de couches. — l°r jour : 27 matin. Pouls 72. Peau fraîche. Langue humide ; sommeil et appétit bons ; miction facile, utérus à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic, bien rétracté. Rien de particulier à la palpation. Par suite d’une légère pression, un caillot de la grosseur d’un œuf est expulsé. La matrice est indolore. Tranchées utérines supportables. 3 garde-robes en diarrhée.

Lochies sanguines et très abondantes. Tilleul, oranger sucré. Bagnols. Bordeaux. 1 portion.

Soir. Pouls 96. Légère pâleur de la face. La malade se dit très bien.

2° jour. 28 matin. Pouls 96. Face pâle attirant l’attention. Peau fraîche. Langue humide, bon sommeil, bon appétit. Miction facile. Utérus indolore un peu plus volumineux que la veille, légèrement molasse. Tranchées utérines amoindries. 4 garde-robes en diarrhée. Lochies sanguinolentes très abondantes. Même régime que la veille: plus 1 gramme de seigle ergoté en 4 doses à 5 minutes d’intervalle ; la malade s’obstine à le prendre ainsi.

Soir. Pouls 120. Température axillaire 38,5. Lochies toujours sanguinolentes, abondantes et fétides. Injections vaginales au permanganate de potasse (1 gramme par litre) ; 0,75 sulfate de quinine. Potion avec 4 grammes extrait de quinquina.

3 e jour. 29 matin. Pouls 112. Température 37,5. Peau un peu moite. Langue blanche, sèche. Muqueuses décolorées. Teinte subictérique. Pas de sommeil. Appétit. Miction facile. Utérus indolore, mieux rétracté : un travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Tranchées utérines plus douloureuses. 3 garde-robes en diarrhée. Lochies sanguines, abondantes, très fétides. Tilleul. Bagnols. Bordeaux. Bouillon, lait, côtelette. Potion de Todd.; 1 gr. 50 sulfate de quinine. 6 injections vaginales au permanganate de potasse.

Soir. Pouls 112. Température 37,6. Légère expectoration et dyspnée. Rien à l’auscultation du cœur, ni des poumons. A neuf heures, pouls très faible. Prostration.

4 6 jour. 30 matin. Pouls 120. Température 37,8. Peau, langue, muqueuses dans le même état que la veille. Faciès un peu meilleur; bien dormi jusqu’à minuit. Appétit nul. Miction involontaire et continuelle. Utérus indolore, au niveau de l’ombilic. Tranchées utérines moins fréquentes, mais aussi dou’oureuses. Pas de garderobe. Gaz intestinaux nombreux. Lochies sanguines, aussi abondantes, moins fétides. Même traitement, plus 2 verres d’eau de Sedlitz.

En pratiquant le cathétérisme, on s’aperçoit que la sonde ne pénètre que dans une longueur de 0,05 cent. La cause en est-elle dans la rétraction de la vessie, puisqu’il y a miction involontaire ?

L’urine ne contient point d’albumine et n’en renfermait point au moment de l’accouchement.

Soir. Pouls 124. Température 37,7. 5 garde-robes dans la journée. Léger délire. Envies d’aller à la selle, refus de prendre du lait.

A la dernière injection, donnée à neuf heures, on s’aperçoit en enlevant un caillot contenu dans le vagin, que le col et la partie inférieure de l’utérus sont extrêmement volumineux.

L’excavation pourtant n’est pas occupée et la canule à injections est toujours introduite sans difficulté.

Ce développement anormal a-t-il sa cause dans la lenteur de la rétraction utérine? dans l’abondance des lochies?

5 & jour. leT septembre matin. Pouls 100. Température 37,6. Peau fraîche; langue humide. Léger sommeil. Pas d’appétit. Muqueuses aussi décolorées. Faciès moins grippé. Incontinence d’urine. Utérus indolore, mieux rétracté, un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Tranchées utérines aussi fréquentes et douloureuses. Garde-robes involontaires, de moyenne abondance. Lochies sanguinolentes, moins abondantes, moins fétides. Même traitement. A partir de dix heures, les tranchées arrachent des plaintes à la malade. Bâillements nombreux. A deux heures délire. Faciès très changé. Prostration presque complète. Sommeil de 3 à 4 heures.

Soir. Pouls 96. Température 37. Dyspnée très grande. La malade est inerte; il faut lui donner à boire.

6 ° jour. 28 septembre matin. Pouls 96 ; Température 37,5. Peau froide. Yeux presque éteints. Râles. Langue sèche. Utérus bien rétracté. Plus de plaintes. Lochies moins fétides.

A 7 heures. Déglutition impossible.

A 8 heures. Mort.

L’enfant nourri par sa mère, pendant deux jours, a été élevé au biberon, puis transporté le 8 octobre aux Enfants-Trouvés.

Autopsie faite par M. Féré, interne au Midi.

Rien dans la cavité crânienne.

Cavité thoracique. Congestion hypostatique du bord postérieur des deux poumons.

Le tissu pulmonaire est sain.

A la partie inférieure de la plèvre gauche, en arrière, quelques

fausses membranes récentes et une petite quantité de liquide purulent.

Cœur sain. Tissu musculeux pâle.

Cavité' Abdominale. — Pas de trace de péritonite.

L’utérus et les annexes sont colorés. Les vaisseaux veineux et lymphatiques ouverts par des coupes faites au niveau des bords de l’utérus et sur les parties voisines des ligaments larges, ne laissent pas écouler de liquide purulent.

Le fond de l’utérus a subi un commencement d’inversion, entraîné qu’il a été par un énorme myome qui est en partie contenu dans la matrice, en partie expulsé dans le vagin.

Cette tumeur n’a subi aucun travail de ramollissement. Sa surface est d’un rouge noirâtre. Elle n’est sillonnée par aucun vaisseau.

En avant, on ne peut faire pénétrer une sonde entre la tumeur et l’utérus. Elle est arrêtée à quelques millimètres au-dessus de l'orifice externe du col.

En arrière, au contraire, le stylet peut être poussé très loin.

Une incision, pratiquée sur la ligne médiane, fait voir que la tumeur se confond avec la partie antérieure du col et du corps de l’utérus et adhère également au fond de l’organe, tandis qu’en arrière et sur les parties latérales, le myome est libre, et, dans la portion qui répond au corps, présente des dimensions assez réduites, ce qui fait que, vue par sa face postérieure, la tumeur a un aspect piriforme.

Le myome présente une consistance très ferme dans toute son épaisseur; son tissu blanc rosé, crie sous le scalpel.

La longueur totale est de 0,17 cent. Il a 0,12 cent, dans sa plus grande largeur.

La portion rétrécie a 0,08 cent, de largeur.

Il m’eût été difficile de trouver un plus bel exemple de fibrome sous-muqueux sans effet sur la marche de la grossesse. Si cette femme n’avait pas succombé aux accidents dont elle a été prise après l’accouchement, elle aurait très probablement quitté la Maternité sans que personne se fût

Lefour. 7

douté que son utérus renfermait un polype dont la hauteur mesurait 17 et la largeur 12 centimètres.

A côté de ces faits vraiment exceptionnels et qui peuvent servir de type , il en existe un grand nombre d’autres, moins étonnants peut-être, mais tout aussi démonstratifs. En conséquence, nous nous croyons autorisé à dire que, dans beaucoup de cas, les tumeurs fibreuses, quel que soit leur nombre, leur siège et leur volume, sont sans influence sur la terminaison hâtive de la grossesse.

Toutefois, comme j’ai essayé de le montrer précédemment, l’expulsion prématurée de l’œuf est souvent la conséquence immédiate et indiscutable de la présence d’un corps fibreux au niveau de l’utérus. Si, sur les 227 cas qui servent de base à ma statistique à ce point de vue, je n’ai noté que 39 avortements, je puis dire que 62 femmes expulsèrent avant l’heure le produit de la conception, car j’ai trouvé 23 accouchements prématurés. D’autre part, si des observations bien prises nous permettaient de remonter dans le passé des 165 femmes qui ont accouché à terme, nous trouverions que peu d’entre elles n’ont pas avorté, au moins une fois. J’ajoute que le siège de la tumeur a réellement une importance : les fibromes sous-muqueux sont plus graves que les fibromes interstitiels, et ceux-ci que les fibromes sous-péritonéaux; de même, ces tumeurs sont d’autant plus à redouter qu’elles sont plus volumineuses.

Il serait intéressant de savoir quel est le mode d’action des fibromes dans la production de l’avortement. On a successivement invoqué des contractions utérines prématurées, l’hémorrbagie, le défaut d’extensibilité des parois de la matrice, sans qu’on sache exactement à quoi s’en tenir.

La contractilité de l’utéius peut assurément être réveillée avant l’heure par le fait seul de l’existence d’une tumeur ^

qui joue, vis-à-vis de l’organe, le rôle d’épine ; mais il faut faire entrer en ligne de compte l’irritabilité de la matrice, si variable chez les différentes femmes, et le siège anatomique du fibrome.

Le siège anatomique du fibromea, en effet, une grande importance dans la mise en jeu de la contractilité utérine. Ainsi, on peut voir d’énormes corps fibreux sous-péritonéaux et même interstitiels ne gêner en aucune façon la marche de la grossesse, tandis qu’un polype de petit volume, pas plus gros qu’une cerise, par exemple, déterminera des contractions violentes et, comme conséquence, une fausse couche. Ce que je dis ici, s’applique surtout à ces petits polypes qui, implantés en un point plus ou moins éloigné du col utérin, arrivent jusqu’au niveau de l’orifice interne ou s’engagent à travers cet orifice. Dans ces cas, le sphincter utérin, agacé, irrité, réagit et provoque des contractions de l’utérus tout entier. On ne verra là rien que de très naturel, si l’on songe au divers moyens employés dans la pratique de l’avortement et de l’accouchement prématuré artificiels.

L’hémorrhagie peut produire également la fausse couche par décollement placentaire et mort du fœtus ou par l’irritation que le sang extravasé exerce sur la face interne de l’utérus, irritation qui détermine des contractions de l’organe. Chez les femmes atteintes de corps fibreux, l’hémorrhagie, pendant la grossesse, est très fréquente. En dehors des cas d’insertion vicieuse du placenta dont on connaît les graves conséquences, j’ai relevé 31 cas d’hé morrhagies et 16 fois la grossesse se termina soit par un avortement, soit par un accouchement prématuré.

Mais si une perte de sang peu importante est habituellement suivie de l’expulsion de l’œuf, alors que cette perte

se produit pour des raisons étrangères à celles que nous étudions en ce moment, dans les cas de tumeurs fibreuses, au contraire, la grossesse n’est souvent pas interrompue. Ainsi sur les 31 cas dont je viens de parler, l’accouchement eut lieu à terme, 15 fois. C’est là un fait très remarquable sur lequel je crois devoir appeler l’attention d’une façon toute spéciale, car il constitue un enseignement d’une grande valeur. Jamais, quelle que soit l’abondance de l’hémorrhagie, le médecin ne devra désespérer de voir continuer la grossesse. On pourra lire au chapitre des complications une observation inédite de M. Lucas-Championnière, très remarquable à ce point de vue.

L’hémorrhagie, dans les cas de grossesse compliquée de fibromes utérins, se montre ordinairement aux époques correspondantes de l’écoulement menstruel et peut en imposer pour de véritables règles quand elle ne dépasse pas certaines limites. On sait qu’à l’état de vacuité, la femme qui porte des corps fibreux de l’utérus est sujette d’abord à des ménorrhagies et plus tard à des métrorrhagies. Ces pertes de sang s’expliquent par la congestion plus intense de la muqueuse utérine au moment de la menstruation, sous l’influence de l’irritation causée surtout par les fibromes sous-muqueux. Or, pendantla grossesse, la circulation utérine est bien plus active et le nisus périodique semble continuerà se produire d’une façon trèsappréciable, ainsi que le prouvent quelques observations de polypes fibreux apparaissant chaque mois à l’orifice utérin, pour disparaître dans l’intervalle des époques menstruelles. Le fait si intéressant que M. le Dr Larcher a communiqué en 1875 à la Société de médecine ne laisse aucun doute à cet égard (1). 11 s’agit d’une malade qui présentait des polypes

(1) Note sur un cas de polypes fibreux intra-utérins à apparitions

fibreux implantés sur les parois antérieure et postérieure du col de l’utérus. Cette malade devint enceinte et avorta. Ala suite de cet avortement, M. Larcher pratiqua l’ablation d’un premier polype. Survint une nouvelle grossesse durant laquelle un second polype se montra à l’orifice utérin ; cette apparition eut lieu à l'époque qui correspondait à l’écoulement cataménial ; dans l’intervalle la tumeur était inaccessible. M. Larcher attendit une époque menstruelle afin d’atteindre le polype et put, en effet, en faire l'ablation. Cette malade accoucha spontanément et à terme.

Mais en dehors de la circulation plus active de l’utérus pendant la gestation et. du nisus périodique dont la muqueuse continue à subir l'influence, il faut tenir compte, au point de vue du mécanisme des ruptures vasculaires, du lieu d’implantation de l’œuf, tout en mettant hors de cause l’insertion vicieuse du placenta proprement dite. L’utérus se contracte pendant toute la durée de la gestation et ses contractions silencieuses sont incapables, à l’état normal, de détacher le placenta de son point d’implantation. Mais nous avons vu que le placenta pouvait se fixer en même temps et sur la paroi utérine et sur un corps fibreux, c’est-à-dire en deux points dont l’action ne saurait être synergique au moment des contractions indolores. De là, des tiraillements qui amènent un décollement placentaire plus ou moins étendu et une hémorrhagie dont l’avortement est la conséquence.

On a avancé que l'expulsion prématurée du produit de la conception pouvait tenir aussi à un défaut d’extensibilité du tissu utérin. Cette cause ne pourrait être invoquée tout au plus que dans les cas où les fibromes ont leur siège dans

intermittentes coïncidant chacun et successivement avec l’existence d’une grossesse. Soc. de méd., 13 nov. 1875.

l’épaisseur des parois utérines, et nous allons voir que, même en cette circonstance, l’avortement ou l’accoucheprématuré ne sont pas inévitables.

En ce qui concerne la grossesse utérine simple, la proposition que j’avance ne saurait être mieux établie que par le fait de M. le Dr Guéniot que j’ai rapporté plus haut. Mais ce ne sont pas seulement les grossesses utérines simples que l’on a vu aller à terme, malgré la présence de tumeurs fibreuses J’ai relevé dans mes tableaux 4 observations de grossesse gémellaire (nos 1 4, 55, 151 , 213) : 2 fois l’accouchement eut lieu à terme (nos 55, 213). Dans l’observation 213 rapportée par Mangiagalli, il s’agit d’un petit fibrome sous-muqueux qui ne dépassait pas le volume d’une noix. Mais dan s l’observation 55 publiée par Chowne, la tumeur, développée danslaparoi postérieure de l’utérus, était calcifiée et n’était guère susceptible de suivre l’utérus dans son développement. A ces deux faits de grossesse gémellaire se terminant par un accouchement à terme j’en ajouterai deu* autres, l’un qui m’a été communiqué par M. le Dr Delore (de Lyon), l’autre par M. Bar, interne à la Maternité.

Observation V.

Fibrome peu volumineux compliquant une grossesse gémellaire. Accouchement à terme. Travail pénible. Guérison.

(Communiquée par M. le Dr Delore. de Lyon).

Mme de M..., âgée de 38 ans, n’ayant pas eu d’enfants depuis quinze ans, devint enceinte pour la troisième fois. Pendant cette grossesse, elle éprouva de nombreux accidents; celui qui frappa le plus

les médecins chargés de lui donner des soins, fut une douleur vive se reproduisant de temps en temps au niveau d’une bosse saillante située à droite de l’ombilic. Cette saillie, douloureuse par moments, fut attribuée à un membre du foetus. Appelé à soigner cette dame en août 1878, je diagnostiquai un fibrome de la paroi antérieure de l’utérus ; la tumeur avait le volume de la moitié d’une noix. J’expliquais les douleurs par les contractions insensibles de l’utérus qui se produisent dans les derniers mois de la grossesse, surtout la nuit; il me fut même un jour possible de constater positivement la contraction et la douleur.

L’accouchement commença, à terme, le 5 août, à 4 heures du matin. Il se termina spontanément le samedi, 10 août, à 8 heures du soir. La période de dilatation avait duré six jours ; à chaque con traction une souffrance se produisait au niveau du fibrome. L’expulsion dura seulement deux heures ; elle fut activée par des douches vaginales administrées dans un bain pendant une heure.

La grossesse était gémellaire ; les suites de couches furent simples. Six mois après, Mme de M... eut une métrorrhagie légère pendant ses règles. Au toucher vaginal, je constatai un fibrome du volume d’une petite cerise, dans la paroi antérieure de l’utérus.

Observation VI (inédite.)

Fibrome sous-péritonéal. Grossesse gémellaire à terme. Double application de forceps. Délivrance artificielle. Mort.

(Communiquée par M. Bar, interne à la maternité.)

La nommée X..., âgée de 37 ans, enceinte pour la sixième fois, a toujours accouché sans la moindre difficulté.

Admise à l’hôpital St-Antoine pour une bronchite, elle fut prise de douleurs cinq semaines après. Elle était à terme et l’utérus renfermait deux produits de conception. Le premier fœtus se présentait en O. I. G. A.

Au bout de quatre heures la dilatation du col était complète, et, dix heures plus tard, l’engagement de la tête n’avait pas eu lieu; on applique le forceps.

La même conduite dut être tenue pour le second enfant. Ces enfants pesaient 3,100 et 2,850 grammes.

La main introduite dans la cavité utérine pour faire la délivrance artificielle perçut nettement au niveau du détroit supérieur, en un point correspondant à la symphyse sacro-iliaque droite, une tumeur du volume d’un petit oeuf de poule.

Diagnostic : fibrome de l’utérus, siégeant à l’union du corps et du col.

La femme succomba huit jours après à des accidents d’infection puerpérale.

A l 'autopsie, en dehors des accidents qui avaient causé la mort de la femme, on constata l’existence d’un fibrome sous-péritonéal» de la grosseur d’une grosse noix qui, pendant l’accouchement, s’était probablement enclavé dans le petit bassin. De là les difficultés de l’accouchement et la nécessité d’une double application de forceps pour l’extration de deux foetus de petit volume.

Ces observations, tout intéressantes qu’elles sont, peuvent laisser encore quelque doute dans l’esprit, bien que souvent, même dans les conditions normales, les grossesses gémellaires se terminent prématurément. Mais personne n’ignore la distension énorme à laquelle est soumis bien avant le terme de la gestation, un utérus qui renferme trois produits de conception : il est exceptionnel, en pareille circonstance de voir l’accouchement se faire à terme. Cependant Mc Clintock(l) dont l’autorité ne saurait être mise en doute, a publié en 1863, un cas de grossesse trigémellaire compliquée de fibrome interstitiel qui se termina à terme par la naissance de trois enfants dont deux vivants, comme l’indique le résumé de l’observation que j’emprunte à la thèse de Lambert.

(1) M. Clintock. Clinical memoirs. Dublin, 1863, p. 116.

Observation VII.

Grossesse trigémellaire compliquée de fibromes utérins. Acouchement

à terme. Mort.

Une primipare de 36 ans accoucha, à terme, d’une enfant du sexe féminin, morte le 12 septembre 1868. On amena la malade d’un village situé à six milles de Dublin, à l’hôpital, quarante-huit heures après le premier accouchement. Cordon pendant.

Il existait une saillie indolente de la partie inférieure de l’abdomen, que la femme disait être une tumeur qu’elle portait depuis deux ans. Un deuxième foetus présentait le siège; les membranes étaient intactes.

L’auscultation fit connaître un premier maximum des bruits du cœur dans la région inguinale droite, un second au sommet de l’utérus. Les pulsations étaient de nombre différent; ce qui fit diagnostiquer deux fœtus vivants.

Une seconde enfant naquit vivante, puis survint une hémorrhagie. On pratiqua la rupture des membranes qui fut suivie de la version.

Une troisième enfant vint au monde vivante.

L’hémorrhagie continua; on fît l’extraction des placentas. Affaiblissement graduel et mort au bout de trois heures.

A Yautopsie, on constata une tumeur fibreuse interstitielle de sept pouces de long et de deux pouces et demi d’épaisseur, dans la paroi antérieure.

Ce fait unique dans la science, montre bien le peu d’influence que les fibromes insterstitiels et volumineux exerfcent sur l’extensibilité de l’utérus : sept pouces de long et deux pouces et demi d’épaisseur, représentent 0m, 175 sur 0m,0625. L’utérus peut encore être distendu par une quantité exagérée de liquide amniotique et cependant ne pas réagir malgré la présence des fibromes dans ses parois. Mes tableaux renferment 2 observations d’hydrammios

(nos 163 et 214). Dans l’une (163) publiée par R. Lee l’accouchement eut lieu à terme : il existait une tumeur fibreuse grosse comme un œuf de pigeon, incorporée à la paroi utérine au niveau de l’insertion placentaire; dans l’autre (214) rapportée par Mangiagalli, on ponctionna les membranes à 8 mois et demi : il existait un fibrome souspéritonéal du volume d’une tête, à l’angle gauche de l’utérus.

Si l’on se rappelle les modifications que la grossesse imprime aux fibromes et surtout aux fibromes interstitiels, on peut s’expliquer comment, ces néoplasmes eux-mêmes, obéissent à la distension que subit l’utérus et l’étalement, dont M. le professeur Depaula si bien donné le mécanisme, vient à l’appui de cette opinion.

Quel que soit le mécanisme que l’on invoque pour expliquer l’expulsion avant terme du produit de la conception dans les cas de fibromes utérins, il n’en est pas moins vrai que ces tumeurs sont souvent une cause d’avortement. Mais, comme je l’ai laissé entendre dans les lignes qui précédent, l’influence exercée par les corps fibreux sur la marche de la grossesse, ne se limite pas à la période de non viabilité du fœtus : elle peut encore se faire sentir après le septième mois de la gestation et donner lieu à un accouchement prématuré. L’accouchement prématuré n’a évidemment pas, dans les deux dernieVs mois de la grossesse, une gravité aussi considérable, mais il ne faut pas oublier toutefois que l’expulsion hâtive diminue pour le fœtus les chances de survie, et que nous devons nous efforcer de l’empêcher par tous les moyens possibles. Le mécanisme en vertu duquel se produit cet accident, est le même que pour l’avortement ; je n’y reviendrai donc pas.

L’accouchement prématuré est-il aussi fréquent que

l’avortement ? Dans mes 307 observations, où l’expulsion par les voies naturelles a été notée 227 fois, j’ai trouvé 23 accouchements prématurés soit 1 sur 9,86; l’accouchement prématuré serait donc un peu moins fréquent que l’avortement : 8 eurent Heu du septième au huitième mois et 11 du huitième au neuvième ; dans 5 cas, l’époque de l’expulsion n’est pas indiquée.

On s’est demandé depuis longtemps, s’iln’existaitpas une relation entrele point d’implantation delà tumeur et l’époque à laquelle la grossesse était interrompue. Forget(l) en 1846, formulait ainsi la 4e conclusion de son mémoire: «Enfin l’époque à laquelle se produit l’avortement dépend de la place occupée par la tumeur dans l’utérus. Si l’on se rappelle, en effet, comment un utérus se développe pendant la grossesse, on doit raisonnablement admettre que, dans les cas où la tumeur occupe le fond ou bien le segment supérieur de l’utérus, l’avortement arrivera dès les premiers mois de la grossesse ; quand, au contraire, elle n’occupe que les portions inférieures, l’avortement n’arrivera que beaucoup plus tard. » Le raisonnement de M. Forget est assurément d’une logique irréprochable, mais les faits ne sont pas venus confirmer les vues séduisantes de cet auteur.

Cependant M. Sébileau (2), après avoir dit que les faits démontrent qu’il n’existe, en général, aucune relation entre l’époque de l’avortement et le siège de la tumeur, s’appuie sur ses observations au nombre de 31, pour confirmer l’opinion de Forget. Nous trouvons, dit M. Sébileau, que les tumeurs du col et surtout celles de la lèvre postérieure, donnent plus souvent lieu à un accouchement prématuré

(1) Forget. Recherches sur les corps fibreux et les polypes considérés pendant la grossesse et après l’accouchement. (Bull, de thérapeutique, avril (21oc. cit. 1846).

(7 mois et demi) qu’à un avortement et que celles qui siègent sur la paroi antérieure, postérieure ou sur le fond de l’organe, semblent provoquer plutôt l’avortement, vers le deuxième ou le troisième mois de la grossesse. Il résulte en outre de ces observations que, lorsque la grossesse a dépassé le terme de sept mois et demi dans le premier cas, de trois mois et demi dans le deuxième, elle arrive en général à bonne fin. »

J’ai voulu, à mon tour, essayer d’élucider la question de relation entre le siège des fibromes et l’époque de l’expulsion prématurée de l’œuf. Mais les cas sont le plus souvent tellement complexes et la situation des tumeurs est si peu précise que je n’ose formuler une opinion.

Quant au pronostic porté par M. Sébileau sur la terminaison de la grossesse selon qu’elle a dépassé trois mois ou sept mois et demi, je ne vois pas trop sur quelles bases il repose. Sur 39 avortements consignés dans mes tableaux l’expulsion s’est faite 2 fois, du premier au second mois; 4 fois, du second au troisième ; 6 fois, du troisième au quatrième ; 9 fois, du quatrième au cinquième ; 4 fois, du cinquième au sixième; 7 fois, du sixième au septième; dans 7 cas, l’époque de l’avortement n’est pas indiquée. Donc 26 fois sur 32, la grossesse fut interrompue après le troisième mois.

En ce qui concerne l’accouchement prématuré, l’opinion de M. Sébileau ne me semble pas plus exacte. Car sur 23 cas, 8 fois l’expulsion eut lieu du septième au huitième mois et 11 fois, du huitième au neuvième. Dans 4 cas, la date n’a pas été mentionnée.