TRAITEMENT PENDANT LES SUITES DE COUCHES

L’intervention de l’accoucheur après la délivrance dépend de l’êtat général de la femme, de l’état de la tumeur, de la nature des complications qui peuvent survenir.

L’état général de la femme, après un accouchement, rendu plus ou moins long et difficile par la présence de

(1) AIJij T.ancet, 1855. In th. de Lambert.

fibromes utérins, est très variable, nous l’avons vu. Il dépend de la longueur et des difficultés du travail, ainsi que de la nature de l intervention obstétricale. Le médecin se comportera selon les exigences du moment.

Mais tous nos efforts doivent tendre à débarrasser la femme de la tumeur qu’elle porte et la mettre ainsi à l’abri des dangers ultérieurs. Nous nous trouvons alors en présence de deux situations bien distinctes : le corps fibreux est ou n’est pas accessible.

Si le corps fibreux n’est pas acessible et si, d’autre part, la mère ne court aucun danger, on ne saurait avoir recours à une intervention chirurgicale. C’est le traitement médical que nous devrons mettre en œuvre. Je n’ai pas à énumérer ici les divers moyens qui ont été dirigés contre les tumeurs fibreuses, on en trouvera la nomenclature et la discussion dans les traités classiques. Mais je dois parler d’une médication qui est basée sur l’évolution à laquelle est soumise l’utérus après l’accouchement. On sait que le retour de l’utérus à l’état normal se fait par dégénérescence graisseuse de ses éléments musculaires; on sait, eu outre, que ce retour de l’utérus à l’état physiologique est d’autant plus rapide que la rétraction est mieux assurée. C’est là un fait d’observation qu’on a expliqué par l’oblitération des nombreux vaisseaux qui s’étaient développés pendant la grossesse.

Partant de ce fait, quelques auteurs se sont demandés si l’on ne pourrait pas favoriser le retrait de l’utérus et hâter ainsi la régression. L’expérimentation a confirmé ces prévisions, et personne n’ignore que l’ergot de seigle, en excitant la contractilité des fibres lisses, favorise la régression de la matrice.

Mais si nous nous rappelons que les fibromes utérins et

surtout les fibromes riches en éléments musculaires, s’atrophient après l’a;couchemem par un processus analogue à celui qui détermine la régression utérine, nous devons naturellement songer à aider à l’atrophie de ces néoplasmes par l’emploi des mêmes moyens. C’est là un point sur lequel M. le professeur Courty appelait dernièrement notre attention et nous pouvons dire que les faits sont en harmonie avec le raisonnement.

Nous ne connaissons pas, il est vrai, d’observation recueillie à ce point de vue, chez de nouvelles accouchées; mais les résultats favorables obtenus par l’emploi de l’ergot de seigle chez la femme à l’état de vacuité, nous autorisent à penser que les fibromes développés par la grossesse subiront à un haut degré l’influence de ce médicament.

Dans la séance du 28 octobre 1879, M. le professeur Verneuil communiquait à l’Académie de médecine le fait d’une jeune femme de 21 ans, atteinte d’un fibrome extrêmement volumineux, chez laquelle le traitement par l’ergot de seigle donna le plus brillant succès. « La maladie, dit M. Verneuil, datait à peine de dix à douze mois. La tumeur avait atteint l’ombilic et remplissait néanmoins le petit bassin. M. le Dr Fiaux me demanda conseil. Je fus d’avis d’essayer l’ergotine, tantôt par la bouche, tantôt par le tissu conjonctif. Au bout d'un an, il ne restait pas trace de la tumeur. La jeune femme jouit toujours de la plus brillante santé.

J’ai connaissance, ajoute ce maître, de quelques autres succès obtenus d’après les avis que j’avais donnés. »

L’accoucheur avisé, devra donc profiter du processus qui détermine, après l’accouchement, l’atrophie des fibromes et favoriser ce processus par l’administration du seigle

ergoté à l’intérieur ou, mieux, par des injections souscutanées d’ergotine. A ce moyen dont l’efficacité n’est plus douteuse aujourd’hui, on pourra en ajouter quelques autres dont l’action ne saurait être méconnue.

Si le corps fibreux est accessible et que son ablation ne réclame pas une opération grave, nous devrons la pratiquer. Dans trente-deux de nos observations une intervention chirurgicale'est indiquée : elle futtoujours d’une extrême simplicité, ligature des tumeurs pédiculées, ligature et excision, excision simple, énucléation.

La ligature fut faite six fois : (Denman , obs. 75 ; Lisfranc, obs. 185; Montgomery, obs. 196; Pordham, obs. 239; Radford, obs. 244; Ramsbotbam, obs. 248.) Dans cinq cas les femmes guérirent et la malade de Pordham succomba non pas à la ligature de la tumeur, mais par suite d’épuisement. A ces observations je pourrais ajouter celles de (Deneux, obs. 84 et celle de Gooch, obs. 1 19), mais je dois faire remarquer que Deneux lia l’utérus en même temps que la tumeur, et Gooch lia la tumeur et le péritoine : les deux malades succombèrent.

Dans cinq cas on ajouta l’excision à la ligature : (Bell, obs. 43; Campa, obs. 57 ; Levret, obs. 72; Montgomery, obs. 194; Pugh, obs. 228; dans tous les cas les femmes guérirent.

Dans sept cas, on eutrecours à l’excision simple : (Beatty, obs. 40; Brachet, obs. 18; Dyce, obs. 74 ; Danyau, obs. 86; Gervis, obs. 118; Lloyd Roberts, obs. 168; Larcher, obs. 186.) Six fois les femmes guérirent; seule, la malade de Gervis succomba. Larcher opéra sa malade après unjavortement au troisième mois de la grossesse.

L’énucléation fut faite deux fois : une foispar M. Duncan, quarante heures après l’accouchement ; une fois par Porro

deux jours après l’accouchement : les deux femmes guérirent.

Dans dix observations, l’intervention fut complexe ou ne peut être rapportée à aucun mode opératoire classique : (Bailly obs. 31 ; Charrier, obs. 60 ; Evans, obs. 91 ; Fudler, obs. 99; Grimsdale, obs. 104; Horwitz, obs. 144; Kidd, obs. 152; d’Outrepont, obs. 224; Priestley, obs. 226; Keiller obs. 254.) Neuf fois les femmes guérirent ; la malade de M. Bailly seule succomba. Je ne ferai que citer une opération grave, entreprise par Mülier et Kœberlé qui pratiquèrent la gastrotomie pour faire l’énucléation des tumeurs six mois après l’accouchement ; la malade guérit. Mais nous ne sommes plus dans la période des suites de couches. En résumé, l’intervention chirurgicale semble bénigne, puisque vingt huit fois sur trente-deux la guérison eut lieu.

En présence de ces résultats qui sont en harmonie avec ceux de tous les auteurs qui se sont occupés de la question, dans ces dernières années, nous nous demandons comment Ingleby a pu s’élever contre toute intervention après le délivrance :

« I believe it is held as a general rule that a fibrous tumour in the womb, however accessible tothe finger, ought nottobe removed by operation duringthe puerpéral State, both on ac.count of the increased liability to peritonitis, which attends this state of the System, and other obvious reasons. » Ch. V/est partage la même opinion. Veit, au contraire, conseille l’intervention, mais seulement dans les cas d’hémorrhagie alors que la tumeur est accessible et qu’il n’y a pas d’autre moyen de sauver la mère.

Quant à nous, nous pensons que l’intervention pendant les suites de couches doit avoir des indications beaucoup

plus nombreuses et qu’elle doit être tentée toutes les fois qu’elle est simple et facile. En agissant ainsi, on se mettra, dans une certaine mesure, à l’abri des complications qui entraînent si souvent la mort. Ainsi sur 4 cas, consignés dansle mémoire de Horwitz, 3 femmes moururent de septicémie; la quatrième déjà atteinte d’iniection, se rétablit à la suite de l’ablation de la tumeur.

Mais, malgré la gravité des accidents, nous ne saurions, dans les cas où le siège et le nombre des tumeurs nécessitent une grave opération, imiter Hégar (1) et enlever l’utérus. C’est la seule hystérectomie, je crois, faite dans les suites de couches pour des tumeurs fibreuses. La malade guérit.

En dehors de l’intervention chirurgicale simple, les complications des suites de couches ne présentent pas d’indications spéciales; l’accoucheur devra simplement se conformer aux lois générales de la thérapeutique.

(1) Stahl. Geburt. opérât, nach den Voit, des prof. Hégar.

Nos D’ORDRE.