ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Je n’ai pas l’intention de faire l’étude détaillée de l’anatomie et de la physiologie pathologiques des corps fibreux de l’utérus, je ne puis quel’esquisseràgrands traits. Je rappellerai, cependant, d’une façon toute spéciale, un certain nombre de faits, dont le souvenir seul est susceptible de jeter quelque jour sur l’évolution de ces tumeurs.

Dans leur Traité des maladies de l’utérus, MM. Demarquay et Saint-Vel (1) ont établi deux grandes divisions dans l’étude anatomo-pathologique des fibromes utérins. Dans la première, ces auteurs décrivent les traits principaux de ce qu’ils appellent V existence physiologique des tumeurs fibreuses; dans la deuxième, les traits principaux de ce qu’ils désignent sous le nom d’existence pathologique de ces mêmes tumeurs.

A ces deux divisions essentiellement cliniques et qui méritent, à ce titre, d’être conservées, j’estime qu’il y a lieu d’en ajouter une troisième dont les caractères, bien connus aujourd’hui, répondront aux modifications que la menstruation, la grossesse et la ménopause impriment aux tumeurs qui nous occupent. Si M. le professeur Verneuil (2) a pu dire que la femme, pendant la période men-

(1) Demarquay et Saint Vel, Loc. cit.

(2) Revue mensuelle de médecine et de chirurgie. Paris, 1877.

struelle, pendant la gestation et au moment de la disparition des règles, est dans un état extra-physiologique , je me crois autorisé à penser que cet état, non seulement augmente la réceptivité morbide, mais encore crée pour les lésions déjà développées, une existence que, par analogie, j’appellerai existence extra- physiologique.

Je vais donc étudier successivement les fibromes utérins:

1° Au point de vue de leur existence physiologique ;

2° Au point de vue de leur existence extra-physiologique ;

3° Au point de vue de leur existence pathologique.

Ie Existence physiologique des fibromes utérins.

Les corps fibreux peuvent présenter les formes les plus bizarres. Lorsqu’ils sont développés dans l’épaisseur des parois utérines, ils sont aplatis, étalés et la tunique musculeuse de l’organe paraît simplement hypertrophiée ; ils se déformentparpression réciproque, s’ilsexistent en grand nombre. Les fibromes qui font saillie soit du côté du péritoine, soit du côté de la muqueuse utérine, ont généralement une forme arrondie, hémisphérique ; quelquefois cependant ils sont coniques. S’ils continuent à s’accroître dans la cavité péritonéale ou dans celle de la matrice, ils prennent l’aspect piriforme.

Rien n’est plus variable que le nombre de ces tumeurs et, d’après M. le professeur Courty, il existerait un certain rapport entre le nombre et le siège des corps fibreux. Multiples, quand ils s’avancent dans la cavité péritonéale, ils sont ordinairement uniques quand ils se développent dans la cavité utérine. M. Courty explique ce fait par le peu de

capacité de l’organe, et il appuie son opinion sur l’apparition successive des tumeurs sous-muqueuses : souvent, en effet, il n’existe qu’un fibrome dans la cavité de la matrice, mais aussitôl après l’extirpation, il s’en développe un autre. Le nombre des fibromes utérins peut être si considérable que le tissu de l’organe est comme étouffé par les néoplasmes : on a pu en compter jusqu’à 200 ; dans ces cas ils sont de petit volume.

Fig. i. — Tumeurs fibreuses multiples (d’après Cruveilbier) (1).

U. Parois de l’utérus. — T. T. Grosse tumeur remplissant toute la cavité utérine. — P. Capsule enveloppant la tumeur. — A. Tissu situé au-dessous de la capsule. — T'. Tumeur sous-séreuse. — tt'. Tumeurs interstitielles. — t". Tumeur interstitielle tendant à devenir sous-séreuse. — P. P. P. Polypes muqueux de la cavité cervicale. — O. Ovaire. — TR. Trompe. — L. Ligament rond. — V. Vagin.

Les tumeurs fibreuses présentent des dimensions qui peuvent varier entre un grain de mil et une tête d’adulte :

(1) Cette figure et celles qui portent les n°s 2, 3, 4, 5, 6, sont tirées de l’excellent Manuel de gynécologie de M. le Dr de Sinéty. Je prie M. O. Doin, qui les a si gracieusement mises à ma disposition, d’agréer mes remerciements.

Lefour. 2

on en a observé qui pesaient jusqu’à 40 kilogrammes, mais ces faits sont exceptionnels.

Le siège des corps fibreux peut être considéré part rapport à l’épaisseur des parois utérines et par rapport aux différentes régions de la matrice. Il est universellement admis aujourd’hui, que lesfibromes se développent primitivement dans la tunique musculeuse de l’organe. L’accroissement de ces tumeurs peut se faire dans des proportions assez

Fig. 2. — Utérus ouvert par sa paroi antérieure contenant un polype libreux (d'après Cruveilbier).

F. Fond de l’utérus. — oo. Ovaires. — LL. Ligaments larges. — O. Col de l’utérus. — YV. Vagin. — P. Polype.

notables sans qu’elles aient plus de tendance à se porter du côté du péritoine que du côté de la muqueuse : dans ce cas on dit qu’elles sont interstitielles (Bayle), ou encore intra— murales (Simpson), fig. 1, t, t' .

Ces tumeurs peuvent rester interstitielles pendant toute la durée de leur évolution, mais le plus souvent elles soulèvent soit le péritoine (fig. 1, t"), soit la muqueuse utérine. Dans le premier cas, elles constituent des tumeurs souspéritonéales ou sous-séreuses; danslesecond, des tumeurs sous-muqueuses (fig. 1, t).

Ces tumeurs sous-péritonéales et sous-muqueuses sont

dites sessiles ou pédiculées, suivant qu’elles sont rattachées aux parois externes par une base large (fig. 1, t") ou par un pédicule plus ou moins long et étroit. Les tumeurs sousmuqueuses et pédiculées portent aussi le nom de polypes fibreux vfig. 2 et 3, p).

Mais quelques-uns de ces polypes, sans se pédiculiser, viennent faire saillie du côté delà cavité utérine qu’ils remplissent en constituant, selon l’expression de M. le professeur Guyon, de véritables grossesses fibreuses.

« Tous les points des parois utérines, écrivent Demarquay et Saint-Vel (1), peuvent donner naissance aux tumeurs fibreuses; le corps est plus souvent affecté que le col, moins riche en fibres musculaires; » mais, ainsi que le remarquait Aran (2), « de ce que les fibroïdes du corps sont plus communs, ce n’est pas un motif pour oublier la fréquence des fibroïdes du col qui sont bien plus communs qu’on ne le dit généralement. » Ces tumeurs, qui affectent la même disposition que celles du corps, peuvent être constituées aussi par des myomes presque purs.

D’après une statistique de Th. Safford Lee (3), sur 74 cas de fibroïdes de l’utérus, 4 seulement appartenaient au col, tandis que 22 se trouvaient sur la paroi antérieure et sur la paroi postérieure, 18 à l’extérieur, 6 à l’intérieur au fond, 19 avaient distendu la cavité. D’après un relevé fait par M. F. Guyon, dans sa thèse, sur 132 utérus portant des corps fibreux, et dans lesquels on n’a noté le plus souvent le siège que d’une seule tumeur, et dans quelques cas,

(1) Loc. cit. , p. 148.

(2) Aran. Leçons clin, sur les malad. de l’utéras, 1858, p. 836. (,3) Safford Lee. On tumours of utérus. London, 1847.

celui de deux ou de plusieurs, ce qui fournit un total de 140 tumeurs dont le siège est connu. Le résultat général donne les chiffres suivants: pour le corps, 110; pour le col, 21. Dans 9 cas, le siège était mixte ou anormal. Dans 58 cas, la désignation précise du point de l’utérus n’est pas donnée. Il reste 52 cas qui se décomposent ainsi : paroi postérieure, 22; paroi antérieure, 18; fond, 12. Les sièges rares sont les suivants ; la jonction du corps et du col, 5fois; ligament large, 1 fois ; tubes de Fallope, 3 fois.

D’après les auteurs, les parties de l’utérus occupées par les corps fibreux seraient, par ordre de fréquence : la paroi postérieure, le fond, la paroi antérieure et lecol.Dansun tableau donné par Sims(l) et comprenant 119 tumeurs fibreuses diagnostiquées par lui, on trouve les nombres suivants : 1 sacro-utérine, 2 insérées sur la lèvre postérieure du museau de tanche, 62 occupant la paroi antérieure, 36 la paroi postérieure, 3 la paroi latérale gauche, 8 la paroi latérale droite. « On peut voir, ajoute-t-il, que plus de la moitié du nombre total, 62, étaient situées sur la paroi antérieure ou dans son épaisseur. »

Les statistiques présentent, on le voit, des différences considérables, et il est bien difficile d’apprécier exactement la fréquence relative de l’implantation des corps fibreux. Cependant, si les fibromes du corps sont incontestablement les plus nombreux, nous pensons avec Aran que ceux du col sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le suppose ; de plus, il résulte des observations réunies dans nos tableaux que, contrairement à l’opinion de M. F. Guyon, un siège fréquent des tumeurs fibreuses est la jonction du corps et du col. On nous objectera, sans doute, que nos observa-

(1) Sirns. Chirurgie utérine, p. 112, trad. Lhéritier, 1866.

tions ont été publiées parce qu’elles ont apporté à l’accouchement un obstacle qui tient précisément à l’implantation des fibromes sur le segment inférieur de l’utérus et sur le col. Cela est vrai, mais elles n’en démontrent pas moins que le siège des corps fibreux sur la zone inférieure de l’utérus a été souvent constaté. Le fait doit être noté en raison de son importance en obstétrique.

Les hystéromes sont le plus souvent fermes, élastiques et d’une dureté toute spéciale, facile à reconnaître par une main exercée. Lorsque ces tumeurs sont interstitielles, la pression qu’elles déterminent sur le tissu cellulaire lâche interposé entre elles et le tissu propre de l’utérus, peut donner naissance à des bourses séreuses accidentelles, comme l’ont observé MM. Verneuil, Fenerley et Empis.

Fig. 3. — Polype fibreux fendu attenant encore à l’utérus (d’après CruveilhierJ. TT. -Parois utérines. — P. Polype.

Lorsqu’elles sont sous-péritonéalesou sous-muqueuses, elles ne se mettent pas immédiatement en rapport avec la séreuse péritonéale ou avec la muqueuse utérine; elles pré-

sentent toujours un revêtement capsulaire qui leur est fourni par le tissu utérin (fig. 1, P.).

La structure histologique des tumeurs 'fibreuses est d’une extrême simplicité, elle est absolument semblable à celle des parois de l’utérus : on y trouve des fibres musculaires lisses, des fibres de tissu conjonctif, des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques. Les fibres musculaires et les fibres du tissu conjonctif, qui entrent dans la constitution de ces tumeurs, sont en proportion variable : tantôt c’est l’élément musculaire qui prédomine, tantôt c’est l’élément conjonctif, tantôt enfin, fibres j musculaires et

Fig. 4. — Coupe longitudinale d’un fibro-myome remplissantjla cavité utérine; (d’après Cruveilhier).

conjonctives sont en égale 'proportion. De là, les trois divisions que j’indiquais plus haut : fibromes, fibro-myomes et myomes. Il ne faudrait pas croire que ces divisions aient un intérêt purement anatomique : nous verrons bientôt que ces tumeurs présentent, sous l’influence de l’acti-

vite fonctionnelle de l’utérus, des modifications qui sont en harmonie avec la prédominance de tel ou tel élément anatomique. Cette différence, dans la structure des corps fibreux, est d’autant plus importante à connaître, qu’elle va me servir à expliquer commentj certains auteurs ont pu nier l’existence des modifications auxquelles je fais allusion.

« La surface de section des corpsfibreux, disent MM. Demarquaj et Saint-Vel (1), est d’un blanc pur ou d’un rouge pâle ou d’un gris rougeâtre. A l’œil nu, on reconnaît sur beaucoup d’entre eux l’aspect pelotonné des faisceaux de fibres (fig. 4), leur disposition concentrique autour de centres distincts. Le tissu, comme feutré, se laisse difficilement déchirer. Le microscope, aidé de réactifs chimiques, reconnaît dans les différentes coupes de la tumeur les éléments qui composent le tissu utérin : les fibres extrêmement fines des tissus fibreux et les fibres cellules caractéristiques des muscles delà vie organique. » La proportion de ces deux éléments peut varier suivant les coupes et les parties d’une même tumeur, mais, comme je viens de le dire, elle diffère surtout suivant les tumeurs.

La circulation des corps fibreux a été l’objet d’un certain nombre de travaux dans lesquels ont été émises les opinions les plus contradictoires. Tandis que Levret, Dupuytren, Klob, admettent l’existence de vaisseaux utérins, Cruveilhier (2) pense que ces tumeurs possèdent simplement une vascularisation veineuse. « Un réseau vasculaire considérable, dit cet anatomo-pathologiste, enveloppe les corps fibreux. Ce réseau, qui est entièrement veineux, com-

(1) Loc. cit., p. 144.

(2) Anat. path., t. III, p. 671.

munique largement avec les veines de l’utérus qui ont acquis un calibre proportionné au volume du corps fibreux et au développement que le tissu utérin lui-même a subi. D’ une autre part, ce réseau veineux superficiel, propre aux corps fibreux, reçoit toutes les veines qui naissent dans l’épaisseur de ces corps, veines propres dont le développement est en raison de la vitalité du corps fibreux lui-même et qui sont à leur maximum dans les cas d’œdème de ces corps. Du reste, aucune artère utérine ne m’a paru pénétrer dans les corps fibreux dont la circulation est réduite à sa plus simple expression ; aucun vaisseau lymphatique n’y est démontré ; aucun nerf utérin n’y a pu être suivi, d’où l'insensibilité absolue de ces corps. »

L’existence de vaisseaux artériels dans les fibromes utérins est aujourd’hui certaine. On peut voir dans la figure 2 de la planche I, placée à la fin de ce travail, des vaisseaux très volumineux (1). Macroscopiquement, il était déjà possible, après avoir fait une coupe transversale du pédicule de la tumeur, de reconnaître la présence de trois vaisseaux artériels. Nous devons avouer néanmoins que d’une manière générale, les fibromes utérins sont peu vasculaires, surtout dans leurs parties centrales.

Les corps fibreux, principalement quand leur pédicule est large, sont entourés d’une couche parfois assez épaisse de tissu musculaire : cette partie des fibromes est généralement très riche en veines et en vaisseaux capillaires.

Pendant la grossesse, la vascularisation des tumeurs fibreuses subit un accroissement considérable, les vaisseaux s’ectasient, mais il nous est impossible de dire s’il se produit une néoformation.

(1) Ces coupes ont été faites par M. Bar, interne distingué des hôpitaux. Je suis heureux de lui offrir ici mes remercîments.

Les lymphatiques existent-il dans ces tumeurs ?

Dupuytren (1) le croyait, et Billroth a trouvé dans les fibromes d’une certaine dimension des espaces creux remplis d’un sérum fluide qu’il croit être des sinus lymphatiques ectasiquesde nouvelle formation. Quant ànous, nous croyons pouvoir contester la conclusion de Cruveilhier. On peut même s’étonner, au premier abord, de la négation formulée par cet auteur qui, pendant son passage à la Maternité, a pu étudier avec tant de soin les lymphatiques utérins. Mais Cruveilhier croyait à la matière exclusivement fibreuse des tumeurs qui nous occupent et peut-être est-ce sur ce fait qu’il basait son opinion.

Les lymphatiques existent dans les fibromes utérins.

La figure 1 de la planche I nous paraît à cet égard absolument démonstrative : Cette figure représente une coupe d’un fibrome utérin enlevé par M. le Dr Tarnier chez une femme de 60 ans. Mais, avant de donner le résultat de l’examen histologique de cette tumeur, je crois utile de rapporter en quelques mots son histoire clinique, qui m’a été communiquée par M. Labat, interne de la Maternité.

Observation I. (Inédite).

Polype fibreux du col. Excision.

Sattenal, Julie, concierge, originaire de l’Alsace, entrée le 8 mars 1880 à la Maternité, salle Sainte-Marguerite, n° 8, service de M. Tarnier.

Antécédents héréditaires excellents : elle-même n’a jamais été malade. Réglée à 19 ans et toujours bien réglée, l’écoulement menstruel durait 2 ou 3 jours et était médiocrement abondant ; jamais de pertes blanches. La ménopause s’est produite vers l’âge de 45 ans : il y a quinze ans qu’elle n’a rien vu. C’est une femme

(1) Leçons orales de clin, chir., t. IV, p. 288.

vigoureuse, de belle apparence, plus jeune que son âge, qui vient à l’hôpital parce que, depuis 3 mois, « elle a quelque chose aux parties qui lui pèse et la gêne ». Elle n’a pas eu’de métrorrhagie, mais a parfois remarqué un léger suintement sanguin avec quelques pertes blanches insignifiantes. Pas de douleurs.

En l’examinant, on voit, entre les petites lèvres, une tumeur arrondie, de couleur rosée, grosse comme une petite pomme. A première vue on dirait un prolapsus utérin.

La tumeur est dure, et, en pratiquant le toucher, on constate immédiatement qu’il s’agit d’un polype, à pédicule gros comme le doigt, implanté sur la lèvre antérieure du col. Il semble que le pédicule fait suite à toute cette lèvre antérieure. Au-dessous, on sent avec le doigt et avec le spéculum on voit l’orifice du col.

En réalité l’implantation est située sur la face interne de la lèvre supérieure tout près du bord libre de cette lèvre.

Le 12 mars, M. Tarnier excise la tumeur à l’aide de ciseaux courbes au niveau du pédicule, après avoir saisi la masse avec des pinces de Mnseux et l’avoir attirée au dehors. Il semblait que l’excision fût faite loin de la lèvre du col, et cependant une fois faite, la lèvre antérieure s’est trouvée comme creusée.

Légère hémorrhagie artérielle arrêtée à l’aide du thermocautère.

Les suites de l’opération ont été milles. Pas de fièvre, pas de pertes de sang ni d’aucune autre nature. A bout de 5 ou 6 jours la cicatrisation était achevée.

La tumeur enlevée avait tous les caractères microscopiques d’un polype fibreux.

L’examen histologique en a été fait par notre excellent collègue et ami Bar.

Ce polype était recouvert d’une couche épaisse d’épithélium stratifié à cellules chargées d’éléidine. Il affectait, parrapport aux parties sous-jacentes, une disposition analogue à celle du corps muqueux de Malpighi par rapport au derme : il semblait qu’il y eût de véritables saillies papillaires. Dans cette portion de la tumeur, immédiatement

sous-jacente à l’épithélium, on pouvait voir de petits vaisseaux. lymphatiques dont la direction étaitperpendiculaire à la surface de la tumeur. Après un trajet fort court, ils se jetaient dans des fentes assez larges qui, s’unissant les unes aux autres, formaient, entre la tunique musculaire sous-jacente à l’épithélium et les portions centrales des polypes, une véritable coque lymphatique lacunaire.

Au centre de la tumeur, on trouve surtout des gaines lymphatiques autour des artères (fi g. 1, planche I). En résumé, en allant de la périphérie au centre, on trouvait : 1° des vaisseauxlymphatiques ; 2° deslacunes ; 3° des gaines lymphatiques et des vaisseaux. Nous ne savons pas ce que deviennent les lymphatiques pendant la grossesse ; il est fort probable qu’ils s’ectasient.

Astruc admet l’existence de nerfs organiques, se fondant sur la sensibilité qui se développe dans les polypes enflammés, et Bidder a pu suivre, dans l’épaisseur d’un fibrome volumineux, une fibre nerveuse à double contour de 0m,,1.015 d’épaisseur. La raison donnée par Astruc ne paraît pas très concluante, car si les fibromes enflammés sont douloureux, cela tient à ce que l’inflammation n’est jamais limitée à la tumeur. Mais la présence seule des fibres musculaire dans la structure des hystéromes doit nous faire admettre la présence de nerfs, car ces fibres musculaires se contractent, comme l’indique Wirchow. Nous reparlerons de la contractilité des fibromes dans le paragraphe suivant et nous en fournirons la preuve clinique.

Aces donnéeshistologiques on pourrait ajouter quelques particularités intéressantes qui relèvent de l’examen chimique de ces corps, et que M. le Dr Quinquaud a e u l’extrême obligeance de me communiquer.

D’après cet auteur, les myomes de l’utérus comme les muscles de la vie organique sont acides après la mort ; il suffit de placer un papier de tournesol sensible, pour le voir rougir plus ou moins, suivant la proportion des fibres lisses qui existent dans la tumeur; rien n’est variable, en effet, nous l’avons vu, comme la quantité de ces fibres par rapport aux faisceaux de tissu conjonctif qui, en général, circonscrivent les nodules ou tourbillons de fibres lisses, réunies en petite masse. Cette acidité tient à la présence de plusieurs acides. Ce fait a échappé jusqu’à ce jour, parce qu’on a cru que l’assertion de du Bois-Reymond était toujours exacte et que le tissu à fibres lisses restait alcalin.

De plus, les corps fibreux, lorsque la quantité des fibres lisses est considérable, donnent de la syntonine par l’acide chlorhydrique et une grande quantité d’albuminoïdes, parmi lesquels se trouve la caséine dans de fortes proportions, 25 pour 100 parties sèches. M. le Dr Quinquaud y a décelé aussi des lactates, de la créatine, de l’hypoxanthine et des acides gras volatils.

Les cendres sont constituées par des sels de potasse et de soude et ce sont ces derniers que l’on trouve dans de plus fortes proportions : c est donc le contraire de ce qui existe pour les muscles striés.

Les corps fibreux de l’utérus exercent sur cet organe des modifications que je dois signaler ici, me réservant toutefois d’y revenir, quand j’étudierai l’influence que ces tumeurs exerçent sur la grossesse.

Il est facile de comprendre qu’un fibrome assez volumineux soit capable d’amener dans la forme et dans la situation de la matrice des changements divers. Cet organe peut être porté, en totalité, soit en avant, soit en arrière, mais, le plus souvent, il bascule autour d’un axe tran-

sversal ou antéro-postérieur. On constate alors des rétroversions, des antéversions et des latéroversions. Il n’est pas rare non plus de voir le corps infléchi sur ie col et donner lieu ainsi aux antéflexions et aux rétroflexions.

Nous avons vu que les fibromes sous-péritonéaux sont les plus susceptibles d’acquérir un grand développement. Ils restent dans le petit bassin, tant que leur volume peut le permettre, mais dès qu’ils sont trop considérables, sous l’influence d’un phénomène analogue à celui qui détermine l’ascension de l’utérus gravide, ils franchissent le détroit supérieur, entraînant avec eux la matrice, si bien qu’il est quelquefois difficile d’atteindre le col.

L’utérus suit ainsi la tumeur jusqu’à ce que ses points d’attache ne lui permettent plus aucun déplacement. Alors en raison de la fixité à laquelle il est soumis, il change de forme et, par suite des tractions continuelles exercées par la tumeur, il se fait une véritable élongation du corps et du col de l’utérus. Le mécanisme de l’élongation du col a surtout été noté dans les cas de fibromes volumineux développés sur un utérus non gravide, (fig. 5.) Mais si la matrice renferme un produit de conception, l’allongement peut se faire d’une toute autre façon, comme on peut s’en assurer en lisant la remarquable observation de M. le Dr Cazin, de Boulogne (1).

Dans certains cas, en effet, une tumeur fibreuse implantée à l’union du corps et du col de l’utérus prend un tel développement, sous l’influence de la grossesse, qu’elle ne peut suivre la matrice dans son mouvement ascensionnel au dessus du détroit supérieur. Tandis que le globe utérin

(1) Cazin. Opéiation césarienne en cas de tumeurs fibreuses, etc. Arch. de tocologie, nov. et déc. 1875.

attire en haut le col utérin, le corps fibreux l’empêche de s’élever : de là des tiraillements qui conduisent à l’élongation. En outre, on peut voir, en pareille circonstance, la portion cervico-utérine, sur laquelle porte l’élongation, être tordue sur son axe, comme l’a constaté Cazeaux dans son observation d’hypertrophie du col prise pour un corps fibreux. Lorsque cette élongation et cette tumeur se pro-

Fig. 5. — Tumeurs fibreuses avec kysl.e séreux de l’utérus coïncidant avec un renversement du vagin. Allongement et hypertrophie de l’utérus (d’après Cruvcilhier).

U. U. Utérus. — T. T. Tumeurs fibreuses de dimensions variables. — K. K. Parois de la cavité kystique. — C. Cavité cervicale considérablement allongée et présentant des lacunes l (probablement les orifices des glandes dilatées; . — L. L. Grandes lèvres. — M. Orifice du museau de tanche.

duisent en dehors de l’état de grossesse, elle s’opposent à la fécondation par déplacement du col et par oblitération de la cavité de cet organe.

Non seulement les fibromes utérins amènent des déplacements, mais encore ils déterminent une augmentation de volume de l’organe et sa cavité, au lieu de mesurer de 4 à 7 centimètres, peut permettre l’introduction de l’hystéromètre jusqu’à 15 centimètres et même davantage; ce fait peut servir à établir le diagnostic dans les cas douteux.

2° Existence extra-physiologique des fibromes utérins.

Si nous avons été assez heureux pour bien montrer, dans le paragraphe précédent, l’analogie de structure des bystéromes et de l’utérus, les rapports intimesqui unissent ces néoplasmes au tissu dans lequel ils ont pris naissance, il ne nous sera point difficile de faire accepter que l’activité fonctionnelle de l’utérus doit nécessairement retentir sur les fibromes utérins dans des proportions variables. On trouve dans la science, sur ce point de physiologie pathologique, les opinions les plus opposées, et ici, comme dans la plupart des cas, ces divergences n’ont d’autre cause que les exagérations dans lesquelles semblent être tombés les auteurs.

On a successivement affirmé que la grossesse était sans influence sur les fibromes utérins, que ces tumeurs disparaissaient sous l’influence de la gestation, qu’elles subissaient une hypertrophie parallèle à celle del’utérus gravide.

Avant d’entrer dans la discussion de ces diverses opinions, voyons ce qui se passe du côté de l’utérus immédiatement après la fécondation.

A peine l’œuf a-t-il subi l’influence prolifiante du fluide séminal, que l’organisme maternel tout entier éprouve des modifications profondes. Mais les transformations les plus

remarquables se produisent dans l’utérus qui est appelé à jouer, pendant toute la durée de la gestation, le rôle le plus important. Cet organe dur etrésistant, d’apparence fibreuse, s’amollit; les éléments histologiques qui entrent dans sa constitution prolifèrent et augmentent de volume. Pour se convaincre de ce dernier fait, il suffit de jeter un coup d’œil sur la figure 1 de la planche II, qui se trouve à la fin de notre travail.

Mais ce n’est pas seulement la fibre utérine qui subit l’influence de la grossesse ; tout l’appareil vasculaire de la matrice est modifié dans le même sens, pour permettre l’arrivée facile et abondante des matériaux nécessaires au développement du nouvel être.

Cette exagération de vitalité au sein de l’utérus doit forcément se faire sentir au niveau des fibromes utérins, dont l’existence est si étroitement liée à celle de l’organe de la gestation. Il se produit, en effet, dans lescorps fibreux de l’utérus, des modifications analogues à celles que nous venons de noter pour la matrice elle-même : les corps fibreux, disent MM. Depaul et Tarnier, s’hypertrophient pendant la grossesse ; ils se ramollisent et se vascularisent. L’opinion de ces auteurs repose sur un nombre si considérable de faits bien observés, que l’hésitation n’est plus permise aujourd’hui.

Le souvenir de ce que nous avons décrit sous le nom d’existence physiologique des fibromes utérins, va nous permettre de nous expliquer la production de ces modifications à des degrés divers. Nous avons vu que les hystéromes étaient principalement constitués par deux sortes d’éléments, des fibres musculaires et desfibres conjonctives. Mais, tandis que certaines tumeurs sont presque exclusivement formées de tissu conjonctif, d’autres sem-

bien! entièrement musculaires ; enfin, une troisième catégorie est à peu près également fibreuse et musculaire. Or, personne n’ignore que, dans le tissu utérin, c’est surtout l’élément musculaire qui s’hypertrophie sous l’influence de la grossesse ; donc, il est tout naturel de penser que les hystéromes, qui s’hypertrophient le plus, sont ceux dont la richesse en fibres musculaires est la plus accusée.

Ainsi s’expliquent ces variations si considérables dans l’augmentation du volume des fibromes utérins sous l’influence de la gestation : l’hjqoertrophie des myomes sera très marquée; celle des fibro-myomes le sera moins ; celle des fibromes le sera peu ou point, si nous conservons à ces appellations la valeur que nous leur avons attribuée en synonymie.

Comme nous l’avons déjà dit, on ne compte plus les observations dans lesquelles on a noté l’hypertrophie parallèle du néoplasme et du tissu utérin durant la gestation ; cette hypertrophie a pu, dans certains cas et pour les raisons invoquées plus haut, être peu marquée, mais elle n’en existait pas moins. M. le Dr Tarnier a gracieusement mis à ma disposition un fibrome sous-muqueux énorme dont on pourra lire l’histoire clinique, à la page 97 et qui ne laisse aucun doute à cet égard : la figure 2 de la planche II donne le résultatde cet examenhistologiquede cette tumeur.

Si l’on compare le volume des fibres musculaires de la tumeur à celui que possèdent les fibres-cellules d’un utérus gravide (fig. 1, pl. II), il est facile de constater que ces éléments sont considérablement et également hypertrophiés.

Mais si l’observation démontre l’augmentationde volume des corps fibreux pendant la grossesse, elle démontre aussi l’atrophie de ces tumeurs après l’accouchement. Cette atrophie des fibromes utérins aprèsla délivrance peut être portée Lefour. 3

assez loin pour qu’il soit parfois difficile à l’anatomiste, impossible au clinicien, de les retrouver. Le processus, en vertu duquel s’opère cette diminution de volume, est la dégénérescence graisseuse, et l’on peut dire encore que la régression utérine et la régression des tumeurs fibreuses marchent parallèlement. L’atrophie après l’accouchement est généralement d’autant plus complète que l’hypertrophie a été plus rapide et plus considérable. Ce phénomène tient aussi à la proportion des fibres musculaires, qui entrent dans la constitution des hystéromes ; on sait, en effet, que l’élément musculaire subit à un haut degré la dégénérescence graisseuse et se résorbe aisément, tandis que le tissu conjonctif persiste.

Des faits très nombreux, comme je le disais plus haut, viennent démontrer que la marche des fibromes est bien telle que je viens de la décrire ; je n’en publierai qu’un seul : c’est celui qui a servi de texte à M. le professeur Depaul dans la discussion à la Société de chirurgie en 1868.

Cette observation est l’histoire tout entière des fibromes utérins au point de vue qui nous occupe.

Observation II.

Fibromes utérins péritonéaux multiples compliquant une première grossesse, l’un d’eux obstruant presque complètement l’excavation. Accouchement spontané et heureux pour la mère et l’enfant.

Mme L..., 36 ans, d’une excellente santé, primipare. A eu ses dernières règles le 30 août 1867. Au commencement de novembre, elle reconnut qu’elle avait une tumeur dans le ventre, tandis qu’elle était à la campagne. Un médecin de la localité consulté, très embarrassé, émit l’opinion qu’il y avait probablement une grossesse compliquée d’une maladie.

De retour à Paris, le 25 novembre, elle consulta successive-

ment MM. Lorain et Nélaton : le premier reconnut la présence de tumeurs fibreuses dans l’abdomen et le bassin; le second, constata les tumeurs et soupçonna la grossesse.

Du 12 au 14 janvier, Mme L... sentit les premiers mouvements; le 25 février, M. Lorain entendit très nettement les battements du cœur de l’enfant.

Le 14 mars, 1868, Mme L... vint consulter M. le professeur Depaul. Pour des raisons tout à fait particulières, bien que les dernières règles eussent apparu le 30 août 1867 , Mme L... devait être enceinte à partir du 8 septembre.

Donc à ce moment-là elle était enceinte de 6 mois et une semaine.

Les différents signes de grossesse, constatés parM. Depaul, concordaient parfaitement avec ce diagnostic.

Inspection. En avant et un peu à gauche, bosselure arrondie, mobile, du volume d’une mandarine, et tenant par un pédicule à gauche de la paroi antérieure de la matrice. Sa consistance assez ferme donnait la sensation d’un corps fibreux ordinaire.

Dans une région un peu plus élevée et à peu près sur la ligne médiane M. Depaul découvrit un autre fibrome ayant environ la grosseur de l’extrémité du pouce, arrondi à son sommet, faisant une saillie d’à peu près 2 centimètres, plus dur que le précédent, enchâssé par une large base dans le tissu utérin et complètement immobile. Entre ces deux tumeurs et dans toute la région latérale gauche, les parois de la matrice présentaient leur souplesse ordinaire. Mais à droite et en bas, au-dessus de la branche horizontale du pubis de ce côté, je sentis, s’élevant jusqu’à deux doigts de l’ombilic, une masse épaisse ., s’étendant vers la fosse iliaque droite et tenant à la partie correspondante de l’utérus, dont elle était manifestement une émanation. Un ne pouvait lui communiquer aucun mouvement spécial, et elle ne subissait d’autres déplacements que ceux qu’on imprimait à l’utérus tout entier. Il était évident qu’elle tenait au tissu utérin par une large base. Sa consistance ferme l’était cependant un peu moinsque celle des deux fibromes précédemment décrits. Tout indiquait d’ailleurs que cette masse plongeait dans la cavité pelvienne avec une partie du segment inférieur de la matrice.

Le toucher vaginal permit de constater en effet que les deux

tiers de l’excavation étaient occupés par une prolongation de cette tumeur, qui, par sa partie inférieure, descendait presque jusqu’à la branche ischio-pubienne droite, en rapport par sa surface externe avec la région latérale droite du bassin et empiétant même un peu sur le côté opposé. Comme elle était un peu plus épaisse à la partie supérieure, il en résultait que l’obstruction du bassin allait en augmentant de bas en haut. Cette portion pelvienne de la tumeur me parut un peu plus souple que la partie qui dépassait le pubis. Elle était complètement immobile, et les efforts que je fis pour la soulever restèrent infructueux. Le col de la matrice, très élevé, fut difficilement atteint. 11 était fortement déjeté à gauche et en arrière et comme accolé à la paroi correspondante du bassin. Peu long et déjà ramolli, il semblait sortir de la masse fibreuse avec laquelle il était très intimement uni par toute sa région gauche. Aucune partie fœtale n’était accessible.

Arrivé à ce point de mon examen, je me crus suffisamment renseigné pour établir mon diagnostic. Il était évident que j’avais sous les jeux une femme grosse d’un peu plus de six mois avec un utérus à la surface externe duquel proéminaient plusieurs corps fibreux. J’ai à peine besoin de dire que toutes mes préoccupations se portaient surceluique j’ai décrit en dernier lieu et qui obstruait déjà le bassin dans de si grandes proportions. Je n’eus pas de grands efforts à faire pour communiquer mes inquiétudes àM. Lorain, qui avait déjà compris toute la gravité de la situation.

A partir de ce moment, il fut décidé que je prendrais la direction de la malade, et comme j’étais très désireux d’étudier avec grand soin ce fait intéressant, je demandai à lavoir tous les 15 jours. C’est ce qui eut lieu, en effet, à partir du 14 mars.

Mme L..., qui comprenait très bien sa position exceptionnelle, vint régulièrement chez moi, et, à chacune de ses visites, je recommençais un examen complet. Il devint très évident que les trois fibromes s’accroissaient dans une proportion notable et que celui qui s’engageait dans le bassin j occupait une place de plus en plus grande. Chaque fois je trouve un peu diminué l’espace qui existait à gauche et en arrière, et le col devenait plus difficile à atteindre. Je pus noter en même temps que la consistance de la masse pelvienne diminuait. Pareille modification se produisait pour la tumeur pédiculée. La petite tumeur à base large resta beaucoup plus dure.

Après deux mois d’observation, ne voyant aucune modification favorable se manifester qui permît une terminaison heureuse, je résolus, dans l’intérêt de la malade et aussi pour mettre ma responsabilité à couvert, de provoquer une consultation. La famille m'ayant laissé toute latitude, je priai MM. Nélaton, Lorain, Tarnier et Guéniot de vouloir bien se joindre à moi, et le 20 mai, nous nous rendîmes chez Mme L —

Après avoir exposé à mes confrères ce que j’avais constaté à ma première visite, qui remontait alors à deux mois et une semaine, après leur avoir fait part de mes observations nouvelles dans mes examens successifs, chacun d’eux se livra à une investigation longue et minutieuse, de laquelle il résulta une opinion unanime au point de vue de l’état anatomique, qui fut la confirmation de ce que j’ai précédemment indiqué sous ce rapport.

Tous mes confrères furent frappés de la place considérable que le fibrome inférieur occupait dans la cavité pelvienne ; ils constatèrent son immobilité, l’élévation du col et son refoulement à gauche et en arrière.

Quant aux deux autres tumeurs, on les examina, mais elles étaient trop élevées au-dessus du détroit abdominal, pour faire craindre quelques difficultés au point de vue des phénomènes mécaniques de la parturition.

Une longue discussion s’engagea ensuite sur les éventualités possibles et sur ce que je pourrais être appelé à faire au moment de l’accouchement. Je ne crois pas nécessaire de reproduire ici les différentes opinions qui furent émises. Je me contente de dire que tout le monde fut d’accord sur les résolutions suivantes : 1° laisser la grossesse arriver à son terme ; 2° faire une large part, au moment de l’accouchement, aux efforts naturels ; 3° les aider par tous les moyens possibles, pour désobstruer le bassin ; 4° se tenir prêt pour l’opération césarienne, dans le cas où la tumeur ne se déplacerait pas.

Les consultants étant nombreux, et chacun ayant cru devoir examiner avec détail, notre réunion qui dura longtemps, fut un peu fatigante pour M!lie L.... A partir de ce moment, elle éprouva, de temps à autre, quelques petites douleurs dans la région utérine; mais, pendant sept à huit jours, elles restèrent assez faibles et assez éloignées, et elle ne crut pas devoir me prévenir.

Le 28 mai, à deux heures et demie du matin, des contractions utérines plus rapprochées et plus douloureuses se déclarèrent. Ne se reproduisant d’abord que tous les quarts d’heure, elles se rapprochèrent insensiblement, et ne furent bientôt plus séparées que par des intervalles de quatre à cinq minutes.

A huit heures et demie du matin, les membranes s’ouvrirent spontanément, et il s’écoula une assez grande quantité de liquide amniotique. On partit alors pour me prévenir, et comme je n’étais pas chez moi, on courut successivement chez MM. Lorain, Guéniot, et Tarnier, et c’est ce dernier qu’on put enfin rencontrer. Il était environ dix heures et demie quand il arriva. Le toucher lui permit de constater qu’un pied avait franchi l’orifice et était profondément engagé dans le vagin. Il reconnut, en outre, que la tumeur s’était sensiblement déplacée, et qu’elle laissait à gauche du bassin une espace plus considérable.

J’arrivai moi-même trois quarts d’heures après, et je pris la direction de l’accouchement. Le pied droit, ayant une teinte violacée, petit, et appartenant évidemment à un enfant d’un volume moyen, se voyait entre les grandes lèvres. Le cœur fœtal battait régulièrement. Les contractions utérines revenaient toutes les trois ou quatre minutes et étaient énergiques. Le doigt, introduit dans le vagin, trouva l’orifice encore élevé et traversé par le membre inférieur, dont le pied se voyait à l’extérieur. L’autre membre était resté fléchi, et le second pied était encore au niveau du détroit supérieur. Le cordon ombilical ne faisait pas procidence ; quant à l’orifice, il était déjà notablement dilaté. Le diamètre de son ouverture me parut être de 4 à 5 centimètres, mais, ce qui me frappa surtout, ce furent les modifications importantes qui s’étaient produites dans les rapports de la tumeur avec l’excavation pelvienne. Celle-ci qui, naguère, était obstruée dans plus des trois quarts de son étendue à la région supérieure, me parut débarrassée clu fibrome dans plus de la moitié de sa capacité, et c’est naturellement du côté gauche que la place s’était faite,

Ce résultat n’était pas dû à l’aplatissement de la tumeur, mais celle-ci avait évidemment exécuté un mouvement ascensionnel, et on la trouvait beaucoup plus volumineuse à droite de l'abdomen. Je compris que la malade était sauvée et que j’allais voir se compléter, par les seuls efforts naturels, ce qui était déjà si largement

commencé. Je n'ai pas besoin de dire avec quel intérêt je suivis les différentes phases de ce travail. Je vis se produire une dilatation de plus en plus grande. La tumeur remonta progressivement vers l’abdomen, et bientôt ce qui restait encore dans la partie supérieure de l’excavation devint assez mobile pour qu’il me fût facile de l’en éloigner complètement avec le doigt.

Vers midi et quart, la dilatation était à peu près complète, .et l’extrémité pelvienne un peu plus engagée. Voulant augmenter l’énergie des contractions utérines qui s’affaiblissaient depuis quelque temps, je fis prendre 2 grammes de seigle ergoté en quatre doses. L’action du médicament ne tarda pas à se faire sentir, et je plaçai alors la malade en travers, sur le bord d’un lit suffisamment élevé pour être en mesure de seconder le passage de l’enfant. Au moment d’une contraction, le doigt indicateur de la main droite me servit à remonter au-dessus du détroit supérieur ce qui restait encore de la tumeur, et au même instant, saisissant avec la main gauche le membre inférieur déjà sorti, j’engageai définitivement le pelvis jusqu’au détroit inférieur. Après avoir veillé à la sortie des hanches et m’être assuré de l’état du cordon, je dus intervenir pour le dégagement des bras qui s’étaient relevés. La manœuvre ne fut pas longue, mais de plus grandes dilficultés m’attendaient pour l’extraction de la tête. J’avais eu soin de diriger l’occiput en avant, et cependant pour l’entraîner, il me fallut porter deux doigts de la main gauche sur la nuque, introduire deux doigts de la main droite dans la bouche, et tirer assez fort pendant plusieurs minutes. Je dois dire, toutefois, que la difficulté ne dépendit pas de la tumeur, mais bien du plancher du bassin, qui était épais et résistant.

Le cordon fut coupé et lié immédiatement. L’enfant était pâle, anémique et dans un état de mort apparente aussi complet que possible. Les membres étaient flasques ; il ne fit aucune inspiration, et l’examen du cœur ne me permit pas de constater la plus légère pulsation. Je le portai sur une table, et là, après avoir débarrassé la bouche des mucosités abondantes et avoir sans succès, pendant quelques minutes, employé les moyens ordinaires, j’eus recours à l'insufflation pulmonaire. Le premier résultat obtenu fut de faire battre le cœur, et bientôt se produisirent quelques petites inspira-

tions spontanées. Après vingt ou vingt-cinq minutes, l’enfant était complètement ranimé et poussait des cris rassurants.

Je revins alors à la mère, et trouvant le placenta dans le vagin, j’en fis l’extraction à l’aide de quelques tractions sur le cordon. Il ne s’écoula qu’une très petite quantité de sang, moins que chez la plupart des femmes. L’état général était excellent, le pouls parfaitement calme, et Mme R... fut remise dans son lit, très heureuse d’en être quitte à si hon compte. Avant de m’en aller, je voulus savoir ce qu’étaient devenues les tumeurs, et je fis un examen par le ventre et par le vagin. L’excavation était complètement débarrassée. Le col seul, 'épais et peu long, en occupait le centre et était très élevé.

A travers les parois abdominales, on sentait une grosse masse inégale, dépassant de quatre travers de doigt la cicatrice ombilicale et s’étendant d’une fosse iliaque à l’autre. A droite, on distinguait le fibrome inférieur formant une grande partie de la tumeur et remontant jusqu’au-dessus de l’ombilic.

Plus à gauche que pendant la grossesse, la tumeur fibreuse pédiculée et plus mobile ; au milieu et à peu près au niveau de l’ombilic, le petit fibrome à base large, toujours plus dur que les deux autres.

Les deux premiers jours se passèrent dans un état parfait. Lochies sanguines très modérées, sans caillots et sans fétidité. La malade urine sans difficulté ; les nuits sont excellentes; pouls à 80°. Pour boisson, infusion de fleurs de tilleul et sirop de cerises étendu d’eau. Comme aliments, du bouillon et des potages.

31 mai. Même état excellent. Il survient seulement de violentes tranchées utérines qui sont combattues avec avantage par des onctions sur l’abdomen avec une pommade belladonée et l administration de petits lavements laudanisés. Pouls à 80°; même régime.

1er juin. Les coliques sont revenues pendant la nuit et ont été très violentes, l’état général est d’ailleurs satisfaisant. On revient à l’usage de la pommade belladonée et des lavements laudanisés, et le calme ne tarde pas à reparaître.

Le 2. Déjà, depuis la veille, la montée du lait a commencé à se faire. Je trouve les seins fermes et un peu sensibles au toucher; le pouls bat toujours 80 fois par minute. Mmo L... se plaint de nouveau de tranchées, qui sont encore calmées parles mêmes moyens.

Les lochies sont encore sanguinolentes, mais en petite quantité. Le col, très élevé, se trouve dans la direction de l’axe du détroit supérieur; la tumeur ne s’est pas réengagée. Le fond de la matrice s’élève de trois doigts au-dessus de l’ombilic.

Le 3. Mm°L... est purgée avec 30 grammes d’huile de ricin et du bouillon aux herbes. Plusieurs garde-robes sont obtenues et l’état est toujours excellent.

Le 4 et le 5. Rien de particulier à noter. On donne quelques aliments solides qui sont très bien supportés.

Le 6. Le fond de l’utérus s’est encore abaissé ; il ne dépasse plus que de deux doigts la cicatrice ombilicale. Le fibrome inférieur diminue un peu de volume, il en est de même de celui qui est pédiculé et toujours mobile. Depuis quelques jours on le trouve presque constamment au-dessous de la région épigastrique, à peu près sur la ligne médiane.

Le 7. Le fond de l'utérus ne dépasse plus que d’un doigt l’om bilic. Il est vrai que le segment inférieur, moins volumineux, est un peu descendu dans l’excavation, entraînant le fibrome qui remplit à peu près la moitié de la région supérieure de cette cavité. Il s’écoule toujours un peu de sang.

A partir de ce moment, j’ai vu Mmo L... presque tous les jours et je l’ai complètement examinée un grand nombre de fois. Pour ne pas augmenter les proportions de cette observation, déjà trop longue, je me contenterai de résumer très brièvement les principales remarques que j’ai faites et surtout celles qui se rapportent au retrait de l’utérus et des tumeurs.

La masse totale représentée par l’utérus et les fibromes qui en constituent maintenant la plus grande partie, s'élève encore, jusque vers le 15 juin, un peu au-dessus de l’ombilic. Dès cette époque, elle diminue insensiblement chaque jour, et il est facile de reconnaître que c'est aux dépens du tissu utérin que la diminution s’opère. Le corps fibreux pédiculé, qui était resté pendant plusieurs jours au-dessus de l’ombilic, se porte petit à petit à gauche et se cache de plus en plus dans la fosse iliaque de ce côté. Le corps fibreux principal entoure la partie inférieure de l’utérus dans plus de la moitié de sa circonférence. La partie inférieure reste définitivement engagée dans l’excavation, tandis que, par la partie supérieure, il continue à s’élever à plusieurs travers de doigt au-

dessus du pubis. Quant au petit fibrome, il occupe toujours la partie médiane; il paraît se détacher du fond de la matrice et reste longtemps voisin de l’ombilic. Un écoulement sanguin, très peu abondant dès le début, a continué en diminuant, mais presque sans interruption, pendant quatre semaines. Durant ce temps, j’ai tenu Mm0L... couchée dans son lit, et c’est seulement lorsqu’elle n’a plus rien perdu, que je l’ai autorisée d’abord à se placer sur un canapé, puis à faire quelques pas dans sa chambre et enfin bientôt à sortir et à reprendre sa vie ordinaire. Je dois dire que tout cela a pu être fait sans aucun inconvénient; j’ai pris la précaution de lui faire porter une ceinture élastique pour soutenir la région inférieure du ventre, et je continuerai à la voir de temps en temps pour étudier jusqu’à la fin ce qui se passera du côté des tumeurs.

Ma dernière visite est du 9 juillet, et voici ce que j’ai noté :

Le fond de l'utérus est à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Ce qui me démontre que c’est bien lui que je touche, c’est que je retrouve implanté, et sur la partie la plus élevée, le petit fibrome immobile dont j’ai déjà si souvent parlé. Le fibrome du côté droit s’élève encore presque aussi haut que le fond de la matrice. Par en bas, il plonge toujours dans l’excavation dont il remplit encore une notable partie. Le col, peu saillant, est incliné à gauche et en arrière et paraît se détacher comme une saillie sculptée dans la masse fibreuse, qui le dépasse un peu à droite. Le fibrome pédiculé est couché dans la fosse iliaque gauche, dans laquelle il jouit d’une grande mobilité.

Quant au volume de ces tumeurs, il me paraît incontestable qu’il a déjà très sensiblement diminué. C’est surtout pour celle qui est pédiculée que cela me paraît évident. La droite conserve encore un diamètre vertical considérable, mais il ne me paraît pas douteux que transversalement et, d’avant en arrière, elle ait déjà perdu sensiblement de ses dimensions.

Sous le rapport de la consistance, je crois pouvoir affirmer également qu’elle devient chaque jour plus considérable. Au reste, un mois et douze jours se sont à peine écoulés depuis l’accouchement, et l’observation |de faits analogues m’a démontré qu’il fallait un temps plus long |pour bien apprécier [les changements complets qui peuvent se produire dans les fibromes utérins. Il sera donc intéressant de suivre encore pendant longtemps

Mnl9 L..., et je me ferai un devoir de soumettre à la Société mes nouvelles constatations.

J’ajoute en terminant que l’enfant qui est du sexe masculin ne pesait que 2 kilos 500 grammes au moment de la naissance. Il a été confié à une bonne nourrice, et aujourd’hui (9 juillet), il se développe à merveille et pèse déjà 3 kilos 635 grammes.

P. S. — J’ai vu Mme L... pour la dernière fois le 25 juillet. La diminution des tumeurs continue, d’une manière très notable, du côté de l’abdomen et du côté de l’excavation pelvienne.

J’ai appris hier, 28, quelle avait ses règles depuis la veille. Je ne manquerai pas de l’examiner dans quelques jours, et à la manière dontles choses se sont passées depuis deux ou trois semaines, je ne doute pas qu’il ne me soit donné de constater une nouvelle diminution dans le volume des fibromes.

Je ne manquerai pas de tenir la société au courant des résultats que je constaterai.

Les tumeurs fibreuses se ramollissent, ou plutôt s’assouplissent, selon l’expression beaucoup plus juste de M. le professeur Depaul, car l’expression de ramollissement porte avec elle l’idée d’une altération pathologique qui n’existe pas. Cet assouplissement commence avec l’hypertrophie et, de même que l’utérus perd sa dureté sous l’influence de l’imbibition de ses fibres augmentées de volume et considérablement vascularisées, de même s’amollit le tissu des hystéromes sous l'influence des mêmes causes. Cette deuxième modification des fibromes utérins semble exister à des degrés variables comme les premiers, et probablement pour les mêmes raisons. Il est, en effet, logique de penser qu’une tumeur presque exclusivement composée de tissu musculaire est plus susceptible de s’amollir qu’une autre tumeur, dont le tissu fibreux formerait la partie principale. Ainsi peuvent s’expliquer les divergences d’opinions de MM. Depaul et Tarnier à l’endroit

de cette modification. Tandis que M . le professeur Depaul limite l’assouplissement aux couches superficielles, corticales des tumeurs fibreuses, M. le Dr Tarnierles fait s’amollir en totalité. Ce fait, qui peut paraître insignifiant au premier abord, a une grande importance pratique. Pendant la grossesse, l’amollissement total peut donner lieu à une sensation de fausse fluctuation, faire croire à une tumeur liquide et déterminer un chirurgien, même expérimenté, à y plonger un trocart. Pendant le travail, un accoucheur avisé mettra à profit cette modification dans l’intervention à laquelle il aura recours pour terminer l’accouchement. Mais l’assouplissement total est un phénomène rare, et il ne faudrait pas y compter outre mesure sous peine de s’exposer à de graves déceptions. Comme conséquence de l’assouplissement, on peut encore noter l’aplatissement des tumeurs par des pressions exercées sur elles en sens inverse, et leur étalement en plaque (Guéniot). Mais M. le professeur Depaul se refuse à admettre, avec raison selon nous, cet aplatissement, qui est plutôt apparent que réel, et il explique l'étalement en plaque par l’accroissement de la base d’implantation de la tumeur sur la matrice en voie de développement.

Enfin, nous dirons, en terminant ce qui a trait à l’assouplissement, que cette modification est d’autant plus marquée que les rapports de la tumeur et de l’utérus sont plus intimes. Aussi, les fibromes interstitiels et sousmuqueux s’amollissent-ils plus que ceux qui font saillie dans la cavité péritonéale.

Non seulement les fibromes utérins subissent des modifications de texture pendant la grossesse, mais encore ils acquièrent, par le fait de ces modifications anatomiques, la propriété de se contracter. 11 faut bien connaître ce fait

pour n’être pas exposé à commettre des erreurs de diagnostic. La première fois qu’il me fut donné d’examiner un utérus gravide dans lequel s’étaient développées des fumeurs fibreuses, je pris une de ces tumeurs interstitielle et peu volumineuse pour une petite partie foetale soulevant la paroi abdominale. Dans l’intervalle de deux contractions indolores de la grossesse, je palpai l’utérus, dont les parois présentaient, dans toute leur étendue, une égale consistance, quand tout à coup, l’organe se durcissant, je sentis l’extrémité de mes doigts soulevée par un corps dur que je crus être un talon. Mais le fait même de l’apparition de cette saillie pendant une contraction me démontra immédiatement que j’étais dans l’erreur; je reviendrai sur ce point de diagnostic dans un chapitre spécial.

La. contractilité des fibromes utérins s’accuse encore après l’accouchement, par la dureté parfois considérable qu’acquièrent ces tumeurs. Je crois devoir appeler d’une façon toute particulière l’attention sur ce point, car on pourrait être tenté de supposer que les corps fibreux sont d’autant plus résistants qu’ils renferment moins de fibres musculaires. Ce fait, vrai pendant la grossesse, cesse de l’être après l’accouchement. Les tumeurs presque exclusivement composées de fibres-cellules hypertrophiées par la gestation, se rétractent comme l’utérus et prennent la consistance de cet organe après la délivrance. La tumeur dont j’ai donné l’examen histologique (fig. 2, pi. II), était extrêmement dure, et criait sous le scalpel ; cependant sa richesse en fibres musculaires ne saurait être mise en doute ; on croirait avoir du tissu utérin sous les yeux. Cette contractilité des tumeurs a également son importance pratique, et nous verrons à propos du traitement les avantages que l’on peut retirer de certains médicaments dont

l’action porte sur cette propriété de la fibre musculaire, je veux parler de l’ergot de seigle et de ses dérivés.

L’existence des tumeurs fibreuses modifiées par la grossesse, telle que je viens de la décrire, n’a pas été acceptée par tous les auteurs qui se sont occupés de la question et, comme je le disais au commencement de ce chapitre, on a refusé à la grossesse toute influence sur les fibromes utérins. M. le D1' Guéniot, par exemple, ne nie pas, il est vrai, que les corps fibreux puissent augmenter de volume, mais, pour lui, cette augmentation de volume ne relève pas immédiatement de la grossesse ; elle tiendrait à l’évolution physiologique de ces tumeurs. M. le Dr Guéniot reconnaît encore que les fibromes utérins peuvent devenir plus mous pendant la gestation, mais alors, pour lui comme pour Ashwell, il se produit un véritable ramollissement pathologique. Nous ne contestons pas que parfois, durant la grossesse, les fibromes utérins puissent présenter un ramollissement inflammatoire ou putride, nous en citerone même des cas, mais c’est là un état morbide exceptionnel, et qui peut gravement compromettre les jours de la femme. Aussi Ashwell, croyant que cette altération pathologique et dangereuse se produisait surtout dans les derniers mois de la grossesse, conseillait-il l’accouchement prématuré. L’assouplissement qui se produit sous l’influence de la grossesse, est physiologique ou mieux extra physiologique, au même titre que l’amollissement du tissu utérin; d’ailleurs ces faits sont trop connus actuellement pour qu’il me faille insister davantage. Cependant, je dois dire encore quelques mots de l’opinion de certains auteurs qui, comme Emmet, de New-York, sont allés jusqu’à soutenir que les fibromes, loin d’augmenter pendant la grossesse, diminuaient au point de disparaître entièrement. Cet auteur cite

à la page 522 de son Traité des maladies des femmes, trois cas dans lesquels il aurait noté un semblable processus. Il n’existe pas dans les phrases du chirurgien américain la moindre ambiguïté : c’est bien pendant la grossesse, du ring pregnancy , que ces tumeurs auraient disparu. Mais je crois pouvoir faire remarquer que les faits d’Emmet manquent de détails, et que, même comme faits exception nels, ils ne sauraient entraîner la conviction. Existait- il bien une tumeur 'avant ou pendant la grossesse? Il y a quelques jours à peine, j’examinais dans un service d’accouchements, une femme chez laquelle un chirurgien audacieux et habile avait découvert pendant la grossesse un fibrome qu’il voulait enlever par la gastrotomie. Cette femme a accouché depuis spontanément et à terme : il a été impossible, depuis le jour de son entrée dans le service, de trouver la moindre trace du corps fibreux. 11 se pourrait que les cas d’Emmet resemblassent à celui-ci, et qu’une erreur de diagnostic pût expliquer la disparition complète des tumeurs pendant la grossesse.

Ce n’est pas seulement la gravidité qui exerce une influence sur l’évolution des corpsfibreux, la congestion menstruelle a aussi sur ces tumeurs une action manifeste. Les observations absolument probantes ne sont pas nombreuses, mais cela tient plutôt aux difficultés de les recueillir qu’à leur rareté. Les fibromes les plus éprouvés par la congestion menstruelle sont les fibromes interstitiels et sous-muqueux, et cela pour les mêmes raisons que nous avons données en parlant des modifications gravidiques. Or les fibromes interstitiels sont très difficiles à explorer pourne pas dire impossibles, etles fibromes sous-muqueux doivent arriver au moins au niveau du col utérin, pour tomber sous nos sens. L’histoire bien connue aujourd’hui

des polypes intermittents vient à l’appui de ce que nous avançons, et le cas de Forget, dans lequel ce chirurgien vit l’écoulement sanguin se faire au niveau de la tumeur, prouve bien que la muqueuse subit des changements congestifs pendant les règles. Donc, les auteursquiontcherché dans la contraction de l’utérus la cause unique de l’apparition des tumeurs fibreuses pendant la menstruation, sont allés beaucoup trop loin. Et d’ailleurs, pourquoi nier l’hypertrophie congestive parallèle de l’utérus et des corps fibreux? Il n’y a là rien que de très physiologique.

L’augmentation de volume des fibromes interstitiels a été notée par un certain nombre d’auteurs, et M. le professeur Guyon a rapporté à la Société de chirurgie en 1868 un fait qui nous paraît concluant. La femme qui est l’objet de cette observation, portait un corps fibreux interstitiel : l’utérus était en rétroversion et le col porté en avant derrière les pubis. Elle venait à l’hôpital pour y être soignée d’une rétention d’urine. I.orsqu’il pratiqua le toucher, M. Guyon pensa d’abord àune grossesse ; mais cette femme affirmait qu’elle était très bien réglée etqueles règles viendraient, sans doute, le lendemain. Les règles vinrent, en effet. Lorsque la période menstruelle fut passée, on constata que la tumeur était beaucoup plus dure et avait diminué de volume. Au début, il était impossible de pratiquer la réduction de la tumeur , tandis quelle devint très facile une fois V époque menstruelle passée II est bien évident, ajoute M. Guyon, qu’à chaque période menstruelle, cette tumeur devenait plus volumineuse et donnait naissance à une rétention d’urine.

Les fibromes utérins ressentent également les effets de la ménopause. Ace moment, il se produit une disparition des fibres musculaires qui entraientdans la constitution des

tumeurs, en vertu d’un processus que nous indiquerons dans le paragraphe suivant. Mais je note ici le fait, de façon à bien montrer l’analogie d’évolution des corps fibreux et de la matrice après l’accouchement, après l’écoulement menstruel, après la ménopause, c’est-à-dire toutes les fois qu’il se fait une diminution dans l’activité fonctionnelle de l’organe. Au contraire sous l’influence de la congestion menstruelle ou gravidique, cestumeurs et l’utérus augmentent harmoniquement de volume. L’évolution des fibromes utérins est donc intimementliée àcelle de l’utérus; les modifications que nous venons d’étudier s’accuseront à des degrés différents, selon les divers états extraphysiologiques que nous avons passés en revue, selon la structure et le siège anatomique des néoplasmes.

3° Existence pathologique des fibromes utérins.

Sous ce titre, nous allons indiquer brièvement les altérations pathologiques variables dont les corps fibreux peuvent être le siège dans le cours de leur existence. Cette étude ne rentre, il est vrai, que très accessoirement dans notre sujet, mais, pour être complet, nous voulons en dire quelques mots.

Parmi les transformations que peuvent subir les fibromes utérins, nous devons tout d’abord signaler la suppuration. Le tissude cestumeurs, comme celui de l’utérus, a peu de tendance à s’enflammer, malgré la présence du tissu conjonctif interposé aux fibres musculaires. Il existe cependant, comme l’a noté Cruveilhier, des fibromes très vascularisés qui peuvent être le siège d’un travail inflammatoire aboutissant à la suppuration.

Lefour. 4

La grossesse peut, dans une certaine mesure, favoriser le développement de ces altérations. On pourra lire au chapitre des complications la relation d’un fait extrêmement intéressant, que M. le Dr Lucas-Championnière a eu la bonté de nous communiquer et dans lequel ce chirurgien a noté la suppuration vers le milieu de la grossesse. Ces faits s’expliquent en outre par la nature même de la zone lâche qui sépare les corps fibreux du tissu utérin. Les collections purulentes peuvent s’étaler sur tout le pourtour de la tumeur et, en définitive, la séparer complètement des parties voisines. Dans un cas fort curieux rapporté par Dance, l’inflammation suppurative s’était emparée de la zone celluleuse d’un hystérome qui restait ballant et suspendu, dans une large cavité pleine de pus, par quatre petits pédicules étroits et courts. C’étaient les restes des connexions naturelles de la tumeur avec le tissu utérin. La collection purulente peut se faire jour par différentes voies : parois abdominales, vessie, rectum; elle peut s’ouvrir dans le péritoine ou bien, décollant les membranes de l’œuf, s’il y a grossesse, s’écouler par les organes génitaux externes.

La dégénérescence gangréneuse envahit quelquefois les fibromes utérins. Le sphacèle se produit le plus souvent à la suite d’une inflammation violente; mais il peut également résulter d’une striction exercée autour d’une portion plus ou moins allongée de la production morbide. Le col utérin a été plus d’une fois l’agent producteur de la gangrène. Dans un cas rapporté par Cappie et dont on trouvera un résumé à la page 262 de ce travail, la gangrène survint consécutivement à une torsion spontanée du pédicule. La tumeur qui était sous-péritonéale se détacha,

tomba dans l’abdomen et détermina la mort, malgré la provocation de l’avortement.

On a également observé le ramollissement partiel des tnmeurs fibreuses, ramollissement qu’il ne faut pas confondre avec l’assouplissement de la grossesse, et que l’on a attribué aux mauvaises conditions dans lesquelles se fait leur nutrition. Wirchow (1), donne du ramollissement partiel la description suivante. « Quelques points s’étaient transformés en un tissu mou, d’un jaune blanchâtre comme floconneux; on trouvait ça et là des vides remplis de liquide clair, autour desquels le tissu était très délicat et se laissait étirer en longs cordons filiformes et membraneux. La modification me sembla provenir du tissu connectif qui présentait encore par places des faisceaux de fibres, tandis que dans d’autres endroits, il ne formait plus qu’une masse vaguement striée, plutôt amorphe, et ça et là, granuleuse et ponctuée, cette masse présentait au microscope, des fibres élastiques en très petite quantité, des noyaux épars et beaucoup de renflements particuliers arrondis, quelquefois granuleux, rappelant presque des cellules ganglionnaires. Ils étaient rangés le long des filaments, comme les grains d’un chapelet. Il existait de nombreux vaisseaux dilatés, en partie variqueux. On distinguait encore en beaucoup d’endroits les fibres musculaires; cependant elles étaient granuleuses, ponctuées, comme les fibres du cristallin dans la cataracte; sur d’autres points elles n’étaient plus avec leurs noyaux qu’à l’état de dé tritus granuleux. »

Ces petits vides remplis de liquide clair dont parle Virchow, sont l’origine des cavités centrales que Cruveilhier,

(l)Wirchow. Path, destumeurs, t. III, p. 308.

sous un nom emprunté à la minéralogie, a appelé des géodes (fig. 6. C. C.). Ce sont des cavités à parois irrégulières, traversées par des faisceaux qui ont subsisté au milieu de la destruction des faisceaux voisins. Elles ne paraissent

Fig. 6. — Tumeur fibreuse contenant des cavités (géodes) (d’après Cruveilhier). UU. Parois de l’utérus. — P. Surface de la tumeur. — CC. Cavités kystiques (géodes). — V. Vaisseaux sanguins. — 00. Ovaires. — T. Trompe. — L. Ligament rond. — V. Vagin.

jamais douées d’une paroi propre, leur contenu est le plus souvent séreux, ainsi que Cruveilhier l’indique, mais ce n’est pas une règle absolue. On y a trouvé des liquides diversement colorés. Il s’y fait souvent des hémorrhagies qui ont modifié considérablement leur contenu et on a cité des cavités géodiformes qui avaient acquis un développement considérable et pouvaient en imposer pour un kyste ovarique et un kyste ovarique hémorrhagique d’après l’aspect du liquide retiré par la ponction. Dans ces cas le diagnostic est souvent fort difficile à faire; mais M. le Dr Quin-

quaud affirme que l’examen chimique du liquide peut aider à trouver le solution du problème, et je ne saurais mieux faire que de rapporter ici textuellement la note que ce médecin distingué m’a communiquée à ce sujet.

Dans le kyste hémorrhagique ovarien on trouve, en général une plus grande quantité de cholestérine que dans le myome kystique de l’utérus. La cholestérine coexiste souvent dans le premier cas avec des cellules épithélioïdes qui ne se constatent pas dans le second.

Dans le kyste de l’ovaire, on rencontre une forte proportion de paralbumine, de métalbumine et de mucine. Dans le kyste utérin, c’est surtout de la mucine qui existe, même en plus faible proportion, que dans le kyste ovarien.

Les matériaux solides dans le kyste ovarien sont de 47 à50 grammes pour un kilogramme de liquide : 8 à 10 grammes de substances minérales et 35 à 40 grammes de substancesorganiques. Dans le kyste de l’utérus, les matériaux solides sont de 60 à 70 grammes.

Reste un dernier élément de diagnostic, c’est l’examen chimique du sang. Dans les cas de kystes simples de l’ovaire, la cholestérine du liquide kystique est en faible proportion; de plus, l’hémoglobine ne descend guère audessous de 78 grammes à une période avancée. Le pouvoir oxydant étant à 150 centimètres cubes, les matériaux solides à 82 grammes. Dans le kyste utérin hémorrhagique, les matériaux solides descendent vers 72 grammes, l’hémoglobine vers 68 à 70 grammes.

En étudiant l’existence extra-physiologique des corps fibreux, nous avons vu que l’atrophie de ces tumeurs après l’accouchement se faisait par un processus que l’on a comparé à celui de la régression utérine, c’est-à-dire par dégé-

nérescence graisseuse et résorption des fibres musculaires Mais en dehors de la grossesse certains fibromes subisseri des transformations analogues. Quand ils ne sont ni trop gros ni trop durs, ils peuvent arriver ainsi à une résorption partielle ou totale, cliniquement du moins, et être l’objet d’une guérison spontanée. Toutefois celle-ci est très rare et l’on ne peut pas dire qu’on ait jamais constaté avec une parfaite certitude sa disparition complète. « Il restera toujours, dit Virchow, une quantité notable de tissu conjonctif; je ne regarde pas comme probable sa disparition complète, et je la révoquerai en doute aussi longtemps que la démonstration directe ne m’aura pas convaincu. Toujours est-ce un fait très heureux de voir le tissu musculaire subir dans toute la tumeur une métamorphose graisseuse, et ainsi la vraie cause de la croissance disparaître ; en effet, celle-ci réside dans le tissu musculaire et non dans le tissu connectif. » Je dois ajouter que quelques auteurs ont avancé que les fibres musculaires disparaissaient et que la masse morbide diminuait de volume peutêtre sous l’influence d’inflammations interstitielles.

A l’atrophie succède fréquemment la pétrification des corps fibreux. Cette pétrification des fibromes s’opère de deux manières; par infiltration et par encroûtement périphérique. Ordinairement le dépôt de sels calcaires se fait d’abord au centre pour gagner peu à peu les couches superficielles. Les cas où existait seulement une coque calcifiée à l’extérieur sont tout à fait exceptionnels. Les tumeurs ainsi modifiées peuvent acquérir une dureté telle que les coupes faites avec la scie ont un aspect éburné. La macération, en faisant disparaître les parties molles, Transforme la tumeur en une masse madréporique ou coralloïde, dure, mais friable. Cette dégénérescence calcaire était ap-

paremment connue dès la plus haute antiquité, comme nous le montre l’histoire de la Thessalienne d’Hippocrate. Les tumeurs ainsi calcifiées ont reçu les noms de pierres utérines, de calculs utérins, et c’est Baillie qui, le premier émit l’idée que ces pierres utérines expulsées par certaines malades devaient leur origine aux fibromes utérins. Cette altération pathologique a son importance en obstétrique, car elle peut donner lieu à des accidents analogues à ceux qui résultent d'une tumeur osseuse développée dans l’excavation pelvienne. Ainsi on pourra lire au n° 300 de nos tableaux une observation de Wynn Williams, qui dit avoir été obligé d’appliquer le céphalothribe chez une femme en travail, sur une tumeurjinterstitielle volumineuse qui avait subi la dégénérescence calcaire. L’enfant dut être sacrifié, mais la mère guérit.

Les fibromes utérins et les carcinomes ont étéconsidérés jadis, comme les stades d’une même affection. Morgagni, Lisfranc et Dupuytren admettaient cette opinion, qui fut combattue par Bayle. Aujourd’hui, grâce aux recherches de Cruveilhier, de Lebert et de Velpeau, l’idée de la dégénérescence cancéreuse est à peu près complètement abandonnée. Cependant elle est encore soutenue par quelques auteurs et, en particulier, par Klob qui s’appuie sur une observation qui n’est rien moins que concluante. «En 1862, dit cet auteur, un singulier spécimen tût déposé au musée de Salzbourg. Dans une tumeur fibroïde du volume d’une tête d’enfant, située dans la paroi postérieure de l’utérus, il s’était développé un carcinome incontestable, sans qu’aucune autre portion du corps fut affectée. Je suis donc forcé d’admettre lapossibilité d’une telle transformation, quoique je ne puisse me rappeler un second cas de cette espèce, soit dans la littérature, soit d’après mon expérience assez

étendue. » Virchow, sans admettre une prédilection pour le carcinome, de la part des myomes, pense qu’on peut voir ces tumeurs devenir, tout aussi bien qu’une partie quelconque et saine de l’utérus, le siège soit du cancroïde, soit du sarcome. Je dois signaler ici un fait qui pourrait peut-être servir à expliquer cette prétendue transformation des tumeurs fibreuses en carcinome. M. le docteur Blachez a publié dans la Gazette médicale (Archives de tocologie, janvier 1880) une observation de « tumeur compliquant l’accouchement » que M. le docteur Guéniot, appelé en consultation, reconnut être une tumeurfibreuse implantée sur le segment inférieur gauche de la matrice. Pendant le travail, le fibrome, dit l’observation, descend et accompagne la tête fœtale, qui se dégage facilement après quelques incisions à la vulve. M. le docteur Guéniot appliqua une anse de fil métallique sur la tumeur retenue à l’extérieur; l’anse métallique fut engagée dans un écraseur et en moins de dix minutes la tumeur manifestement formée d’un tissu fibreux très résistant était enlevée. M. le D1' Blachez fait suivre cette observation de la réflexion suivante : « L’âge de la malade (28 ans), son excellent état de santé ne permettaient pas de supposer l’existence d’une masse cancéreuse. »

A l’heure où j’écris ces lignes, la malade qui fait l’objet de cette observation a probablemement succombé à l’infection cancéreuse. Ce qui restait du corps fibreux avait-il donc dégénéré en cancer? On serait en droit de le supposer, si l’examen histologique n’avait pas été pratiqué. Mais le microscope a révélé la nature de cette tumeur: MM. Ranvier et Malassez ont reconnu que le prétendu corps fibreux n’était autre chose qu’un sarcome fasciculé. M. le docteur Guéniot. dont la loyauté scientifique est

bien connue, se propose de rectifier l’erreur; il a bien voulu, en attendant, m’autoriser à me servir de ce fait que je ne pouvais employer plus utilement.

Mais si la dégénérescence cancéreuse est actuellement inacceptable, la coïncidence d’un myome utérin et d’un cancer n’a rien qui doive étonner, la fréquence de l’une de ces deux affections égale à peu près la fréquence de l’autre, et les deux ne s’excluent pas. Il est hors de doute que des épithéliomes ou des sarcomes de la matrice, nés au voisinage d’un myome, ont pu s’étendre jusqu’à lui, en gagnant de proche en proche et l’entamer finalement, comme ils avaient fait du tissu utérin lui- même ; mais il n’y a, de Ja part du myome, aucune prédilection pour le cancer.