CHAPITRE I

L'étude des fistules ossifluentes au périnée, tîre un intérêt de plus, nul ne le contestera, de la fréquence de cet ordre de lésion autour de Tanus. Les fistules urinaires, stercorales, celles qui sont consécutives à un abcès de la fosse ischio-rectale, s'ouvrent en cette région. A la vérité, chacune d'entre elles se disting'ue par des caractères propres de siège, d'aspect, de marche, etc..

Cependant, il ne faudrait pas croire que leurs signes distinclifs soient toujours nettement tranchés. D'ailleurs, une fistule symptomatique de carie peut se compliquer de fistule uréthrale

ou rectale, comme j'en rapporte plusieurs exemples.

Or, en présence d'altérations aussi complexes, si le diat^nostic n'a pas établi la duplicité de la lésion, la thérapeutique chirurg^icale échoue presque fatalement; rarement des demi-succès sont obtenus, parce que les moyens opposés au mal ne se sont adressés qu'à l'une des causes productrices, en laissant subsister l'autre.

La marche des foyers purulents d'origine osseuse dans le tissu cellulaire du plancher pelvien, fournit encore un enseignement : celui de s'opposer de bonne heure à leurs progrès, en supprimant la cause, si c'est possible ; en en atténuant les effets, quand on ne peut directement s'adresser à elle. Ce serait une erreur de conduite impardonnable, que d'abandonner le mal à luimême, lorsqu'il est accessible et encore à l'état de simplicité. Il faut craindre , d'un instant à l'autre, de voir surgir des complications.

Anaiomie et physiologie pathologique. — Si l'on en excepte celles qui sont symptomatiques d'une altération de l'ischion^ les fistules ostéopathiques s'ouvrant au périnée, aboutissent dans la cavité de sinus creusés aux dépens du tissu cellulaire de Y espace pelvi-rectal supérieur.

^ Pour plus de clarté dans la description, nous étudierons à part, dans un paragraphe séparé, les fistules ossifluentes provenant de l'espace pelvi-rectal et les fistules d'origine ischiatique.

st. f

§1. — Fistules qui proviennent de t espace pelvi-rectal supérieur.

La connaissance de la log'e celluleuse étendue du rectum en avant, à la concavité du sacrum et du coccyx, en arrière, est indispensable à Tïntellig'ence de la physiologie palhologique dé cette variété; car le liquide purulent y a séjourné un temps plus bu moins long/ avant de triompher de la résistance des plans sous*jacents.

C'est un espace étroit en avant, au voisinage du rectum, s'élargissant en arrière, en se rapprochant de la concavité sacro-coccygienne. Cette disposition est la conséqueàce de l'obliquité, en ce point, du péritoine, lequel, après avoir formé le cul-de-sac recto-vésical, s'élève en arrière vers les parties latérales du sacrum; tandis qu'in-^ verseioaent, le muscle releveur de l'anus se porte en ai^rière et en bas.

Cet espace, connu en anatomie chirurgicale sous te nom d'espace pelvi-rectal isupérieur, ûe forme triangulaire, sur une coupe an téro-postérieure du bassin, est limité de la manière sui-* vante :

Sa base répond au sacrum et au coccyx ; elle est curviligne;

Son sommet, de plus en plus étroit, s'étend sur les parties latérales du rectum ;

En haut, il est limité par le péritoine ;

En bas, par le muscle releveur de l'anus doublé (le son aponévrose.

11 est occupé, à l'étal sain, par du tissu cellulaire lamelleux, lâche, très-rarement chargé de graisse.

Ce tissu cellulaire se continue avec celui qui existe au devant du coccyx, du sacrum et dans l'épaisseur du méso-rectum. Sur les parties latérales de l'excavation, il se continue également aveclelissueellulo-adipeux sous-péritonéal de la fosse iliaque interne. Enfin, en avant, avec le tissu cellulaire péri-vésical.

De ce qui vient d'être exposé, il découle que les foyers purulents occupant soit la concavité sacro-coccygienne, soit les limites de la fosse ilieufue, c'est-à-dire le rebord osseux du bassin, peuvent, par voie de continuité, envahir l'espace pelvi-rectal, sans rencontrer d'autres résistances que celles des mailles du tissu cellulaire et des organes creux voisins.

La notion anatomique sufBt à expliquer encore comment dans certains cas, malgré l'établissement d'une fistule en arrière de l'anus, par suite des progrès de la suppuration, cette voie devenant insuffisante à l'évacuation des foyers nouvellement formés, le rectum, le vagin, la vessie, i'urèthre ont pu être perforés et donner issue au pus; coij^mentj celui-ci, affectant une marche envahissante, a pu apparaître au-dessus de l'arcade crurale, ou refluer du côté de la fosse ilia-

que; ou enoore, par un trajet rétrograde, marcher vers la région fessière, à travers Téchancrure sciatique.

L'étendue des désordres donne une idée de la gravité excessive de ces cas, fort heureusement les plus rares.

Le plus souvent, en effet, les amas purulents entretenus par une lésion osseuse du coccyx, du sacrum, voire même de la colonne vertébrale, et ayant élu temporairement domicile dans l'espace pelvi-rectal supérieur, après s'être frayé une voie vers l'extérieur, en créant un trajet fistuleux, demeurent limités, sinon toujours, du moins durant un temps fort long*.

Reste maintenant à étudier le mécanisme de la formation de la fistule en son lieu d'élection, c'est-à-dire qn arrière de l'anus.

L'anatomie en donne encore une explication suffisante.

L'aponévrose qui double le muscle releveur de l'anus et ferme le détroit inférieur est trèsrésistante sur les parties latérales. Le pus peut difficilement, en raison de . sa structure serrée en ce point, se frayer une voie à travers ses fibres. En se rapprochant de la lig*ne médiane, au contraire, elle s'amincit considérablement, au point d'être réduite à une mince lame celluleuse, au niveau de la ligne blanche ano-coccyg'ienne.

Or, cette lig:ne médiane correspond précisément à la partie la plus déclive du bassin, sur-

tout dans la position assise et le décubitus. La quantité de pus augtnéntant incessamnient dans la log*e supérieure, se portera mécaniquement en ce point, et comme d'un autre côté, il présente moins de résistance que tous les autres, la compression du foyer, d'une part, le faible obstacle opposé par Taponévrose, d'autre part, concourront à favoriser les prog'rès du pus vers le tégument.

Quelquefois, cependant, ce n'est pas au voisinage de l'intersection médiane des fibres du releveur que le pus se fraie un chemin , mais à travers un écartement des fibres de ce muscle, en arrière, comme Ta observé M. Richet, pour un abcès par congestion provenant des vertèbres sacrées qui vint apparaître sur les côtés de l'anus, après avoir envahi l'espace pelvi-rectal inférieur. Le malade de Ribes (obs. III), dont Tautopsie fui faite, rentre dans cette catégorie de faits.

Quand les choses se passent ainsi, le pus envahit directement le tissu cellulo-adipeux qui comble la fosse ischio-rectale ou espace pelvirectal inférieur.

Il n'en est pas de même lorsque la pression excentrique du foyer a fait céder l'aponévrose pelvienne au niveau du point où elle est le plus aminci. Les fibres musculaires entrelacées du releveur et du sphincter anal, sont peu à peu dissociées, écartées; finalement, une voie est frayée jusqu'à la face profonde du derme. Celui-

ci résiEste sauvent durant un temps fort )on^* Ce n'est que lorsque le tissu cellulaire qui le double a lui-même participé à l'inflammation et a subi la fonte purulente, que le tégument, décollé dans une étendue plus ou moins g^rande, et privé de ses coanexions vasculaires, distendu par le pus accumulé au-dessus de lui, subit une altération de nutrition, laquelle aboutit à la perforation de de cette membrane. Aussitôt, le foyer se vide à l'extérieur. Mais l'orifice accidentel qui est résulté de la succession de ces phénomènes n'a aucune tendance à s'oblitérer, parce que le tra« jet formé, sorte de canal de dég'orgpement, livre sans cesse passage à une sécrétion séro*puru« lente dont la source est inépuisable. A ce mo^ ment, la fistule est établie.

Lorsque la peau résiste longtemps au travail de destruction qui s'opère du côté de sa face profonde, la marche lente de l'affection lui ayant permis de s'épaissir, des portions voisines de tissu cellulaire viennent à suppurer. De là, résultent des décollements étendus, une accumulation considérable de pus sous la peau, qui, dès lors, est sollicitée à se perforer sur divers points, sinon dans le même tempq, du moins à des intervalles rapprochés.

Il y a des exemples de fistules de la marge de l'anus, entretenues par une altération du corps des vertèbres lombaires et même dorsales. — S'il est vrai que, le plus souvent, les abcès par congestion provenant de la portion dorsale de Taxe ver-

tébral, suivent le trajet des nerfs et vaisseaux intercostaux correspondants, et viennent proéminer à la région costale ou à la partie supérieure de l'abdomen ; si, de même, pour les abcès ayant leur isource dans les vertèbres lombaires, la règle est que le pus s'engage dans la gaîne du psoas et vient proéminer dans la direction du petit trochanter ; on peut concevoir, sans peine, qu'il prenne quelquefois une voie différente.

Supposez que le grand ligament vertébral antérieur soit détruit de bonne heure, ou seulement qu'il permette au pus de se porter au devant de la colonne vertébrale, au lieu de le contenir et de le déjetér sans cesse du côté des trous de conjugaison ; dès lors, le tissu cellulaire prévertébral deviendra le réceptacle des produits de la suppuration; il suppurera lui-même. L'aorte, baignée par le pus, faisant office de conducteur, dirigera ce liquide du côté du bassin, sur la ligne médiane, jusqu'au niveau de sa bifurcation. En ce point, le sommet de la poche purulente se déjettera à droite et à gauche, pour progresser ensuite le long des vaisseaux iliaques. Ceux-ci se bifurquant à leur tour, rien ne l'empêche d'accompagner l'qrtère hypogastrique et de plonger avec elle dans l'excavation. Cette voie porte directement le pus dans l'espace pelvi-rectal supérieur ou sur le plancher pelvien ; du côté droit, à la faveur du décollement du péritoine ; du côté gauche, par Tintermédiaire du méso-rectum et

du tissu cellulaire existant dans la concavité du sacrum.

Les lésions organiques intéressant la face antérieure du sacrum^ donnent lieu à des abcès ossifluents, dont la marche ordinaire est de se porter hors du bassin par la g*rande échancrure scia* tique, à la suite du nerf sciatique, pour faire saillie ultérieurement à la rég'ion fessière, et, quelquefois, jusque dans la rég'ion poplitée.

Mais dans des cas exceptionnels, le pus peut descendre sur le plancher du bassinet provoquer la formation de fistules s'ouvrant dans la région ano-côccygienne.

Enfin, par sa situation, par ses rapports, par sa. structure, le coccyx, quand il vient à être frappé de carie ou de nécrose, entretient une suppution, qui ne peut guère se porter ailleurs qu'en avant, et se faire jour à travers lespai*ties situées auprès de Tanus. En effet, il reçoit sur sa face externe ou cutanée, les attaches musculo-aponévrotiques les plus inférieures des muscles fessiers, quelques insertions des deux ligaments sciatiques, des tractus fibreux de la face profonde du derme. Il est doublé d'un épais périoste et d*un tissu cellulaire dense peu susceptibles de céder à un travail de suppuration, tendant à se porter de ce côté. Au contraire, la face antérieure ou pelvienne, pour ainsi dire à nu, recouverte seulement dans une faible partie de son étendue de ligaments minces et courts, pour Tarticulalion de ses différentes pièces entre elles et avec le

sacrum, se trouve en rapport immédiat avec le tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal, dont elle peut causer aisément Tirritation et la suppuration.

Ce sont les altérations du coccyx qui produisent le plus sûrement des fistules ossifluentes, du côté du tégument péri-rectal. Mais, en raison dé sa situation au fond du sillon interfessier, de la saillie des ischions, delà mobilité de ses pièces, ses lésions traumatiques sont rares; car, des circonstances tout à fait exceptionnelles sont seules capables de les produire. Toutefois, la rareté de Taltération a l'inconvénient de ne pas mettre assez en g'arde sur la possibilité de son existence. Méconnue, on lui opposera un traitement irrationnel, dont rinsuccès jettera du discrédit sur Thomme de Tart, s'il ne vient agg'raver la situation du patient.

§ 2. — Fistules (f origine ischiatique et pubienne.

Dans les cas les plus simples , les fistules d'origine ischiatique s'ouvrent sur les côtés de l'anus, c'est-à-dire au niveau des fosses ischiorectales, dont l'ischion constitue la paroi externe. L'orifice cutané se produit, comme s'il s'agissait d'un abcès de la marge de l'anus. Comme ce dernier, l'abcès symptomatique d'une altération de l'ischion peut dénuder le rectum et s'ouvrir une seconde voie dans sa cavité. L'observation 5 en fournit un exemple. Mais, ce mode d'évohi-

tien n'est pas constant. Il est probable, ici, que le siég^e précis de l'altération joue un certain rôle. On comprend qu'une carie, occupant la portion de la tubérosité îschiatique intermédiaire aux insertions des muscles ischio-coccy^ien en arrière, transverse en avant, produise un abcès par congestion qui progressera vers le rectum. Mais, si la lésion siège en arrière du muscle ischio-coccygien, dans la portion de l'os voisine de l'épine sciatique, l'abcès pourra s'insinuer du côté du tissu cellulaire sous-fessier. Si, inverse» ment, c'est au devant des attaches du transverse superficiel, c'est-à-dire sur la bi^anche ascendante même, que la carie existe; en raison de la réflexion de l'aponévrose superficielle du périnée derrière ce muscle , le pus ne pourra se porter en arrière; il cheminera en avant, entre les lames aponévrotiques du périnée, jusqu'à la portion bulbeuse de l'urèthre, qu'il poui^ra entamer et ouvrir.

Quoi qu'il en soit de ^l'explication que je me suis attaché à fournir, ^n me basant sur l'anatomie, je tiens d'un médecip fort distingué de Paris, la mention de faits intéressants qui n'ont malheureusement par été publiés. Dans deux cas, des fistules siégeant au voisinage de l'anus, conduisaient le stylet sur l'ischion dénydé ; mais, de plus, par ces mêmes fistules, les malades perdaient de l'urine au moment de la miction.

Dans un autre, il y lavait concomitance de lésion osseuse isohialique et de fistule vésicale. Chez

les deux malades atteints de fistule urinaîre d'orig'ine uréthrale, il n'existait pas de rétrécissement appréciable de Turèthre; la prostate, de son côté, était saine. Les renseig'nements manquent sur rétiologfie et la marche de Taffection.

L'observation 1 fournit un remarquable exemple de fistule péri -anale symptomatique d'une nécrose de la branche descendante du pubis.

Etiologie^ symptômes^ terminaison. — Les lésions osseuses susceptibles de produire les fistules ossifluentes péri-anales, présentent une g^rande variété de siég'e; car, vers l'anus peuvent converg^er des abcès mig^rateurs provenant de différentes réglions. On peut les localiser, soit dans le seg*ment inférieur de la colonne vertébrale, en y comprenant le sacrum et le coccyx, soit dans l'os iliaque, principalement dans ses arêtes et ses tubérosités.

A un point de vue plus général, la cause première est ou org^anique, ou accidentelle. Dans la première catég^orîe, se rang^ent les affections du corps des vertèbres, connues sous le nom de mal de Pott, la constitution scrofuleuse et tubercu leuse, en tant que prédisposant à la suppuration du tissu spong'ieux des os. Parmi les cause? accidentelles', les chutes, les chocs ou contusions, senties plus communes. Elles n'atteignent g*uère que les ischions, le sacrum ou le coccyx : une chute sur le siég^e, sur le sacrum, un cou de pied reçu Sur le coccyx, une chute sur une roue de

charrette, avec contusion de cet os, etc., peuvent déterminer des ostéo-périostites, des fractures, des luxations susceptibles de se terminer par tumeur blanche, par carie, par nécrose. La sup* ration s'établit. Que le pus prenne la voie anopérinéale, la fistule est constituée.

L'affection osseuse initiale peut ne se traduire que par des symptômes insig^nifiants : douleur subaig^uë ressentie sur un point de l'axe vertébral, dans un cas; dans l'autre, douleur d'acuité variable, correspondant à la partie qui a subi le traumatisme.

La période de la maladie correspondant à la réunion du pus en foyer au-dessous du péritoine pelvien ; l'extension et les prog'rès du mal , se font avec une indolence remarquable; à peine existe-t-ii un peu de pesanteur vers le fondement, une sensation incommode et insolite du côté du rectum, mais très-exceptionnellement de la douleur provoquée par les g*arde-robes. Parfois, si le coccyx ou l'ischion est carié, le malade éprouvera quelques douleurs en s'asseyant, et, aussi, par les mouvement^ exigeant la contraction énergique des muscles du bassin. Hors de là, la douleur est peu accusée.

Cependant, bientôt, dans un point circonscrit, au voisinage de l'anus, se montre une tuméfaction à peine douloureuse, sans changement de couleur à la peau. Offrant d'abord june certaine réniteniîe, cette tuméfaction se ramollit bientôt à son centre, lequel prend une forme acumi-

Denucé. 2

née et devient le siège d'une fluctuation appréciable. Les parties voisines présentent de Tempâtement; la réaction inflammatoire est minime.

La partie saillante et molle de la tumeur est souvent réductible à la pression. Elle peut même disparaître, au moins en partie, si Ton donne au bassin une situation telle que le foyer purulent se trouve ramené du côté de sa source.

L'abcès que le tég'ument sépare seul du dehors, a mis parfois un temps fort long» à se développer : ordinairement plusieurs mois , quelquefois un an et plus. De même, il peut se passer long*temps avant qu'il s'ouvre. Il peut même sembler rétrocéder ou se résorber; s'il existait quelque retentissement douloureux, tout malaise peut disparaître et le malade croire à sa g-uérison.

Mais cette marche insidieuse, intermittente est le propre de l'affection qui nous occupe.

Quelquefois, c'est au moment où le patient s'y attend le moins, ou bien, à la suite d'une recrudescence insig*nifîante que l'abcès perce spontanément. Il sort par l'ouverture faite à la peau une quantité de pus peu en rapport avec le volume de la tumeur. Le plus souvent aussi, ce pus est de consistance moindre que celui fourni par les autres abcès. Il est séro-purulent , mêlé à quelques g'rumeaux albumineux, et à une sorte de poussière osseuse entraînant parfois quelques lamelles, reconnaissables par leurs caractères do dureté et de forme.

Cet orifice fournît une sécrétion dont la quantité est variable d'un jour à l'autre. Tantôt, Técouiement semble devoir se tarir ; tantôt , au contraire, il se produit en grande abondance. On peut se rendre compte de ces différences en songeant aux conditions multiples qui, dans la longueur du trajet, peuvent occasionner l'arrêt du flux purulent et le contenir en un point plus ou moins élevé, durant un certain temps. Les fatigues, ralinientation , les soins locaux, etc., influent aussi pour une large part. On comprend encore qu'il puisse se produire, en quelque sorte, des temps d'arrêt dans la marche de la lésion squelettique.

Quoi qu'il en soit, la sécrétion purulente, au lieu de se tarir, malgré les fluctuations diverses qu'elle subit, n'en suit pas moins une marche progressive.

Le pus peut, dès ce moment, s'altérer. Il peut prendre une fétidité d'autant plus prononcée que son origine est moins éloignée du tégument, que le trajet qu'il parcourt est moins tortueux. Dans l'un et l'autre cas, l'accès de l'air dans le foyer primitif de la suppuration amènera ces changements.

Rarement, si un nouvel abcès se forme dans le voisinage, par suite d'une recrudescence du mal, il s'évacuera par la fistule déjà créée. De nouveaux trajets fistuleux se formeront et verseront à leur tour, au dehors , les produits de

suppuration, sans que pour cela la première fistule se ferme ou se tarisse.

Le rectum, malgré le voisinag^e du pus, continue durant un certain temps à être désintéressé de toute lésion. Les g^arde-robes sont indolentes. Il y a, souvent, seulement une tendance marquée à la constipation, Tampoule rectale ayant perdu le soutien du tissu cellulaire ambiant. Mais, peu à peu, presque toujours sourdement, la paroi rectale, baignée par le pus, s'érode, s'ulcère. Un jour, le malade est surpris de s^apercevoir qu'il passe des g*az et des matières par son orifice fistuleux; ou bien que du pus s'écoule par l'anus. Dans d'autres cas, un travail phlegmasique , à marche chronique, s'empare du tissu cellulaire sous-muqueux du rectum. Les couches muqueuse et musculeuse s'épaississent; par suite, le calibre de l'intestin se rétrécit. Enfin, lorsque Tatrésie rectale a atteint un certain degTé, elle se traduit par ses signes propres : rétention des matières, production de nouvelles fistules à la marge de Tanus, douleur extrême au toucher, etc.

Quant à Turèthre, il est le plus souvent hors de cause; pourtant le pus ayant pris naissance autour d une carie de l'ischion, triomphant difficilement de la résistance de la peau à ce niveau très-épaisse, peut se porter en avant, entre les plans aponévroliques du périnée, parvenir jusqu'à Turèthre, et là, par un travail de mortification, ouvrir ce canal. Si, à ce moment, il

n'existe pas déjà un orifice fistuleux à la peau, il se produira sûrement; car l'infiltration de l'urine dans la cavité du foyer purulent aura pour conséquence une poussée inflammatoire violente, qui en provoquera la formation. Le malade, pendant la miction, perdra la majeure partie de ses urines par le périnée, en même temps que du pus s'écoulera sans interruption.

Si un stylet est introduit dans l'un de ces sinus qui ont pris naissance aux dépens du tissu cellulaire péri-rectal, l'extrémité de Finstrument peut s'eng'ag'er plus ou moins haut, le long» de la paroi rectale dénudée, souvent sans pénétrer dans un orifice. Dirigée au contraire en arrière du côté de la concavité du bassin, le stylet peut être arrêté par des parties consistantes. Le chirurg-ien a, dans ce cas, la sensation du contact de l'instrument avec une surface osseuse, souvent molle, friable, recouverte de fong»osîtés bourgeonnantes.

Alors, par l'examen complet de la colonne vertébrale, du sacrum et de ses dépendances, on peut découvrir une tuméfaction qui a jusque-là passé inaperçue ; ou bien, par la pression, par le frottement avec une épongée imbibée d'eau chaude, déterminer un point douloureux sur une portion du squelette.

La durée de ces fistules est subordonnée à la persistance ou à la suppression de la cause déterminante. Elle est, on le conçoit, très-variable, suivant que la maladie orîg^inelle a une tendance à se terminer par la guérison; ou, au contraire,

^ s^agfgraver d'une manière croissante; enfin, suivant les conditions individuelles, hyg'iéniques.

La terminaison est le plus souvent déplorable. Non -seulement la première fistule établie ne guérit pas, mais il s'en fait, presque toujours, de nouvelles auprès de la première. Les complications du côté du rectum, de Turèthre, de la vessie, constHuent un obstacle de plus à la guérison. Quand la maladie est ancienne, le malade débilité, il peut se produire des complications plus redoutables encore, telles que : érysipèle, résorption putride, fièvre hectique, amaigrissement, altération amyloïde des reins, etc. La mort peut en être la conséquence.

Souvent Tart ne peut intervenir autrement que par des moyens palliatifs, c'est-à-dire par les mo* difîcateurs généraux et les révulsifs appliqués localement. Ils peuvent néanmoins avoir une certaine influence, et, dans certains cas, ils ont pu diffiérer notablement le terme fatal.

Lorsque, au contraire, Taffection primitive est accessible aux moyens chirurgicaux^ lorsqu'elle est superficielle, ce serait absurde d'abandonner à la nature le soin de la guérison, Car, à supposer même que ce résultat finisse par être obtenu, il demande, dans la plupart des cas, un temps fort long durant lequel le malade est exposé aux complications et aux suites des longues suppurations. Tandisqu'il est souvent facile par Textir-

patîoQ des pièces cariées, d'enrayer le mal sans faire courir de risques sérieux à Topéré.

« J'ai guéri, ou vu guérir entre les mains de mes confrères, un. grand nombre de fistules à Tan us accompagnées de carie; mais j*ai vu un bien plus grand nombre de malades périr de cette maladie, pour avoir refusé d'entendre les bons avis. » (J.-L, Petit.)

Diagnostic. — Il dc^it, avant tout, établir la variété pathologique de l'aflection, et déterminer la cause productrice (ici les os), à l'aide des signes qui caractérisent toutes les fistules ossifluentes.

Mais, à la région anale, il doit, en second lieu, par le parallèle des signes propres à d'autres affections (de Turèthre, du rectum, du tissu cellulaire) produisant des efl[ets comparables, écarter celles d'entre elles qui, dans l'espèce, sont étrangères au processus. Finalement, il doit préciser l'étendue des lésions, leur état de complication ou de simplicité. A ce point de vue, il est même fort utile, en ce qu'il permet de poser les bases du pronostic et du traitement.

1"* Situation des orifices. — La situation des orifices flstuleux, dans rintervalle qui sépare l'anus de la pointe du coccyx, exclut tout d'abord l'idée d'une maladie des organes génito-urinaires. Les fistules uréthrales, en effet, s'ouvrent au devant de l'anus, dans la région périnéale; à moins qu'il n'y ait concomitance des deux altérations

— eo -

uréthrale et osseuse. — De même, les fistules borgpnes externes, succédant à des abcès de la marg»e de Tanus, les fistules complètes, symptomatiques d'un rétrécissement du rectum, d'ulcérations tuberculeuses, de corps étrang'ers, d'hémorrhoïdes, etc., siègent ordinairement dans un point correspondant à la fosse ischio-rectale et non en arrière; bien qu'il puisse y avoir des exceptions. Ainsi, à moins d'une fistule entretenue par une carie de l'ischion, la confusion n'est guère possible. Si, par exception, une fistule non ossifluenle venait à s'ouvrir en arrière, d'autres signes suffiraient à la différencier.

2** Direction des trajets. — Tandis que ceux qui se rattachent à un abcès de la marge de l'anus, h une ulcération de la partie inférieure du gros iniestin, conduisent l'extrémité de la sonde vers le centre de la région, occupé par le rectum, quelle que soit, d'ailleurs, la situation des orifices, ceux qui sont symptomatiques d'une altération des parties dures, ont, au contraire, une direction excentrique; c'est-à-dire que leur source se trouve plus éloignée du centre de la région que leur terminaison à la peau. Ils se dirigent, par conséquent, du côté des parois osseuses du bassin. Ce signe peut même donner des notions très-précises, à l'égard de la nature et du point de départ de la maladie. Si^ en effet, l'os altéré qui entretient les fistules est à la portée du stylet, l'emploi de ce moyen d'exploration, à

lui seul, suffira pour établir la pathog'énîe des trajets morbides. Dès lors, les autres éléments du diagnostic n'auront plus qu'un intérêt secondaire, en ce qu'ils serviront uniquement à étayer, sur des bases plus solides encore, la connaissance déjà acquise. — Dans les cas douteux, au contraire, où les divers sig'nes de la maladie ont besoin de se fortifier les uns les autres, ceux d'entre eux que nous avons encore à énumérer sont bons à recueillir.

3° Nul ne niera l'importance de la douleur provoquée par la pression sur un point déterminé du squelette, si en même temps, il existe au niveau de ce point, soit du gonflement, soit une modification quelconque dans la configuration naturelle des parties; s'il s'y joint le cortège des symptômes habituels d'un mal de Pott dorsal ou lombaire, tels que paraplégie, abcès par congestion proéminant dans Taine; ou, si, par les commémoratifs, il est possible d'établir que le sacrum, le coccyx ou l'ischion ont subi, à un moment donné, une violence extérieure.

4® La marche peu douloureuse, chronique d'emblée de l'affection, ne sera pas moins utile à prendre en considération. Le malade parlera du début éloigné du mal, de sa lenteur à évoluer, des améliorations momentanées se produisant de loin en loin, et le conviant, pour ainsi dire, à temporiser sans cesse.

Rapprochée de la marche aiguë, douloureuse, des fistules anales simples (à moins cependant

qu'il tie s'agisse d'un phtbisique), cette marche torpille et néanmoins progressive qui appartient aux abcès par cong'eslion devra frapper tout es* prit observateur. Enfin, si le mal. est avancé, les désordres considérables qui en auront été la conséquence lî'appartiennent pas aux fistules ordinaires.

5® L'attention devra encore se porter sur la nature et l'abondance de la suppuration, sa fluidité, son mélangée à un détritus de sels calcaires, formant magma; sa facilité à s'altérer et à prendre les caractères de la putridité, surtout, si la source est rapprochée.

6® L'exploration du rectum à l'aide du toucher fournira encore des signes sur l'état de simplicité ou de complication de la maladie. Si on constate l'intégrité de cet intestin dans lequel ne se rencontre ni orifice déprimé ni rétrécissement, il devra être désintéressé. Toutefois, des causes d'erreur peuvent se produire : ainsi, si la maladie dure depuis fort longtemps, le rectum a pu se perforer ou subir une altération secondaire; induration phlegmasique, rétrécissement portant particulièrement sur sa paroi postérieure. Il faut en être prévenu, afin d'éviter de regarder la lésion comme primitive, et delui attribuer une influence prépondérante sur la patliogénie des fistules.

Il n'en est pas moins vrai que cette altération secondaire peut s'élever à la hauteur d'une complication et produire à son tour des phénomènes morbides propres indépendamment de la

lésion primitive. Enfin, s'il existe des troubles de la miction ; s'il s'écoule de l'urine par la fistule, en même temps que du pus, on admettra une complication urèthrale.

Pronostic. — La question du pronostic ne peut être exposée d'une manière générale, en ce qui concerne les fistules ossifluentes, comme s'il s'agissait de fistules simples, communiquant ou non avec le rectum. Tout ce que l'on peut dire> à cet égard, c'est que, lorsque le plancher pelvien est sillonné de trajets, creusé de sinus, que le tégument de cette région est criblé de nombreux pertuis ; lorsque le rectum n'a pas conservé l'intégrité de sa structure, de sa nutrition on de ses rapports, la maladie n'étant plus, dès lors, à l'état de simplicité, acquiert par cela même une gravité plus grande.

Mais on ne contestera pas qu'en dehors de ces désordres profonds, produits par la longue durée de la maladie, et pouvant succéder aussi bien à une carie du coccyx, qu'à celle d'une vertèbre lombaire ou sacrée, la première comporte un pronostic moins sévère : dans un cas, en effet, la lésion portant sur un os accessible est du ressort de la chirurgie; dans l'autre, au contraire, le rôle de l'art se trouve effacé.

En analysant les quelques observations publiées en détail ou relatées brièvement par les auteurs, sur quinze, on trouve :

1*" Cinq malades guéris sans opération^ savoir :

Le malade do Lallemand, atteint d'im mal de Pott lombo-sacré (obs. 4).

Celui de J.-L, Petit (obs. 5), atteint d'une nécrose superficielle deiTischion. Encore fut-il fait un débridement.

Celui de J. Cloquet. Le coccyx s'était fracturé en plusieurs points à la suite d'une chute sur le siège. Les frag^ments s'étaient cariés consécutivement. Des abcès considérables s'étant alors manifestés aux environs de l'anus, avaient entraîné en se vidant au dehors les frag'ments osseux altérés (obs. 7).

Gooch rapporte l'observation d'une petite fille, âgée de deux ans et demi, qui éprouvait une douleur horrible toutes les fois qu'elle allait à la selle, au point, qu'elle n'osait plus se remuer, et criait lorsqu'on voulait la chang'er de place. Ces accidents persistèrent jusqu'au moment où elle rendit par l'anus son coccyx, qui avait été frappé de nécrose. Cet enfant se rétablit ensuite parfaitement.

Enfin, Kerst, cité par Velpeau, relate encore un fait dans lequel le coccyx, entièrement détaché du sacrum, s'élimina peu à peu.

2' Six malades ayant subi une opération (le plus souvent, la résection de l'os carié).

Un cas de ce g'enre, appartenant à César Hawkins, se trouve consig»né dans la Gaz, méd. de Paris, 1832. Le malade avait une fistule à l'anus qu'on se disposait à opérer, quand la rencontre d'un os dénudé au bout de la sonde fit

changer d'avis. Hawkins fit alors une incision en arrière sur le sacrum, enleva tout ce qui était malade, c'esl-à-dire le coccyx en totalité, avec une partie du sacrum; et quoique le rectum eût été perforé par Fabcès, la fistule fut g^uérie.

J.-L. Petit g^uérit Tun de ses malades (obs. 6) en lui réséquant les deux derniers segments du coccyx affectés de carie.

Chez un des malades de Ribes (obs. 2) une incision dut être pratiquée pour l'extraction d'un séquestre provenant du bord supérieur de Téchancrure sciatique.

M. S. Duplay (obs. 1) a réséqué partiellement la branche descendante du pubis, extrait les se queslres, pour tarir une fistule à l'anus entretenue par une nécrose du pubis. La guérisonfut complète.

Dans un cas de carie du coccyx, avec fistules symptomatiques autour de l'anus, Van Onsenort pratiqua l'extirpation du coccyx. La guérison s'en suivit. Elle fut rapide et sans accidents.

Dans l'observation inédite que nous publions, M. Verneuil a suivi la même pratique. Il a réséqué le cocyx carié. Les fistules ossifluentès se sont fermées (obs. 8). Toutefois, une opération secondaire destinée à compléter la première a été nécessaire.

On peut citer un cas de mort. L'observation appartient à Ribes (obs. 3).

Trois faits dont Velpeau fait menlion {A natomie chirurgicale) ont eu une terminaison inconnue.

Traitement. — Dans l'observation rapportée par Lallemand, où il s'ag*it d'une carie vertébrale avec fistule rélro-périnéale symptomatique» ayant six ans de date, trente cautères furent appliqués sur la rég'ion lombaire, ^dans l'espace de huit mois. L'auteur est resté convaincu que c'est à eux que le malade dut sa guérison.

Dans des cas de ce g*enre, la médication reconstituante, les applications révulsives locales, la prothèse, seront les seules ressources à opposer à la maladie.

Ce ne serait pas s'avancer beaucoup que de proclamer Tinsuccès presque constant des injections modificatrices dans les trajets, aidées ou non du drainag'e. A la vérité, certains des liquides employés en pareil cas ont l'avantagée de désinrecter le foyer et de prévenir la putridité du pus. Chez notre malade de la Pitié, les injections de teinture d'iode ont semblé produire un effet favorable; mais l'amélioration ne s'est pas maintenue. Je crois qu'on aurait tort d'établir un fondement solide sur ce trmtement. Recherche-t-on l'action irritante des substances injectées, dans le but d'obtenir l'oblitération des trajets et des orifices : on n'y parvient pas ; par la raison bien simple qu'avant de combattre les effets, il eût fallu s'adresser à la cause. En espère-t-on un travail d'élimination du côté de l'os, devant aboutir à la séparation des parties malades d'avec les parties saines : on obtient rarement le résultat attendu, à moins que la lésion ne soit très-superficielle. En résumé, l'échec de <5ette Ihéra-

peutique oblige, le plus souvent, le chirurgien à recourir à d'autres moyens d'une efficacité moins contestable.

On a encore conseillé la cautérisation. La plus efficace assurément, aurait pour ag^ent le cautère aotuel. Mais le résultat est toujours incertain, le plus souvent incomplet. D'ailleurs, les indications en sont fort restreintes. Il est bien évident qu'on ne peut demander à la cautérisation le soin de provoquer, dans les tissus, le violent travail inflammatoire qu'exig*erait la g^uérison, par ce moyen, d'une altération étendue en surface ou en profondeur ; à plus forte raison, d'une altération de la totalité d'un os. Son emploi nécessite des conditions toutes spéciales : à savoir, le peu de profondeur de l'os et le peu d'étendue de la lésion.

L'incision simple n'est admissible que dans les cas où l'on se propose de favoriser l'issue au dehors d*une esquille ; ou encore, s'il s'ag^it d'une nécrose superficielle, susceptible de s'exfolier. C'est ainsi que Bibes retira un frag^ment osseux détaché du bord supérieur de l'échancrure sciatique. L'incision simple dans la direction de l'ischion, faite par J.-L. Petit, détermina l'exfoliation au bout d'un mois d'une portion d'os delà g'randeur de l'ong'le.

Le seul traitement sur l'efficacité duquel l'expérrence se soit prononcée, c'est la résection. J.-L. Petit, Hawkins, Van Onsenort ont pratiqué celle du coccyx atteint de carie, avec un plein succès. Lorsqu'il est applicable, le traitement par ^

l'extirpation ou plutôt par la résection du tissu osseux malade est le moyen par excellence.

Quand les autres ont tour à tour échoué, celui-ci réussit presque sûrement à amener la gfuérison définitive.

J'ai dû me borner, dans ce travail, à l'exposé des indications et du manuel opératoire de la résection du coccyx. Il est bien évident qu'il faudrait réséquer de même les branches pubiennes (Duplay), Fischion, si l'indication en était fournie par le siég*e du mal.