OBSERVATION LXXXVII

Syphilis. Fracture de la clavicule par cause musoulaire. Considération. Gomme du cal.

Nicod, Fracture de la clavicule produite par l’action musculaire. (Journ. gén. de méd., de chir. et de pharm., 1819, t. LXIX, p. 348.)

Jeanne T..., âgée de 68 ans, d'une bonne constitution, vint me consulter à l'hôpital Beaujon, le 23 janvier 1816, pour une douleur à l’épaule gauche. Une légère ecchymose au-dessus de la clavicule, le déplacement de l'épaule en bas et en avant, la mobilité et la crépitation du tiers externe de la clavicule me firent aussitôt reconnaître la fracture de cet os, Dès lors je ne fus plus étonné du peu d'efficacité qu’avaient eues les fomentations émollientes conseillées par le premier chirurgien qui avait vu la malade, et qui n’avait sans doute méconnu la fracture que parce qu'elle avait eu lieu dans une circonstance toute particulière, c'est-à-dire sans coup porté directement sur la clavicule, ni chute sur le bras.

17 janvier. La malade était assise sur une chaise, lorsqu'elle entendit un chat s'introduire dans une armoire qui était derrière elle. É

Sans se retourner, elle porta brusquement le bras en arrière, l'avantbras dans la pronation la plus marquée; et poussant avec force la porte de l'armoire, elle ressentit à l'épaule une douleur assez vive.

Ces diverses circonstances me portèrent à attribuer la fracture à l'action musculaire, sans rejeter l'idée d’une diathèse particulière qui pouvait avoir rendu l'os friable. La suite du traitement pouvait seule m'éclairer sur ce point. En effet, la malade avait tous les attributs d'une bonne constitution; elle n'avait jamais été malade, nous disait-elle, et rien ne faisait soupçonner un de ces vices internes qui ont coutume de porter leur action sur les os, si ce n'est la difficulté d'expliquer une fracture de la clavicule par l'action seule des muscles. Je résolus donc de la traiter par les moyens ordinaires et d'employer le bandage de Desault, Mais quand le coussinet fut placé dans le creux de l’aisselle, je fi: remarquer aux élèves la grande difficulté qu'opposait à la réduction le déplacement considérable des fragments, Quoique je n’insistasse pas pour l’obtenir complète, à cause du grand âge de la malade, néanmoins, le lendemain, septième jour de l’accident, en voulant réappliquer plus exactement l’appareil, j'aperçus vers le tiers supérieur de la face interne du bras, des phlyctènes remplies de sérosité jaunâtre et uu peu consistantes.

Ce nouvel accident, produit par une action très modérée du bandage,

rendait impossible une constriction assez forte pour contenir convena= blement la fracture par le bandage de Desault. J'en discontinuai d'autant plus volontiers l'usage, que déjà j'avais obtenu les plus heureux succès du bandage appelé 8 de chiffre, aidé d'un simple bandage de corps et d’une écharpe.

Après avoir garni de compresses douces les deux aisselles, je maintiens les épaules en arrière et en haut, au inoyen d'une bande d'environ quatre aunes, Ensuite, je portai l'épaule en dehors, en faisant agir le bandage de corps sur la partie inférieure du bras. Pour empècher la trop forte pression de la bande sur le bord des aiselles, j'élevai en‘ore l'épaule et la maintins en arrière, en agissant sur le coude et l’avantbras, au moyen d’une écharpe suffisamment tendue.

Cet appareil, que la nécessité me força d'employer à la campagne, il ya environ treize à quatorze ans, est entièrement basé sur les principes de Desault, et remplit aussi bien les indications curatives, sans être ni aussi incommode, ni aussi difficile à appliquer, ni aussi susceptible de se déranger souvent, :

Dans le cas qui nous occupe, il eut aussi l'avantage de permettre le pansement des excoriations, sans déranger les fragments, Il fut renouvelé tous les dix jours, jusqu'à parfaite guérison.

Une chose sur laquelle on ne peut trop méditer, c'est qu'au trentième jour de la fracture, la consolidation paraissait assez solide quoique le cal fût encore très gonflé; qu’au quarantième jour il était à peine sensible, et que la malade se servait assez bien de son bras pour demander à sortir de l’hôpital : ce qui lui fut accordé,

Ce que je vais ajouter indiquera le degré de confiance qu’on doit accorder à ces observations incomplètes, dans lesquelles on se contente de dire que le malade quitte Paris ou sort de tel ou tel hôpital, presque entièrement guéri ou simplement en voie de guérison.

Environ trois mois après sa sortie de l'hôpital Beaujon, la femme T... se présenta sur mon passage. Elle me dit qu’au lieu de prendre du re pos pendant sa convalescence, elle avait fatigué son bras et que la clavicule fracturée était gonflée, douloureuse et rouge, ce que je vérifiai aussitôt.

Elle rentra à l'hôpital. Un abcès succéda à l’inflammatios du périoste; l'ouverture en fut faite prématurément; la clavicule, qui paraissait cariée, se nécrosa et s’exfolia dans l'étendue de huit à dix lignes. Enfin la plaie se cicatrisa, Le cal parut être redevenu compact sans d'entre médicaments que des tisanes amères et du vin anti scorbutique.

La malade sortit encore une fois de l'hôpital dans un état de guérison apparente.

Quelques mois après, elle vint me consulter, ayant des ulcères de

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différentes étendues sur la clavicule malade, sur l'épaule du même côté, sur le dos et sur la partie antérieure de la poitrine. Plusieurs périostoses des côtes et l'aspect des ulcères ne me permirent pas de douter que le virus vénérien ne fut la cause éloignée de la fracture et des symptômes que j'avais sous les yeux. J'adressai la malade à M. Cullerier, avec le résumé de mes observations. La décrépitude annonçait une mort prochaine, |

Cette observation est des plusinstructives. D’après la première partie, on serait porté à croire que les muscles seuls peuvent fracturer une clavicule saine, si l’on n’était pas retenu par la difficulté d’en expliquer le mécanisme. D’après la seconde partie, on attribuerait encore plus volontiers le ramollissement du cal aux mouvements et à la fatigue du bras, qu’au virus vénérien, ou à la dartre scorbutique, dont aucun symptôme n’annonçait l'existence. Mais la dernière partie de l'observation ne permet de douter de la préexistence du virus vénérien. Dès lors la fragilité de la clavicule n'est plus un problème difficile à résoudre, Le fait est constant, la malade n'est point tombée et n’a point reçu de coup sur la clavicule. Expliquons, d'après les lois de la vie, ce que ne réprouve pas le bon sens. La clavicule est, de tous les os longs, celui qui offre le plus de prise à l’action musculaire, pour la fracturer dans la circonstance où s’est trouvée la femme T... Pendant qu’elle s’efforçait de porter le bras derrière le dos, l'action du grand dorsal et des muscles de l'épaule sur l'humérus, tendant à produire un mouvement de rotation de la clavicule, en faisant élever le bord postérieur de celle-ci par l'apophyse acromion. Etant assise pendant ce mouvement, il était diffcile que la clavicule ne füt pas éluignée de la première côte autant que possible. Alors, l’humérus étant fixé sur la porte de l’armoire que cette femme voulait fermer, le muscle sous-clavier, al'ongé, a dù agir presque perpendiculairement à l’axe de la clavicule; celle-ci étant fragile a été fra:turée en effet par l’action combinée des muscles,