GRENOUILLETTE DU CANAL DE WHARTON ET DE LA GLANDE SOUS-MAXILLAIRE

Avant d'entreprendre l'étude de cette variété de ranule, il est nécessaire d'en établir la réalité.

Ge n’est pas là une discussion inutile, et je n’en veux pour preuve que ces paroles de Broca à la Société de Chirurgie, en 1866 :

« Il est bien prouvé que le canal de Wharton peut se dilater, mais cette dilatation et la grenouillette sont choses très distinctes. On avait donné comme siège anatomique à la grenouillette le conduit de Wharton, parce que

et à NE Ë

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les autres canaux salivaires n'étaient pas connus. On sait aujourd’hui d’une matière définitive que la grenouillette est une tumeur enkystée qui a pour origine un des nombreux conduits des glandes sublinguales.»

« Lorsqu'on analyseles symptômes, on voit que la dilatation du conduit de Wharton s'accompagne de phénomènes douloureux dus à la rétention de la salive et d’une tuméfaction de la région sus-hyoïdienne au niveau de la glande sublinguale. Le conduit salivaire où se fait l’accumulation du liquide, et la glandule qui y est annexée, sont d’un trop petit volume pour qu'un phénomène de rétention puisse se produire. La grenouillette est une tumeur essentiellement chronique, circonscrite, indolente, demi-transparente, aussi constante dans sa situation et dans ses rapports que peut l'être l’hydrocèle de la tunique vaginale. La dilatation du canal de Wharton peut se présenter à l’état aigu. Il ne faut donc pas confondre les deux affections. »

Les arguments principaux de Broca sont : l'absence de douleur de rétention el la chronicité de la ranule ordinaire, et les caractères tout oppo sés de la ranule sous-maxillaire. Or, on possède des observations de Guyon, de Richet, de Robert, qui ont trait à des tumeurs chroniques indolentes, demi-transparentes et appartenant manifestement au canal de Wharton.

Les auteurs du Compendium et M. À. Desprès dans son article du Diction. de Médecine et de Chirurgie pratiques, font entrer la dilatation de ce canal dans le cadre des grenouillettes. M. Verneuil est du même avis.

La logique conduit aussi à placer à côté d’elles les dilatations aiguës de ce conduit, qui s'accompagnent le plus souvent d’intumescence de la glande sous-maxillaire.Dans quelques cas en, effet, la grenouillette d’abord aigüe tend à revêtir, au moins passagèrement, les caractères de la chronicité. Or i] serait absurde de séparer radicalement des affections, qui peuvent, ne füt-ce qn’exceptionnellemeut, se transformer l'une dans l’autre.

ÏJ. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

On n’a pas souvent l’occasion de faire l’autopsie de semblables tumeurs. D'autre part, l'extirpation est une opération contre-indiquée.

Dans une observation de grenouillette congénitale due à Guyon, la plus démonstrative, car aucune opération n'avait été tentée avant la nécropsie, voici ce que l’on trouva :

La tumeur formait sous le côté droit de la langue une saillie allongée, du volume du petit doigt environ. Le conduit de la glande sous-maxillaire offrait deux fois le volume d’une plume d'oie. La dilatation portait sur la moitié antérieure du conduit. Il était cependant élargi dans toute son étendue.

L'imperforation du canal était facile à constater, en injectant de l’eau par une petite ouverture pratiquée à son extrémité postérieure. Le liquide salivaire contenu dans le canal dilaté était transparent et visqueux, entièrement semblable à celui que sécrète la glande sous-maxillaire.

Cette dernière était parfaitement normale.

L’ectasie du canal de Wbarton est liée fréquemment à la présence de cal. culs. Mais ce serait, je crois, sortir de mon sujet que de faire l'étude anatomo-pathologique des calculs salivaires.

Il. — ÉmoLocrs.

Je viens de dire qu'il existe des cas de grenouillettes congénitales par imperforation du canal de Wharton.

Le cas de Guyon est le plus complet (Bull. Soc. Chir., 1866).

L'enfant était du sexe féminin, née avant terme, vers le huitième mois de la grossesse. Restée faible, elle succomba le huitième jour. Guyon regretta de ne l’avoir pas opérée, malgré son peu de vitalité.

La tumeur fut découverte le lendemain de la naissance.

D'une couleur blanc rosée, semi-transparente, fluctuante, tendue pendant le cri ou Peffort, elle présentait tous les caractères de la grenouillette. Elle ne paraissait pas douloureuse au toucher, la succion pouvait s’opérer.

Claudot, dans un Mémoire inséré aux Archives de Médecine de 1874, divise les grenouillettes dont il s’agit, au point de vue de leurs causes, en symptomatiques et idiopathiques.

Les premières sont consécutives à l'introduction d’un corps étranger ou à la formation d'un calcul.

Eng, te

Les secondes résulteraient, soit d’une inflammation de la muqueuse buccale ou du canal salivaire, soit d’un spasme des parois, soit d’un épaississement du produit de sécrétion.

Les premières sont incontestables.

Les secondes sont bien difficiles à admettre à priori

Le spasme n’est guêre admissible dans un conduit à parois minces (Cru veilhier les compare à celles des veines), contenant seulement quelques fibres musculaires lisses. Et puis, il faudrait trouver une raison à ce spasme. On comprend qu’il se produise dans le cas de calculs, de corps étrangers, en un mot quand il existe une cause irritante locale; mais, en dehors de ces conditions, on se demande ce qui déterminerait le spasme.

Quant à l’épaississement de la salive, il est encore plus hypothétique.

Enfin M. Desprès, dans l’article déjà cité, pense que des ectasies du canal de Wharton peuvent survenir consécutivement à une inflammation développée sur son trajet. On peut, à ce sujet, rappeler une observation de Laugier, qui a vu une dilatation du conduit de Wharton par suite de VPoblitération de son orifice antérieur par une fausse membrane (?). Il la combattit par des émollients, et au bout de deux ou trois jours, quand l’inflammation fut dissipée, on faisait sourdre par l’ouverture du conduit de la salive très limpide (Soc. Ghir., séance du 18 nov. 1864).

Quoi qu’il en soit, il existe plusieurs observations de grenouillettes salivaires qu’il n’est possible de rattacher ni à la présence d’un calcul ou d’un corps étranger, ni à une imperforation congénitale. Et ces observations sont dues à des chirurgiens éminents, à Jobert, à M. Forget, à M. Richet.

Mais il faut reconnaître que dans l'immense majorité des cas, les grenouillettes salivaires sont symp‘omatiques.

L'introduction de corps étrangers dans le canal de Wharton est un fait extrêmement rare, chez l’homme du moins, ce qui s'explique, d’une part par la petitesse de l’orifice de ce conduit et sa situation sur un repli mobile de la maqneuse, de l’autre par le genre habituel de nourriture propre à Phomme.

Mais ces faits s’observent fréquemment dans la médecine vétérinaire.

Les affections dites parotite et maxillite s’observent sur les animaux qui font usage d'aliments durs, irritants pour la bouche et pouvant s’enfoncer dans les orifices des conduits excréteurs des glandes salivaires. Les balles de brome stérile, graminée très commune dans les luzernes de première coupe, les grains d’avoine, les axes ou rachis des épis de graminées, el tous les épillets de ces plantes, sont dans ce cas. Il en résulte la rétention de la salive et une sorte de grenouillette.

Chez l'homme, l'histoire des corps étrangers du canal de Wharton se réduit à un petit nombre d’observations.

Chassaignac a cité deux faits de ce genre. Dans l’un, communiqué à la Société de Chirurgie le 18 juillet 1849, il s’agit d’un fragment de paille.

Dans un cas dû à Robert, chirurgien des Hôpitaux (Soc. Anat., 5° année, 1829), il s’agit d’un crin dont se servent les cordonniers pour diriger le fil avec lequel ils cousent leurs cuirs, et qu'ils portent souvent entre les dents pour le couper.

Dans une observation appartenant à Délrey (de la Nouvelle-Orléans) (extrait de la Revue médico-chirurgicale, 1853), c'est une arête de poisson qui s’introduisit dans l’ostium ombilicale.

Enfin M. Claudot cile le fait d’un fragment d’épi, long de ? centim., ayant pénétré par le même orifice. L

Il est probable que les Annales de la Science renferment d’autres observations du même genre. Mais je répète qu’elles sont rares.

Après les corps étrangers, viennent les calculs salivaires.

Les observations de Chassaignac, de Jarjavay, de Bouchut, montrent que dans les cas où le canal de Wharton est oblitéré par un calcul, il y à une dilatation de conduit en arrière, une véritable tumeur. Cette opinion a été combattue par Closmadeuc (Thèse de Paris, 1855). Sur 100 observations analysées par cet auteur, il n'y avait pas une seule grenouillette, c’est-àdire pas un seul cas de dilatation permanente en arrière du calcul.

Cependant, il faut reconnaître qu’il y a, dans la plupart de ces observations, une dilatation intermittente du conduit en arrière du calcul; la salive s’accumule au moment des repas et quand le calcul est engagé dans

lorifice du conduit. La rétention de la salive est plus complète, il y a alors une tumeur kystique évidente.

IT. — SYMPTOMATOLOGIE.

On peut diviser la marche de Paffection que j’étudie en ce moment en deux périodes : une période inflammatoire, qui est particulière aux corps étrangers, une période kystique, commune aux corps étrangers et aux calculs. k

Il faut reconnaître qu’il est difficile de faire ici la part de ce qui appartient exclusivement à la grenouillette. Si l’on s’en tenait à la définition de Broca rapportée plus haut, toute cette description serait un hors-d’œuvre. J'ai dit plus haut les raisons qui me font adopter même la forme aiguë de la grenouillette salivaire, au moment où elle se caractérise par une série de symptômes que Verneuil préfère appeler coliques salivaires.

Les phénomènes morbides semblent apparaître quelques heures seulement après l'introduction du corps étranger. Dans une observation, celle de Délery, le moment précis du traumatisme a pu être spécifié : il s’agissait de l'introduction d’une arète de poisson, et les accidents débutèrent brusquement et violemment dans la nuit qui suivit un repas composé de truites ; ce qui est incontestable, c’est que le début est brusque, accompagné même souvent de phénomènes fébriles. Durant les premières semaines au moins, les symptômes gardent cette allure d’acuité. Ils consistent en un gonflement douloureux qui, dans tous les cas, s’est étendu à toute la région sous-maxillaire correspondante.

Le processus semble avoir pour point de départ, d’un côté, l’irritation et le gonflement inflammatoire du conduit; de l’autre, l’oblitération mécanique de l’orifice. Il en résulte la rétention salivaire, une dilatation du canal, et, par propagation, un degré variable d’inflammation dans la glande sous-maxillaire.

Cette série de phénomènes s’est généralement développée déjà quand le malade se présente au chirurgien. On constate alors la présence d’une double tumeur, l’une sublinguale, l’autre sous-maxillaire ; celle-ci

située en arrière, fluctuante et rénitente ; la première, au contraire, dure et évidemment solide. Lorsque quelques jours se sont écoulés, il S'y joint un nouveau symptôme, l'écoulement d’un liquide muco-purulent qui vient sourdre par l’orifice du canal de Wharton, soit spontanément, soit lorsque l'on comprime la tumeur intra-buccale.

Le développement du pus ne suffit pas ordinairement à déterminer l’expulsion du corps étranger. Il peut très bien se frayer un passage entre celui-ci et les parois du canal, et s’écouler au dehors.De plus, la sinuosité, l'étroitesse du conduit, le spasme dont il peut devenir le siège, rendent bien hypothétique la sortie du corps étranger par cette voie. En effet, il resta dans le canal pendant de longues années chez le malade de Délery.'

Ainsi, le corps étranger n’ayant pas de tendance à sortir par l’orifice naturel, que devient-il si le chirurgien n'intervient pas ?

Chez le malade de Robert, le corps étranger, une soie de sanglier, s’ouvrit une voie au dehors, grâce à sa rigidité particulière et à sa forme acérée. Plusieurs ulcérations se développèrent : la soie de sanglier finit par faire hernie au travers de l’une d'elles, et fut facilement extraite.

Mais ce n’est pas ainsi que les choses se passent d’ordinaire. Le chirurgien, à l’aide des émollients et des antiphlogistiques, réussit à calmer les phénomènes d’inflammation. Le kyste seul persiste, et son contenu, d’abord purulent, finit par devenir séreux et même salivaire. La maladie prend alors la forme de la grenouillette calculeuse. A cette deuxième période, l’un et l’autre sont le plus souvent confondus, et à l'endroit, car leur nature est devenue presque identique, le corps étranger se transformant peu à peu en calcul. Cela résulte, et de ce que l’on sait en physique sur la précipitation des sels en dissolution, et des nombreuses observations de ce genre que la science possède pour les corps étrangers de la vessie.

Qui sait même si un certain nombre de calculs salivaires ne réclament pas une pareille origine? Car plus d’un a été conservé intact, sans que l'on se soit assuré que le centre ne contenait pas un noyau venu du dehors.

Dans la seconde période, ou période kystique, la physionomie de la