OBSERVATION XLIX

Une dame de 32 ans accoucha de son sixième enfant, le 1*' mai 184S. Quelque temps après son mariage, elle avait fait une chute du haut d’une chaise, et les plaies qu’elle s’était faites en tombant avaient fourni une grande quantité de sang. Elle avait accouché pour la première fois, le 19 juin 1835, d’un enfant du sexe féminin; elle avait voulu le nourrir, mais elle avait été forcée d’y renoncer après quelques jours. Cet enfant était fort et bien portant, il est encore vivant. A sa seconde couche, le décembre 1836, elle eut un enfant mâle, qui était faible à sa naissance, offrait une coloration ictéi’ique, et refusait de prendre le sein. Quelques jours après la chute du cordon, il survint une hémorrhagie par l’ombilic, l’enfant mourut le dix-neuvième jour après sa naissance. Son troisième enfant, également du sexe masculin, naquit le 19 décembre 1837, il paraissait fort et bien portant. Sa mère le nourrit pendant quelque jours j mais sa peau ne larda pas à devenir ictérique. La chute du cordon fut suivie d’une hémorrhagie ombilicale. Il succomba le onzième jour. Le quatrième et le cinquième enfants, tous deux du sexe féminin, sont encore vivants et bien portants, sauf le dernier, qui a conservé, à la suite de la coqueluche, un peu d’emphysème pulmonaire.

Ainsi que je l’ai dit, je fus appelé le 1®‘‘ mai 1845 auprès de cette dame, pour l’asiister dans son sixième accouchement.

Le travail fut court et naturel, l’enfant, bien constitué en apparence, semblait aussi fort et bien portant, il rendit son méconium comme d’ordinaire. Mais le troisième jour, il commença à devenir ictérique; ce jour-là, le docteur Young, qui avait assisté cette dame dans ses précédents accouchements, me lit prévenir du mode suivant lequel avaient succombé ses deux autres enfants mâles, et dans la conviction où il était que cet enfant succomberait au même accident, il me fit parvenir le liquide astringent de Ruspini, dont il s’était bien trouvé dans certaines hémorrhagies. Le quatrième jour, les

évacuations alvines étaient rares et décolorées. Je prescrivis le'' 1/2 d’hydrarj^irum cum creta, (]ue je fis suivre de petites doses de rhubarbe, dans le but de rétablir les évacuations intestinales et la sécrétion biliaire. Le sixième jour, le cordon se détacha de l’ombilic; l’état de l’enfant n’offrait rien de j remarquable, sauf la coloration ictérique, et un peu de tendance à l’immo-

I bilité. A partir de ce moment, je surveillai le pansement de l’ombilic, et

I j’appliquai sur celui-ci de la pommade de zinc, avec des feuilles de matico

I en poudre. Craignant que la mère ne fût pas bonne nourrice, j’en fis donner

une autre à cet enfant.

Le neuvième jour, il ne restait, dans la petite cavité de l’ombilic, qu’un petit point qui ne fût pas cicatrisé, au niveau duquel on apercevait une petite granulation. Cependant, dans la matinée du lendemain, en déshabillant l’enfant, on s’aperçut d’une tacbe de sang qui avait été fournie par l’ombilic. Je fis placer des feuilles de malico, maintenues par une compresse sur la cicatrice ombilicale. Dans l’après-midi, on m’envoya chercher; l’enfant avait une syncope. Je trouvai, en levant le bandage, que la compresse avait été soulevée par le sang. Je disposai des compresses solides, en forme de cône, de I manière à les faire pénétrer dans la dépression ombilicale; et après les avoir h ti’empées dans le liquide «le Ruspini, je les mis en place, mais sans aucun I' avantage ; j’employai alors l’huile de térébenthine, suivant le même procédé, i: et je réussis à arrêter l’hémorrhagie pendant deux heures. Mais alors le sang ii recommença à couler; en épongeant l’ombilic, on voyait le sang s’échapper [( par une espèce de mouvement ondulatoire, de gauche à droite et de bas en |: haut, ce qui indiquait que le sang élait fourni par l’artère ombilicale gauche.

[ Le sang élait d’une belle couleur rouge; il se concrétait très faiblement, et j les linges qu’il avait imprégnés étaient très faiblement colorés. Je me décidai I à entourer l’ombilic d’une double ligature. J’introduisis les fils avec une I aiguille courbe, mais quelques minutes après que j’eus serré les ligatures, le sang recommença à c«)uler par les ouvertures qu’avaient faites les aiguilles; force fut d’entourer le tout d’une ligature nouvelle.

A partir de ce moment, l’hémorrhagie fut définitivement arrêtée; mais I enfant était déjà anémié et se refroidissait très aisément. Je le fis tenir chaudement et lui fis donner de petites quantités de lait de femme dans une cuiller, car il ne pouvait prendre le sein. Le lendemain, il était encore plus faible, quoique l’hémorrhagie n’eûl pas reparu; impossibilité de prendre le sein, difficulté d’avaler le lait; petites taches pétéchiales sur le bras gauche; peau jaune et froide; immobilité complète; respiration presque imperceptible, évacuations pâteuses, presque blanches.

Je prescrivis du bouillon et du lait coupé, des lavements de bouillon, de

petites doses de sesquicaibonate d’ammoniaque. Malgré ces moyens, l’enfant continua à s’affaiblir, et succomba le douzième jour après sa naissance, six jours après la chute du cordon, et quarante-six heures environ après le commencement de l’hémorrhagie.

Autopsie. — Le corps de l’enfant avait 18 pouces de longueur, il pesait près de 7 livjes. La peau offrait une coloration ictérique, ainsi que les conjonctives. Deux taches de purpura sur le bras gauche; abdomen météoiisc, testicules descendus dans les bourses.

En incisant les parois abdominales, on trouva le péritoine parfaitement sain ; seulement la portion de cette membrane, située au niveau de l’ombilic. i faisait une espèce de saillie en dedans de l’abdomen, offrant une coloration J bruiiAtre; et dans ce point, on sentait une espèce de fluctuation. A Texte- 1

rieur, Testoinac avait un aspect marbré ; à l’intérieur, il contenait 3 onces |

d’un mélange de bouillon et de lait, la muqueuse de l’estomac était tapissée I d’une substance molle, brumUre, qui semblait du sang altéré par du suc gastri(|ue, ce qui donnait à ce viscère la coloration marbrée qu’il offrait à l’extérieur. Les intestins présentaient çà et là des plaques d’injection dans les , parties les plus déclives. Le duodénum, le jéjunum et Tiléum ne contenaient qu’une petite quantité de matières pâteuses. Celles qui étaient renfermées dans le gros intestin étaient légèrement teintes en vert par la bile. La i

rate avait la coloration no male; elle était volumineuse, molle et charnue. (

Les branches de la veine splénique étaient imperméables, le pancréas était |l sain, le foie avait son volume normal. Il était d’une couleur olive brunâtre, ■ son bord tranchant était ecchymosé. La vésicule biliaire n’était pas dis- J tendue, elle contenait un peu de mucus teint de bile. Les conduits cystique, 4 hépatique et cholédoqiie étaient dans un état normal. Les artères hépatiques et A leurs divisions, les veines spléniques et mésentériques, la veine-porte et ses J ■ bifurcations droite et gauche étaient perméables. La veine ombilicale et le i.' | canal veineux n’éiaient pas oblitérés; ce dernier était cependant un peu rétréci, mais plus large du côté de la veine cave. Rien de particulier du côté lô de la veine cave inférieure et des veines hépatiques. Les reins, les uretères et > ^ la vessie à l’état normal. En introduisant de Tair dans les artères iliaques in i primitives, après avoir lié préalablement les artères fémorales, on put s'as- surer que les deux artères ombilicales étaient perméables jusqu’à Tombilic ; ;i j mais après avoir enlevé les ligatures qui avaient été placées pendant la vie,

Tair ne parvenait pas à s’échapper au dehors par les artères ombilicales. f.** Cependant en introduisant un stylet très fin dans ce vaisseau, on parvenait à mU le faire saillir à l’ombilic. L’artère ombilicale gauche était la plus volumi- | lieuse des deux, elle renfermait un peu de sang fluide et une petite couclie de

fibrine. L’artère ombilicale droite ne contenait ni sang ni fibrine; la veine ombilicale était vide.

F.n ouvrant la poitrine, les poumons ne s’affaissèrent pas : ces deux organes offraient une coloration jaunâtre et de nombreux points ecchymotiques, surtout à leur portion postérieure. Dans chaque plèvre, il y avait une petite quantité de sérosité jaunâtre; le thymus, la glande thyroïde, les nerfs phréniques et pneumo-gastriques, étaient à l'état normal. Quelqufs cuillerées de sérosité jaunâtre dans le péricarde; cœur pâle, ventricule droit renfermant un peu de sang fluide, artères pulmonaires et ses valvules bien formées; canal artériel cylindrique g-ros comme une forte plume, et dans lequel on pouvait passer sans difficulté de l’artère pulmonaire dans l’aorte; les parois de ce conduit étaient éj)aisses, plus denses que celles de l’aorte et de l’artère pulmonaire; sa surface interne était parcourue par des replis longitudinaux. Les divisions de l’artère pulmonaire n’offraient rien de particulier; les oreillettes étaient vides, le trou ovale, tubulaire et valvulaire ; le ventricule gauche ne contenait que peu de sang fluide; pas de caillots dans aucune des cavités du cœur, et les valvules aortiques, au nombre de trois, une grande et deux petites, couvraient en partie les orifices des artères coronaires. L’aorte, le canal thoracique, les nerfs splanchniques, les ganglions thoraciques, le grand sympathique et la veine azygos, étaient à l’état normal.

Dans un certain nombre d’observations les vaisseaux ombilicaux étaient entièrement oblitérés et l’hémorrhagie était réellement une hémorrhagie capillaire.

Nous ne parlerons pas des raisons invoquées par Cndervt'ood qui expliquait l’hémorrhagie par une stagnation du sang; par Richard (de Nancy) qui se demande si chez l’enfant qu’il a eu occasion d’observer, le cordon n’avait pas été coupé trop près de l’ombilic, si l’action de la circulation se faisant sentir jusqu’au niveau du point sectionné n’avait pas empêché l’oblitération des artères. Il croit cependant que peut-être il y avait dans ce cas une diminulion de la coagidabilité du sang. Villeneuve (de Marseille) pense que l’œdème des parois abdominales chez un enfant atteint de sclérème avait amené une compression des artères de la paroi abdominale, de sorte rpie le

sang, éprouvant des difficultés à les pénétrer, affluait en plus grande abondance dans les artères ombilicales.

Un fait à remarquer est la prédominance du sexe masculin, exprimée parla proportion de 11/1 lorsqu’il s’agit de l’hémorrhagie due à l’hémophilie, et par celle de 2/1 lorsqu’il s’agit des hémorrhagies dues à une autre cause. T.a race ne semble pas avoir d’influence sur la production de l’hémorrhagie.

D’après Ritter, Grandidier, Wachsmuth, c’est dans la première moitié de Tannée, surtout d’avril à juin, que se rencontrent le plus grand nombre d’omphalorrhagies graves. Le sang apparaît ordinairement entre le cinquième et le dixième jour, souvent le septième, c’est-à-dire après la chute du cordon ombilical ; cependant on Ta vu s’écouler plus tôt, dans les deux ou trois premiers jours qui suivent la naissance, et même le premier.

Le tableau suivant indique l’époque du début de Thémorrbagie chez 1 29 nouveau-nés :

Le sang apparut

le l®*' jour 7 fois

Le sang apparut

le 12® jour 3 fois

l.’hémorrhagie peut encore se produire plus tard. Mais les enfants ne doivent plus être considérés comme des nouveau-

nés. C’est ordinairement après la chute du cordon qu’elle apparaît. ^

Sur 155 cas contenant des indications à ce sujet et qui figurent dans les tableaux de Grandidier, on voit que l'hémorrhagie s’est produite 44 fois avant la chute du cordon, 25 fois en même temps, 86 fois après elle.

Les observations suivantes sont des exemples d’omphalorrhagies survenant dans ces trois conditions-

OBSERVATION L Résumée*

La nommée X..., 24 ans, lymphatique, secondipare, accouche le 1" décembre 1868 à la clinique de Strasbourg d’une fille du poids de 2730 grammes.

Le premier enfant n’avait vécu que quinze jours, La mère ne sait pas de quoi il est mort.

L’enfant est bien portant, et tête.

Le 2. Dans la matinée, hémorrhagie assez considérable par le cordon ; on croit à une insufiSsance de la ligature, et on en fait une seconde.

Le soir, nouvelle hémorrhagie; sang pâle, séreux, non coagulable; on dirait une sudation séro-sanguine se faisant par toute la surface du cordon, depuis la seconde ligature jusqu’à l’ombilic. On fait une troisième ligature, et on place, sur la région ombilicale, de la charpie imbibée d’eau de Pagliari. Malgré ces précautions, une nouvelle hémorrhagie se produit dans la nuit.

Le 3 au matin, l’enfant est très pâle, couleur de cire; sa grande faiblesse ne l’empéche pas de prendre le sein. Il sommeille continuellement; on l’entoure de boules d’eau chaude ; vin de Malaga ; instillation de lait dans l’œsophage. .Soins inutiles ; l’enfant meurt sans nouvelle hémorrhagie à trois heures du soir.

A l’autopsie, aucune altération des vaisseaux; aucune maladie du cœur ou du foie.