APERÇU HISTORIQUE

Les extravasations sanguines, liées à la pachyméningite, ont été fort bien étudiées dans le crâne, et soit scus ce nom, soit sous celui d’hématomes de la duremère, elles sont actuellement bien connues.

La pachyméningite spinale, au contraire, comme les autres hémorrhagies rachidiennes d’ailleurs, n’a pas encore fixé l’attention d’un grand nombre de médecins.

De sorte qu’il ne serait peut-être pas exact de dire que c’est là une lésion rare, d’autant plus que la présence de fauses membranes sur la surface des méninges n’a pas été rattachée à l’inflammation par les premiers observateurs.

Albers (Il est le premier auteur qui ait établi une distinction entre la pachyméningite et la méningite spinale.

Et même, dans les observations qu’il relate , il reproduit, non pas les traits caractéristiques de la pachyméningite proprement dite, mais ceux d’une affection aiguë, qui d’une marche rapide conduit à la mort.

Lenhossëk (2), dans un travail qui résume des résultats recueillis dans 322 autopsies avec examen de la moelle et de ses membranes , passe sous silence la

(1) Albers, v. Walter’s ii. Græfe’s Journ., t. XIX, lre partie, 1833 (cité par A. Meyer).

(2) Lenhossëk. Beitræge zur path . Anat des Rückenm. (Schmidt’s Jalirb., 1860, n° 3.)

dure-mère et ne parle que des lésions aiguës de l’arachnoïde spinale.

Parmi les épanchements de sang du rachis observés par cet auteur, on ne trouve pas d’altération à laquelle on pourrait donner le nom de pachyméningite hémorrhagique.

Les lésions, en effet, existent plus souvent à la surface externe de la dure-mère qu’à la face interne ; mais ce qui est intéressant à noter, c’est que l’on trouve souvent en même temps dans la cavité crânienne une pachyméningite interne.

Dans un travail plus récent, celui de Kœhler, on peut lire une description assez complète des formes aiguës et chroniques de la périméningite spinale ; mais, dans les lésions constatées par cet auteur, il n’est fait que deux fois mention d’hémorrhagies (1).

De même, la thèse récente d’A. Meyer (2) dans laquelle la pachyméningite est étudiée à la fois dans les dures-mères crânienne et rachidienne, ne contient pas d’exemple d’hémorrhagie de quelque importance.

Nous allons donc aborder un sujet peut-être encore plus nouveau et moins exploré que les parties traitées jusqu’ici ; mais nous aurons pour nous guider, outre l’analogie qui existe entre la pachyméningite rachidienne et celle des enveloppes de l’encéphale, quelques observations récentes prises avec soin et bien interprétées. Nous citerons , en particulier celles de MM. Magnan et Bouchereau , et les faits inédits que M. Charpy a eu l’obligeance de nous communiquer.

Les extravasations sanguines des méninges spinales

(1) Kœliler. Monogr. der Meningitis, 1861 (cité par A. Meyer \

(2) A. Meyer. De pachymeningitide cœrebro-spinali interna. Bonnæ, 1861.

peuvent se produire dans toutes les variétés d inflammation, et cette particularité est commune, du reste, à l’inflammation de tous les tissus.

A la rigueur, nous pourrions donc négliger ce chap’.re comme ne se rattachant que de loin à notre sujet, et avec d’autant plus de raison que souvent l'épanchement de sang est un fait accessoire qui ne modifie en rien la symptomatologie de la méningite.

Mais, de meme que l’histoire de la pachyméningite crânienne est venue éclairer d’un jour tout nouveau celle des hémorrhagies des méninges, de même l’étude de la pachyméningite rachidienne va nous fournir des éléments de discussion d’une très-grande valeur dans l’interprétation des faits publiés par les auteurs comme des exemples d’hémorrhagies méningées spniales primitives,

Plus tard, lorsque l’état de la science sera plus assuré sur ce point, on pourra séparer définitivement ce qui appartienc à l’inflammation de ce qui constitue les hémorrhagies proprement dites. Mais nous croirions négliger une des parties les plus instructives des recherches que nous faisons, en nous hâtant d’établir ici une séparation radicale entre ces divers états morbides.

D’ailleurs, lorsque l’hémorrhagie est abondante, ne vient-elle pas réclamer une part et quelquefois la part prédominante dans le déroulement des phénomènes morbides qui caractérisent la pachyméningite, et ne sommes-nous pas encouragé à faire cette étude lorsque nous voyons que la pachyméningite hémorrhagique crânienne constitue, en réalité, la partie la plus nette et la mieux connue des hémorrhagies des séreuses?

D’après les faits, d’ailleurs peu nombreux, que nous avons pu rassembler, nous voyons qu’il existe deux formes anatomiques distinctes de pachyméningite ; l’une, la plus fréquente, interne, dans laquelle les néomembranes et le sang siègent à la partie interne de la dure-mère — l’autre, plus rare peut-être, est caractérisée par les mêmes lésions à la surface externe de cette enveloppe.

EXPOSITION DES FAITS

Pachyméningite interne. — Outre les deux observations d’Albers et les deux cas de Kœhler, que nous venons de citer, on trouve dans Calmeil deux exemples de pachyméningite hémorrhagique (1).

La thèse d’ M Meyer ne contient qu’un cas de ce genre, dans lequel même l’extravasation sanguine est réduite à peu de chose.

Enfin nous rapporterons les observations de MM. Magnan et Bouchereau et celle de M. Charpy, faits qui ont été parfaitement interprétés par ces observateurs.

OBS. XXIII. — Aug. Meyer (Thèse inaugurale; Bonn, 1861, p. 30). — Pachyméningite spinale à hémorrhagies successives (quelques extravasats et pigment). — (Extrait).

Un capitaine de cavalerie se présente à l’observation de 1 auteur en mars ; il avait été sujet autrefois à des étourdissements, des bouffées de chaleur après les repas, des battements artériels dans la tête et la colonne vertébrale; ces symptômes avaient pris à certains moments assez d'acuité pour le renverser de cheval, et il avait perdu une grande quantité de sang. Des remèdes appropriés, le séjour à la campagne, avaient eu une heureuse influence sur sa santé. Mais, au bout d’un temps mal déterminé, il survint un

(1) Obs. XXVI et XXX, loc. cil.

affaiblissement des fondions intellectuelles, une paralysie des nerfs issus de la moelle, surtout une paralysie des sphincters. Au bout de deux ans de maladie, il estlibéré du service militaire.

17 avril 1852. Homme de bonne apparence, 33 ans. Parésie universelle, marche incertaine ; alternatives de constipation et df diarrhée, appétit considérable. Trisinus vésical, incontinence d’urine, surtout la nuit. Paroles vides de sens, discours sur sa profession antérieure. Perte de mémoire.

En août, surviennent de violentes et subites douleurs qui arrachent des gémissements au malade ; il se prend la tête entre les mains et cherche à fuir : mais ces accès durent fort peu de temps.

Septembre. Othématomes des deux oreilles.

Janvier 1853. Excitation de plusieurs jours, pendant lesquels le malade laisse aller sous lui, se livre à une masturbation effrénée, et accomplit les actes de la démence la plus complète.

Mars. Paralysie du côté droit, puis de la cuisse gauche ; masturbation continuelle, œdème des extrémités inférieures, dysphagie. Mort le 10 avril.

Autopsie. Artères du cerveau normales. Pie-mère adhérente au cerveau, arachnoïde épaisse et trouble. Fausse membrane trèsépaisse sur le côté droit des hémisphères, comprimant les circonvolutions. Congestion de la substance cérébrale. Un peu d’hydrocéphalie des ventricules.

A la surface interne de toute la dure-mère du cerveau et de la moelle jusqu’à la fin des vertèbres dorsales, adhère une pseudomembrane solide, colorée en rouge et en jaune, formée de tractus fibreux, munie en quelques points de grands vaisseaux : sur la convexité du lobe cérébral droit en avant et au milieu, comme au niveau de la première vertèbre dorsale, cette membrane est trèsforte et épaisse de plusieurs lignes, mais au niveau du cervelet et du mésencéphale, elle est très-mince. Dans les parties élevées de cette membrane, on voit plusieurs couches, qu’on peut distinguer les unes des autres et séparer, entre lesquelles on trouve de petits extravasats et des amas de pigment. Entre les os et le péricrâne, le crâne est revêtu d’une semblable pseudo-membrane, mais pareille La moelle n’est pas altérée.

OBS. XXIV. — Magnan et Bouchereau (Mèrn. de la Soc. de biologie, 1809). — Alcoolisme chronique. — Attaques épileptiformes, dont la dernière cause la mort. — Autopsie : hémorrhagie cérébrale, dilatatio is anévrysmales dans le cerveau; hémorrhagies rétiniennes avec anévrysmes miliaires de la rétine; pachyméningite rachidienne, hémorrhagie spinale.— (Résumée.)

V..., 58 ans, maréchal-ferrant, est interné à Sainte-Anne après

des excès alcooliques, des accès de délire et des signes de manie.

On observe sur un vaisseau de la rétine de petites granulations dont le contour se continue avec les parois artérielles.

Attaques épileptiformes, à la suite d’une desquelles un constate une hémiplégie droite.

Mort dans une attaque apoplectiforme au bout de quelques heures de coma.

Durée. Dix-neuf mois depuis l’entrée à Sainte-Anne.

Autopsie. Les artères des méninges et du cerveau sont un peu athéromateuses; l’encéphale enlevé, on trouve du sang fluide et noirâtre épanché à la base de la cavité crânienne ; les circonvolutions de la base des hémisphères sont affaissées et comprimées par le sang; les ventricules latéraux sont remplis de sang noir coagulé, la cloison interventriculaire est rompue. Le corps strié droit est le siège d’une déchirure profonde, dont les parois colorées en rouge sont irrégulières; le pédoncule cérébral droit est déchiré et s’est laissé traverser par le sang épanché. Dans le corps strié gauche existe un ancien foyer.

La dure-mère rachidienne est épaisse; vers la fin de la région dorsale elle est tapissée par une néo-membrane mince et rose ; une nappe de sang s’est répandue sur une hauteur de 8 à 10 centimètres, imbibant la néo-membrane et se répandant autour.

A l’œil nu, les coupes de moelle n’offrent rien de particulier; au microscope, on observe des corps granuleux dans les cordons postérieurs, surtout dans la partie supérieure de la région dorsale : quelques corps granuleux dans les cordons latéraux de la même région.

OEil gauche. Une petite collection sanguine sous le névrilème du nerf optique. OEil droit. Épaississement du névrilème du nerf optique, rappelant la pachyméningite. Dans les rétines, on trouve quelques foyers hémorrhagiques, avec anévrysmes des vaisseaux.

Les auteurs font observer que, dans des organes différents, mais possédant les mêmes éléments dans leur structure, on a rencontré des lésions offrant le même caractère et procédant de la même façon; d’une part, anévrysmes et hémorrhagie; d’autre part, pachyméningite et hémorrhagie. Le malade, chez qui toutes ces lésions se trouvaient, était atteint d’alcoolisme chronique.

OBS. XXV. Charpyfobs. inédite).— Aliénation mentale.— Pachyméningite

hémorrhagique spinale.

Sur un1 aliéné atteint de mélancolie suicide et qui se laissa mourir de faim, j’ai trouvé à l’autopsie des néo-membranes avec petits foyers hémorrhagiques sur la face interne de la dure-mère spinale. Autant qu’il m’en souvient, il existait d autres hcmor-

rhagies en d’autres points dn corps. Le malade, ayant gardé le lit, on n’a observé aucun signe clinique qui pût révéler cette méningite hémorrhagique due très-vraisemblablement à l’inanition.

Pachy méningite externe. — L’examen rapide que nous venons de faire des travaux encore peu nombreux publiés sur l’inflammation de la dure-mère rachidienne, montre qu’on a observé plus souvent des fausses membranes à la face externe de cette méninge qu’à sa surface interne.

Ce fait s’explique aisément par la fréquence des irritations extra-méningées, et les dispositions anatomiques dont nous avons parlé font comprendre pourquoi cette inflammation est plus fréquente qu’à la surface externe de la dure-mère crânienne.

Cependant il n’existe dans les auteurs aucun fait désigné sous le nom de pachyméningite hémorrhagique externe.

Dans les autopsies assez nombreuses de mal de Pott que nous avons eu l’occasion de faire, nous avons constaté plusieurs fois l’existence, au niveau du point irrité de la dure-mère, de néo-membranes vascularisées et offrant dans leur épaisseur quelques extravasations sanguines, et ces lésions rapprochées de celles décrites par quelques auteurs et en particulier par Kœhler, suffiraient déjà à nous faire accepter l’existence de la pachyméningite externe hémorrhagique.

Les deux faits suivants de M. Charpy nous paraissent en démontrer encore mieux la réalité.

OBS. XXVI. — Charpy (inédite). — Alcoolisme et absinthisme. — Pachyméningite hémorrhagique spinale.

F. T., célibataire, âgé de 28 ans. Sa mère est morte épileptique, et lui-même dans son enfance a eu des convulsions. Il a vécu longtemps à Paris où il menait joyeuse vie; il se livrait à de nombreux

excès vénériens, coïtait fréquemment debout, buvait beaucoup et s enivrait avec de l’absinthe.

En 1867, après une ivresse absinthique, il fut pris d’une crise épileptiforme avec perte de connaissance; quand on le releva, il avait une paraplégie complète, de l’hyperesthésie et de l’exagéraration des mouvements réflexes. Trousseau, qui le vit, diagnostiqua une congestion de la moelle. Quatremois après le malade étaitguéri et ne conservait qu’un léger tremblement des mains.

En mars 1869, il se jette dans l’Ailier pour éviter une explosion de mine : on le retire, il avait perdu connaissance, et la paraplégie était revenue avec les mêmes caractères que précédemment. Il commençait en outre à avoir des troubles de la vue (difficulté pour regarder fixement un objet). Il entre à la Clinique médicale de Lyon ; on le traite par les douches froides, les révulsifs, le bromure de potassium : il en sort très-amélioré.

Le 22 août 1869, il rentre à l’Hôtel-Dieu de Lyon avec les symptômes suivants : céphalalgie intermittente, affaiblissement de la mémoire, diplopie. — Un peu detremblement des mains.— Marche possible en traînant les jambes, surtout la droite. —Anesthésie des membres inférieurs. Le malade n’a plus la rachialgie intense spontanée et provoquée et l’exagération des mouvements réflexes qu’il présentait auparavant.

A partir de ce moment, il se plaint tantôt d’amblyopie, tantôt de fourmillements dans tous les membres, tantôt de douleurs lombaires très-vives. Sa motilité revient en partie; il marche, ou plutôt il se traîne avec un bâton. Il est atteint successivement d’une dysentérie dont il guérit, et d’une phthisie dont il meurt le 8 avril 1871.

Autopsie. — Le crâne n’a pu être ouvert, et c’est d’autant plus regrettable qu’il offrait sans doute les mêmes lésions que le rachis.

La dure-mère rachidienne est lisse et nette à la face interne; mais à sa face externe et à sa partie antérieure, elle est couverte de néo-membranes avec de petits foyers hémorrhagiques aplatis, de la largeur d’une pièce de 50 c. Les trois principaux foyers se trouvent au niveau des premières lombaires; d’autres moins considérables et plus espacés se voient en remontant le long des vertèbres dorsales. La dure-mère est partout très-adhérente au canal vertébral par sa face antérieure.

La pie-mère est saine et sans trace d’inflammation. Elle est le siège d’une congestion passive intense, surtout à la face postérieure; ses veines offrent de grosses dilatations variqueuses, principalement en arrière.

La moelle, examinée avec soin au microscope est saine, en tous ses points, sans trace même de congestion.

Remarques faites par V auteur. — Tous les médecins qui ont vu le malade avaient diagnostiqué une congestion de la moelle, et non une pachyméningite hémorrhagique. Quant à cette méningite, elle est évidemment l’effet et nonlacause, soitdes crises épileptiques, soit des excès vénériens et alcooliques ou absinthiques. En revanche, il est vraisemblable que c’est par compression (voir l’hyperémie de la face postérieure de la moelle), qu’elle a produit la rachialgie et l’hyperesthésie. Les deux attaques brusques de paraplégie coïncident sans doute avec la formation de deux ou plusieurs foyers hémorrhagiques.

OBS. XXVII. — Charpy (inédite).— Epilepsie et aliénation mentale.

Pachyméningite hémorrhagique spinale.

J’ai eu l’occasion d’observer un malade à l’Antiquaille, qui était depuis longtemps épileptique et aliéné, et qui n’avait pas offert de paraplégie (des troubles peu marqués ont peut-être passé inaperçus). A l’autopsie, j’ai trouvé sur la face externe de toute la dure-mère spinale des néo-membranes avec de petits foyers hémorrhagiques de la grosseur d’un pois, mais bien moins marqués que dans la première observation. Pie-mère et moelles saines. Là encore, la méningite hémorrhagique est l’effet de l’épilepsie, tout comme on voit de méningites crâniennes apparaître consécutivement à des délires aigus prolongés.

ÉTIOLOGIE.

D’après les faits précédents, on voit que l’hémorrhagie liée à la pachyméningite ne reconnaît pas d’autres causes que celles qui produisent l’inflammation chronique des méninges spinales. Il suffira de les résumer sous forme de tableau.

Pachy méningite interne.

Paralysie générale , . . . . *1 cas (1)

Cause inconnue (méningite d’emblée.) . . 1

Alcoolisme chronique i

Aliénation mentale et inanition 1

Pachy méningite externe.

Alcoolisme chronique avec absinthisme. . 1 Épilepsie et aliénation mentale 1

Il n’est pas sans intérêt de remarquer l’analogie qui existe entre les causes de la pachyméningite spinale et celles du crâne. D’ailleurs, les deux lésions existent souvent simultanément, et A. Meyer a pu les rapprocher dans une description commune sous le titre de pachyméningite cérébro-spinale.

Les causes déterminantes de l’hémorrhagie échappent le plus souvent. L’extravasation sanguine fort variable est liée à l’inflammation et à l’organisation des néo-membranes, point sur lequel il nous faudra revenir. Cependant, dans quelques affections avec convulsions violentes, on a pu invoquer cette circonstance pour expliquer les ruptures des vaisseaux des néomembranes.

Dans un des cas de M. Charpy, l’inanition parait avoir joué un certain rôle dans la détermination hémorrhagique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique est encore très-pauvre.

Les suffu sions sanguines se montrent en divers points

(1) Dans la paralysie générale, on trouve deux ordres d’hémorrhagies méningées spinales :

1° Les suffusions sanguines se présentant à la surface de la pie-mère ou dans l’épaisseur de celte membrane, ou bien à la surface de l’arachnoïde.

Üo Les hémorrhagies produites dans une néo-membrane restant enkystées dans l’épaisseur de cette néo-membrane, ou s’étalant il la surface. (Note communiquée par M. Magnan.)

des néo-membranes sous la forme de petites extravasations sanguines ou même de dépôts pigmentaires sans importance.

Rarement on signale des caillots ou des nappes de sang enkystés plus ou moins nettement, et analogues à ce que l’on désigne dans la dure-mère crânienne sous le nom d’hématome. Plusieurs auteurs y ont vu nettement des vaisseaux. Mais, ce qui nous paraît important à signaler, c’est que les néo-membranes ellesmêmes n’ont pas encore été étudiées avec soin, et que, bien qu’analogues à celles de la dure-mère crânienne, leur histoire anatomique est encore douteuse et incomplète et mériterait d’être faite avec plus d’exactitude, qu’en un mot, c’est surtout par analogie que leur existence et leur origine inflammatoire peuvent être regardées comme parfaitement démontrées.

SYMPTOMATOLOGIE .

La symptomatologie est complètement impossible à tracer à l’aide des seuls matériaux qui existent actuellement sur ce sujet.

Dans les observations qui se rapportent à la forme interne, on ne trouve pas un seul symptôme qui puisse être rattaché non-seulement à l’hémorrhagie, mais même, sauf peut-être la paralysie des sphincters dans l’observation de Meyer, à la présence des néo-membranes.

Seul, le cas si intéressant de M. Charpy (pachyméningite externe) offre des symptômes de paraplégie qui paraissent avoir été causés surtout par l’extravasation sanguine. Mais nous n’avons rien à ajouter sur ce point aux remarques judicieuses faites par l’auteur lui-même.