CONCLUSIONS

Depuis un demi-siècle, Psychiatres et chirurgiens ont compris de façon bien différente l’action de la chirurgie sur les troubles de l’esprit.

1° Les uns ont agi directement sur le cerveau ou ses enveloppes mais leurs tentatives sont encore peu nombreuses et trop incertaines pour fournir les bases d’une chirurgie rationelle.

Nous n’avons pas, malgré l’opinion formulée par d’éminents auteurs, à envisager dans cette Etude les cas où des lésions locales plus ou moins appréciables comme les traumatismes crâniens ou les tumeurs cérébrales s’accompagnent de troubles mentaux. Ceux-ci n’occupent, en effet, dans le syndrome qu’une place secondaire. Par contre, les troubles sensitivo-moteurs ou sensoriels dominent le tableau clinique et fixent l’indication chirurgicale.

D’autres chirurgiens et ce sont les plus nombreux, recherchent depuis quelques années dans le traitement chirurgical de foyers pathologiques « privilégiés » et situés en dehors du cerveau la guérison de certaines formes du délire. Dans cette voie où je suis engagé moi-même depuis près de 30 ans « de nombreuses guérisons » ont été annoncées.

Je me contente, pour ma part, de n’en avoir réuni jusqu’à présent qu’un petit nombre sur un total de 2.666 opérations pratiquées dans mon service de Saint-Anne (1), jusqu’au 1 er janvier 1913.

(1) Ce chiffre global comprend 314 psychoses organiques et 383 psychoses congénitales, au total 697 malades chez lesquels j’ai pratiqué des opérations d’urgence. Il reste 1969 malades chez lesquels la chirurgie à donné des résultats variables. Toutes mes observations de guérison ont été publiées dans mon livre et j’y renvoie le lecteur.

Je pense, en effet, qu'à l’heure actuelle, il convient encore de se mettre en garde^conlre le mirage parfois dangereux des statistiques opératoires formées avec des faits toujours contestables et d’établir au préalable le rôle d’un foyer pathologique extra cérébral dans la genèse du délire c’est-à-dire de préciser la nature des relations qui peuvent exister entre une lésion d’organes et certaines formes mentales concomitantes.

Ce problème domine la question des indications opératoires chez les aliénés. Aussi votre Rapporteur a-t-il pensé qu’il devait tout d’abord s’appliquer à le résoudre.

Pendant de longs siècles les observateurs ont reconnu un privilège spécial à l’utérus et invoqué pour le justifier des hypothèses aujourd’hui surannées.

A notre époque, l’étude de certaines fonctions a permis de fixer le rôle d’organes spéciaux dans la production des troubles mentaux. On admet, en effet, aujourd’hui que les troubles fonctionnels du corps thyroïde sont à la base de certains délires. D’autre part, on sait depuis longtemps que des processus infectieux intéressant le foie ou le rein peuvent donner lieu à des troubles mentaux mais les auteurs n’accordent toutefois à l’infection qu’un rôle secondaire et pensent que celle-ci n’agit dans la production du délire qu’en provoquant un trouble fonctionnel ^Délire par auto-intoxication).

Or les études que je poursuis au Pavillon de Chirurgie sur le terrain de la Pratique m’ont conduit à envisager le rôle isolé de l’infection chronique (Délire infectieux mis à part dans des organes accessibles (utérus, testicule prostate) ainsi que dans les tissus divers de l’organisme et à fixer le rôle qui revient à celle-ci dans certaines formes du Délire.

En dehors des causes que nous venons de signaler (troubles fonctionnels et infectieux), on tend encore à admettre de plus en plus aujourd’hui l’influence de la périphérie sur les cerveaux prédisposés.

Parfois l’idée hypochondriaque, considérée naguère comme ayant dans tous les cas une origine cérébrale, peut pour certains psychiatres, venir de la périphérie (interprétation fausse de sensations réelles); les formes symptomatiques de l’hypochondrie sont ainsi admises aujourd'hui.

Chez l’hystérique, des réactions mentales pathologiques

peuvent naître également par un mécanisme à peu près analogue.

Pour justifier ces différents rapports, on s’est selon les époques appuyé sur la clinique et la thérapeutique médicale, parfois sur l’expérimentation.

La chirurgie, sûre de ses moyens, a le droit actuellement de viser au même but. Elle peut en effet en fournir la preuve thérapeutique mais pour que celle-ci soit décisive elle doit être soumise à un contrôle rigoureusement scientifique, d’où l’utilité d’une méthode chirurgicale que j’ai fixée dès le début de mes études.

Si Ion reconnaît aujourd’hui aux influences périphériques un rôle en médecine mentale, limportance accordée jusqu’ici aux influences héréditaires se trouve amoindrie. Les unes et les autres ne sauraient cependant s’exclure et j’ai montré plusieurs fois au cours de ce Rapport qu’elles se peuvent compléter heureusement.

La doctrine de l’hérédité permet au chirurgien d’envisager la Prophylaxie des Psychoses postopératoires en lui apprenant à connaître des malades dont l’état mental antérieur est susceptible de créer une contre indication opératoire.

Par contre, la Doctrine qui fixe l’origine extra cérébrale de certaines formes mentales lui permet de poursuivre et d’atteindre celle-ci dans leurs foyers périphériques.

Dès lors l'indication opératoire chez l’aliéné vise à la suppression d une lésion véritable siégeant dans un organe ou un tissu et considérée comme la génératrice du délire.

Mais la coïncidence du délire et d’une lésion périphérique n’implique pas un rapport de causalité : il conviendra de démontrer dans chaque'cas particulier si la lésion concomitante est indépendante du délire ou lui est subordonnée.

Or cette subordination ne peut être établie à l’heure actuelle que dans un très petit nombre de cas, contrairement à l’opinion admise à l’étranger.

Il résulte des faits que j’ai observés qu'en l’absence du syndrome clinique qui ^caractérise le Délire infectieux proprement dit, tout accès maniaque avec ou sans hallucinations, tout délire onirique accompagné ou^non de confusion mentale, certaines formes du délire mélancolique ou hypochondriaque doivent

attirer l'attention sur l’existence possible d’une lésion chirurgicale infectieuse profondément située et latente.

De même certaines formes de délire hypochondriaque doivent être, conformément à l’opinion de quelques psychiatres, tenus pour des interprétations hypochondriaques de lésions périphériques non infectieuses.

Il est permis d’espérer que l’application rigoureuse de la méthode chirurgicale, en multipliant le nombre des observations indiscutables, permettra de découvrir dans l’avenir, des corrélations nouvelles et contribuera ainsi à étendre peu à peu le domaine des indications opératoires chez les aliénés.

Lorsqtæ l’indication thérapeutique a été posée , il faut encore fixer la méthode thérapeutique qu’il convient d’employer.

C’est de ce choix que dépend le résultat de l’intervention au point de vue mental.

Tel délire peut en effet après une intervention, parfaitement justifiée d’ailleurs, persister, s’aggraver ou guérir selon le mode de traitement employé.

Le chirurgien devra donc selon l'état mental choisir entre l’intervention sanglante ou les divers procédés de la chirurgie conservatrice.

Lorsqu'enfin le chirurgien s’est décidé à recourir à l’intervention sanglante, un nouveau choix est à faire entre les divers procédés qui s’offrent à sa disposition : celui-ci dépend encore de l’état mental du sujet et c’est ainsi que les questions de technique jouent un rôle important en psychiatrie. J’ai envisagé ces différents points dans mon Rapport.

Comme on le voit, en dehors des cas où la vie est menacée à brève échéance, l’indication opératoire chez l’aliéné est fort délicate à établir et il en est de même des moyens à employer pour la remplir, si on ne veut pas aggraver l’état antérieur par une intervention intempestive ou imposer au malade une opération inutile.

En raison de ces difficultés la chirurgie des aliénés constitue une branche toute spéciale de la chirurgie que j'ai désigné sous le nom de (Psycho-Thérapeutique chirurgicale). Elle exige de celui qui la pratique une longue initiation. Je tiens à ajouter, pour répondre à de légitimes préoccupations qui m’ont été sou- . vent confiées par des-psyçhiatres, qu’il faut de hautes qualités

morales au chirurgien à qui incombe la redoutable mission de pratiquer une intervention chirurgicale chez un malade privé de sa raison.

En terminant votre Rapporteur espère qu’après avoir soumis devant vous à une critique impartiale les doctrines et les faits publiés et avoir fait justice d’exagérations dangereuses, vous voudrez bien accepter les résultats actuels qu’il vous a présentés, partager ses espérances dans l’avenir et reconnaître ainsi à la chirurgie une place dans la thérapeutique des maladies mentales.

Ce n’est que dans ces conditions que le point de vue médicolégal devient intéressant.

A notre époque, l'aliéné est considéré comme un malade qui a le droit de bénéficier de toutes les ressources de la thérapeutique médico-chirurgicale.

J’ai indiqué au cours de ce rapport les circonstances diverses dans lesquelles l’intervention chirurgicale peut être nécessaire en dehors même de l’action spéciale qu’elle peut exercer sur le délire.

Or la loi de 1838 ne contient aucun texte qui permette au chirurgien d’organiser d’une façon régulière l’assistance chirurgicale des aliénés. Le législateur de 1838 a prévu pour l’aliéné la conservation de ses biens et non de sa santé et c’est ainsi que la Société, qui interne d’office un malade, n’a pas le droit légal de le soigner.

La demande d’autorisation aux familles donne lieu à de monstrueux abus dont j’ai présenté quelques exemples.

A ma demande, la société de méüecine légale, il y a dix ans, a étudié cette importante question. L’effort considérable qui a été tenté depuis cette époque n’a malheureusement pas abouti.

Il est donc indispensable que le Congrès, qui a mis à l’ordre du jour de ses travaux la question des indications opératoires chez les aliénés, obtienne du Législateur les moyens de remplir celles-ci.