CHAPITRE PREMIER
De la nécessité de déterminer le moment et le siège de l’amputation dans les gangrènes du membre inférieur.
De tout temps, la grande crainte des chirurgiens, dans une amputation pour gangrène, fut de voir, à la suite de leur intervention, les lambeaux se sphacéler. Aussi, un certain nombre préconisent-ils d'attendre la formation du sillon d'élimination, trouvant en celui-ci un élément de sécurité pour éviter les récidives de gangrène.
Dès l’époque de Celse et de Fabrice de Helden, une amputation n'était pratiquée qu'après la formation du sillon d'élimination.
Au xvim® siècle, Quesnay nous conseille de ne « faciliter la séparation des parties mortifiées d'avec les parties vives que si la gangrène est limitée. »
En 1845, les auteurs du Compendium de Chirurgie écrivaient : « Il n'est pas prouvé, d’ailleurs, que plusieurs des malades qui ont guéri, à la suite de l’ampu-
tation, n'auraient pas également la vie si on se fut
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abstenu de la pratiquer prématurément ; et on peut penser que quelques-uns de ceux qui ont succombé auraient pu se tirer (d'affaire, si on eut attendu, pour opérer, que la gangrène fut arrêtée. »
En 1861, Follin, dans son traité de Pathologie externe, donne les conseils suivants : « L'amputation ne doit être que rarement pratiquée dans la gangrène spontanée. L'état des artères est très défavorable à la ligature et en même temps à la vitalité du moignon. Il faut savoir atlendre. Si on croyait devoir se décider à une intervention, il faudrait toujours attendre la limitation parfaite de la gangrène. »
En 1872, Reynaud, dans le Dictionnaire de Médecine de Jaccoud, est du même avis que les auteurs du Compendium de Chirurgie.
En 1880, P. Spiilmann, résumant les idées émises sur cette question, conclut à l’expectative et conseille de ne recourir à l’amputat'on « que lorsque le sillon d'élimination est nettement formé ».
A une discussion de la Société de Chirurgie du 21 janvier 1891, nous voyons que Reclus se dit absten- Hionniste ; que Quenu est partisan de l’'embaumement, quand la gangrène est encore séche, mais non dans les gangrènes humides où la tempor sation est souvent impossible; enfin que Berger temporise dans les formes sèches et ampute dans les autres cas, au voisinage même du foyer de sphacèle.
En 1891, Henri Henry (thèse Montpellier) préconise l’expectalive tant que le sillon d'élimination n’est pas
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formé ; et, pendant cette attente, l'emploi des toniques et des antiseptiques.
Un peu plus tard, en 1896, Forgue conseille une intervention précoce lorsqu'il y a une inoculation septique grave de la gangrène, mais, dans les autres cas, on doit laisser la nature faire « le partage entre le vif et le mort, tracer le sillon de démarcation ».
Enfin, en 1914, Quenu étudie, à la séance de la Société de Chirurgie du 1* avril, le traitement de la gangrène des orteils et du pied.
A son avis, les deux réels progrès apportés à la thérapeutique chirurgicale des gangrènes spontanées depuis ces vingt dernières années sont l'air chaud et la névrectomie à distance. Envisageant alors le choix de l'opération, :l écrit : « Avant de recourir à une opération économique, il est, bien entendu, nécessaire de s'assurer que deux conditions sont remplies : la première, c’est que la gangrène s’est limitée; qu'à distance de l’escarre, il n'existe ni taches, n° phlyctène- suspectes; la seconde, c'est que toute inflammation est absente à peu de distance du sillon d'élimination. » Et il conciut : « Dans la grande majorité des cas, à moins d'une Timitation persistante de l’escarre au bout de la phalangette, les opérations sur les orteils devront être proscrites, et l'amputation portera sur lavant-pied. »
Mais cette attente, préconisée, ainsi que nous venons de le voir, par nombre d'auteurs, met souvent la vie du malade en danger. En 1909, dans une leçon chnique à UHôpital Necker, le Professeur Delbet, en posant la question de la thérapeutique à opposer aux gangrenes
