AU TRAITÉ

DE LA DIPHTHERITE.

Par M. BRETONNEAU , Médecin en chef de V hôpital de Tours.

Notice sur l’emploi thérapeutique de l’alun dans la diphhtérite.

Je crois avoir prouvé dans la première partie de mes recherches sur les inflammations spéciales du tissu muqueux, que la d i phthéri te (1), ou maladie pelliculaire , n’est point une affection morbide nouvellement observée. Les témoi-

( i) Cette dénomination a été amèrement désapprouvée par M. Boisseau ( Journal universel des Sciences médicales , 1 2 y n,c cahier, 1826). Le mot diphthérite , dérivé d e dépouille,

pellicule , signifie , dit-il , par l’addition de la terminaison ite , inflammation d’un cuir, d’une pelleterie , et il ajoute en note que M. B. est si malheureux dans le choix de ses termes , qu’il parle souvent d’inflammation diphthéritique , ce qui signifie au moins inflammation pelliculaire inflammatoire.

Ce n’est qu’avec une extrême répugnance que je me suis décidé à une nouvelle dénomination pour désigner une maladie aussi anciennement connue que l’angine maligne. La nécessité de distinguer par une épithète particulière l’inflammation spéciale propre à cette phlogmasie a pu seule m’y déterminer. 11 était en effet difficile de rapporter au croup ou à l’angine maligne l’inflammation diphthéritique de la bouche et des fosses nasales.

.Je n’ai point créé le mot ; on le trouve dans tous

! les dictionnaires, et il équivaut h peVicularis . Le mot ^Aft/cer»;;-

gnages historiques que j’ai recueillis forment une succession à peine interrompue, depuis Arefrée jusqu’à nous; et leur unanimité, qui les rend irrécusables, ne permet pas de douter que cette dangereuse phlegmasie n’ait été bien connue dès les temps les plus reculés. À l’aide d’un grand nombre de recherches anatomiques et d’observations cliniques , j’ai pu préciser les caractères qui distinguent la diphtérite de quelques lésions striduleuses de la respiration et de diverses inflammations du pharynx , également accompagnées d’une p roduction de couennes ou de pellicules.

Je n’ai point dissimulé combien les moyens thérapeutiques opposés à cette maladie s’étaient , dans tous les temps , montrés infidèles et peu efficaces : soit en effet que la diphtérite ait été signalée sous la dénomination d’ulcère égyptiac, de garotillo , de maladie strangula-

lui-même , j’en demande pardon au savant helléniste M. Boisseau , ne désigne que par extension , par une déviation de son sens primitif, l’inflammation de la plèvre. Au propre , %>.i o.-mr, dérivé de ttA iu;ov , calé , signifie le latéral , et c’est toujours en sous-entendant zroioç ^ mal , que ce mot est employé pour désigner le point de côté, de même qu’avec le mot 7iXiv(mç , le substantif est toujours exprimé ou sous-entendu.

M. Boisseau peut constater que ce n’est point là ma décision, ma is celle de tous les lexicographes.

A l imitation des Grecs , Pline le naturaliste emploie seul l’adjeclil lateralis pour désigner la pleurésie.

Près souvent des adjectifs terminés en et tris sont employés connue substantifs, lis sont communs dans la langue grecque , d’où l'usage en a passé dans la nôtre. Ainsi, de %chis, uté , ville , viennent vroXir^e , ci/ojen , ttoXitis , citoyenne , et r.<.~ A iriKo; , civil ; de ove , vieillard , 7: , vieux , ,

vieille, et ir;t?Çy nxor, sénile ; d 'artr, oreille , utitvs , auriculaire;

loire , d’angine maligne, ou de croup épidémique , on la voit , supérieure à la plupart des ressources de l’art, exercer constamment de grands ravages , et enlever la plus grande partie de ceux qu’elle atteint.

Les maladies épidémiques les pluê désastreuses admettent encore la possibilité d’une terminaison favorable, et généralement leur durée est limitée. Je n’ai pu découvrir

de <rl ’j'ào; : colonne , o-IoXit^s , placé sur une colonne, de tpepos 5 désert, ipt/fttnis , ermite ; de p.iùoé'os, pcùoé'tTijç 3 de tszmj , nnvirtis ,

7vcviTtç , etc. , etc. , etc.

L’usage a récemment prévalu d’accoler la terminaison île au nom de l’organe dont on veut indiquer l’inflammation, et je sais que je ne pouvais employer cette désinence avec aucun mot qui désignât un organe ou un tissu ; mais un pareil scrupule n’eut-il pas été ridicule , quand il s’agissait d’une épithète dont la valeur est aussi positivement déterminée que celle du mot diphthérite , qui , employé pour désigner une maladie , devient équivalent à la pelliculaire, la maladie pelliculaire ; expression tout— à— fait analogue à celle de variole , de scarlatine , de pleurite ou latérale.

Le reste de la critique de M. Boisseau prouve que le genre de recherches auxquelles je me suis livré n’est pas de son goût; je conçois qn’un recueil d’observations pratiques doit être fort ennuyeux pour un médecin qui s’est depuis long-temps élevé au-dessus des arides détails de la clinique , et je le plains de la nécessité où il s’est trouvé de rendre compte de la diphthérite.

M. Carrault prétend (pag. 2/^j , lom. 5 du Journal compl. septembre 1826) , que le premier j’ai imaginé nue le mercure usait en quelque sorte la fausse membrane développé sur une plus ou moins grande étendue du canal aérien. En me voyant prêter des opinions aussi éloignées de celles qui sont émises dans mon travail, j'ai soupçonné M. Carrault de quelque maligne intention ; mais il m’a été facile de me convaincre que c’était bien innocemment que ce monsieur me prêtait une foule d’absurdités qu’en conscience je 11e suis pas tenu à réfuter.

un seul exemple bien constaté de guérison spontanée de la diphthérite, et si l’occlusion des canaux aérifères n’en abrège pas la durée , on a vu que c’est indéfiniment que celte phlegmasie se perpétue.

J’ai dit combien les médications générales les plus rationnelles s’étaient trouvées impuissantes dans le cours des épidémies que j’ai observées. Long-temps je me suis obstiné à recourir aux émissions sanguines, et lorsqu’à l’époque de mes premières recherches nécroscopiques , je reconnus que des sangsues avaient été appliquées au cou de la plus grande partie des enfans ou des adultes qui avaient succombé, que pour ceux-ci la saignée n’avait pas non plus été négligée; je soupçonnai que la déplétion du système vasculaire, peut-être trop différée , n’avait point été portée assez loim Après avoir acquis la certitude que les prétendues escarrhes du pharynx n’étaient que des productions pseudo-membraneuses , je fus plus que jamais disposé à croire que d’abondantes émissions sanguines devaient éteindre l’inflammation diphthéritique , ou du moins borner ses progrès. L’expérience me força de renoncer à cet espoir, et je puis affirmer qu’à la fin de l’épidémie, l’insuffisance du traitement antiphlogistique avait été généralement reconnue par tous les praticiens qui avaient suivi la marche de la maladie. Par cela même , je n’ai peut- être pas autant insisté que je l’aurais dû sur ce point important de la thérapeutique de la diphthérite. Dans les deux exemples de l’inefficacité du traitement antiphlogistique que j’ai particulièrement cités . les sujets affectés du mal de gorge épidémique avaient perdu du sang au point de devenir anémiques, et ils en avaient perdu une énorme quantité dès le début de la maladie; lorsque la surface de l’une des lonsilles commençait à peine à se recouvrir d’une pellicule mince et peu étendue, dans un moment enfin où l’indisposition de ces deux

enl'ans était encore si légère qu’on n’y eut fait aucune attention si l’alarme n’eut pas été jetée dans toutes les familles , et si le moindre mal de gorge n’eût pas causé les plus grandes appréhensions. Appelé h donner mon avis sur la nature de la maladie , j’affirmai dans les deux cas que ' la phlegmasie du pharynx, avait tous les caractères de l’angine maligne , et que si je devais m’en rapporter à ce que j’avais observé , l’inflammation diphtérilique , sous la seule influence du traitement antiphlogistique, devait s’accroître et s’étendre des tonsilles aux canaux aérifères. Or, non seulement l’événement justifia ce triste pronostic ; mais je puis encore ajouter en toute vérité qu’après l’enquête la plus scrupuleuse , je n’ai pu découvrir qu’une seule guérison ait été obtenue, dans le cours de l’épidémie, au moyen de cette seule médication.

Loin "de se montrer utiles , les grandes émissions sanguines , j’ai dû le dire , paraissaient nuire et accélérer la propagation de l’inflammation diphtérilique. Je sens tout ce que cette assertion a de révoltant pour un praticien qui a vu , ce que j’ai vu moi-même un grand nombre de fois, des esquinancies graves , l’inflammation des tonsilles , des parois du pharynx et du larynx rapidement dissipées par de la rges saignées générales ou locales ; et cependant ce paradoxe est l’exacte expression de la vérité. Celle bizarrerie devient toutefois moins surprenante , si l’on examine avec soin les phénomènes morbides qui font le danger de la diphthérite. On reconnaît alors que le caractère spécial de cette phlegmasie fournit une étiologie assez simple de l’impuissance du traitement antiphlogistique. La matière concrète qui recouvre d’un epduit pseudo-membraneux les surfaces affectées , n’est pas le seul produit de ce singulier mode inflammatoire. L’exsudation séreuse qui a donné naissance à la fausse membrane et qui ajoute de nouvelles couches fibrineuses à son épaisseur , continue à

s’effectuer sous la concrétion , et ce liquide a la funeste propriété d’aggraver les lésions phlegmasiques et d’accroître leur étendue par l’action irritante qu’il exerce sur les surfaces saines. Ce mode de propagation a été positivement indiqué à toutes les époques où l’angine maligne a été observée , et déjà , en parlant des ulcères syriaques , *

Aretée avait dit : Neque enim ulcéra quiescunt Fer um

si ab his sanies ad interiara distillet , celcritcr partes , etiamsi intégrer crant , ulceranlur (1). L’expérience si connue de M. de Humboldt prouve que , sous l’influence d’une stimulation électro-galvanique, la sécrétion d’un simple vésicatoire peut acquérir une semblable propriété irritante, et que les surfaces contiguës sur lesquelles elle se répand sont bientôt enflammées et excoriées par son contact.

Je le répète, ce n’est point l’activité de la congestion inflammatoire qui rend la diphthérite redoutable, ce n’est point l’intensité de l’irritation, mais la nature /le Yirritanicntum qui en fait le danger; or c’est cet irritamentunx

(i) Cette propriété qu’a la sanie diplîtliéo tique d'enflammer les surfaces exposées à sou contact prolongé, ne lui est pas tellement particulière qu’on ne la retrouve à divers degrés dans quelques autres secrétions morbides. L’inflammation de la plèvre pulmonaire se transmet par simple contiguïté à la plèvre costale. Le sphacèle du bord alvéolaire se communique à la joue , et souvent on voit la conjonctive oculaire s’enflammer dans un poin t de la surface, qui correspond à une ulcération superficielle du bord de la paupière.

Si les anciens ont eu une opinion fort exagérée de l’acrimonie, que les humeurs pouvaient acquérir, nous arrivons à une époque où on sera forcé de reconnaître que les liquides ne jouent point un rôle aussi passif dans les phénomènes morbides que les plus célèbres Écoles de Médecine l’ont enseigné depuis un demi-

Siecle.

que les émissions sanguines ne peuvent enlever, et contre lequel elles restent aussi impuissantes qu’elles le seraient contre l’action d’un vésicatoire permanent , ou plutôt d’un vésicatoire dont l’énergie serait accrue par l’addition de doses successives et plus fortes du principe vésicant.

De nouvelles expériences m’ont prouvé que la réunion de toutes ces conditions suffirait à peine pour donner à l’inflammation développée par l’action de l’huile canlharidée le dangereux Caractère de l’inflammation diphthéritique. En effet, le dernier chien que j’ai soumis h une injection abondante d'huile vésicaute dans la trachée , après avoir éprouvé pendant huit jours des accès plus ou moins suffocans de toux croupale , s’est enfin débarrassé des concrétions pelliculaires qui obstruaient ce conduit, et qui très-certainement s’étaient reproduites à plusieurs reprises dans une grande étendue de sa superficie. Rien toutefois de moins étonnant que cet heureux résultat, si l’on considère que les concrétions cantharidiques deviennent moins épaisses et moins étendues, h mesure qu’elles se renouvellent, bien différentes en cela des fausses membranes diphthéritiques qui, d’abord simples, se trouvent bientôt composées de couches additionnelles formant autant de feuilles superposées; de sorte que, dans ce dernier cas, les concrétions pelliculaires qui s’opposent au passage de l’air ne gagnent pas moins en épaisseur qu’en superficie.

Ne peut-on pas soupçonner que les émissions sanguines abondantes accélèrent la propagation de la diphlhérite en privant le sang decruor, en le liquéfiant et en favorisant la transsudation de la partie séreuse de ce fluide. J’en ai fait la remarque, g. 202 et 212 du Traité de la diphthérile , les progrès rapides et clandestins de l’angine maligne ne sont jamais plus à redouter que dans le cas où le sang «les sujets qui sont atteints a été décoloré par des maladies

antécédentes. L'abondance de l’exsudation qui s’opère à la surface des organes enflammés semble alors transmettre et propager avec une remarquable activité la phlegmasie diphthéritique. Mais quelle que soit la valeur de celte étiologie, c’est un fait positif qu’après de grandes émissions sanguines, j’ai vu l’angine diphthéritique pharyngienne s’aggraver brusquement et avec une rapidité insolite.

De tous les moyens généraux, le traitement mercuriel est le seul qui n’ait pas été entièrement dénué d’efficacité; encore ses effets ont-ils paru se borner à l’action spéciale que les préparations mercurielles exercent sur la membrane muqueuse qui tapisse le pharynx, si, plus probablement encore , ils ne se sont pas réduits a un effet topique. Les avantages ou les inconvéniens du calomel donné à haute dose n’ont pu être aussi bien appréciés , dans le Traité de la diphtherite, que je l’aurais désiré, puisque je n’ai eu recours à cette médication que vers la lin de l’épidémie. Le premier exemple de succès qui vint à ma connaissance me frappa d’étonnement. Le mal n’était point à son début lorsque le traitement dirigé par M. Conolly fut opposé h ses progrès; déjà le malade était moribond, au moment où les premières doses de calomel lui furent administrées. Dans la matinée, je l’avais vu avec un de mes confrères, et nous lavions trouvé dans un accès de suffocation croupale. La tête était renversée en arrière; chaque inspiration s’accompagnait d’un siffiement aigu : la toux avait cessé; d’épaisses concrétions grisâtres tapissaient le pharynx, et il y avait déjà quatre jours que les premiers symptômes de l’angine maligne s’étaient manifestés. J’avoue qu’une terminaison prompte et funeste nous paraissait inévitable; aussi le traitement mercuriel n’opéra-l-il point une guérison soudaine, miraculeuse :1a toux, d’abord très-sèche, s’humecta; des lambeaux de concrétion furent péniblement expulsés, et au troisième

jour du traitement, la matière de l'expectoration devenue in u eoso-puriforme , recélait encore de nombreux fragmens de fausses membranes.

Le traitement mercuriel , commencé sous des auspices en apparence plus favorables, n’a pas toujours eu d’aussi heureux résultats, et je n’ai point dissimulé combien, sous l’influence d’une température trop abaissée , ses dangereux effets étaient h redouter.

J’ai indiqué, §. ôqô , 5qG et 3 ((7, les motifs qui me portent h croire que tout le succès du traitement mercuriel est dù à un effet topique. Si , en dernière analyse, c’est à ce genre de médication que se trouve réduite la thérapeutique de l’angine maligne , on ne saurait apporter trop de soin dans le choix des agens dont le contact immédiat peut modifier l’inflamqiation diphtliérit ique.

L’application de l’alun a été recommandée par les anciens comme un des plus puissans moyens thérapeutiques qu ils pussent opposer au progrès de l’angine maligne; Arétée met l’alun au premier rang des médicamens dont il recommande l’usage. Les termes dans lesquels il s’exprime ne permettent pas de douter que cet habile observateur n’ait eu fréquemment sous les yeux les diverses modifications de l’angine diphthéritique. Après une indication très-sommaire des moyens généraux et communs, c’est de la manière la plus formelle qu’il insiste sur le traitement topique. « Jltiliones autan acriorum mcdica ment orurn facicndee sunt , ncque enim ulcéra quiescunt.

« r eriim si ah liis sanies ad inleriora distillet , célérité>• partes, etiarnsi intégrât erant, ulcérant ur , celer ri-, muirujue ulcéra internes drpascendo serjnuit atque lioininon perimunt.

« Porro igné vitium adurcre , cum ni superiore parle sit, imprudentes esse, propler isllununi, judico ; sed ineduxnventis igm similibus , auo et depasfio eo< recul uc

et cruslcc décidant, utendum prœcipio. Ea verà sunl , alumen cum ruelle, galla , balaustium arida cum mulsâ, II æc eadem calamo , aut pennâ, aut crasso et oblongo caule, quo medicamina ad ulcéra perveniant , inspiranda sunt.

« Prœterea ne ulcerum compressio fiat curandum est , ab ea namque et humescunt et magis exedunt »

L’alun , dans les siècles suivans , est encore recommandé, et cette substance légèrement escarrhotique fait la base des applications employées pendant le cours des épidémies d’angine maligne qui ont parcouru successivement toute l’Europe, depuis la fin du i6me siècle jusqu’au milieu du 1 yme. ‘

D’ailleurs , on ne peut pas douter que le traitement topique auquel on avait recours à cette époque ne fût fort efficace, puisque le mal de gorge ne devenait mortel que pour ceux qui ne se hâtaient pas d’y recourir. Carnevale, qui écrivait en j 6 1 S , s’exprime positivement à cet égard : « Quôd si iis modo afjcctis aux ilium cito paratur et inhibetur , ut plurimùm mortis discrimen aufugiunt. »

Vers 1740, Ghisi reproduit la même assertion. « Le plus souvent, dit-il après avoir exactement décrit les symptômes de la diphtliérite pharyngienne , les angines ne devenaient fatales qu’à ceux qui , par leur propre négligence, ou par celle des autres, n’y opposaient aucun traitement. #

Ghisi ne s’explique pas positivement sur la natirre du traitement ] topique employé par les chirurgiens de Crémone; mais il est probable qu’il s’éloignait peu de celui qui avait été mis en usage dans le siècle précédent.

(Traduction de Ghisi, Traité de la diphtliérite, pag.

Un asse ntimeut. aussi général devait inspirer de la confiance; j’avoue que je tic lui ai point accordé toute celle qu'il méritait. Lorsqu'on • 1 81 9 l’angine maligne devint

épidémique à Tours, je fus conduit par quelques inductions analogiques à appliquer sur les surfaces affectées d’inflammation pelliculaire un mélange de miel et d’acide hydro-chlorique , et le succès m’engagea h persévérer dans l’usage de cette médication. Stark, Vanswieten , avaient eu recours au même moyen , et je pensai qu’un caustique dù au perfectionnement des procédés chimiques, et dont la force pouvait être modifiée à volonté, devait être préféré aux substances salines douées de peu d’énergie et à l’emploi desquelles les anciens se trouvaient réduits.

Je m’assurai seulement à cette époque que la stomacace diphlhéritique cédailassez promplementà quelques applications d alun; mais ces essais ne purent me déterminer à étendre cette médication à l’angine maligne , dns la crainte que ce mode de traitement inférieur en activité à celui que «j’avais déjà employé , ne pût aussi promptement arrêter les progrès de l’inflammation diphlhéritique et s’opposer à sa propagation dans les canaux aérifères.

Plus tard ayant eu occasion de reconnaître les conséquences dangereuses que peut avoir le traitement mercuriel, ayant d’un autre côté constaté la diflicullé de borner à la trachée l’action des vapeurs hydro-chloriques , j’ai regretté que l’application de l’alun n’eût pas été essayée dans quelques cas d’angine maligne, où celte tentative, sans faire courir aucun danger aux malades, eût pu me permettre d’apprécier les avantages des résultats vantés par les anciens.

En terminant le Traité de la diphlhéritc, j’ai déjà eu occasion de dire que deux militaires, après trois ou quatre applications d’alun , avaient été complètement guéris d’une stomacace diphlhéritique récente , mais fort grave. Depuis la publication de cet ouvrage , j’ai recouru au même moyeu avec le même succès , bien que l’inflammation pelliculaire qui occupait le bord onduleux des gen-

cives s’accompagnât d’une extrême fétidité de i’haleine , et qu’une ulcération sordide commençât à mettre à nu le collet des dents incisives. Dès le 4-“1* jour, la tuméfaction des lèvres et des joues, ainsi que celle des ganglions lymphatiques sous-maxillaires était complètement dissipée; la fétidité de l’haleine avait disparu et il ne restait de traces de la maladie qu’une dénudation peu apparente du collet de celles des dents dont les gencives avaient été plus profondément érodées.

Enfin au commencement de juillet 1826, dan= un petit bourg, à 4 lieues au sud-ouest de Tours ( "\ illandry ) (i)j j’ai eu occasion de revoir l’angine maligne. Déjà un homme de 20 ans venait de succomber au 4 me jour de la maladie , à la suite d’un accès prolongé de suffocation croupale. La femme qui réclamait mes soins (Anne Guineau ) , âgée de 21 ans , d’une forte complexion , avait la • veille sevré son enfant. Au moment où elle avait éprouvé un léger mal de gorge un vomitif avait été administré. Pendant la nuit la déglutition était devenue plus douloureuse. Le malin à huit heures des concrétions lichénoïdes for t épaisses, d’un blanc jaunâtre, recouvraient l’amygdale gauche, qui était tuméfiée. Le gonflement des ganglions lymphatiques sous-mastoïdiens était considérable et trèsapparent à la vue. Le pouls était petit , fréquent , et le regard avait l’expression de l’abattement. A midi les concrétions pelliculaires s’étaient fort étendues; des taches blanches se voyaient sur l’amygdale du coté opposé, et la fétidité de l’haleine était extrêmement repoussante. Je n’avais point à ma disposition d’acide hydrochlorique ; en

(1) 11 y a plus de dix lieues de distance entre ce bourg cl celui de la Ferrière où l’angine maligne vient encore de sévir ; mais il n’est séparé que par le confluent du Cher et de la Foire, de deux communes dans lesquelles l'angine maligne s est montrée «Art là à de très-longs intervalles.

attendant que je pusse m’en procurer , je délayai dans un peu d’eau de l’alun finement pulvérisé , de manière h lui donner la consistance d’une pâte molle , et je le portail ^uf les amygdales avec le manche d’une cuiller dont je me servis comme d’une spatule pour l’étendre sur toutes les surfaces affectées. Dès le soir la fétidité de l’haleine était considérablement diminuée. Je fis une seconde application et le lendemain les amygdales étaient en partie débarrassées des concrétions qui les recouvraient la veille. Les glandes et les ganglions lymphatiques étaient beaucoup moins tuméfiés. Deux jours plus tard , après trois autres applications d’alun , il ne subsistait plus d’autres traces de l’iullammation pellrculaire que de petites taches produites par des débris de concrétion qui restaient encore enchatonnés dans les fossettes muqueuses disséminées à la surface des tonsilles.

Le même jour, je vis un enfant de 3o mois, dont les amygdales tuméfiées étaient recouvertes de concrétions pclliculaires; il toussait, et la toux qui avait succédé à la coqueluche était encore catarrhale.

Dans l’instant où je fus conduit près de lui , il était levé et paraissait manger avec appétit de la soupe fort épaisse; je le trouvai sans fièvre , j’avertis toutefois l’officier de santé ipii lui donnait des soins du danger que cet enfant courait de périr suffoqué si on ne se hâtait d’empêcher, par des applications topiques, que l’inflammation pelliculairc ne se porta't du pharynx dans les canaux aérifères. Mais ce praticien, qui n’avait aucune notion du caractère de la maladie, m’assura que s an petit malade était déjà beaucoup mieux que la veille, qu’il avait guéri beaucoup de maux de gorge avec de simples gargarismes adoucissais. Quarante-huit heures plus tard , l’haleine. devint fétide , l’enfant éprouva dans la journée plusieurs accès de suffocation croupale, et le jour suivant, i."de juillet, il périt lentement asphyxié.

Le 1 1 , un enfant de huit mois mourut de même , et sans qu’aucune application topique eût été opposée aux progrès de la maladie.. Dans le même temps, une petite fille de 5 ans, gravement affectée d’angine maligne, fut traitée de la même manière que la jeune femme dont je viens de mentionner l’histoire , et bien que les applications d’alun n’eussent été commencées qu’au troisième jour de la maladie, sa guérison fut bientôt obtenue.

Le 12 du même mois, Charles Mirbeau , âgé de 4 ans , frère de l’enfant de 5o mois qui avait succombé le premier juillet, commença à éprouver les premiers symptômes de l’angine maligne; mais on y fit d’autant moins d’attention , que depuis plusieurs semaines il conservait , comme son frère , une toux catarrhale , suite de la coqueluche. Lorsque je le vis le 1 5 , le pharynx était tapissé de concrétions qui s’étendaient au-delà de la portée de la vue, la toux était devenue croupale , et il eut, en ma présence, un accès de suffocation qui ne me laissa pas douter que l’inflammation diphtéritique n’eut profondément pénétré dans les canaux aérifères. Un vomitif avait été donné la veille, et des vésicatoires avaient été posés aux jambes et à la nuque. Le traitement mercuriel offrait seul , à une époque aussi avancée de la nnaladie , quelque chance de salut, mais les parens ne daignèrent seulement pas cs~ sayer l’administration du calomel. Dans la nuit, la respiration devint beaucoup'plus libre, de sorte que le îG au matin le petit malade se trouvait très-bien , il mangea du lait caillé , sortit et se rendit seul dans une maison du voisinage. Mais dans la journée, un nouvel accès de suffocation croupale devint promptement moi tel.

Le 17, le jeune enfant que la femme Guineau avait sévré, et qui se trouvait depuis quelques jours rendu à ses soins , éprouva les premiers symptômes de l’angine djphlhérilique, et le traitement de cet enfant, suivi par

M. Jacquart , élève de l’hôpital , ne put être commencé qu’au troisième jour de la maladie. A cette époque, des concrétions grisâtres tapissaient déjà le pharynx; le soir, de l’alun en poudre, et réduit en pâle molle, fut porté à plusieurs reprises sur les surfaces affectées; et pendant la nuit, un grain de calomel fut administré de deux en deux heures. Le lendemain au matin , l’application de l’alun fut réitérée de la même manière que la veille; déjà l’inflammotion pelliculaire était remarquablement modifiée; le soir , le traitement mercuriel fut interrompu , sept évacuations alvines verdâtres avaient été obtenues. Une émulsion d’huile de ricin, donnée à dose laxative, provoqua l’expulsion de plusieurs ascarides lombricoïdes. Enfin, trois autres applications d’alun , de moins en moins fortes, furent encore faites successivement, et au cinquième jour du traitement le pharynx avait repris son aspect naturel.

Le. 19 juillet, trois jours après la mort de son dernier enfant, Charles Mirbeau, âgé de 29 ans, commença à éprouver à son tour les^premiers symptômes de l’angine maligne. Le 20 au soir, il avait essayé de se porter lui- Uidiit) de l’alun dans le pharynx : les amygdales étaient légèrement tuméfiées, et sur celle du côté gauche on découvrait une tache oblonguc , grisâtre, si peu apparente , que 31. Jacquart, qui vit le malade en ce moment, ne crut pas nécessaire de réitérer l’application de l’alun; pendant la nuit, la maladie fil des progrès si rapides, que le 21 , à neuf heures du malin, je trouvai les deux amygdales considérablement tuméfiées, surtout celle du côté gauche, qui , en même temps, était en partie recouverte de concrétions épaisses d’une teinte blanche jaunâtre et de consistance membraniforme. Un gonflement œdémateux donnait à la luette un volume que je lui avais vu rarement acquérir; je ne me rappelais pas non plus que peu-

dant l’épidémie de Tours, des symptômes généraux aussi graves eussent accompagné le début de l’angine maligne. Le pouls était petit, fréquent et onduleux, l’accablement du malade était tel , qu’il avait de la peine à se soutenir , la bouffissure des parties latérales du col s’étendait des régions parotidiennes à tout le bas du visage; de l’alun en poudre, réduit en pâte molle, fut porté à plusieurs reprises sur les amygdales, et chaque#fois la couche dont était chargé le manche de la cuiller avait à-peu-près l’étendue et les dimensions d’une pièce d'un franc. Trois autres applications d’alun qui devaient être faites dans le courant de la journée et de la nuit suivante, furent confiées aux soins de la femme du malade. Le 22 , l’inflammation diphthéritique était complètement modifiée , des concrétions pelliculaires larges, épaisses, avaient été expulsées avec les crachats-, l’exubérance de la luette ainsi que celle des amygdales était réprimée; seulement quelques débris de concrétions se voyaient encore sur l’amygdale gauche, la fièvre avait cessé, la déglutition était facile ; le 20 , le pharynx ne s’éloignait de frétât normal que par une teinte un peu trop animée, d’ailleurs M. Mirbeau était entièrement rendu à son état habituel.

Il sera toujours difficile au praticien qui n’aura point encore rencontré l’angine maligne de se faire une juste idée du danger que fait courir cette maladie. Après avoir eu sous les yeux tant d’exemples de sa terminaison funeste, ce n’a pas été sans un nouvel étonnement que j’ai vu le premier enfant de Mirbeau succomber aussi promptement à une affection qui , peu d’heures avant la mort , apportait à peine un léger trouble dans l’ensemble des fonctions. En vain l’expérience m’avait appris qu’il ne restait de chances de salut que dans line médication spéciale, si, pour effrayer l’officier de santé* qui donnait des soins au petit malade, si, pour l’engager à recourir au

traitement topique , j’avais été jusqu’à préciser l’heure où un accès de suffocation croupale devait terminer la maladie; je dois avouer que moi-même, séduit par les apparences , j’en appelais intérieurement de la sévérité de mon pronostic.

Depuis long temps la diphthérite n’avait plus été observée à Tours , lorsque trois individus d’une même maison , y furent affectés, dans le cours d’une même semaine, d’angine pharyngienne accompagnée de fièvre; les amygdales, qui étaient fort tuméfiées, s’étant recouvertes de concrétions pelliculaires , je crus devoir recourir à l’alun, sans attendre que le diagnostic delà maladie fût plus clairement établi. Après quatre applications faites dans l’espace de 24 à 5o heures, l’inflammation pelliculaire était éteinte , et tous les symptômes avaient disparu.

Quelques jours plus tard . les signes caractéristiques de l’angine maligne se montrèrent d’une manière beaucoup plus prononcée sur un quatrième sujet; aussi la guérison ne fut-elle obtenue qu’au quatrième jour du traitement: des concrétions membraniformes , jaunâtres, épaisses, s’étendaient de la surface des tonsilles aux piliers antérieurs du voile du palais. Les ganglions lymphatiques sous-mastoïdiens étaient aussi fort tuméfiés. Au troisième jour , la déglutition était encore très-difficile, les bords de la luette offraient de petites taches blanches cernées par une vive rougeur; je soupçonnai que l’application réitérée de l’alun , et l’irritation occasionnée par le manche de la cuiller , avaient en grande partie suscité cette inflammation couenneuse , qui ne tarda pas à se dissiper. Pour éviter en partie l’inconvénient que je viens d’indiquer, j’injectai dans le larynx, au moyen d’une seringue, la pâle d’alun liquéfiée avec un peu d’eau.

Je venais d’apprendre que dans une rue limitrophe de celle qu’habitait la petite fille de huit ans, qui fait le sujet

de la dernière observation , quatre autres enfans qu’à la vérité elle n’avait point fréquentés, venaient d’être enlevés inopinément par l’angine maligne , les uns au troisième, les autres au quatrième jour de la maladie, et pour ainsi dire avant qu’aucun moyen thérapeutique eût été opposé aux progrès du mal; la gêne de la respiration n’ayant attiré l’attention des parens que peu d’heures avant la mort.

Peut-être ces exemples récens de la funeste rapidité avec laquelle l’inflammation diphthéritique s’était propagée dans les canaux aérifères m’ont-ils porté à réitérer sans nécessité l’application de l’alun; le seul inconvénient de ce traitement trop actif s’est toutefois réduit à une légère érosion des bords de la luette , érosion dont il ne restait plus de traces au sixième jour du traitement.

Peu après la mort des quatre enfans dont je viens de parler, un marinier âgé de 22 ans succomba à l’angine maligne dans le même faubourg; ce jeune homme avait commencé à éprouver les premières atteintes de cette maladie trois jours avant d’arriver à Tours. Le médecin qu’il fit appeler, et qui le vil une heure avant sa mort, trouva le pharynx et les amygdales tapissés d’épaisses concrétions, ce malade n’avait point l’haleine fétide , sa voix était à peine enrouée, on ne s’était point aperçu qu’il eût toussé, et son état depuis trois quarts d’heure n’offrait aucun changement, lorsque tout-à-coup il commença à se plaindre d’avoir plus de peine à respirer, et mourut brusquement suffoqué. On avait pensé qu’une mort si prompte et si inopinée n’avait pu être causée que par une affection spasmodique , qui semblait devoir être rapportée au croup nerveux des auteurs. Invité à assister à l’ouverture du corps qui fut faite huit heures après la mort , je pus facilement prévoir et affirmer que la propagation de l’inflammation dipthlhéritique dans les

canaux aérifères avait été la cause matérielle de l'asphvxie. Le pharynx lut trouvé tapissé de concrétions blanches, opaques, tenaces, élastiques, qui avaient depuis une ligne jusqu’il une ligne et demie d’épaisseur. Elles enveloppaient les amygdales et s’étendaient dans toute l’arrière bouche, depuis la naissance l’œsophage jusqu’il l’ouverture postérieure des tusses nasales. Un enduit pseudo - membraneux de même nature adhérait à la membrane muqueuse du larynx , et s’avancait en s’amincissant et en se prolongeant irrégulièrement un peu au-delà des premiers cerceaux cartilagineux de la trachée. Une vive rougeur poinlillée de rouge plus foncé descendait un peu au delà du limbe flottant de la fausse membrane, la même rougeur existait dans le pharynx , au dessous de la concrétion. L’épiglotte entièrement revêtue d’une exsudation couenneuse était tuméfiée au point que son épaisseur était plus que doublée. Mais ce gonflement provenait moins de l’épaisissement de la tunique muqueuse que de l’œdème du tissu cellulaire sousjacent. On ne pouvait douter que cette infiltration n’eût, contribué à augmenter le rétrécissement de la glotte , dont l’ouverture se trouvait en meme temps obstruée, et par d’épaisses concrétions qui adhéraient aux cordes de Ferrein , et par le bord libre de celles qui remontaient et venaient s’appliquer dans le temps de l’expiration , à la manière d’une soupape , sur l’ouverture rétrécie du larynx.

Les poumons étaient parfaitement crépitans, le cœur était bien conformé, et aucun des viscères abdominaux ne s’éloignait de l’état sain (1).

(0 M. le d octeur Trousseau, mon élève et mon ami, qui se trouvait à Tours , assista i à ces recherches et se chargea de l’exameu nécroscopique.

Après avoir réuni , clans le Traité de la dipblhérite, autant d’exemples des altérations morbides propres à cette affection , je n’aurais pas cité ce dernier fait , s’il ne montrait que chez un adulte , de même que chez un enfant , la diphthérile peut devenir rapidement mortelle, et avant que les concrétions pédiculaires du pharynx ne simulent des escarrhes gangréneuses , et si cette même observation ne prouvait qu’à une époque déjà éloignée de celle où j’avais fait mes premières recherches, l’angine diphthériti— que conservait tous les caractères sous lesquels je l’avais vue se reproduire. Il est remarquable que c’est seulement à dater de 1819 que l’angine maligne s’est montrée à Tours de temps à autre , et en général à d’assez longs intervalles; les plus anciens médecins s’accordant à reconnaître qu’avant cette époque ils ne l’avaient point observée dans cette ville.

Je ne dois pas taire que chez un enfant de quatre ans , affecté d’angine maligne depuis trois jours , et chez lequel les concrétions décomposées simulaient des escarrhes en même temps que l’haleine était d’une extrême fétidité, l’application de l’alun réitérée trois ou quatre fois jnir jour a bien amené l’extinction de l’inflammation pelliculaire , mais que la fièvre et la diarrhée qui ont compliqué d’une manière fort insolite cette affection , se sont prolongées jusqu’au 9.1' et 10. e jours, époque à laquelle des accès de fièvre , qui se reproduisaient sous le type double tierce , cédèrent à l’administration du sulfate de quinine.

Enfin il me reste à ajouter que si l’alun a déjà été employé avec succès par plusieurs de mes confrères pour modifier l’inflammation pelliculaire des tonsilles dans plusieurs cas où cette affection prenait un caractère alarmant, je viens d’apprendre que celte substance saline, mise ('ii usage presqu’au début de l’angine maligne, n’en avait pas complètement arrêté les progrès. Depuis deux

(ai )

jours, une femme de 27 ans éprouvait les symptômes accoutumés de cette maladie , lorsque le médecin qu’elle consulta , fit lui-même une application d’alun sur les surfaces affectées; le soin de réitérer cette opération fut, il est vrai , confié aux proches de la malade. Dès le jour suivant, la toux, l’enrouement, la gêne de la respiration prouvèrent que l’invasion du larynx n’avait pas été prévenue; de nouvelles applications d’alun furent faites avec plus d’attention , mais en même temps la gêne de la respiration allait croissant ; de sorte que dans la nuit l’état de la malade fut complètement désespéré. Un lambeau membraniforme fut expectoré avec des efforts convulsifs , le polygala fut donné alternativement avec le calomel, qui était déjà administré d’heure en heure à la dose de deux grains. La respiration resta encore fort pénible , pendant le jour suivant , chaque inspiration était sifflante , mais la toux devenait déplus en plus grasse et catarrhale , la matière de l’expectoration mêlée de fragmens de fausses membranes prenait une consistance mucoso-puriforme. Au troisième jour la convalescence était décidée. Quelques purgatifs avaient été donnés pour prévenir l’absorption du calomel; maintenant trois semaines se sont écoulées et l’état général de la santé ne laisse rien à désirer.

Il est probable que même dans ce dernier cas, l’alun , dont les applications n’ont peut-être pas été réitérées avec le soin convenable, n’a pas été cependant sans efficacité; et que la propagation de l’inflammation diphthéritique aura au moins été ralentie par le traitement local.

Mais si les médications topiques que les anciens opposaient à un mal aussi dangereux que l’angine maligne avaient toute l’efficacité qui leur a été attribuée , comment ont-elles cesséd’irispirer la même confiance, comment sontelles presqu’oubliées aujourd’hui. La réponse à cette quesest facile, si l’on considère que l’angine maligne, qui ne

se montre qu’à de longs intervalles, ayant été dans ces ces derniers temps distinguée du croup , et confondue avecl’angine scarlatineuse, la thérapeutique de cette maladie a dû devenir fort incertaine , puisque les notions pratiques qui pouvaient être puisées dans les ouvrages des anciens n’étaient point applicables à la scarlatine, et semblaient étrangères à une affection que l’on croyait tout récemment connue.

Les résultats de l’application de l’alun se sont montrés sous le jour le plus favorable dans la très grande majorité des cas que je viens de recueillir; mais j’en conviens, il faut une plus grande masse de faits pour fixer la valeur de cette médication qui ne peut être bien appréciée que pendant le cours d’une épidémie; car les maladies les plus meurtrières, ainsi que tous les praticiens en ont fait la remarque, ont des degrés diflférens de gravité, et si les nuances même les plus bénignes de l’angine maligne peuvent devenir mortelles , il est cependant certain qu’il existe une extrême différence dans l’imminence du danger que fait courir celle maladie, suivant la rapidité et l’étendue de ses progrès; aussi est-il probable que dans le cas où 1 inflammation diphlhérilique se développerait avec une activité insolite, que dans celui où elle aurait déjà acquis une grande extension , ce serait sans succès qu’on aurait recours à l’application de l’alun , les canaux aérifères pouvant être envahis avant que la nature du mode inflammatoire eût été changée; à plus forte raison cette médication devrait-elle être infructueuse dans le cas où l’inflammation spéciale aurait franchi l’entrée du larynx.

Si, en confirmant les assertions des anciens, les essais que je viens de faire de l’alun prouvent que cette substance partage avec l’acide hydro-chlorique et le calomel la propriété de modifier l’inflammation diphlhérilique, on a pu voir que ces trois substances sont loin d’avoir le

mcmc degré d’activité; ce n’est qu’en substituant une inflammation couenneuse à l’inflammation diphlhéritiquo , que l’acide hydro-clilorique arrête les progrès de l’angine maligne. Taudis que l’alun peut , sans causer aucune érosion, réprimer la tuméfaction des tissus phlogosés , et déterminer une exfoliation de l’excrétion .pelliculaire (1 .

Le proto-chlorure de mercure, presque entièrement insoluble, exerce une action encore moins prononcée que l’alun , et si cette substance ne modifie et ne dissipe plusieurs inflammations chroniques de la peau et du tissu muqueux qu’en changeant le mode d’irritation , en substituant une inflammation h une autre, il est certain que cet effet est obtenu en occasionnant tout au plus un augmentation temporaire et à peine notable des phénomènes inflammatoires.

Je n’ai pas besoin de dire que des substances dont le degré d’énergie diffère autant, ne peuvent être indistinctement substituées l’une à l’autre; qu’il importe , au contraire , de bien saisir l’opportunité de leur emploi.

Les fonctions de l’organe affecté , les modifications que le tissu muqueux subit dans les divers canaux auxquels il sert de tégument interne , offrent encore des considérations qui influent sur le choix que doit faire le praticien. En effet , il est évident que le pharynx, qui est lubrifié par

(i) L'acide sulfurique qui entre dans la composition du sursuliate d’alumine et de potasse n’y est point dans un état de liberté, bien que l’acidité de ce sel y soit très-prononcée, et il est certain qu’une solution d’alun n’agit point à la manière de l’acide sulfurique affaibli. Aussi les toiles et les tissus de coton soumis à l’alunage ne sont-ils point altérés comme le sont ceux qui ont été plongés dans de l’eau unie à la moindre quantité d’acide sulfurique. Les premiers conservent toute leur force dé cohésion , tandis que les autres tombent en fragmens aussitôt qu’ils commencent à se sécher.

une sécrétion abondante de mucus glaireux, et qui se soustrait rapidement par un mouvement de nausée ou de déglutition au contact de la substance irritante, supportera sans inconvénient des applications énergiques qui deviendraient dangereuses dans la trachée.

On ne peut disconvenir que les plus puissans motifs se réunissent pour engager à ne porter qu’avec une grande circonspection, dans le conduit laryngo-trachéal, une substance susceptible d’enflammer sa tunique muqueuse; ici , le corps irritant conserve d’aulant plus d’énergie, que son activité est moins atténuée par l’abondance de la sécrétion muqueuse. Avant d’être expulsé,, il peut être entraîné par les efforts de l’inspiration dans les divisions des bronches; il peut, par son contact étendu et prolongé, y exciter une inflammation qui s’élève h un degré supérieur 5 celui qu’on se propose d’obtenir; enfin, il peut être porté jusque dans les cellules du poumon, et y donner naissance à une multitude d’hépatisations lobulaires.

La dose, le degré d’énergie, et la forme de la préparation destinée h modifier l’inflammation diphthérilique des canaux aérifères, exigent donc des précautions particulières et la plus scrupuleuse attention.

Appelé à une époque avancée de l’angine maligne, et dans un cas ou les concrétions pelliculaires simuleraient déjà une affection gangréneuse, je n’hésiterais pas à porter, de préférence, de l’acide hydro-chlorique concentré sur toutes les surfaces recouvertes de cet enduit sordide. Ce serait , au contraire , par des applications réitérées d’alun que je tenterais subséquemment de borner l’extension de l’inflammation diphl héritique. Aussitôt que la toux croupale m’indiquerait l’inutilité de mes efforts et ja propagation de la phlegmasie spéciale dans les canaux aérifères, j’essayerais encore , avant de recourir à la trachéotomi • , s'il ne serait pas possible de modifier, par

l’administration du calomel , l’inflammation diphthéritique de la glotte. Enfin , si le danger imminent de la suffocation m’avait contraint de pratiquer une ouverture artificielle à la trachée, je ne me déciderais à porter dans ce conduit quelques gouttes d’eau chargées d’alun , qu’autant que des concrétions pelliculaires descendraient déjà au-delà de l’ouverture artificielle, préférant dans tout autre cas, préférant même dans celui-ci pour le reste du traitement, des instillations réitérées de calomel suspendu dans de l’eau gommée, bien convaincu que la prolongation et l’intimité du contact supplérait au peu d’activité du proto-chlorure de mercure.

Dans le Traité des inflammations spéciales du tissu muqueux , pour ne point sortir de mon sujet , j’ai surtout comparé l’inflammation diphthéritique à l’inflammation scarlatineuse. Pour mieux faire ressortir les caractères qui distinguent ces deux maladies , j’ai cru devoir réunir et opposer ici l’ensemble des phénomènes morbides qui sont propres à chacune d’elles.

Diphthérite.

i.°” Le début de la dipthérite est à peine marqué par un mouvement fébrile , ou du moins après un accès de fièvre éphémère le pouls ne tarde pas à perdre de sa fréquence. Les fonctions organiques et celles qui appartiennent à la vie de relation sont si peu troublées, que le plus souvent les enfans qui sont déjà dangereusement atteints de l’angine maligne conservent leur appétit habituel et continuent leurs jeux.

Scarlatine maligne angineuse.

i.° Un trouble extrême de la circulation comparable à celui qui résulte de la morsure d’une vipère, peut être observé des le début de la scarlatine maligne.Le rythme de la respiration n’est pas moins altéré. Fréquemment les fonctions du canal digestif sont perverties, et d’énormes vomisse mens accompagnent une diarrhée continuelle en même temps que les désordres de l’innervation qui se prononcent de plus en plus, présagent le danger d’une terminaison funeste.

a.° Aucun terme fixe ne limite les progrès successifs dp la diphthérite.

3. ° L’inflammation ! diphthéritique tend à la chronicité, si l’occlusion des voies aériennes n’apporte pas un terme à sa durée.

4. ° Eminemment locale, c’est d’un seul point que l’inflammation diphthéritique se propage avec plus ou moins de rapidité aux surfaces qu’elle envahit graduellement.

Ainsi, tandis que d’épaisses concrétions altérées dans leur couleur recouvrent depuis plusieurs jours les tonsilles et les parois du pharynx; on trouve, si le sujet succombe à l’occlusion des voies aériennes , la tunique muqueuse de la trachée , des bronches, et la membrane pituitaire tapissées de concrétions qui offrent les caractères de l’exsudation la plus récente.

L’inflammation diphthéritique a une extrême tendance à se propager dans les canaux aériferes.