CHAPITRE IV

Dans la flexion, le parenchyme utérin peu modifié primitivement s'altère toujours à la longue. Voilà pourquoi la flexion est le plus souvent compliquée de troubles menstruels et de leurs conséquences.

Les flexions de l'utérus sont, nous l'avons dit, une cause d'altérations dans le tissu utérin lui-même : la position anormale du corps de la matrice provoque une hypérémie et une stase sanguine dans l'organe. Outre l'hypertrophie de la muqueuse utérine et les anomalies des sécrétions, il peut survenir des obstacles mécaniques à l'excrétion du flux menstruel et de là, des dysménorrhées, des périmétrites. Nous aurons donc deux sortes de complications : celles qui portent sur l'utérus lui-même, celles qui proviennent d'inflammations périphériques, de périmétrites.

Dans son remarquable travail sur les flexions utérines (Beitrage zur Geburtskunde, Wurzburg, 1855, p. 4 77), M. de Scanzoni, se séparant de Kiwisch, Mayer, Simpson, Valleix, etc., qui attribuaient aux flexions une influence très fâcheuse sur la santé de la femme, déclara que les flexions de l'utérus n'avaient d'importance, ne causaient d'accidents, que lorsqu'elles s'accompagnaient d'altérations dans la texture de l'utérus. Il démontrait du reste quelques pages plus loin (183, loc. cit.) que des altérations de structure se produisaient nécessairement avec le temps dans l'utérus antéfléchi.

Ici nous différons un peu de l'opinion de notre aimé maître,

qui, nous le croyons, aura changé d'opinion. Les travaux sur l'hématocèle, la pelvi-péritonitedeMM. Bernutz et Goupil ; les recherches sur la périmétrite de M. Aran et d'un de ses élèves les plus distingués, M. Siredey (Thèses de Paris, 1860, De la fréquence des altérations des annexes de l'utérus dans les affections dites utérines), ont éclairé la question. Le catarrhe, le ramollissement de l'utérus, l'engorgement de cet organe n'ont plus aujourd'hui la même gravité qu'autrefois. On ne considère plus comme causes d'affections sérieuses des organes génitaux, une ulcération du col, un muco-pus plus ou moins trouble s'échappantde l'utérus. Les auteurs que nous venons de citer ont démontré que la plupart des affections dites utérines ne sont autre chose que des affections de la trompe, de l'ovaire, du péritoine, du petit bassin. Le remarquable livre de M. Bernutz (livre qui avec celui de Bassereau sur la syphilis suffirait pour former la bibliothèque d'un interne de Lourcine) a prouvé que les troubles apportés à l'ovulation, à la sécrétion, à l'excrétion du flux menstruel causaient le plus ordinairement des troubles très graves du petit bassin, des périmétrites en un mot.

Or les flexions de l'utérus peuvent mettre obstacle à la sécrétion du flux menstruel. Une déformation d'un muscle qui comme l'utérus est le centre d'un système musculaire, est le point de jonction de fibres contractiles, dont la fonction est de rapprocher la trompe de l'ovaire, de faire sortir l'ovule et de provoquer l'écoulement menstruel en causant l'érection de l'utérus, une déformation pareille doit entraîner dans le jeu de ce système musculaire des troubles graves. Supposez une adaptation incomplète du pavillon sur l'ovaire par suite d'une contraction insuffisante, irrégulière des fibres musculaires qui, eu se contractant, doivent rapprocher la trompe de l'ovule arrivé à l'état de maturation. Que ce mécanisme provoqué parla contraction

de l'appareil musculaire ovario-tubaire (1) s'accomplisse incomplètement, à cause de la position anormale de l'utérus, delà fixation pathologique du pavillon, de l'atonie consécutive de tout le système musculaire, et l'ovule court grand risque de tomber dans la cavité péritonéale, l'hémorrhagie ovarienne se fera en arrière de l'utérus, l'ovaire s'enflammera, si l'ovule ne s'échappe pas par l'utérus : voilà, grâce à un défaut de contraction, des hématocèles, des pelvi— péritonites, des ovarites, des kystes de l'ovaire, etc.

D'un autre côté, l'utérus n'est plus le conduit normal qui provoque par sa contraction la rupture menstruelle des vaisseaux capillaires. Nous l'avons démontré, les règles perdent de leur régularité ; elles sont ou prolongées et très abondantes, ou diminuées et accompagnées de troubles dysménorrhéiques. Dans le premier cas, on observe l'anémie et ses conséquences: dans le second cas, la chlorose et ses accidents nerveux. Tous ces troubles dépendant du jeu plus ou moins régulier de ces systèmes musculaires. Et si l'on en doutait, on n'aurait qu'à consulter les observations de M. de Scanzoni lui-même: dès que la menstruation est régulière (et grâce à M. Rouget nous savons comment elle se produit), les accidents des flexions disparaissent : bien plus, la flexion peut persister, et si par l'électricité si heureusement employée par MM. Fano, A. Guérin et Frémi neau, on rend au système musculaire génital sa contractilité, on voit les femmes dont l'ovulation et la menstruation sont régulières jouir du bénéfice de la meilleure santé : la flexion n'est plus rien; cette maladie qui peut devenir si terrible, ne cause aucune souffrance. Les muscles utérins, les fibres con-

(l) Ce mécanisme, d'après M. Rouget (/oc. cit., p. 743), est exactement celui par lequel se ferme l'ouverture d'une bourse dont les bords se froncent, se rapprochent, lorsqu'on exerce des tractions sur des liens dont les attaches s'étendent dans toute la longueur de ces bords.

tracliles qui unissent la trompe à l'ovaire ont repris leur tonicité et sous l'influence ovarienne elles se contractent, facilitent l'ovulation, la migration de l'ovule, l'érection utérine. La femme a toutes les apparences de la santé ; l'utérus quoique mal placé peut agir. Quant aux altérations de structure de l'utérus, elles ont aussi leur importance : ce n'est pas comme produisant des catarrhes chroniques, des ulcérations, érosions ou granulations du col, c'est en s'opposant à l'excrétion du flux menstruel. En augmentant de volume, les plis de la muqueuse utérine viennent former une sorte de soupape à la hauteur de l'orifice interne : les œufs de Naboth hypertrophiés diminuent encore la lumière de ce passage, il y a dysménorrhée ou aménorrhée, et presque toujours dans les deux cas complications graves du côté du petit bassin. On nous objectera peut-être que toute affection de l'utérus peut provoquer ces désordres: qu'ils peuvent se manifester sans altérations préalables de la matrice, qu'elles ne sont pas plus fréquentes chez les femmes dont l'utérus est fléchi que chez celles qui ont la matrice normale. Ici nous sommes de nouveau d'accord avec Scanzoni, dont nous nous étions séparé sur ce point, que les flexions de l'utérus ne sont graves qu'à la condition d'ôtre accompagnées d'altérations dans le parenchyme utérin.

Nous avons vu, en effet, des femmes atteintes de flexions récentes être affectées peu de temps après de tumeurs desculsde-sac et des ligaments larges. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet, mais qu'il nous soit permis de laisser parler notre maître de Wurzburg, sur le second point : savoir que les flexions causent nécessairement des modifications dans la structure de l'utérus.

Pour Scanzoni (loc. cit., p. 183), toutes les causes qui provoquent les flexions amènent nécessairement un ramollissement de la substance utérine.

Ce ramollissement est la cause médiate des modifications de texture, modifications qui ne sont pas limitées aux parois de l'utérus et à la couche musculaire qui les forme, mais qui s'étendent aux parois des vaisseaux: ces derniers sont donc facilement dilatés, ils offrent au sang qui les distend une résistance beaucoup moins considérable. Les altérations ne sont pas également répandues dans toutes les parties de l'organe : le sang, par conséquent, afflue d'une manière plus abondante en certains points que dans d'autres ; il survient une stase plus ou moins chronique, qui a pour conséquence un catarrhe de la muqueuse; cette dernière se ramollit, l'utérus est plus fortement congestionné et les règles deviennent de véritables pertes.

D'un autre côté, le sang circulant plus lentement dans le parenchyme utérin, il y a des exsudations plus ou moins considérables, ce qui produit l'engorgement chronique de l'utérus, affection qui peut ne pas rester limitée au parenchyme, et qui, prenant un caractère véritablement inflammatoire, s'étend aux enveloppes péritonéales de l'utérus, aux organes voisins, au petit bassin.

Ainsi, il y aurait des complications à marche chronique, dépendant des lésions de nutrition, survenant surtout à la suite de l'hypérémie de l'utérus et de son ramollissement.

M. Ghassaignac (Traité des opérations chirurgicales, vol. II) a considéré dans les flexions, l'effet produit : 1° par le déplacement de l'utérus ; 2° l'effet résultant du ballottement.

D'après ce chirurgien, un utérus fléchi et maintenu en position de telle sorte qu'il ne puisse ballotter, n'est pas douloureux, ne cause point de désordres.

Nous l'avons dit : nous pensons que la flexion gêne la menstruation, nous croyons que les conséquences des anomalies de menstruation sont très graves pour les malades, nous sommes

convaincu enfin que cette lésion utérine finit par s'étendre aux annexes de l'utérus; par conséquent, l'utérus anormalement situé, entraîne, pour nous, d'autres troubles que ceux de douleurs passagères. — Nous ne nions pas un fait connu de tous les praticiens , savoir qu'une ceinture hypogastrique soulage la plupart des femmes atteintes de flexions ; mais tant que la menstruation ne sera pas régulière, sans douleurs, tant que la malade aura des pertes de sang un peu trop prolongées, nous soutiendrons que l'utérus peut devenir le point de départ d'affections plus graves.

Nous allons donner quelques observations dans lesquelles la périmétrite est venue compliquer la flexion. Nous eussions pu multiplier nos citations. La première observation est remarquable par une oblitération des culs-de-sacs, consécutive à l'accouchement; la deuxième fera voir une métrite du col, s' étendant aux ligaments larges ; la troisième est une observation d'hématocèle. Dans les trois cas, l'utérus devient irréductible.

Observation. — Accouchement difficile. — Eschares du vagin. — Cicatrices et brides unissant la lèvre antérieure du col avec la paroi antérieure du vagin. — Rétro flexion réductible. — Suppression de la menstruation. — Constipation et douleurs lombaires et abdominales. — Tiraillements dans les aines. — La flexion devient irréductible.

P (Arsène), trente ans, lingère, lymphatique, faiblement

constituée, a eu pour la première fois ses règles à dix-sept ans : elle perdait peu, pendant trois jours, sans douleurs ; ses règles sont revenues tous les mois régulièrement, jusqu'en 1858, époque où elle connut pour la première fois un homme; ses règles furent supprimées depuis ce temps, une grossesse ne tarda pas à être constatée, et le k octobre 1859, elle accoucha d'un garçon vivant

à terme; il se présenta par le siège, les fortes douleurs la prirent à onze heures du soir, l'accouchement n'eut lieu qu'à six heures du matin. La délivrance se fit une heure après ; elle dit avoir beaucoup perdu de sang. Elle est restée vingt-sept jours couchée, nourrissant son enfant. On l'a, dit-elle, soignée pour des eschares; elle faisait des injections avec du chlorure de chaux. Elle entre, le 6 avril 1860, à Lourcine, salle Sainte-Marie, n° 21.

Syphilis, uréthrite, vaginite. Toucher. — Le cul-de-sac antérieur est remplacé par une cicatrice résistante, au milieu de laquelle on sent distinctement une bride tranchante -, la lèvre antérieure a complètement disparu ; le doigt arrive dans un cul-de-sac rétréci; on sent l'orifice du col delà matrice comme un trou au fond d'un entonnoir ; cet orifice est ouvert, du calibre d'une plume de corbeau ; un mucus purulent s'en écoule; la lèvre postérieure est saillante, rouge, desquamée de son épithélium.

Spéculum. — L'introduction en est très douloureuse, la cicatrice saigne aisément; on dilate le spéculum pour la rompre. — Opiat, injections émollientes, repos au lit.

2h avril. — Le cul-de-sac est rétréci, la cicatrice est très contractée, dure au toucher, le col ouvert se rapetisse ; la lèvre postérieure volumineuse, bombée, élastique. La sonde utérine pénètre de 2 à 3 centimètres, il faut porter en arrière sa concavité pour la faire pénétrer ; elle entre de 7 centimètres 1/2. On peut redresser l'utérus, qui semble assez dilaté, à en juger par les mouvements de latéralité, à droite et à gauche qu'on peut imprimer à la sonde.

Parle toucher vaginal, on sent une tumeur en arrière de la lèvre postérieure ; cette tumeur lisse et élastique est l'utérus ; la sonde la fait disparaître en la soulevant. Par le toucher rectal, on sent distinctement : 1° une tumeur du volume d'une noix, qui est le col utérin et qui est séparée par un espace d'un centimètre au plus d'une seconde tumeur, du volume d'une petite poire, lisse, arrondie, mobile; on peut repousser cette seconde tumeur, elle retombe dès qu'on retire le doigt; mais on sent nettement la seconde tumeur se continuer avec la première en formant un coude. Par le palper

abdominal, on no peut parvenir à sentir l'utérus. Le vagin ne cédant pas, il est impossible de sentir l'utérus à travers les parois abdominales. La malade se plaint de douleurs dans les lombes, de pesanteurs sur le périnée, de tiraillements dans les aines. Introduction d'une éponge préparée dans le cul-de-sac postérieur.

Jusqu'au h juin, on essaye de dilater le cul-de-sac postérieur au moyen d'épongés préparées. On abandonne ce moyen qui fait beaucoup souffrir la malade. Les règles ne sont pas revenues depuis l'accouchement, quoique P... ait cessé de nourrir depuis la mort de son enfant (21 avril).

, 16 juillet. — Douleurs dans le bas-ventre, s'irradiant au rectum ; constipation opiniâtre, céphalalgie, catarrhe purulent du col. — Sinapismes aux jambes, bains, deux lavements chacun avec 25 grammes de miel de mercuriale.

Les troubles menstruels continuent à se manifester tous les mois sans que les règles apparaissent.

( 12 novembre. — Douleurs abdominales très vives, sensation de pesanteur sur le fondement. Efforts infructueux de défécation, douleurs lombaires, constipation.

13 novembre. — Fièvre intense, douleur abdominale s'exaspérant par la pression; élancements à chaque mouvement. Toute tentative de défécation cause d'atroces douleurs, de plus, l'utérus est fort volumineux et sensible au toucher rectal ; on essaye de le relever, mais les douleurs sont trop vives; on renonce aussi à l'îri4 troduction de la sonde utérine. Cet état dure jusqu'au 18 novembre. Les douleurs ont disparu; selles abondantes en diarrhée après sept jours de constipation.

1 Toucher. Plus de lèvre antérieure, plan résistant la remplaçant, deux bridés très nettes : le fond du vagin est rétréci, l'index peut à peine y pénétrer. La sonde utérine arrêtée à 3 centimètres ne peut pas pénétrer plus loin. Par le toucher rectal, on constate que le corps utérin est très volumineux, encore un peu sensible, mais ou ne peut plus le repousser comme au premier examen. . 26 novembre. ^ La malade, demande à sortir, on lui donne

soi) exeat. P. .. restant comme infirmière à l'hospice, j'ai pu la suivre après sa sortie de la salle. Les règles sont venues le 12 janvier 1861, elles ont été peu abondantes et très douloureuses. La malade se plaint d'un prurit vulvaire très désagréable ; elle a beaucoup de peine à retenir ses urines. Depuis, les règles ont toujours été régulières, très douloureuses ; elle compare les douleurs qu'elle ressent aux douleurs de l'accouchement ; après huit à dix heures de sensation de pesanteur, elle commence à tacher son linge; son sang est pâle, l'écoulement dure trois jours et une leucorrhée très abondante lui succède; au mucus trouble et visqueux qui sort en grande quantité de l'utérus, se joint un pus blanchâtre, peu épais et une rougeur vulvaire très nette. Constipation très opiniâtre au moment des menstrues.

Ainsi, en résumé, une femme de trente ans, scrofuleuse, accouche à terme après une grossesse normale; l'enfant se présente par le siège, l'accouchement est long, la délivrance s'accompagne de pertes abondantes, elle est soignée pour des eschares du vagin. Six mois après elle entre à Lourcine atteinte de syphilis et d'uréthro -vaginite. Brides cicatricielles unissant la lèvre antérieure du col à la paroi antérieure du vagin. Col rétréci, hypertrophie de l'utérus et rétrotlexion réductible. Sigues rationnels de larétroflexion, douleurs abdominales, céphalalgie. 16 juillet 1860. — Ces troubles menstruels se manifestent chaque mois, vers le milieu du mois jusqu'au 12 novembre. Douleurs abdominales très vives. Périmétrite, l'utérus n'est plus réductible. Dysménorrhée et troubles rationnels de la flexion augmentant à chaque époque mensi ruelle.

Observation. — Menstruation régulière et abondante. — Grossesse. — Perte sanguine. — Allaitement pendant douze jours. — Reprise des occupations sept jours après l'accouchement. — Rapports sexuels trois semaines après. — Douleurs abdominales exaspérées au moment de la menstruation. — Syphilis. — Uréthro-vaginite . — Métrite du col. — Troubles de la menstruation. — Catarrhe utérin se manifestant après les règles. — Ulcérations du col. — Anté flexion réductible. — Douleurs de la fosse iliaque droite. — Au bout de six mois, quoique les symptômes de métrite soient améliorés, Vanté flexion est irréductible.

G... (Louise), âgée de vingt el un ans, domestique, entre le 18 avril 1861, lit n° 7^ salle Saint-Louis. Cette femme très sanguine, assez forte de constitution, a été réglée pour la première l'ois à quatorze ans environ. Les règles qui pendant les six premiers mois étaient peu abondantes, durent environ sept à huit jours, reviennent toutes les quatre semaines avec assez de régularité. Premier coït ci dix -sept ans.

En février 1860, après une grossesse assez pénible, après des vomissements pendant les deux premiers mois, des douleurs dans le bas-ventre et des tiraillements dans le haut des cuisses, elle mit au monde un garçon, après neuf mois de gestation. (Elle eut une hémorrhagie assez abondante après sa couche. Le travail avait duré sept heures). — Elle allaita son enfant pendant douze jours, quitta son lit le septième jour et reprit ses travaux. Un mois après son accouchement, ses règles revinrent fort abondantes et sa matrice, disait-elle, la faisait souffrir, surtout lorsqu'cllefrottait les appartements ou qu'elle soulevait les fardeaux. Elle avait revu son amant environ trois semaines après sa couche; elle affirme n'avoir eu que de rares rapports avec lui. A partir de ce moment, elle souffrit dans le bas-ventre, surtout a l'époque menstruelle ; elle perdait abondamment en blanc ; son linge présentait des lâches jaunes verdâtres, bien limitées, comme gommées. Elle entra ta la Charité

dans l'été 1860, ne pouvant plus se livrer à ses travaux, habituels. Elle y resta deux mois, on lui fit faire des injections, elle prit des bains, des pilules, on lui cautérisa le col plusieurs fois. Depuis sa sortie de la Charité, ses règles sont devenues plus abondantes et plus fréquentes, elle perd tous les vingt- quatre jours et pendant huit à dix jours. L<ïs dernières règles remontent au commencement d'avril.

Examen le 18 avril. — Syphilis, uréthrite, ulcération de l'orifice des glandes de Barlholin, vaginite.

Utérus. — Le col est volumineux, ouvert. Une mèche d'albumen blanchâtre, strié de jaune, visqueux, s'échappe du col. Une large ulcération granuleuse, d'un rouge vif, occupe les deux lèvres, se prolonge dans l'intérieur du museau de tanche.

Le toucher vaginal fait constater un col mou, les deux lèvres boursouflées; la lèvre antérieure semble plus volumineuse, ce que l'on n'avait pu bien apprécier au spéculum. Dans le cul-de-sac antérieur on sent une tumeur élastique du volume d'un œuf de dinde ; elle est lisse, bien circonscrite, peu sensible au toucher ; une pression assez forte provoque une douleur sourde; on soulève aisément la tumeur qui reprend sa place dès qu'on cesse la pression. Les culsde-sac latéraux et postérieurs sont libres. La sonde utérine pénètre sans difficulté aune profondeur de 7 centimètres et demi. L'utérus, sensiblement redressé, peut être en môme temps senti au-dessus du pubis. La cavité utérine est très large et comme rugueuse. La sonde ramène un albumen opaque, visqueux, strié de sang.

Cette femme nous déclare souffrir dans le bas-ventre (elle désigne la ligne médiane entre le pubis et l'ombilic), rarement de douleurs de reins. Elle perd beaucoup en blanc; sa chemise, qu'elle a depuis ce matin, présente d'assez larges taches verdàtres gommées.

Diagnostic. — Antéflexion réductible, utérus hypertrophié.

Traitement. — Une pilule de 5 centigrammes de protoiodure, trois injections d'alun, bains alcalins, opiat (composé de copahu, A0 grammes 5 cubèbe, Q. S. pour donner la consistance d'opiat) deux fois par jour ; tisane de houblon.

Au commencement de mai, mal de tête et pesanteur sur le fondement; légère épistaxis, constipation opiniâtre. Même état de l'utérus ; la vaginite est moins intense.

Le 20 mai, douleurs très vives à droite dans l'abdomen. Les douleurs forment comme une ceinture et partent du milieu de la fosse iliaque droite; elles sont exaspérées par la pression. Les tentatives faites pour sentir le ligament large droit sont tellement douloureuses que je dois y renoncer ; je dois dire cependant que je n'avais pas senti de tumeur. Dans le cul-de-sac antérieur, la tumeur formée par le corps de l'utérus semble augmenter de volume; elle est plus lourde et plus molle. Le col est énorme, la lèvre antérieure fait une saillie telle, que le spéculum (dont l'introduction est très douloureuse) peut à peine embrasser la lèvre postérieure. L'ulcération persiste, il s'écoule un flot de pus verdàtre de l'orifice du col dilaté. — Diagnostic. Métrite du col. Repos au lit, cataplasmes laudanisés sur l'abdomen.

Le 22 mai, à cinq heures du matin, les règles se manifestent. Elles sont très abondantes, durent dix jours et causent de violentes coliques.

Miction fréquente et douloureuse, diarrhée abondante ; l'utérus est très sensible au loucher.

h juin. — Les règles ont cessé depuis deux jours. La malade dit qu'elle perd beaucoup en blanc, l'ulcération du col est saignante, d'un rouge cerise; l'orifice du col est dilaté, il s'en échappe des flots de pus verdâtre -, la lèvre antérieure est encore saillante quoique moins volumineuse; la tumeur du cul-de-sac antérieur revenue à son volume primitif, est très douloureuse-, les culs-desac sont libres et la pression n'est douloureuse ni à droite ni à gauche.

J'ai perdu de vue la malade pendant six mois, les époques de ses règles indiquées sur sa pancarte sont les suivantes : commencement d'avril, 22 mai, 12 juin, 16 juillet, 9 août, 12 septembre, 16 octobre, 6 novembre. Elle me dit que dans les premiers temps elle souffrait beaucoup pendant son époque, mais que depuis les

COMPLICATIONS. — FKÉOUENCb;. - MARCHE. 107

deux derniers mois elle ne s'apercevait que d'une augmentation de pertes blanches survenant après ses règles.

2 décembre. — Le col est toujours volumineux, la lèvre antérieure plus saillante que la postérieure, le col est fermé, l'ulcération a disparu. En comprimant le col, on en fait sortir un peu d'albumen transparent et très visqueux. La tumeur formée par le corps est toujours dans le cul-de sac antérieur, elle est notablement diminuée de volume et insensible à la pression, mais peut être soulevée. La sonde utérine pénètre avec assez de difficulté, l'obstacle se trouve à l'orifice interne. En inclinant fortement la sonde en avant, on dépasse l'orifice de 2 centimètres à peu près, mais on ne peut aller plus loin, la malade se plaint de vives douleurs. On ne soulève pas le corps de la matrice, même en aidant la réduction avec la main. On sent nettement des brides qui retiennent l'utérus en avant.

En résumé : femme de vingt et un ans, ayant eu à vingt ans une grossesse difficile et une couche suivie d'hémorrhagie ; elle ne nourrit que douze jours et reprend ses travaux pénibles au bout d'une semaine; un mois après les couches, retour menstruel, écoulement sanguin abondant, douloureux, suivi de métrite, qui la retient deux mois à l'hôpital. A son entrée à Lourcine, 18 avril 1801, huit mois après sa sortie de la Charité, elle est atteinte de syphilis, d'uréthro-vaginite, d'antéflexion réductible avec hypertrophie de l'utérus; de métrite interne et d'ulcération du col ; les règles ne se produisent pas au commencement de mai ; le 20 mai, signes de péritonite à droite, métrite du col; le 22 mai, les règles paraissent et durent dix jours. À la suite des règles, la douleur de la fosse iliaque droite disparaît, la métrite devient plus intense. La menstruation, pendant six mois, est assez régulière, pendant les premiers mois elle est douloureuse, puis elle s'accompagne de métrite interne avec exacerbations après les règles. En

décembre, l'antéflexion est irréductible, par suite de pelvipéritonite développée à la suite de rétention menstruelle et ayant formé des adhérences entre le corps de l'utérus et le cul-de-sac vésico-utérin.

Observation. — Leucorrhée. — Menstruation abondante régulière. — Dysménorrhée douloureuse depuis une anté flexion, devenue en décembre 1860 une véritable infraction. — Troubles causés par la rétention du flux menstruel. — Hématocèle s1 ouvrant dans le rectum. — Induration des culs-de-sac et surtout à droite. — Irréductibilité consécutive de l'utérus.

La nommée X... (Clémentine), âgée de vingt-deux ans, femme de peine, tempérament sanguin, constitution forte.

Réglée pour la première fois à treize ans, elle perd abondamment toutes les quatre semaines ; son époque est précédée de pertes blanches fort abondantes, l'écoulement de sang dure huit jours, et depuis deux ans s'accompagne de douleurs fort vives dans les reins et de coliques dans le bas-ventre. Les premières relations sexuelles ont eu lieu à l'âge de treize ans; elle n'a eu ni enfants ni fausses couches. Les règles finissent le l/i décembre.

Examen le 16 décembre : Syphilis. — Antéflexion telle que la tumeur du cul-de-sac antérieur touche presque le col, qui est fortement repoussé en arrière et en haut. Lèvre antérieure volumineuse et ulcérée, sonde utérine ne dépassant pas l'orifice interne, utérus douloureux à la pression, mucus filant et trouble sortant du col.

On la passe au spéculum le 2 janvier 1861, elle se plaint de vives douleurs dans le bas-ventre ; le h janvier, écoulement de sang peu abondant, mais qui soulage la malade; le soir elle va laver sa vaisselle, se mouille, prend froid et les règles s'arrêtent.

Le 5 janvier. — Pesanteur de l'utérus, tension dans le basventre, maux de tête, crampes d'estomac, bâillements, prurit des seins, diarrhée.

10 janvier. — Toucher vaginal douloureux, utérus très sensible.

Tout mouvement imprimé à la tumeur formée par le corps de l'utérus cause des élancements très douloureux -, col ouvert, culsde-sac chauds.

15 janvier. — Douleurs de tête très vives, constipation depuis quatre jours, coliques assez douloureuses.

16 janvier. — Ce matin la femme s'est levée, et échappant à la surveillance de la sœur, elle est descendue à la salle des bains. Là elle a été prise d'une vive douleur dans le bas-ventre, ses compagnes l'ont ramenée dans la salle; je la trouve pâle, les traits altérés, le pouls vif et petit, 96 pulsations. Elle se plaint de douleurs très vives dans le bas-ventre, la pression sur l'abdomen ne peut être supportée. Elle a eu une sensation de chaleur subite dans le bas-ventre-, maintenant elle se plaint de douleurs aiguës revenant par élancements.

Toucher vaginal. — Je tombe sur une tumeur molle qui remplit le cul-dc-sac postérieur et qui lui a enlevé sa forme concave, elle me donne une sensation de gélatine. J'enfonce aisément mon doigt et puis repousser cette tumeur sans causer de douleur trop vive. Le col est en avant, un peu en haut et regarde obliquement en bas et en avant. La tumeur formée par le corps de l'utérus est en avant sous les pubis. A droite, la pression abdominale et le toucher vaginal combinés causent une vive douleur.

Par le rectum, on sent une tumeur rnolle mal limitée, ayant le volume d'une orange. — Large vésicatoire sur l'abdomen.

17 janvier. — Mauvaise nuit, douleurs très vives, vomissements cessant dès que la malade a avalé plusieurs morceaux de glace; langue rouge et sèche. Toucher : Tout le pourtour de l'utérus est pris, les culs-de-sac sont résistants ; à droite, douleur très vive augmentée par la pression hypogastrique. On ne sent plus le corps de l'utérus. Tumeur un peu plus dure dans le cul-de-sac postérieur (léger écoulement muqueux strié de sang par le col qui est ouvert), elle regarde à gauche et en bas; utérus douloureux à la pression. Grâce au calomel donné à l'intérieur (10 centigrammes en dix paquets et pendant trois jours), aux vésicatoires répétés, la tu-