V. Darzzon. — France Médicale

ANTONO et Janni. — Riforma Medica, 1893.

LeLonc. — Th. Montpellier, 1902.

MAT 2 vent, chez des femmes déjà avancées en âge, sur lesquelles le médecin sait qu'en général il n'a aucune prise, ne possède aucune autorité. Acceptent-elles l'isolement, elles n’entendent, une fois isolées, n’en faire qu’à leur guise et si on veut les astreindre à une règle tant soit peu sévère, elles nous abandonnent et consultent un autre médecin. Par contre ces malades indisciplinées acceptent sans mot dire une opération qui ne les oblige à aucun effort psychique. On leur dit que l’extirpation des ovaires suffira à leur ôter tout leur mal. « Le moyen est trop simple, dit Gille de la Tourette, pour qu’elles ne se soumettent pas à une intervention chirurgicale dont elles ne retireront d’ailleurs, pour tout bénéfice mental et physiqu?, qu'un plus grand déséquilibre moral et la stérilité ».

Non, l'intervention chirurgicale ne doit pas être érigée en principe dans ces cas : « Tout au plus, dit Grasset, dans certains cas d’hystérie coïncidant avec des lésions occupant la zone génitale,pourra-t-on,par un traitement rationnel de ces lésions, obtenir, en même temps la disparition des troubles nerveux ».

Il faut mettre en relief ce point essentiel : dans tous les cas, ou presque, les opérations ont été faites dans l'unique but de guérir les malades de leur état mental et cnt porté sur des organes sains. Malgré quelques beaux résultats et quoiqu’en disent certains médecins (voir surtout la thèse de M. Lelong, Montpellier,1902, qui traite avec science tout ce chapitre), on est forcé de ne pas suivre ces dérniers sur ce terrain.

Les statistiques étrangères, fort instructivesà cet

LRO égard, nous montrent les résultats mauvais obtenus par leurs auteurs chez les hystériquees et ne peuvent que nous confirmer dans l'opinion énoncée par Grasset et Gilles de la Tourette. Ces résultats défectueux ne viennent-ils pas s'ajouter aux raisons morales pour condamner à jamais une semblable pratique. On comprend qu'Angelreis ait été amené à conclure, en s'appuyant sur les faits qu'il a publiés, que l'intervention ne pouvait se justifier que par la gravité des maladies, sans qu’on puisse, dit-il à tort, espérer une influence heureuse sur l’état névropathique des femmes à opérer.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur ces « opérations barbares » ces « mutilations ». Mais, à côté de ces opérations qui s'adressent à la névrose elle-même et qu'on tend de plus en plus à oublier, il y a, croyons nous, place pour la chirurgie qui s’occupe des symptômes d'hystérie seulement. Aussi les auteurs que nous avons cités ont-ils opéré sans hésiter. Et pourtant certains neurologues n’en sont pas du tout partisans.

« Rien ne justifie ces interventions, dit Pitres, pas mêmc le succès,car avant de faire courir à un malade les dangers inhérents à une intervention sanglante, il faudrait être certain que la guérison ne peut être obtenue que par des méthodes inoffensives, et cette certitude, on ne l’a jamais. [1 paraît même démontré que, dansles cas heureux où des mutilations organiques graves ont été suivies de la guérison d'accidents hystériques anciens, ce nest pas l'opération ellemême qui a faitla cure, mais bien l'émotion prova-

Mere quée par l'opération, de telle sorte que le traitement plus ou moins chirurgical n'est au fond qu’une des formes de la révolution morale.

tre L'exemple de Chiarleoni prouve que l’opération n’est point la cause efficiente de la cure. Quand elle détermine la guérison, c'est purement par voie de révulsion psychique, tout comme l'inoffensive pilule de mica panis à laquelle on doit des succès tout aussi remarquables et beaucoup moins dange- LEUR

Et dans une discussion /Gazette hebd. de éMédecine et de Chirurgie, 1901), Pitres exprime la même idée. M. Davezac rapportait l’histoire d’un malade qui présente une anesthésie cutanée et muqueuse totale et des vomissements incoercibles. Pendant longtemps, les vomissements n'ont apporté aucun trouble apparent à la santé générale, mais actuellement, la dénutrition commence et le malade maigrit. M.Davezac se demandait s’il n'existait pas,en dehors de l'hystérie, ou surajoutée à elle, une cause capable d'expliquer les vomissements, et si l’on ne serait pas en droit de faire une laparotomie exploratrice qui pourra toujours agir comme suggestion dans le cas où l’on ne trouverait pas d’autres lésions. M. Pitres lui répondit que rien ne légitimait ces interventions sanglantes chez des malades atteints de troubles purement fonctionnels, pas même les succès obtenus dans certains cas, la simple suggestion,même à l'état de veille, ou le simulacre d'une opération pouvant produire des résultats aussi favorables.

Evidemment,les hystériques ont un mode de réac-

ÉD v Etes tion particulier vis-à-vis des opérations. Les préoccupations morales anté-opératoires, l'opération ellemême deviennent quelquefois le point de départ d'une obsession qui les conduit à des troubles intellectuels. La dénomination, bien vieillie aujourd'hui, de choc opératoire semble leur convenir particulièrement. Sander, sous le titre d'interventions chirurgicales dans hystérie (in Deutsche Med. Wechenst, 1899), en cite deux observations intéressantes. La première a trait à un homme de 23 ans, sujet depuis plusieurs années à des accès de météorisme abdominal accompagné de douleurs et de vomissements, Le 3 novembre 1896, il entre à l'hôpital où l'on reconnait bien la nature hystérique des accidents ; mais, au bout de peu de jours, les symptômes du côté de l'abdomen prennent les allures d’une appendicite aiguë avec fièvre et obstruction intestinale, si bien qu’on fait la laparotomie latérale. On trouve l'appendice en place, légèrement congestionné, sans trace d’abcès. On referme donc le ventre. Mais deux jours après, surviennent des accidents qui se calment d'abord, puis reviennent pour disparaître et survenir alternativement.

En janvier, l'obstruction semble complète et, dans l'idée d’une obstruction par bride autour de l'intestin, on fait une laparotomie médiane. On résèque une bride qui laissait intact l'intestin, et on ferme Île ventre. Le lendemain, symptômes de péritonite aiguë, puis de manie aiguë; on interne le malade pendant six mois; il tente de se suicider; on le perd ensuite de vue.

EyQUES

La deuxième observation se rapporte à une fille de 24 ans qui, dans l’espace de trois ans, a présenté successivement du météorisme abdominal, des vomissements incoercibles avec ovaralgie, une coxalgie hystérique, une rétention d'urine et enfin, le tableau de la péritonite par ulcère perforé de l'estomac. On l'a laparotomisé quatre fois dans des hôpitaux différents. Elle fut ensuite prise de manie aiguë et internée dans un asile.

Les chirurgiens allemands semblent s'être fait une spécialité malheureuse de ces faparotomies multiples sur le même patient. De ces deux cas cités par Sander, on peut rapprocher celui de Von Eiscloberg (loc. cit.) faisant une gastroplastie, puis deux gastrogastrostomies,une gastro-entérostomie sur la même hystérique.

Là, plus que partout ailleurs,on doit donc condamner ces abus opératoires, mais les abus seulement; comme dans la plupart des cas, la vérité est dans un juste milieu. Et si le traitement médical ne donne pas de résultats, on doit soumettre les malades à la laparotomie exploratrice. Avec les nouvelles données pathogéniques, la thérapeutique est devenue plus rationnelle, et guérit souvent sans faire appel a: bistouri. Mais dès que les vomissements durent trop longtemps, dès qu'on voit le sujet maigrir et se cachectiser, on a le droit de se rendre compte qu'il n'existe pas d'obstacle mécanique et qu'aucune lésion organique n'est venue à la suite du spasme. Et on a le devoir de ne pas attendre davantage pour sauver d'une mort presque certaine ou d’une affection

yes

comme la tuberculose qui ne cherche qu'un terrain bien préparé.

On n’agit pas ainsi sur la névrose, on ne fait disparaître qu'une de ses manifestations. Sansdoute, dans ces cas, nous faisons un traitement symptomatique, rien de plus.

este à savoir s'il peut à lui seul justifier l'opéra: tion. Et d'abord, cetteconduite est-elle donc si exceptionnelle qu’on la repousse complètement ? Ne sommes-nous pas souvent obligés de nous attaquer uniquement auxsymptômes, dans l'impossibilité où nous noustrouvons de pouvoirnousadresser à lacause même du mal ? On pourra prétendre que ce traitement est anti-clinique, tant qu'on voudra : nous répondrons que les symptômes sont quelquefois assez gênants par eux-mêmes pour nécessiter l'emploi d'un moyen thérapeutique qui les supprime, ce qui aétermine toujours l'hystérique à réclamer ou à accepter une intervention opératoire, ce sont les vomissements rebelles qui lui rendent la vie insupportable et qui en fontune source de chagrins ou de soucis pour tous ceux qui l'entourent. Il n’est donc pas indifférent qu'on puisse, par un traitement approprié, la débarrasser de ces accidents. Et qui importe après tout, que la malade reste quand même hystérique, si la névrose ne se manifeste plus d’une manière si ennuyeuse, si fréquente. Il n'est même pas absolument nécessaire que la vie soit en danger (quoiqu'elle le soit parois, nous l'avons vu), il suflit qu'elle soit devenue insupportable pour justifier uneintervention qui, pratiquée par un chirurgien expérimenté doit actuellement,

RATE grâce aux procédés antiseptiques, aboutir le plus souvent à la guérison.

La gravité de la gastro-antérostomie est, en effet, un argument puissant invoqué par les non-interventionnistes. Mais c’est un fait indéniable que la mortalité de cette opération s’est considérablement abaissée sous l'influence des perfectionnements techniques nombreux qu'elle a subis et sur lesque nous n'avons pas ànous étendre.Les premièresstatistiques donnent une mortalité considérable, 66 °/o Sultzmann, en 1886 ; 53 0/0 Willhem, en 1893; Haberhaut 42 °/0, en 1896 (1).

Puis vinrent celles de Gong 32 0/0, en 1897; Mikulicz, 27 0/0 en 1896 ; Doyen 24 0 en 1894; Carle et Fantino 240/ en 1803.

Lastatistiqueglobaleréunie par Chlumsky,en1898, donne 550 cas, soit 38 1/2 0/o(dont 65 0/0 jusqu’en 1885 ; 47 °/o de 1885 à 1890 ; 340/., depuis 1890). Celle de Mays Robson, en 1901,donne, sur 1.978 gastro-antérostomies pratiquées, 36 °/, de mortalité globale.

« Mais cette mortalité générale est peu instructive, car, ainsi que le fait très justement remarquer Guinard dans sa thèse, la gastro-antérostomie est une opération pratiquée la plupart du temps d'urgence, c'est-à-dire que l’on ne refuse pas à des moribonds. L'acte opératoire se charge ainsi d’une mortalité extrinsèque, et qui ne lui est pas directe-

(1) Statistiques extraites de la thèse de Lyon de M. Pinatelle « Indication de la gastro-enterostomie ».

See ment afférente. Aussi les résultats de cette opération (défalcation faite des cas de sténoses cancéreuses) se bonifient-ils singulièrement.

Ainsi, la statistique nouvelle de Chlumsky donne:

De 1884 à 1899, 155 cas dont :

MPACANCÉES Avec MOrtalllé de. 24:57. 35 °/o 34 affections bénignes avec mortalité de. 5 à 6° De 1897 à 1899 seulement, 38 cas, dont.

H5.cancérstaves mortalité de,.......... 36 °/o 23 affections bénigues avec mortalité de. 4,5 °/o

Démême, Czerny (Beitr:f. Klinik Ch, -1890, tome 30, l)-

47 Cancers avec, mortalité de". .211 38 °/o 1Hautres cas/avec mortalité de... CAS HAGarnes (Arch 7 KRlins Ch, 1807):

24iCancels Avec moralité den... x 275300 /e »7aUûtres cas’avec mortalité de En... 7 9/0

Plus récemment, dans les affections non cancéreuses, Hartmann n'a eu que quatre morts sur vingtsept cas ; Terrier, un sur dix-neuf ; Pantaloni, un sur vingt-cinq ; May, un sur quinze et Pétersen, cinquante-neuf succès consécutifs ; Carles, un mort sur quarante-quatre cas ; Kaiser, de Berlin, quinze succès consécutifs en 1902.

On voit ainsi que la mortalité de la gastro-antérostomie dépend surtout, entre des mains exercées, de l’état général du sujet. Pour les cancers, elle est encore élevée et décroiît lentement. Dans les autres affections, elle est devenue très faible ets'abaisse cha-

que jour.