L. COUTURIER

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devient un sujet de stupeur et d’épouvante. Rodenstein (1) parle d’une femme « dont la tumeur s’était accrue jusqu’à descendre au-dessous du genou »; Duret (2)(1740), d’une malade qui était obligée « de porter des Jupes à quatre doigts des aisselles tant son ventre était distendu. »

Le plus souvent les troubles de la santé générale ne sont pas en parallèle avec cette véritable difformité. Quoique amaigri, le facies est relativement bon, et n’a rien de pathognomonique. Les premiers temps la malade a attribué l’augmentation de son ventre à l'embonpoint (observation V), malgré que d’autre part, si on l’interroge, elle reconnaît qu’elle maigrissait plutôt.

Mais à part cela, pas de douleurs continues, peu ou pas de phénomènes de compression (nous verrons qu’il n’en est pas de même pour les kystes rétro péritonéaux), quelques envies plus fréquentes d’uriner, un peu de constipation et, fait important, d'ordinaire pas d’œdème des membres inférieurs. Donc, bonne santé relative. Mais, si l’on consulte les anamnestiques, on apprend le plus souvent que la malade a traversé des périodes où son état n’était pas aussi bon. Elle a dû parfois se mettre au lit pendant huit, dix, quinze jours, en éprouvant de vives souffrances ; cet accident aigu, généralement fébrile, passé, elle est revenue à son état antérieur, avec seulement une augmentation de son ventre, mais sans continuation de la fièvre le soir, ce qui est important, comme nous le verrons plus loin, pour le diagnostic de péritonite tuberculeuse.

Si, de ces phénomènes subjectifs, on passé à l’examen

(1) American Journal of obstetries, 1879.

(2) Mémoire Académie de chirurgie.

des phénomènes objectifs, on constate par l’inspection de l'abdomen que celui-ci est plus ou moins volumineux et distendu. Cette distension est uniforme, ou plus prononcée d’un côté. Elle remonte quelquefois jusqu'aux fausses côtes qu'elle déjette en dehors, tandis que l’appendice xyphoïde peut être rejeté en avant.

Le ventre est non pas aplati, mais acuminé, saillant en avant, sur la ligne médiane le plus souvent. La peau a conservé sa coloration normale; elle est seulement amincie par la distension, plus ou moins couverte de vergetures, quelquefois nacrée, brillante, et comme translucide. La circulation veineuse superficielle est peu ou pas modifiée; si elle l’est beaucoup, on doit songer à un kyste rétro-péritonéal, comme nous le verrons au dernier chapitre. Cependant dans les cas de distension extrême, la circulation cutanée abdominale peut être considérablement augmentée (obs. I).

L'ombilic est seulement déplissé, ni enfoncé comme dans l’œdème de la paroi, ni saillant et formant une petite tumeur liquide, molle, fluctuante, comme cela arrive parfois dans l’ascite.

La forme du ventre n’est pas modifiée sensiblement par les changements de position de la malade, fait d’une grande importance.

Palpation. — À la palpation, l’abdomen présente une tension plus ou moins considérable, généralement assez dure, élastique cependant ; quelquefois diverse selon les points. On peut même arriver à sentir des bosselures, des inégalités que l'inspection seule n’avait pas révélées.

Souvent aussi on peut percevoir les limites de la tumeur, ovoïde, à contours plus ou moins sphériques,

En outre de la rénitence et de l’élasticité, on sentira ordinairement une véritable fluctuation propre aux tumeurs liquides. Enfin, phénomène considéré longtemps comme pathognomonique de l’ascite, en percutant légèrement la paroi, on aura une véritable sensation de flot net, superficiel, étendu à toute la cavité abdominale, les ondulations du liquide étant même quelquefois visibles à travers la paroi.

Nous reviendrons, au chapitre du diagnostic, sur ce phénomène qui a une grande importance. Il a été cause de fréquentes erreurs et il est d’une grande utilité pour le diagnostic de la symphyse plus ou moins complète du kyste avec la paroi antérieure de l'abdomen.

Percussion. — La percussion est certainement le mode d'investigation qui fournira le plus de renseignements. Nous en remettons l'étude complète au diagnostic différentiel. Il suffit d'indiquer, à présent, que, d’une façon générale, elle indique une zone médiane à contours sphériques, très mate, limitée à sa périphérie par des zones sonores dans les flancs et à la partie supérieure. Dans les très grands kystes, la matité envahit tout l’abdomen; ce n’est que tout à fait à la partie supérieure gauche, sur la limite des cavités thoracique et abdominale, que l’on trouve de la sonorité. Quelquefois, cependant, on peut avec surprise constater de la sonorité médiane, malgré que tous les autres signes soient en faveur d’un kyste ovarique. Il faudra se rappeler alors que des cas ont été cités (Spencer Wells, Le Betouret, etc.) où une anse intestinale, généralement le côlon, était fixée par des adhérences entre la paroi abdominale et la tumeur.

Les diverses attitudes prises par la malade ne modifient

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pas les résultats de la percussion, ce qui se comprend, le liquide étant renfermé dans une poche plus ou moins résistante sur laquelle les changements de position de la malade ne peuvent avoir aucune influence.

Toucher vaginal. — Par le toucher vaginal, on constate que l'utérus est ordinairement élevé, souvent difficile à atteindre. Il est immobilisé au lieu d’être abaissé et comme flottant, ainsi que dans l’ascite. Couché au-devant du pubis, en antéversion, quelquefois repoussé du côté opposé à celui d’où vient le kyste, il est d’autres fois rejeté en arrière, parfois même déplacé directement en bas, en véritable prolapsus.

Le doigt placé dans les culs-de-sac, au lieu de la rénitence molle de l’ascite, a la sensation d’une résistance plus où moins étendue. Il peut d'habitude percevoir une fluctuation distincte, mais médiate, lorsqu'on percute sur l’abdomen. Le toucher rectal ne fait que corroborer les données du toucher vaginal. Ce n’est que dans les kystes inclus ou les kystes rétro-péritonéaux qu’il donnera des renseignements Spéciaux,

Auscullation. — Au point de vue de l’auscultation, les symptômes sont de peu d'importance. Elle peut révéler des frottements péritonéaux indiquant une altération de la séreuse et qu’une adhérence complète n’existe pas encore. Elle permet aussi d’entendre des bruits de souffles comparables à ceux de l’utérus gravide et dont l’origine a été discutée (compression, circulation propre du kyste). Il faut en connaître l’existence, mais comme ils se rencontrent dans la plupart des grosses tumeurs abdominales, on conçoit que leur constatation n’a pas de valeur particulière. Disons en passant un mot de la men-

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suration de l’abdomen, qui démontre parfois une différence, inappréciable à la vue, entre le volume des deux moitiés latérales de l'abdomen.

Troubles fonctionnels. — Nous avons dit qu’au début les troubles de compression étaientrares et appartenaient plutôt à la variété rétro-péritonéale. Cependant, lorsque la tumeur arrive aux dernières limites de son développement, elle entraîne fatalement des troubles fonctionnels, mais dus plutôt à son poids et à son volume qu’à ses connexions.

« On peut alors voir apparaître des troubles vésicaux, des envies fréquentes d’uriner par effacement de la capacité du réservoir urinaire; la constipation est la règle par compression du rectum et gêne des phénomènes physiologiques de l'effort. L'obstacle apporté à la dilatation normale de l'estomac et aux mouvements de l'intestin est une cause d’anorexie, de vomissements et contribue à amener le marasme. Dans les cas où la tumeur remonte très haut, le jeu du diaphragme et même des côtes peut être gêné, d’où une dyspnée et une cyanose très pénibles. Une autre cause de dyspnée qui vient souvent se joindre à la première et qui est parfois méconnue, est celle qui résulte de la compression des uretères et de l’urémie chronique qui en est la conséquence; on ne saurait trop insister sur l'importance capitale de cette complication, ni trop la rechercher par l'examen attentif des urines » (Pozzi).

Marche et pronostic. — Au point de vue de la marche et du pronostic, il est bien certain que l’on a constaté des variations individuelles considérables. T.-P. Franck cite une femme qui à atteint l’âge de 88 ans et qui portait un kyste depuis sa treizième année. La progression peut donc être très lente, |

De même on à pu signaler des guérisons spontanées, soit par ouverture du kyste, soit par calcification de ses parois. Mais ce sont là d’excessives raretés.

D'ordinaire, le kyste suit une marche progressive plus ou moins lente ou rapide, mais constante. Lorsqu'il est arrivé à un développement un peu considérable, et que la santé générale commence à en être troublée, il est rare, d’après Spencer Wells, que la vie puisse se prolonger plus de deux ans. Le dépérissement des malades tient surtout à la diminution de la nutrition par suite de troubles dyspeptiques et de la compression de l'intestin, et aux troubles de l’uropoïèse par compression des uretères.

Enfin, il ne faut pas négliger de dire qu’une femme porteur d’un kyste de l'ovaire est constamment sous la menace d'accidents graves dus à sa tumeur, tels que péritonite, suppuration par torsion du pédicule ou pour toute autre cause, inflammations diverses, rupture du kyste, étranœlement interne, complication pleurale, etc.

Il faut bien aussi tenir compte de ce que la vie même peut devenir véritablement insupportable pour la malade lorsque sa tumeur a pris un très grand volume.

Telles sont les considérations symptomatologiques qui font que l'intervention est bien nettement indiquée, même et surtout avec un très grand kyste qui menace directement et à bref délai la vie de la patiente.