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nom de kystes dermoïdes, ouverts dans la vessie, sont dues à Rayer, qui, à la Société de biologie de Paris, communique, en 1860, 5 cas avec autopsie. « On a, ditil, plusieurs fois trouvé des poils hbres ou attachés à des portions de peau, dans la cavité vésicale, chez des femmes qui, pendant la vie, avaient présenté une tumeur plus ou moins considérable dans le voisinage d'un des ovaires. Lorsque la maladie s’est terminée par la mort et que l’autopsie a été faite avec som, on a pu constater qu'un kyste, contenant des poils, s'était ouvert dans la vessie, avec les parois de laquelle il avait contracté d'intimes adhérences. La pilimiction, qui résultait de la présence de ces kystes dermoïdes, est bien distincte du véritable trichiasis des voies urinaires. »

À parur des observations de Rayer, l'attention fut attirée sur la question, et on voit apparaître dans tous les ouvrages qui traitent soit des kystes congénitaux, soit des maladies de la vessie, quelques lignes consacrées à celte question. Dans le Traité des kystes congénilaux, de Lannelongue et Achard, dans les articles d’AIbarran pour le Trailé de chirurgie, on trouve un certain nombre d'indications à cet égard. Mais ce sont surtout des considérations d'ordre anatomo-pathologique et pathogénique, et le traitement n'y est guère envisagé que d’une façon accessoire. Lannelongue et Achard (1886) admettent et décrivent l'ouverture des kystes dermoïdes de l'ovaire dans la vessie. Mais ils rapportent aux autres kystes dermoïdes abdominaux la plupart des faits de pilimiction, observés dans les deux sexes. Suivant ces auteurs, la preuve directe en aurait été fournie quelquefois par des autopsies, où des kystes dermoïdes

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abdominaux, ouverts dans la vessie, avaient donné lieu, pendant la vie, à l'émission par l’urètre de poils, dents et parcelles osseuses, ainsi qu’à la formation de calculs autour de ces produits anormaux. Ils rapportent 36 observations de produits dermoides dans les voies urinaires. |

Clado (Traité des tumeurs de la vessie, p. 229) a pu rassembler 32 cas de kystes dermoides paravésicaux, pour la plupart avec communication avec la cavité vésicale. Sur ces 32 cas, 7 seulement se rapportent à des productions dermoïdes de provenance ovarienne. Des 24 autres, 7 appartiennent à des tumeurs Juxtaposées à la vessie et indépendantes de l'ovaire, 18 sont relatifs à des tumeurs non constatées anatomiquement, ni cliniquement, mais donnant lieu à de la pilimiction, et communiquant avec la vessie

Provenance ovarique. DR Tumeurs paravésicales . . . . . 7 Urination de produits dermoïdes. 18

MSDO ALES Case TMS" 2250

ILest très probable que, sur ces 18 cas d'origine inconnue, beaucoup se rapportent à des tumeurs ovariennes.

La seconde période de cette histoire commence avec Delbet, qui, dans son Trailé sur les suppurations pelviennes, est le premier à avoir discuté sur cette importante question du traitement de l'affection qui nous occupe (1890). Delbet fait remarquer tout d'abord que les kystes dermoïdes exigent un traitement, alors même qu'ils sont ouverts dans la vessie. Il ne s'agit pas là, en effet, pour lui, d'une véritable ouverture, et tôt ou tard,

on est obligé d'inciser à nouveau des abcès. Il y à de très grands dangers à attendre, dangers qui sont la conséquence de l'infection vésicale, et qui sont constitués par l'infection ascendante de tout l'arbre urinaire. Dans le cas où l'ouverture dans la vessie se cicatriserait, ce qui peut arriver quelquefois, au dire de Delbet, la lésion n'en continue pas moins à évoluer et à nécessiter tôt ou tard l'intervention. Toutes ces conditions rendent absolument nécessaire une opération chirurgicale. Reste à savoir quelle sera cette intervention. Delbet établit d’abord que, lorsque la collection communique encore avec la vessie, il faut abandonner toute tentative d'extraction par la voie abdominale. Dans ces conditions, l'opération présente, en effet, des difficultés insurmontables, mais la question la plus embarrassante, une fois l'extirpation faite, consiste dans le traitement ultérieur de la perforation vésicale. Si cette perforation siège trop haut, on pourra, une fois la tumeur enlevée, marsupialiser la vessie en la fixant à la paroi abdominale. Si, au contraire, cette perforation est basse, la seule ressource pour Delbet serait de suturer l’orifice, mais les résultats des sutures vésicales semblent à Delbet extrémement aléatoires. En définitive, la meilleure intervenon consiste dans l'opération par la voie basse. Cette intervention peut se faire soit par la vessie, soit par le vagin ; elle aura pour but de gratter les parois internes du kyste et d'établir un drainage permanent. Nous ne croyons pas inutile de rapporter ici ce qu'il dit des méthodes à employer :

«@ Traitement par la voie vésicale. — On peut uti- Jiser la voie vésicale de trois manières différéntes. La

plus simple consiste à dilater l'urètre : dans les deux autres, on incise soit par le vagin, soit par l'abdomen : c'est la taille vaginale et la taille hypogastrique.

« Par la dilatation de l’urètre, on peut se proposer deux buts : 1° obtenir l'écoulement permanent de l'urine et du pus ; 2° agir sur l’abcès pour le gratter ou le drainer.

« La dilatation simple est un moyen peu puissant. Si l’'uriné pénètre dans l’abcès, en empêchant l’accumulation d'urine dans la vessie, en supprimant pour ainsi dire le réservoir vésical, elle évite cet inconvénient. Mais l'urine ne pénètre pas toujours dans les abcès ouverts dans la vessie. Ce qui rend surtout ce moyen peu puissant, c'est que la dilatation de l’urètre ne garantit pas du tout l'écoulement du pus hors de l’abcès. Si l’orifice de communication est mal situé, s'il est trop petit, l'abcès se vide mal, d’une manière insuffisante ; il est dans de mauvaises conditions pour guérir. Comme ce moyen est peu puissant, souvent insuffisant, comme il expose à une incontinence d'urine persistante, ses indications sont rares. En tous cas, si on se décidait à l’'employer, il ne faudrait faire qu'une dilatation modérée, afin de ne pas exposer les malades à l’incontinence.

« La colpocystotomie ne donne pas assez de jour, elle ne permet pas d'établir un drainage suffisant. De toutes les interventions par la voie vésicale, la taille hypogastrique est, en effet, la meilleure ; elle permet de reconnaître l'orifice de l'abeës, d'agir sur sa paroi, de le laver, de le drainer efficacement, mais, comme toutes les méthodes qui consistent à attaquer les abcès par la vessie, elle.est passible d’un reproche sérieux. Très sou-

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vent, l'orifice de communication avec la vessie est petit :; pour drainer l’abcès, pour le gratter, on est obligé d'agrandir cet orifice, dont on veut justement obtenir l’'oblitération.

« En somme, tous les modes d'intervention par la voie vésicale présentent de notables inconvénients.

« b) Traitement par l'incision. — Inciser, soit par le vagin, soit par la paroi abdominale, un abcès déjà ouvert dans la vessie, il semble que ce soit exposer volontairement les malades à une fistule urinaire. Il n'en est rien. Sur 17 abcès ouverts dans la vessie, qui ont été traités par l'incision vaginale ou abdominale, 1l n'est resté une fistule inguinale que dans un seul cas.

« Toutes les fois qu’un abcès, spontanément ouvert dans la vessie, est directement abordable, soit par le vagin, soit par l'abdomen, c'est par là qu'il faut l'inciser. >

« 51 un abcès, ouvert dans la vessie, ne peut être atteint directement, on peut essayer, sans trop y compter, la dilatation de l’urètre. Après échec de cette dermère, le mieux est de recourir à la laparotomie, et de ne prendre un parti définitif qu'après avoir constaté de: visu l’état des choses. S'il y a peu d’adhérences, si la paroi vésicale est peu altérée, on peut tenter l'extirpalion, suivie de suture de la vessie ou de suture de F'orilice vésical à la paroi de l'abdomen. Si la tumeur n'est pas extirpable, soit parce qu'ily à trop d'adhérences, soit parce qu'il s'agit d'un phlegmon, deux cas peuvent se présenter. : si la tumeur est grosse, le mieux est de l'inciser et de la suturer à la paroi ; si la tumeur est trop petite pour être amenée au contact de la paroi, mieux

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ES vaut alors suturer la vessie à la paroi abdominale, et l'inciser ensuite.

(Il y a une exception à ces règles. Si le pus a infecté

M vessie, s'il existe une cystite intense, il faut faire d'emblée la taille hypogastrique, pour soigner d’un coup la cystite et l’abcès. »

‘ Les conclusions de Delbet représentent, d'une facon très juste, l'opinion qui eut cours jusque vers 1900.

Roy, dans sa thèse (Lyon, 1901), arrive à des conclusions à peu près identiques. Après avoir posé en principe qu'une seule chose est logique à priori, l'extirpa- Hon et la suture vésicale, Roy déconseille cette conduite radicale en raison, des difficultés très considérables d'exécution pratique. Pour lui, les sutures vé ‘sicales praliquées en semblable occurrence, auront bien des chances de ne pas tenir. L'ouverture du kyste et sa marsupialisation par la voie abdominale est une thérapeutique rationnelle, chaque fois que le kyste a, par son volume, une évolution abdominale. Dans ces cas d'incison abdominale avec marsupialisation, on peut, du reste, hâter la guérison en pratiquant, en même temps, une contreouverlure vaginale, faite le plus souvent dans le cul-desac antérieur. Contrairement à Delbet, Roy soutient que l'ouverture spontanée du kyste dans la vessie est suffisante pour amener la guérison, surtout lorsqu'il s'agit de kystes de petit volume dont la déhiscence a été large. Cette large déhiscence, ce drainage parfait du kyste, réalisé opéraloirement, s'il ne s'est pas produit spontanément, parait à Roy le meilleur procédé à employer.

En résumé, la conduite qu'il conseille est la suivante :

toucher intra-vésical, ablation des produits dermoïdes

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pouvant entretenir la suppuralion ou déterminer des phénomènes de cyslite calculeuse, lavages vésicaux antiseptiques avec sonde à demeure. Si cetle première intervention est insuffisante, s'il existe de la rétention, la pénétration de l'urine dans la poche, il faudra recourir au drainage du kyste infecté, drainage direct par la voie vaginale, ou par laparotomie. Cette dernière permettra, en outre, la marsupialisation seule ou avec drainage abdomino-vésical, ou bien encore l'extirpartion du kyste suivi de sulure vésicale, ces deux opérations pouvant être pratiquées et combinées, suivant les nécessités de chaque cas.

Depuis la thèse de Roy, un certain nombre de ces interventions radicales, dont il admettait a priori la possibilité, ont été pratiquées. La tendance actuelle de la gynécologie, qui délaisse de plus en plus la voie basse et lui préfère les larges interventions abdominales, le perfectionnement de la technique qui permet de pratiquer des interventions, qui, il ÿ a quelque dix ans, ‘auraient été considérées comme trop aventureuses, a engagé un certain nombre d'auteurs à pratiquer d'une façon systématique l'extirpation, par la voie abdominale, des kystes dermoïdes de l'ovaire, ouverts dans la vessie, exlirpation s’accompagnant de castration totale et de résection vésicale avec suture. C'est ainsi que M. H. Bamsby, se trouvant en présence d'un cas de kyste dermoïde de l'ovaire, ouvert dans la vessie, fit, en 1905, une exurpalion totale de ce kyste, sutura la brèche vésicale, termina l'opération par une hystérectomie abdominale supra-vaginale, en conservant l'ovaire gauche enfoui dans un repli péritonéal, et eut un plein succès