INTRODUCTION

Ou connaît peu les maladies du pancréas ;

on no les recherche pas. Arnozan.

(Dictionnaire de Dechambre, Art. Pancréas, 1884, t. XX, 2* série, p. 137.)

L'épigraphe placée en tête de celte Introduction prouve que les kystes du pancréas n'ont guère jusqu'ici éveillé l'attention des chirurgiens.

Les classiques sont absolument muets sur ce sujet; c'est tout au plus s'il existe quelques rares documents épars dans les recueils périodiques; la plupart même sont traduits de l'anglais ou de l'allemand. En somme, la littérature médicale française ne possède qu'un nombre fort restreint de travaux afférents à la question. Je n'en peux citer que quatre: Un rapport fort remarquable, mais déjà ancien, de M. Le Dentu, consigné dans les Bulletins de la Société anatomique de l'année 1865; une revue critique plus récente, excessivement courte, de M. Nimier, parue dans les Archives générales de médecine (1887); le chapitre très sommaire que lui consacre M. Péan, dans son Traité des Tumeurs de Vabdomsn et du

bassin; enfin, les quelques lignes que lui accorde M. Tillaux dans son Traité de chirurgie clinique.

Ce manque d'un ouvrage d'ensemble un lant soit peu complet sur la matière, constitue assurément une lacune regrettable dans notre littérature.

J'ai cherché à la combler, en publiant dès à présent ce mémoire: le premier paru en France, sur ce coin presque inexploré de la pathologie chirurgicale de l'abdomen.

Le moment de reprendre cette élude est, ce me semble, opportun.

Je rappellerai tout d'abord qu'agitée pour la première fois devant l'ancienne Faculté de médecine de Strasbourg, à propos de la thèse de Bécourt (1830), cette question, d'origine française, a été depuis lors à peu près délaissée par les chirurgiens français. Reprise dans ces dernières années par les chirurgiens d'outre Rhin et d'outre Manche, elle a été envisagée sous un aspect tout nouveau et étudiée sous le rapport du traitement dont pourrait la faire bénéficier l'intervention chirurgicale.

Il est donc légitime que nous l'abordions à notre tour dans un écrit français et que nous essayions de la mettre au point de la chirurgie moderne, ce qui n'a pas été fait encore.

C'est là une des considérations qui m'ont engagé à entreprendre ce travail.

Il en est une autre, non moins importante, qui réside dans les progrès incessants de la chirurgie abdominale.

Celle-ci, en effet, voit son domaine s'agrandir de jour en jour. Sans parler de l'ovariotomie, qui a obtenu gain de cause depuis nombre d'années, les opérations les plus graves sont pratiquées journellement; telles sont l'hystérectomie vaginale, la salpingectomie, la néphrectomie, la cholécystectomie, l'entérorraphie, etc. Bref, tout ce qui a trait à l'ouverture du ventre, y compris la laparotomie exploratrice, est aujourd'hui à l'ordre du jour.

Les chirurgiens, enhardis par de nombreux et rapides succès, ont abordé tour à tour presque tous les organes splanchniques.

Le pancréas seul est resté quelque peu déshérité. La rareté de ses maladies, le dédain que l'on a de tout temps mis à les

rechercher, la crainte d'agir sur un organe aussi profondément situé, expliquent l'ostracisme dont il a été l'objet jusqu'à ce jour.

N'étant trouvé aux prises avec un cas fort embarrassant de tumeur abdominale, prise à tort pour un kyste pancréatique, alors qu'il s'agissait d'un kyste ovarique, je me suis mis à étudier de plus près ces kystes si éminemment rares.

C'est le résultat de mes recherches que je désire faire connaître dans ce travail. A côté de certains faits obscurs, dont l'interprétation me paraît aujourd'hui bien établie, j'ai cherché à mettre en lumière plusieurs points nouveaux ou mal connus. Si cette étude pouvait être de quelque utilité à ceux qui s'occupent de chirurgie abdominale, mon but serait atteint.

Voici tout d'abord l'observation à laquelle je viens de faire allusion.

Observation personnelle.

Kyste ovarique à siège insolite, pris pour un kyste du pancréas. Le diagnostic n'est fait qu'au cours de la laparotomie. Extirpation du kyste. Guérison'1.

Lindenberger, Madeleine, 22 ans, entre dans le courant du mois d'avril 4 881 à l'hôpital civil de Strasbourg (service de médecine de M. le docteur G. Lévy).

Elle donne sur ses antécédents les détails suivants : Pas de maladie antérieure; accouchement normal il y a quatre mois (fin décembre), après une grossesse normale, au cours de laquelle se développa une hernie crurale gauche, qui, l'accouchement effectué, se réduisit spontanément pour ne plus reparaître depuis. Cette hernie, au dire de la malade, aurait été occasionnée par un coup de pied reçu dans le ventre.

1. Cette observation a déjà été publiée in Gazette médicale de Strasbourg, 1885, n° 1 , p. 5; j'en résume ici les traits les plus saillants.

En février L. fut subitement prise de violentes douleurs dans l'abdomen, accompagnées de fièvre, de constipation et de vomissements bilieux. Ne pouvant plus marcher, la patiente s'alita et peu à peu ces symptômes diminuèrent d'intensité. Pendant ce temps le ventre avait augmenté de volume, si bien que madame L. se décida à entrer à l'hôpital. Des examens répétés, en vue de faire le diagnostic, firent éclater des symptômes de péritonite aiguë, avec température atteignant 40°. Le processus inflammatoire fut enrayé au moyen de la glace et de l'opium. Quelques jours après cette crise, on constata dans l'hypocondre gauche une tumeur bien apparente, dure, bosselée, adhérente à la paroi latérale de l'abdomen et grosse comme deux forts poings d'adulte. En même temps une assez forte quantité de liquide ascitique fut décelée par la palpation du ventre.

Jugeant que le cas rentrait plus particulièrement dans le domaine de la chirurgie, M. G. Lévy fit évacuer sa malade au service de M. E. Bœckel (29 avril 1882).

Etat actuel le Ier mai 1882. La partie latérale gauche de l'abdomen est occupée par une tumeur arrondie, grosse comme une tête d'enfant environ, assez dure, rénitente, mate à la percussion. Elle est située dans l'hypocondre gauche à 5 centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes, puis s'étend le long d'une ligne horizontale, passant à 3 centimètres au-dessus de l'ombilic, qu'elle déborde du côté droit de 5 centimètres. Elle descend dans la fosse iliaque jusqu'au voisinage de l'arcade de Fallope, dont elle est séparée par une zone sonore, correspondant à des anses intestinales. Le bord droit de la tumeur paraît festonné ; à gauche elle n'a pas de limites bien précises; elle se prolonge en arrière jusque vers la région rénale. Fluctuation prononcée. Ascite appréciable. La pression est douloureuse, surtout quand on cherche à relever la tumeur de bas en haut. Elle jouit d'une certaine mobilité; sa surface paraît vaguement bosselée.

Le toucher vaginal révèle un col mobile dans tous les sens; le toucher combiné avec la palpation abdominale ne permet pas de distinguer l'utérus, qui est recouvert par la tumeur. Culs-de-sac du vagin libres. Les autres organes sont sains. Pour établir le diagnostic M. E. Bœckel fait quelques jours plus tard une ponction aspiratrice avec l'appareil de Potain et retire un litre et demi d'un liquide filant, analogue à la salive, ce qui éveille en nous l'idée d'une tumeur pancréatique; l'analyse chimique toutefois n'y révèle pas trace de pancréatine. Le diagnostic reste indécis; on songe à un kyste du mésentère ou du rein; le siège et les

rapports de la tumeur semblent exclure un kyste ovarique. La malade est mise en observation.

Trois mois se passent sans incident notable; la tumeur se développe lentement. Dans les premiers jours d'août, on fait une nouvelle ponction et on évacue trois litres d'un liquide légèrement brunâtre et filant. M. E. Bœckel, partant pour la campagne, me charge de son service à partir du 2 août. 11 est convenu entre nous que je pratiquerai la laparotomie exploratrice et que, si selon toute probabilité je n'arrivais pas à extraire le kyste, je l'ouvrirais, le désinfecterais et le suturerais à la paroi abdominale.

Comme il n'y a aucune urgence à intervenir pour le moment, j'ajourne l'opération jusqu'au 7 septembre.

Opération le 7 septembre 1882. Précautions antiseptiques habituelles avant et pendant l'opération. Spray. Sont présents: MM. les docteurs A. Goguel, de Paris, P. Meyer, Mùller et Hueter; MM. Frey et Scheffer, internes du service. Chloroformisation. Incision de la ligne blanche, longue de 4 6 centimètres, commençant à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic et passant par le milieu de la cicatrice ombilicale. Le péritoine incisé, un flot de liquide ascitique, sanguinolent, s'échappe en assez grande abondance; puis la tumeur se présente sous forme d'une masse arrondie, bleuâtre; à droite de la ligne blanche elle présente un lobe fluctuant, qu'on ponctionne avec un trocart de moyenne grandeur: écoulement d'un litre environ d'un liquide assez limpide, non filant. Introduisant la main dans le ventre, je cherche à extraire le kyste; des adhérences existant du côté gauche s'y opposent; il faut préalablement s'en débarrasser. Plusieurs d'entre elles sont fibreuses, peu vasculaires; d'autres contiennent des vaisseaux, sur lesquels on jette des ligatures perdues au catgut. Une adhérence très large avec le grand épiploon, nécessite la résection d'une notable portion de ce repli, après plusieurs ligatures perdues. Pendant ces manœuvres on constate que la tumeur est mnltîloculaire et ressemble à un kyste ovarique; des adhérences latérales et postérieures, ne permettent pas toutefois d'établir un diagnostic précis. Attirant le kyste en avant, on ponctionne une deuxième loge fluctuante, située à gauche de la ligne blanche et contenant un liquide clair, très visqueux, renfermant des coagulums blanchâtres. On essaye d'extraire la tumeur, mais une adhérence très large et très dense, située dans le flanc gauche, qu'elle occupe dans toute sa hauteur, s'y oppose d'une façon

absolue. On agrandit la plaie à ses deux extrémités à 20 centimètres ; les tractions qu'on exerce sur le kyste sont vaines : rien ne cède, si ce n'est un petit kyste, dont la paroi se rompt et dont le contenu visqueux se répand dans le péritoine. On l'extrait à l'aide d'épongés phéniquées neuves. Ne pouvant me résoudre à faire une opération incomplète, je me décide, séance tenante, à fendre la paroi abdominale en travers, pour me donner du jour et pour libère, les adhérences. Je fais, sur le milieu de la première incision, une incision transversale de 11 centimètres, s'étendant vers le flanc gauche et comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale; quelques artérioles musculaires sont saisies et liées. Les lèvres de la plaie étant convenablement écartées, on aperçoit, au niveau du point de jonction de la paroi antérieure avec la paroi latérale de l'abdomen, une adhérence fibreuse blanchâtre, étalée sur la surface du kyste, qu'elle unit très intimement au péritoine pariétal. Elle ne paraît contenir aucun vaisseau; je la divise à coups de ciseaux, sans la moindre hémorragie, sur toute sa hauteur. Cela fait, j'arrive enfin à passer la main derrière le kyste et à l'attirer au dehors.

Le diagnostic n'est fait qu'à ce moment; il s'agit d'un kyste ovarique gauche, très longuement pédiculé, dont le siège insolite peut avec assez de raison être attribué à la grossesse. En effet, l'ovaire gauche, remonté avec l'utérus pendant cette période, a été maintenu dans cette région par des adhérences épiploïques et pariétales étendues, développées sous l'influence du traumatisme dont j'ai parlé (coup de pied) et a continué dans cette nouvelle position à prendre un développement pathologique.

Le pédicule long de 15 centimètres, large à peine d'un travers de doigt, est lié circulairement à l'aide d'un fil de catgut n° 2. Le kyste est enlevé à 2 centimètres en avant; puis quelques vaisseaux béants sur la surface du moignon, sont liés directement. Toilette rapide du péritoine. Opération terminée comme d'habitude. Suites normales. Guérison définitive et exeat au bout de trois semaines.