PIÈGES JUSTIFICATIVES

Sommaire. — Observations des cas de kystes pancréatiques traités par l'opération en deux temps. —

Observations des cas de kystes pancréatiques traités par l'incision en un temps. —

Observations des cas de kystes pancréatiques traités par l'extirpation totale. (Observations de Bozeman, de Riedel, de Salzer, de Zukowski, de Martin.)

A. Observations des cas de kystes pancréatiques traités par l'opération en deux temps.

Thiersch, Kyste du pancréas probable, pris pour un abcès de la paroi abdominale. Laparotomie; dix- sept jours plus tard incision de la tumeur. Fistule persistante.

(Aus dermedic. Gesellschaft zu Leipzig, Sitzung vom 30. November 1880. Berl. hlin. Woch., 1881, n° 40.)

Cette observation concerne le nommé Steinmetz, M., 38 ans, qui pendant son travail fut pris d'un malaise soudain, accompagné d'une grande faiblesse (24 novembre 1879). Le malade fut admis tout récemment à la clinique chirurgicale de Leipzig. Il portait dans la région stomacale une fistule située du côté gauche. Après avoir dilaté la fistule, on constata que le trajet fistuleux était extra-péritonéal, et qu'il s'étendait vers la queue du pancréas jusque près des vertèbres. Il est probable qu'il s'était agi primitivement d'une hémorragie du pancréas, à la suite de laquelle, au dire des médecins traitants et du malade lui-même, le ventre avait augmenté de volume.

Il se forma une tumeur, qui fut prise pour un abcès de la paroi abdominale. A l'ouverture de l'abdomen, on constata

une tumeur. Le médecin traitant attendit la formation des adhérences; puis, au bout de deux semaines et demie, il incisa la tumeur et évacua 3 litres d'un liquide couleur chocolat (sang noirâtre). La fistule ne se fermant pas, on dirigea le malade sur le service de Thiersch.

Le liquide qui s'écoule en petite quantité par la fistule dilatée, est fluide, séreux; l'examen de ce liquide, au point de vue de son origine pancréatique, est négatif. (Les détails ultérieurs manquent.)

Kulenkampf, Ein Fall von Pankreds-Fistel. Laparotomie. Zweizeitige Incision. Heilung.

(Berl. Mia. Woch., 1882, n° 7.)

Un ouvrier de 39 ans subit, le 22 mars 1881, une violente contusion de l'abdomen; pris par un engrenage, il est soulevé de terre et fait plusieurs tours en l'air. Lors de son admission au diaconat de Brème, il ne présente pas la moindre trace de violence extérieure. La pression est très douloureuse au niveau de l'épigastre et de l'hypocondre droit. Le malade se plaint d'oppression; la base du poumon droit est mate sur une étendue de trois travers de doigt.

Diagnostic : Pleurite traumatique.

Au bout de trois semaines, le malade est convalescent; une douleur vive et intermittente persiste dans les régions épigastrique et hépatique.

Vers la fin de mai une tuméfaction se développe dans la région du foie. L'état général reste bon.

En septembre on note les détails suivants :

L'épigastre est le siège d'une tumeur ronde, dure, grosse comme deux poings d'adulte, non fluctuante. Elle est située dans les trois quarts de son étendue à droite de la ligne blanche; son bord inférieur arrive jusque dans le voisinage de l'ombilic. Sa matité se confond avec celle du foie, d'où l'on conclut qu'elle s'est développée dans le lobe gauche du foie.

Pendant l'inspiration profonde, elle s'abaisse manifestement. Elle présente des pulsations plus ou moins accentuées, mais non transversales: il n'y a pas de souffle.

L'estomac fonctionne bien. Ii n'y a ni lièvre, ni ictère. Les urines et les selles sont normales.

Pas de diagnostic.

Ponction exploratrice. — Le trocart de l'aspirateur de Potain, après avoir traversé un centimètre de substance compacte, pénètre dans une cavité, d'où on évacue un litre de liquide clair comme de l'eau limpide. On songe à un échinocoque. Ce liquide est riche en albumine, très alcalin, mais ne contient pas d'acide succinique, comme les kystes hydatiques.

Dans le dépôt de ce liquide, qui d'ailleurs ne se coagule pas par le repos, on trouve quelques rares globules sanguins avec quelques globules blancs.

Le 20 septembre, on pratique la laparotomie. Suture du péritoine pariétal à la peau. K. introduit alors la main dans l'abdomen et rencontre une tumeur légèrement bosselée, dure, non adhérente, qui suit les mouvements respiratoires; il est persuadé qu'elle part du foie.

Le 24, incision de la tumeur, après formation d'adhérences. Évacuation d'un litre de liquide analogue à celui qu'on a retiré par la ponction exploratrice. Pas d'hémorragie. Le diagnostic précis ne peut être fait.

Drainage de la cavité kystique. Pansement de Lister. La surface interne du kyste est recouverte d'excroissances polypiformes.

Suites bénignes. Apyrexie. Évacuation quotidienne d'une grande quantité de liquide.

Le 10 octobre, il n'y a plus qu'une fistulette de quelques millimètres de diamètre. La tumeur a totalement disparu.

Pour tarir la fistule, le chirurgien pratique quelques injections iodées; puis le 18, il cautérise le trajet avec un crayon de nitrate d'argent, long de plusieurs centimètres. A la suite de cette manœuvre, la fièvre s'allume; le malade accuse de vives douleurs et est pris de vomissements. La sécrétion augmente et monte à s/„ de litre par jour. La profondeur de la fistule n'est plus que de 5 centimètres.

La peau environnante est excoriée, l'épiderme étant fortement macéré. L'auteur eut l'idée qu'il s'agissait d'une fistule

pancréatique. Il fit coucher le malade sur le ventre et recueillit le liquide, à l'aide d'un entonnoir, pour le faire examiner. Voici le résultat de cette analyse:

Liquide incolore, limpide comme de l'eau, moussant légèrement par l'agitation, à réaction faiblement alcaline. Albumine en quantité notable. Peu de sels inorganiques. Pas d'acide succinique. On conclut de cette analyse qu'il ne s'agissait pas d'un kyste hydatique.

A quelques jours de là, le 27 octobre, une nouvelle analyse démontre que le liquide en question transforme l'amidon en sucre, qu'il ne digère pas l'albumine et qu'il émulsionne la graisse. Dès lors l'origine pancréatique du kyste se trouve démontrée.

Le 30 octobre, guérison définitive de la fistule.

L'auteur fait suivre son observation des réflexions suivantes : « A propos du mécanisme qui a présidé à la formation du kyste en question, on serait peut-être tenté de l'interpréter ainsi: Le traumatisme a eu une action directe sur le pancréas et a entraîné une déchirure de sa substance, grâce à laquelle le liquide pancréatique s'est épanché au dehors, a déterminé une péritonite localisée, et a abouti à la formation d'une cavité enkystée, communiquant avec le pancréas. »

Cette hypothèse ne saurait être admise dans le cas spécial, car il n'y a eu aucun symptôme de péritonite; et, d'ailleurs, Gohnheim a démontré que le suc pancréatique normal n'irrite pas le péritoine.

Il paraît plus plausible d'admettre que le traumatisme a entraîné une inflammation chronique de la glande, à la suite de laquelle un certain nombre de canaux secondaires, aboutissant au canal de Wirsung, se seraient rétrécis et auraient entraîné de cette façon la formation du kyste.

K. Steele, Kyste du pancréas.

(The Chicago med. Jo. and Exam., avril 1888, et Arch. gèn. méd.,

octobre 1888.)

William Johnson, célibataire, 40 ans, officier de police, originaire de l'État d'Indiana, n'a aucune tare héréditaire et n'a

jamais fait aucune maladie: ni syphilis, ni alcoolisme, mais on relève dans son histoire plusieurs traumatismes : à l'âge de 12 ans, chute sur l'abdomen en travers d'un rail, suivie pendant quinze jours de l'impossibilité de se pencher. Vers 25 ans, coup sur le côté au-dessous des côtes; vers 27 ans, pendant un voyage en chemin de. fer, chute avec traînage sur le sol et compression entre les wagons, mais sans conséquences sérieuses; en 1876, fracture du péroné.

En 1875, apparut dans les régions ombilicale et épigastrique, une tuméfaction qui s'accrut lentement. Molle, elle avait un point saillant sur la ligne médiane, à égale distance de l'ombilic et de l'appendice xiphoïde. Son apparition fut accompagnée de cardialgie, de coliques, de crampes à son niveau et de quelques vomissements de mucus filant. Le professeur Hall diagnostiqua un kyste du péritoine et en lira par aspiration environ 1,300 centimètres cubes de liquide de couleur chocolat et d'une consistance analogue à celle du -porter. Il reste de l'empâtement, mais il ne se reproduit de tumeur qu'en 1883. Au mois d'août, ponction évacuant 15 litres de liquide brunâtre. Dans l'été de 1884, en 1885, en 1886, trois autres ponctions avec môme résultat.

Pendant tout ce temps, l'état général reste normal: selles régulières, peut-être un peu claires comme couleur. Il n'y eut jamais de douleurs abdominales, mais dans le dos, une douleur augmentant avec le volume du kyste et accompagnée de gêne de la respiration. En 1883, il y eut une hydrocèle scrotale gauche, guérie par une ponction et des injections iodées.

Depuis trois mois, le malade a maigri de 195 à 172 livres (américaines) et actuellement la tumeur est aussi grosse qu'elle l'a jamais été. Presque tout l'abdomen y prend part, le sommet de la saillie est à 5,5 pouces de l'ombilic et 4 de l'appendice xiphoïde, le malade étant couché. Si ce dernier est debout, le sommet est reporté un peu à droite de la ligne médiane. La tumeur est mate et par la percussion on lui trouve les limites suivantes : une ligne partant d'un point situé à deux pouces au-dessus du mamelon gauche, passant à un demipouce au-dessous du rebord costal droit et parallèlement à lui jusqu'à deux pouces de la région lombaire droite, puis traver-

saut l'abdomen au-dessous de l'ombilic, atteignant l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche, suivant la crête iliaque, puis le rachis jusqu'à la dixième côte et de l'insertion de celleci allant rejoindre le point de départ sous le mamelon. La matité, qui est complète, occupe donc l'épigastre, presque toute la région ombilicale, une partie de l'hypocondre ainsi que la région lombaire à gauche. Le bord gauche du foie est à deux pouces en dedans du mamelon droit, et son bord inférieur parallèle au rebord, costal est séparé de la matité de la tumeur par un espace à sonorité tympanique. La matité cardiaque est également séparée de celle de la tumeur : la pointe bat à un demi-pouce au-dessous et deux pouces à droite du mamelon gauche. La tumeur est lisse, tendue et fluctuante : il y a une légère douleur à la pression au-dessous du bord supérieur de la matité, douleur spontanée légère dans le dos à gauche, dans la hanche et la cuisse droites; pas de dilatation veineuse, pas d'oedème des membres inférieurs. Rien aux poumons, respiration courte. Appétit et digestion sans troubles, selles régulières de couleur brun foncé, pâteuses, d'aspect un peu huileux.

Le 15 octobre, incision de la paroi abdominale avec toutes les précautions antiseptiques et anesthésie. On ne trouve pas d'adhérences entre les feuillets du péritoine. Le kyste suit les mouvements de la respiration. On suture le péritoine à la paroi et on égratigne la surface du kyste pour obtenir des adhérences. A la seconde opération, sans anesthésie, on trouve des adhérences solides. Une ponction avec l'aiguille à injections hypodermiques montre la grande épaisseur de la paroi, trois quarts de pouce : incision au thermo-cautère jusqu'à ce que la paroi soit assez amincie pour permettre la pénétration facile d'un gros trocart : plus de sept litres de liquide analogue m porter. Suture du kyste à la paroi; gros drain double. Le malade se trouve soulagé. L'écoulement diminue peu à peu ; la peau, protégée par de la vaseline, reste intacte. Le liquide de l'écoulement, soumis à deux examens chimiques, contient de l'albumine, du sérum, des globules sanguins, une petite quantité de matière grasse (probablement de la cholestérine), de l'oxalate de chaux, de l'acide oxalique, des sels de soude

et de potasse en petite quantité, beaucoup d'eau. Il est impossible de lui trouver des propriétés digestives.

L'examen de la poche avec le doigt montra qu'elle occupe la queue du pancréas et que sa surface est tapissée de concrétions, résultant probablement de réactions chimiques dans la cavité, et dont on peut enlever les fragments avec l'ongle.

Au bout de trois mois, l'écoulement dure encore et atteint environ 70 centimètres cubes de liquide clair: la poche contient, à l'état de distension, encore 800 centimètres cubes. Des loges se sont formées par plissement de la paroi. Celle-ci, très épaisse, mesure »/, à 3/4 de pouce. L'état général est excellent; mais, pour arriver à la guérison complète, l'auteur, après avoir discuté divers procédés, se propose de faire passer un drain par la région lombaire gauche en dehors du rein.

Subotig, Ein operirter Fall von Paner eascyste. (Wiener medic. Zeitung, 1887, n<" 23 «t 24.)

Homme de 20 ans. Il porte à l'épigastre une tumeur, dont le développement remonte à deux ans. Comme symplômes, on note des vomissements rares, de la dyspnée qui augmente avec l'accroissement de la tumeur; de l'œdème des paupières et des malléoles.

Etat actuel. — Tumeur médiane, située à l'épigastre, de la grandeur d'une téte d'enfant, dont l'extrémité inférieure dépasse l'ombilic de deux travers de doigt. La circonférence du ventre à ce niveau est de 92 centimètres. La partie supérieure de la tumeur est bien limitée; elle est lisse et recouverte par l'estomac, que l'on sent très nettement et qui donne la sensation d'un coussin à air. Sonorité tympanique au niveau de la tumeur; à gauche et en bas, matité. Abdomen tendu. La tumeur n'est pas mobile; elle ne suit pas les mouvements de la respiration; on y perçoit une fluctuation évidente. Il n'y a pas de frémissement hydatique. Elle est animée de battements isochrones au pouls, visibles et tangibles; il n'y a pas de pulsations dans le sens transversal. Urines albumineuses.

Le chirurgien pratique l'incision du kyste en deux temps et draine la poche.

Suites simples, à part une diarrhée de quelques jours, une polyurie transitoire avec albuminurie et un eczéma passager au pourtour de la plaie.

Guérison absolue en quatre semaines.

Le liquide extrait (2 litres) est alcalin , trouble et coloré en brun. 11 contient des globules rouges déformés et des globules graisseux; de plus un ferment qui transforme l'amidon en sucre.

Bull , Un cas de kyste du pancréas traité avec succès par l'incision et le drainage et compliqué de glycosurie.

(New-York médical Journal, vol. XLVI, p. 376, et Gaz. méd. de Paris,

Un homme de 45 ans était entré à l'hôpital de New- York pour de violentes coliques qu'il éprouvait depuis plusieurs heures, et qui s'étaient développées soudainement. Il se mit à vomir des masses noirâtres. Il accusait une grande sensibilité dans la région du foie. Puis il présenta de la jaunisse.

Environ quatre semaines plus lard, on s'aperçut de l'existence d'une tumeur, un peu au-dessus de l'ombilic. Cette tumeur, indolente, gagna rapidement en volume. Puis elle s'effaça, après évacuation de matières noires par l'intestin. Cette crise diarrhéique s'était accompagnée de coliques.

Au bout de trois semaines, réapparition de la tumeur, qui se mit de nouveau à augmenter de volume. Le malade avait maigri, perdu de ses forces et de son appétit. La matité correspondant au foie s'étendait depuis le bord supérieur de la sixième côte jusqu'au rebord libre des fausses-côtes. La rate n'était pas augmentée de volume. Les régions épigastrique et ombilicale, la partie interne des deux hypocondres étaient distendues par une tumeur fluctuante, à surface lisse, sans adhérences avec les parties voisines. Pas de frémissement hydatique perceptible au niveau de cette tumeur; matité, sauf au centre, où la percussion développait un son tympanique. La tumeur suivait les excursions du diaphragme; elle était agitée par de légères pulsations.

Après distension de l'estomac, opérée au moyen d'une poudre effervescente, la zone de tympanisme, mentionnée plus haut, envahit les deux tiers environ de l'aire de la tumeur.

Une ponction exploratrice donna issue à un liquide duo. brun noirâtre, trouble, inodore, de réaction alcaline, riche en chlorures, ne contenant pas d'éléments biliaires et seulement des traces d'urée. Pas d'albuminurie; un peu de glycosurie.

M. Bull s'arrêta au diagnostic de kyste du pancréas. Il proposa une opération, qui fut acceptée: incision, le long de la ligne médiane, de 4 pouces de longueur, descendant jusqu'à l'ombilic. L'estomac se présente à l'angle supérieur de l'incision; un aide le maintient relevé en haut. La face postérieure de l'épiploon était adhérente à la tumeur. On sectionna ce repli et on mit à jour un kyste du pancréas, à consistance ferme, à paroi épaisse. La moitié supérieure de la plaie abdominale fut fermée au moyen de sutures qui intéressaient toute l'épaisseur des téguments abdominaux. Puis B. fixa le péritoine aux lèvres de la moitié inférieure de l'incision, et bourra la plaie avec de la gaze iodoformée. Le septième jour il procéda à l'ouverture du kyste à l'aide du thermocautère, et retira 118 onces de liquide brun; puis, avec une cuiller, il enleva des masses granuleuses, ayant l'aspect de manganèse.

A la suite de celte opération, l'état général du malade s'améliora en très peu de temps. Du 13 août au 14 septembre, son poids corporel augmenta de 12'/2 livres. Retour 'de l'appétit et des forces. Peu à peu, les selles reprirent une teinte normale; sous l'influence d'un régime approprié et de l'administration de la codéine, la glycosurie alla en diminuant.

Le malade quitta l'hôpital presque entièrement rétabli. Deux semaines après, il mourut subitement.

L'autopsie n'a pas eu lieu; par contre, le liquide extrait du kyste a fait l'objet d'une analyse chimique très complète. Cette analyse a montré que le liquide en question était doué de la propriété de transformer l'amidon en sucre et d'émulsionner les graisses, qu'il contenait du sucre (2,70%) et de la sérumalbumine (2,21 °/o), une grande quantité de leucocytes; à l'examen microscopique il donnait la raie caractéristique de la méthémoglobine.

C. Fenger, On a case of traumatic cyst of the pancréas. [Med. Joum. and Examiner , Febr. 1888.)

Un garçon de 8 ans tombe de cheval et se contusionne l'abdomen.

Les huit premières semaines il se plaint de douleurs intermittentes au pourtour de l'ombilic.

Trois semaines environ après sa chute, une tumeur augmentant graduellement de volume, apparaît à l'épigastre.

Symptômes. — Anorexie, vomissements, selles irrégulières, caillées et d'apparence blanchâtre.

Une ponction exploratrice pratiquée dans la tumeur évacue un liquide foncé, jaunâtre, à réaction alcaline, sans éléments figurés autres que quelques globules sanguins.

Pas de diagnostic.

Laparotomie mettant la tumeur à nu. Au bout d'une semaine, ouverture et drainage d'un kyste pancréatique, contenant 40 onces de liquide.

Exeat le vingt-troisième jour, avec une fistule d'environ trois pouces de profondeur, suppurant à peine.

Annandale, Cas de kyste pancréatique guéri par incision

et drainage.

(Brit. medic. Joum., 1889, 8 juin.)

Mœe A. S., 47, entrée à la Royal Infirmary d'Édimbourg le 16 avril 1885. Elle ne peut dire depuis combien de temps elle est souffrante ; peu de temps avant son admission elle avait ressenti une sensation anormale de réplétion à l'épigastre. Jusque-là elle avait toujours été bien portante.

A l'examen on constate une tumeur de l'épigastre, empiétant sur l'hypocondre droit. Fluctuation nette et pulsation, mais pas de mouvement d'expansion. La région lombaire ne bombe pas. Foie normal. Autres organes sains.

Le diagnostic flotte entre les affections suivantes : tumeur cystique du mésentère, ascite de l'arrière-cavité des épiploons, anévrysme abdominal ou kyste du pancréas.

Le 26 avril 1885, AnDandale ponctionne le kyste et retire

30 onces de liquide sanguinolent, contenant des globules rouges et quelques cellules épithéliales. Le docteur Bramwell, anatomo-pathologiste de l'infirmerie, déclare que ce liquide a de la ressemblance avec le suc pancréatique et qu'il émulsionne la graisse et les huiles.

Le kyste ne se reproduit pas. Exeat le 28 avril.

La malade se porte bien jusqu'au 20 mars 1886, époque à laquelle elle entre à l'hôpital pour la deuxième fois. État général bon; pas de maladie autre.

Abdomen proéminent à la partie supérieure; à la palpation on reconnaît une grosse tumeur fluctuante, occupant l'épigastre, les deux hypocondres et la région sus-ombilicale.

Son extrémité inférieure atteint l'ombilic. A la percussion le son est tympanitique tout autour, mais pas sur la tumeur.

Les pulsations de l'aorte sont facilement perçues.

Le 2 mars 1886, opération. Incision de la ligne blanche sur la tumeur, qui apparaît bientôt; sa poche est épaisse et indurée.

Quoique ses attaches profondes ne puissent être exactement délimitées, on suppose que la tumeur a son origine dans le pancréas. Suture du kyste à la paroi et pansement antiseptique.

Le 1er avril les adhérences étant établies, on ponctionne le kyste, puis on l'incise et on y place un gros tube.

Environ 110 onces de liquide fortement coloré s'en échappent.

Le suintement continue jusqu'au 8 avril; à cette époque le tube est raccourci. Le suintement diminue graduellement; injections de teinture d'iode dans la fistule.

Lorsque la malade quitta l'hôpital, le 11 mai, il n'y avait presque plus d'écoulement. Santé florissante.

E. Albert, Deux cas de kystes pancréatiques traités avec succès par l'incision en deux temps.

(Compte rendu de la première clinique chirurgicale de Vienne, année 1888. Vienne, A. Hôlder, 1888.)

Nous trouvons dans ce compte rendu la relation sommaire de deux cas de kystes du pancréas, sans autres détails que ceux que nous reproduisons ici.

Obs. I. — Kyste pancréatique. Opération en deux temps. Guérison avec une fistulette.

Obs. II. — Kyste du pancréas et myome de l'utérus. Myomectomie avec traitement extra-péritonéal du pédicule; opération du kyste pancréatique en deux temps. Guérison avec une fistulette.

B. Observations des cas de kystes pancréatiques traites par l'opération en un temps.

Gussenbauer, Traitement opératoire des kystes du pancréas. (Douzième congrès de la Soc. ail. de chir. in Centralbl.f. Chir., supplément au n° 23, 1883, p. 53.)

^ Un homme de 40 ans, huit semaines avant son entrée à l'hôpital, avait été pris de catarrhe stomacal à la suite d'un copieux repas. Bientôt il s'aperçut dans la région de l'estomac de la présence d'une tumeur à développement rapide. Vomissements fréquents. Amaigrissement. On constate derrière l'estomac une tumeur rétro-péritonéale, fluctuante dans toute son étendue, de nature kystique très probablement. Ce ne pouvait être un abcès, car il n'y avait pas de symptômes inflammatoires, ni locaux ni généraux.

Opération. — Incision de la ligne blanche; séparation du côlon transverse d'avec l'estomac; puis suture à la soie de la poche kystique au péritoine pariétal. Incision du kyste après ponction exploratrice préalable. Évacuation de 1900 centim. cubes d'un liquide composé de sang décomposé.

En examinant le fond du kyste, on constate qu'il est, en effet, rétro-péritonéal et que sa surface est recouverte d'excroissances polypiformes, les unes lisses, les autres frangées.

Désinfection et pansement antiseptique. Marche aseptique. Dans les environs de la plaie se développe un eczéma étendu. En examinant le liquide qui s'écoule de la profondeur de la poche, on reconnaît qu'il est alcalin, qu'il digère l'albumine et qu'il transforme l'amidon en sucre.

La preuve que le kyste est en rapport avec le pancréas, est dès lors évidente.

Guèrison.

Hahn (Kramer), Cas de kyste pancréatique. Incision en un

temps. Guèrison.

(Hôpital de Friedrichshain à Berlin, in Centralbl.f. Chir., 1886, n° 2.)

Jeune fille de 16 ans se plaint dégonflement et de douleurs dans la moitié supérieure de l'abdomen. Vomissements.

A son entrée à l'hôpital, on constate une tumeur occupant l'épigastre et les deux hypocondres. Elle est lisse, rémtente; sa matité se confond avec celle du foie.

Diagnostic : Kyste hydalique du foie.

Opération. - Division des téguments et du péritoine; après incision de l'épiploon, au niveau du prolongement de la ligne maraillaire droite, on attire le kyste dans la plaie à l'aide de deux fils passés dans sa paroi.

Suture du kyste à la peau; puis incision et évacuation de deux litres de liquide clair comme de l'eau, neutre, très riche en albumine, avec très peu de globules graisseux. D = 1008.

Drainage et pansement antiseptique.

Le kyste était compris entre l'estomac et le côlon transverse ; il se dirigeait vers le pancréas. Sa paroi interne était en partie lisse, en partie plissée et d'aspect rouge-gris.

Pas de complication autre qu'un eczéma au pourtour de la plaie pendant quelques semaines.

Au début, écoulement très abondant, plus tard de plus en plus rare, d'uo liquide clair, analogue par sa composition chimique au suc pancréatique. Pas de suppuration. Fistule pendant quatre mois; puis guérison. Passé ce temps, il n'y a plus trace de tumeur. Guérison maintenue au bout d'un an.

Koatz, Opération einer Pancreascyste mit Einheilung des umfangreichen Cystensackes in die Bauchwunde wâhrend der Schwangerschaft. (Opération d'un kyste pancréatique par l'incision, la suture et le drainage, au cours d'une grossesse.)

(Dissertation. Marburg, 1886.)

Femme de 36 ans, ayant accouché huit fois.

Depuis huit ans, alors qu'elle avait déjà trois enfants, elle remarque que son ventre grossit. L'abdomen est le siège d'une tumeur cystique s'étendant jusqu'au rebord des côtes.

Une ponction exploratrice donne issue à un liquide brun, d'une densité de 1020.

Diagnostic. — Kyste ovarique avec contenu sanguinolent, par suite probable de torsion du pédicule.

laparotomie le 14 janvier 1885. - La tumeur est située derrière 1 epiploon et adhère aux intestins en plusieurs points h extirpation en paraît impossible; on referme le ventre' Après seize jours, le kyste se reproduit. On fait une nouvelle ponction et on retire deux litres et demi d'un liquide analogue au premier.

Vers la fin de 1885 le ventre augmente de nouveau de volume.

En mars 1886, nouvelle grossesse avec développement considérable du kyste.

Ahlfeld tente, après résection d'une grande partie de l'é- Piploon, de faire l'extirpation du kyste. L'opération reste inachevée. Suture du kyste aux téguments après incision Drainage. Suites favorables au début, puis, après sept semaines, mort de péricardite.

Autopsie : péricardite séro-fibrineuse; pyélonéphrite, œdème pulmonaire; hypertrophie de la rate. La portion du kyste non extraite est en rapport très intime avec la queue du pancréas, qui avait été attirée jusque tout près du bord supérieur de la plaie et fixée en cet endroit.

L'examen microscopique de la paroi du kyste faite par le professeur Marchand démontre la présence de restes de glandes acineuses à la surface extérieure de la paroi. Le kyste s'est, par conséquent, développé dans l'intérieur d'un lobule glandulaire, probablement dans une glande pancréatique accessoire.

Senn, Surgical Treatment of cysts ofthe Pancréas. (Americ. Journ. of med. se, July 1885.)

Il s'agit dans cette observation d'un ouvrier de 19 ans, qui, cinq semaines avant son entrée à l'hôpital, avait fait une chute de voiture. Il était tombé sur le côté gauche de l'abdomen et avait reçu dans le dos un tonneau chargé. Tout d'abord il avait continué à travailler, mais, au bout de quelques jours, se déclara une diarrhée intense, qui l'affaiblit énormément. Quinze jours plus tard, le malade s'aperçut pour la première fois qu'il avait une tumeur dans le ventre, au ni-

veau de l'hypocondre gauche. Cette tumeur globuleuse, indolore, s'accrut rapidement; par la pression qu'elle exerçait sur l'estomac, elle entraîna de fréquents vomissements, surtout

après les repas.

A l'entrée du malade à l'hôpital, on constate une tumeur fluctuante, remplissant presque tout l'épigastre et l'hypocondre gauche; sa partie la plus saillante se trouve située à gauche de la ligne médiane, à trois pouces en dessous de la pointe du sternum.

La percussion révèle une malité s'étendant en haut jusqu'au mamelon, en bas jusqu'à l'ombilic, à droite jusqu'à la ligne parasternale, à gauche jusqu'à la région lombaire. Cette dernière région toutefois donne un son plus clair.

L'estomac, comme on peut l'établir après l'avoir insufflé de gaz, est refoulé à droite.

La tumeur suit les mouvements du diaphragme. La ponction exploratrice donne issue à un liquide légèrement visqueux, trouble, à réaction alcaline, avec forte proportion d'albumine, mais peu d'éléments cellulaires.

Le diagnostic est flottant entre un kyste à échinocoques stérile et un kyste du pancréas. En faveur de cette dernière opinion il y avait : la région où avait porté le traumatisme, l'accroissement rapide de la tumeur, les troubles du côté de l'estomac et des intestins, occasionnés sans nul doute par la rétention partielle ou complète du suc pancréatique.

Opération. — Lavage préalable de l'estomac. Sur la partie saillante de la tumeur, incision parallèle au rebord des côtes. On tombe tout d'abord sur l'épiploon, qui est sectionné après ligature de quelques vaisseaux; puis le kyste avec son enveloppe blanche et mince apparaît. On l'incise, l'attire au niveau de la plaie des téguments et l'y suture. Le doigt, introduit dans la poche, pénètre dans la direction de la queue du pancréas, sans atteindre le point d'implantation du kyste. L'intérieur de celui-ci est lisse.

Drainage; pansement antiseptique fixé par un bandage élastique.

Lors de l'opération on avait évacué 1 !/» litres d'un liquide ressemblant à celui de la ponction exploratrice.

Suites favorables. Guérison au bout de quatre semaines. Cicatrice déprimée en entonnoir.

Kùster, Zur Opération der Pankreascysten.

(Aus der Berliner medicinischen Gesellschaft, Sitzung vom 9. Febr. 1887, in Berl. hlin. Wochenschr., 1887, n° 9.)

Homme de 46 ans, entré le 15 juillet 1886 à Augusta-Hospital de Berlin.

II y a huit ans, il fit une chute sur le dos dont il se remit assez vite.

En 1885, cardialgies fréquentes qui se dissipèrent. Lors de sa dernière crise, son médecin habituel le trouva sans pouls, avec un ventre tympanisé et douloureux. Quelque temps après se déclara une inflammation de l'estomac et des intestins, qui força le malade à garder le lit pendant plusieurs mois, jusqu'en février 1886.

En mars 1886, nouvelle crise de cardialgie; dès la deuxième crise on avait remarqué une tumeur à l'épigastre, que l'on prit pour une hypertrophie du foie.

Le malade alla faire une cure à Garlsbad, il en revint fortement amaigri. Sa tumeur n'avait fait qu'augmenter de volume. On diagnostiqua un kyste hydatique du foie et on l'adressa à KUster, qui partagea tout d'abord cet avis.

A un examen approfondi, il reconnut que la tumeur faisait une forte saillie lorsque le malade était deboul. L'atlitude du patient était celle d'une femme enceinte.

La tumeur était animée de pulsations. Il n'y avait pas d'anévrysme. La percussion, le malade étant debout, démontra qu'il n'y avait aucun rapport entre la tumeur et le foie; une zone sonore de deux travers de doigt séparait ces deux organes.

Une ponction exploratrice pratiquée dans la tumeur, évacue un liquide trouble, jaune-rougeâtre, riche en albumine, avec des globules sanguins et quelques globules granuleux.

Par le trou de la ponction, une certaine quantité de liquide pénétra dans le péritoine et entraîna des symptômes de péritonite.

Lorsqu'ils se furent calmés, on pratiqua la dilatation artificielle de l'estomac et l'on constata que celui-ci venait se placer devant le kyste.

Ce symptôme et l'examen microscopique du liquide permirent de diagnostiquer un kyste du pancréas. Ce ne pouvait, en effet, être :

1° Qu'un anévrysme de l'aorte abdominale ou d'une de ses branches. Mais ce genre de tumeur était exclu par la nature des pulsations et le contenu du kyste, attendu que dans les anévrysmes il n'y a pas de globules graisseux;

2° Un kyste de la capsule surrénale; mais les kystes de ce volume ne se rencontrent pas dans la capsule du rein ;

3° Un échinocoque du péritoine; mais la nature du liquide est différente dans ces kystes;

4° Un kyste lymphatique. Ici encore le contenu du kyste et l'examen microscopique ne permettaient pas d'admettre cette hypothèse.

Opération le 20 juillet 1886. Incision à partir de l'appendice xiphoïde jusqu'à 3 centimètres au-dessous de l'ombilic. Le kyste est situé derrière le ligament gastro-colique, qu'on incise transversalement. Évacuation par la ponction de 2 '/s litres de liquide sanguinolent. Incision large du kyste et suture de ses bords aux téguments. Sa paroi interne, lisse, se continue jusqu'aux vertèbres. Pansement et tamponnement avec gaze iodoformée.

Le contenu du kyste renferme 3 °/0 d'albumine; il transforme l'amidon en sucre et émulsionne les graisses.

Suites favorables. Le 20 août, il n'y a plus qu'une fistule; le malade a augmenté de 40 livres dans l'espace de quelques semaines, malgré une albuminurie et une polyurie passagères.

Lardy, Ueber Pancreascysten.

(Correspondenzbl. f. Schw. Aerzie, 1888, 1er mai, p. 279.)

Le malade qui fait le sujet de cette observation, a été opéré par Kocher et présenté par Lardy à la Société des médecins du canton de Berne, le 22 février 1888.

Voici son histoire :

Homme de 37 ans. Pas d'antécédents héréditaires, ni morbides.

Le 20 décembre 1886 il éprouve pour la première fois de violentes douleurs abdominales, sans cause appréciable.

Le lendemain tout rentre dans l'ordre; pas de douleurs à la pression, pas de ballonnement. Selle de couleur normale. Le malade reprend ses occupations.

Le 17 janvier 1887, nouvelle crise, analogue à la première. Douleurs intenses pendant trois heures, puis atténuation, sans jamais disparaître complètement et ce pendant six à huit semaines.

Huit jours après ce deuxième accès, le patient s'aperçoit que la partie sous- ombilicale de son ventre grossit.

En quinze jours la tuméfaction a acquis son apogée. Le malade est forcé de s'aliter, éprouvant des douleurs en marchant. Appétit conservé. Selles régulières un peu décolorées et rubanées. Pas d'ictère. Urines rares, légèrement troubles.

A partir de la fin du mois de février, le sujet peut sortir de temps en temps.

A la fin de juin, vomissements avec symptômes d'étranglement, de peu de durée.

Nouvelle rémission de six semaines, puis vomissements de plus en plus fréquents et finalement quotidiens.

Une heure après les repas, gonflement au niveau de l'épigastre, crampes et vomissements, puis répit.

D'octobre en novembre ces symptômes deviennent persistants.

Amaigrissement, perte des forces.

Le 25 novembre 1887, on fait sous chloroforme un examen approfondi, suivi de la ponction exploratrice. Symptômes de péritonite pendant huit jours.

Le 6 décembre 1887, le malade est évacué au service de chirurgie du professeur Kocher.

État actuel. Abdomen distendu régulièrement. Forte tension des parois.

Présence d'une tumeur volumineuse ronde, s'étendant de l'épigastre jusqu'au milieu de l'espace compris entre l'ombilic et la symphyse, très nettement fluctuante, à surface lisse.

Peau non adhérente à la tumeur.

A la partie supérieure de l'abdomen, son tympanitique; ailleurs matité.

En avant de la tumeur on sent très nettement, s'étendant d'un rebord costal à l'autre, une bride tendue, en forme d'arc, à convexité inférieure.

L'ombilic est fortement refoulé en bas; la distance entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic est bien le double de celle de l'ombilic à la symphyse.

En insufflant l'intestin par l'anus, la bride en question se dilate énormément; il s'agit donc bien du côlon et la tumeur se trouve située derrière lui. L'insufflation de l'estomac démontre également que cet organe, qui remplit alors l'hypocondre gauche, est situé en avant de la tumeur.

Percussion et auscultation des organes thoraciques normales.

Selles de couleur normale.

Pour l'heure, le malade accuse peu de douleurs; quelquefois après les repas, vomissements.. Urines normales. La recherche de la tripsine donne comme d'habitude un résultat négatif. Le liquide retiré quelques jours auparavant par la ponction est rouge foncé, sanguinolent. L'examen microscopique dénote la présence de globules rouges, non altérés, des amas de globules graisseux, renfermant par-ci par-là des amas d'hématoïdine (pas de beaux cristaux), des cristaux de cholestérine, pas trace de cellules endo- ou épithéliales.

En résumé, la tumeur s'est développée dans l'épigastre, derrière le grand tablier épiploïque, derrière l'estomac et le côlon; elle est située très sensiblement sur la ligne médiane et fluctue manifestement.

Vu la petite quantité de liquide extraite par la ponction, . l'analyse chimique n'avait pas été faite; une deuxième ponction ne fut pas exécutée, de crainte d'accidents péritonéaux.

Le diagnostic de kyste pancréatique était justifié, parce que l'expérience nous apprend que ces kystes sont souvent hémorragiques, ce qui n'est pas le cas pour les kystes des reins, des capsules surrénales ou du foie.

Les antécédents d'autre part autorisaient à émettre cette

opinion; les douleurs lancinantes en effet pouvaient être mises sur le compte d'une obstruction du canal pancréatique ou d'un canal accessoire par un calcul; le développement rapide s'expliquait par une hémorragie, car le kyste n'avait pas débuté comme un hématome et l'hémorragie n'était pas le résultat d'une rétention.

Les selles, décolorées au début, étaient dues à des aliments gras, non digérés; les selles rubanées à la compression du gros intestin; les vomissements à celle du duodénum.

Les indications opératoires étaient les suivantes: tenter l'extirpation du kyste ou faire l'incision suivie du drainage.

Gomme les statistiques nous enseignent que la première de ces opérations est des plus périlleuses et que tous les cas traités ainsi ont été suivis de mort, on se décida à faire l'incision et le drainage.

Opération le 30 décembre 1887.

Incision de 12 centimètres, sur la ligne blanche entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde; ouverture du péritoine et division verticale du ligament gastro-colique, qui est épaissi et très vasculaire. Le kyste est situé sous ce ligament. Sa surface est lisse, de couleur bleuâtre.

Suture du kyste à la plaie aux deux angles, puis ponction avec le gros trocart de Spencer- Wells.

Après avoir vidé le contenu, on élargit le trou de la ponction et on suture le kyste aux téguments abdominaux.

On retire 10 litres de liquide rouge foncé, visqueux.

La surface interne du kyste est lisse, de couleur blauc jaunâtre et a peu de tendance à saigner. La paroi du kyste se rétracte très vite, de telle sorte qu'on ne peut au moment de l'opération préciser son siège exact. Tamponnement iodoformé de la poche. Pansement au sublimé.

Suites simples. Guérison par deuxième intention sans incident. Apyrexie. Température maxima le deuxième jour == 38° le soir. Pas de douleurs.

Le patient a repris depuis l'opération. A l'heure actuelle on constate dans l'abdomen une bride très épaisse qui correspond à la poche suturée.

L'examen chimique du liquide kystique, fait par le professeur v.Nencki, ne révèle rien de caractéristique. Il ne digère pas l'albumine, mais transforme l'amidon en sucre.

Wûlfler , Diagnostic et traitement des kystes du pancréas.

[ZeUst.hr. J '. Heilkunde, Bd. IX, p. 119, et Centralbl.f. Chir., 1er décembre 1888.)

Fille de 21 ans atteinte de gastro-entérite avec ictère et d'une tumeur qui en deux ans s'est développée au-dessous de l'ombilic. La patiente ne prend plus que peu de nourriture; vomissements et amaigrissement rapide.

L'état actuel est le suivant: L'épigastre et les deux hypocondres sont occupés par une tumeur qui a fortement distendu la peau. Son bord inférieur ne dépasse pas l'ombilic. Fluctuation vague. A la partie supérieure de la tumeur son tympanitique à la percussion, correspondant à l'estomac, qui est séparé de la tumeur, comme on peut s'en convaincre après l'avoir distendu avec du gaz acide carbonique. Même son tympanitique à la partie inférieure de la tumeur qui correspond au côlon transverse, et à la partie latérale droite entre la tumeur et le foie. Pas de pulsation. Pas de dyspnée, malgré la grande circonférence de la tumeur. Ni diabète ni polyurie.

"W. pose le diagnostic de kyste du pancréas.

En effet, ce ne pouvait être un kyste du foie : il y avait, comme il vient d'être dit, une zone de sonorité entre cet organe et la tumeur; ni un kyste de la capsule surrénale ou du rein, qui aurait refoulé le côlon et non l'estomac en avant. La situation au-dessus de l'ombilic excluait un kyste du mésentère. A la rigueur on aurait pu avoir affaire à un kyste situé dans ou derrière le mésocôlon transverse.

On ne fit pas de ponction exploratrice, craignant la tension énorme de la poche et la pénétration du liquide dans le péritoine.

Opération. — Incision sur la tumeur, puis ponction du kyste, dont la paroi crève bientôt et dont le contenu s'échappe à flot à côté du trocart. On agrandit le trou de la ponction avec le bistouri. Évacuation des5 litres de liquide. Suture de la poche

au péritoine pariétal, puis à la peau. Drainage avec deux drains et deux mèches de gaze iodoformée. Deux drains dans la cavité péritonéale.

Dans la suite la poche se gangréna; la vitalité de cette dernière avait sans doute été compromise par la compression excessive exercée sur elle par le liquide, peut-être aussi par les nombreux points de suture. Fièvre, cyanose, somnolence.

Apyrexie à partir du vingt-troisième jour.

Dans la quatrième semaine: enlèvement du drain.

Au bout de neuf semaines guérison complète.

Analyse du liquide. Sérosité rougeâtre, trouble, à réaction neutre, riche en albumine; transformant l'amidon en sucre, mais n'émulsionnant pas les graisses.

Wûlfler, se basant sur ce cas, conseille de ne faire l'incision en un temps que lorsque le kyste est peu tendu; de choisir l'opération en deux temps dans le cas contraire; puis, de renoncer, dans ce cas également, à la suture du kyste, pour éviter la gangrène.

Tremaine, Kyste du pancréas traité par V incision et la

suture en un temps. Guérison.

(Transact. qf the Amer. Surg. Assoc, vol. VI, Aug. 1888, p. 557.)

Homme d'une trentaine d'années.

Kyste situé dans la région épigastrique; la ponction exploratrice retire un liquide qui présente les propriétés du suc pancréatique : Poids spécifique = 1,0075, chlorure de sodium 0,57%; albumine 10%; traces de sucre. En présence d'un collapsus imminent, on se décida à intervenir; la laparotomie démontra que le kyste s'était rompu. Le chirurgien sutura les parois du kyste au péritoine pariétal et ferma le ventre.

L'opéré se remit; la plaie se ferma, mais bientôt après, le kyste se reproduisit.

On incisa l'angle inférieur de la plaie et on plaça un drain dans la poche kystique. Pendant plusieurs semaines, il s'en écoula du suc pancréatique.

La guérison fut obtenue au bout de trois mois.

Ici, comme dans bien des cas analogues, le pourtour de la plaie s'était excorié sous l'action du suc pancréatique.

Karewsky, Deux observations de kystes du pancréas.

(Soc. de méd. int. de Berlin, séance du 20 octobre 1890, in Deutsche medic. Wochenschr., 1890, n° 46 a.)

La première observation de cet auteur concerne un homme de 25 ans, qui dans une chute se contusionna la région abdominale gauche et dut après cela garder le lit , avec des vomissements. Quatre semaines après cet accident, il remarqua dans la région abdominale supérieure une tumeur, qui peu à peu s'accrut, en même temps que survenaient des troubles dyspeptiques: vomissements, coliques, dégoût de la nourriture habituelle. A l'examen de l'abdomen je trouvai une tumeur arrondie, mate, commençant à deux doigts au-dessus du mamelon et descendant jusqu'à l'ombilic, allant de la ligne sternale à la ligne axillaire, suivant les mouvements respiratoires profonds. La matité est bien séparée de celle du foie par la sonorité stomacale. Dans le décubitus latéral droit, on constate également que cette matité ne se continue pas directement avec celle de la rate. En insufflant l'estomac on obtient la distention du côlon, dont le cylindre sonore passe au-dessous de la tumeur. Paroi abdominale tendue, fluctuation obscure, indolente; pas d'ictère, pas de fièvre; urine normale, selles non graisseuses. Ainsi, il y avait une tumeur kystique entre le foie et la rate d'une part, l'estomac et le côlon de l'autre. Dès lors l'origine pancréatique était bien probable : la ponction capillaire exploratrice vint encore confirmer ce diagnostic.

Je la pratiquai le 5 mars 1889 à l'aide d'un trocart capillaire, et recueillis 50 centimètres cubes d'un liquide renfermant de nombreux corpuscules sanguins en partie frais et des gouttelettes graisseuses. Le liquide en question était fluide, brunâtre, fortement alcalin, très riche en albumine. Il ne présentait pas de propriétés diastasiques. D'après ces données le diagnostic de kyste pancréatique ne paraissait pas douteux.

La ponction n'eut pas de suites fâcheuses; comme dans les cas de KUster, de Tremaine, etc. Au bout de neuf jours la tumeur, loin de diminuer, avait augmenté de volume. Je me

décidai par conséquent à pratiquer, le 14 mars suivant, la laparotomie.

Opération le 14 mars 1889. — Incision courbe à quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal gauche, parallèle à ce dernier, sur la parlie la plus saillante du kyste. Je préférai faire l'incision en cet endroit plutôt que sur la ligne blanche, à cause de la saillie et de la situation de la tumeur à gauche. Je fus très surpris de constater qu'au lieu de la tumeur, je tombai sur l'estomac fortement aplati. Le trocart explorateur avait par conséquent traversé l'estomac de part en part. Je n'arrivai pas à relever l'estomac pour arriver sur le kyste, à cause d'adhérences probables entre le kyste et la paroi postérieure de cet organe. Je fis par conséquent une incision verticale, perpendiculaire à la première, et après avoir récliné le lambeau ainsi formé, pus facilement mettre le kyste à nu. 11 était recouvert par le ligament gastro-colique qui y adhérait. Avant de fixer le kyste à la peau, ce qui en raison de son extrême tension n'était guère praticable, je le ponctionnai avec un trocart de Potain et évacuai 2 litres de liquide. L'estomac et le côlon se placèrent alors spontanément vers le haut; le lobe gauche du foie apparut. Je pus alors sans difficulté suturer la paroi du kyste à l'angle gauche de la plaie. J'incisai ensuite le kyste et y plaçai un drain; puis à côté un tampon de gaze iodoformée.

Les suites de l'opération furent des plus simples.

Apyrexie complète. Température maxima = 37,5.

A partir du troisième jour, on constata l'élimination de lambeaux nécrosés provenant de la paroi du kyste; puis en môme temps il se fit une sécrétion muco-purulente, qui excoria fortement le pourtour de la plaie.

Le quatorzième jour la sécrétion devint claire comme de l'eau, fluide; il se produisit un eczéma intense.

A cette époque déjà il n'y avait plus qu'une étroite fistule; j'y introduisis un petit drain et recueillis le liquide dans un vase stérilisé, pour le soumettre à l'analyse chimique. Application de pommade à l'oxyde de zinc sur l'eczéma.

Le 15 avril la sécrétion tarit complètement et le 20 je pus

renvoyer le malade dans ses foyers, complètement guéri; depuis lors il a repris son métier de cultivateur, et porte une ceinture pour obvier à une légère éventration, au niveau de la cicatrice.

1° Analyse du liquide recueilli par la ponction (Notes fournies par le professeur Salkowski) :

Quantité: 1600 centimètres cubes. D = 1012. Réaction: faiblement alcaline.

Par le repos, il se dépose un sédiment épais, grisâtre; le liquide est d'ailleurs clair, rouge, brunâtre.

Le dépôt se compose de globules sanguins agglomérés, de leucocytes et de caillots de fibrine; il n'y a pas de cristaux.

Le liquide ne contient ni sucre, ni peptone, ni xanthine; mais, par contre, de l'albumine, de la globuline, de la propeptone.

11 réduit l'amidon et le transforme en sucre, et digère l'albumine; il n'émulsionne pas la graisse.

2° Le liquide recueilli par la fistule au cours du traitement, examiné par le docteur Boos, révéla les particularités suivantes :

11 est clair comme de l'eau, fortement alcalin, se trouble par la cuisson ; l'addition d'un acide le rend effervescent (présence de carbonates). Au microscope, on trouve quelques rares cellules épithéliales et des leucocytes.

Il réduit l'amidon en sucre, mais n'agit pas sur la fibrine, malgré un séjour prolongé à l'étuve; il émulsionne les graisses.

Deuxième cas de Karewsky (ibidem).

Mon autre malade est un homme de 58 ans , qui, à la suite d'une chute sur le rebord costal gauche, avait été pris de vomissements persistants, de douleurs à l'épigastre, d'anorexie. Il se plaignait d'une sensation continue de plénitude dans la région de l'estomac ; les vomissements le prenaient principalement après les repas. Il avait cependant continué ses occupations pendant quatre semaines; puis (janvier 1890) il s'était vu forcé de garder le lit. Au mois de mars on s'aperçut de l'existence d'une tumeur abdominale au-dessous du rebord des fausses côtes, à gauche, sur la ligne mamillaire. Cette tu-

meur rénitente était le siège d'une fluctuation mal dessinée; elle était peu sensible à la pression, peu mobile.

M. Karewsky vit le malade pour la première fois au mois de juin dernier. Il constata l'existence d'une tumeur située en arrière de l'estomac et du côlon, se délimitant bien, par la percussion, du foie et de la rate, sans rapport aucun avec le rein, à contenu liquide. La tumeur comprimait l'estomac; selon toute vraisemblance, elle s'était développée à la suite d'un traumatisme. En considération de ces caractères, de l'absence de fièvre, de la faible atteinte portée à l'état général, de la forme de la tumeur, Karewsky diagnostiqua un kyste du pancréas.

La tumeur fut opérée le 8 juin. Une incision pratiquée dans la paroi abdominale, et allant depuis le rebord des fausses côtes jusqu'à la ligne mamillaire à gauche, mit à nu l'estomac, le côlon et des anses d'intestin grêle; une éventration partielle fut nécessaire, pour amener au jour le néoplasme. A cause du peu de mobilité de la tumeur et de la grande tension qu'il eût fallu lui imprimer, il fut impossible de la fixer par des points de suture aux lèvres de la plaie abdominale. On l'incisa et on en fit sortir plus de 3 litres de liquide, dont une partie s'épancha dans la cavité abdominale. La paroi du kyste fut ensuite fixée à la plaie abdominale, et celle-ci fut recousue après mise en place de drains capillaires en gaze iodoformée. Les suites furent tout à fait normales. Au bout de quinze jours, élimination du kyste. Il se fit alors une sécrétion abondante de suc pancréatique, au contact duquel la cicatrice abdominale fut digérée dans toute son étendue; elle devint blanche, comme nécrosée. On introduisit un drain dans la fistule, pour régulariser l'écoulement du suc pancréatique, qui n'était pas de moins de 500 centimètres cubes en l'espace de vingt-quatre heures. Malgré cela, le malade digérait très bien ce qu'il mangeait. Après différentes tentatives infructueuses faites en vue d'arrêter l'écoulement du suc pancréatique par la fistule, cet écoulement s'arrêta certain jour, sans cause appréciable. Le malade s'est complètement rétabli en très peu de temps.

Le contenu du kyste, d'après l'examen qui en a élé fait, ne renfermait pas de ferment susceptible de peptonifier les substances azotées, d'émulsionner les graisses; il était, par contre,

doué d'une action diastasique très prononcée. Le liquide qui s'écoulait par la fistule possédait toutes les propriétés du suc pancréatique.

N. Filipow, Observation de kyste pancréatique. (Clinique chirurgicale du professeur W. F. Grube (Charkow), in St. Pelersb. medic. Wochenschr., 1890, n° 9.)

Cette observation concerne une femme de 65 ans, qui depuis trois ans avait constaté une tumeur indolente à l'épigastre. Depuis six mois le néoplasme augmente de volume et occasionne des douleurs paroxystiques, en même temps que de la dyspnée. Vomissements; amaigrissement. À l'entrée delà malade à la clinique, on constate un certain degré d'ictère. La tumeur, grosse comme une tête d'adulte, mobile, est située dans les régions supérieure et médiane de l'abdomen. On peut la repousser jusqu'à la colonne vertébrale; sa délimitation par rapport au foie est aisée; elle est mate à la percussion; une zone sonore la sépare de la matité de la rate. L'estomac d'une part, les intestins d'autre part, peuvent être distinctement reconnus. La position de la tumeur est notablement influencée par les mouvements de la respiration. La tumeur en question n'a pas de rapport avec les organes génitaux.

Sa surface est lisse partout. Fluctuation évidente. On ne fait pas de ponction exploratrice.

Le diagnostic de kyste pancréatique est probable. On fait toutefois quelques réserves sur la possibilité d'un kyste du mésentère.

Le premier diagnostic est confirmé par la laparotomie; le kyste se trouve formé par la tête et une partie du corps du pancréas. Le contenu consiste en un liquide brun foncé, à réaction alcaline.

Le chirurgien réséqua partiellement le kyste et sutura la poche à la paroi abdominale.

Les adhérences nombreuses et étendues qui unissaient le kyste aux parties voisines firent renoncer à l'extirpation totale.

L'état de la malade s'améliora rapidement après cette opération.

Exeat le dix-huitième jour avec une petite fistule.

A. J. Ochsner, Kyste du pancréas traité avec succès par

l'incision, la suture et le drainage en un temps. (Clinique du professeur Charles F. Parkes du Rush Médical Collège, Chicago, in Arch. f. klin. Chir., Bd. XXXIX, p. 442—448, 1890.)

Une femme de 24 ans portait depuis quatre ans un kyste, situé à gauche de l'ombilic.

Dans l'espace d'un an la tumeur atteignit les dimensions d'un œuf d'oie. La malade fut soumise à un traitement électrique qui amena, d'après son dire, le ratatinement du néoplasme. La patiente devint enceinte et accoucha normalement. La tumeur ne s'était pas accrue. Au bout de six mois pourtant elle se développa au point d'acquérir bientôt les dimensions d'un utérus gravide à terme.

A l'entrée de la malade à l'hôpital, on constate une tumeur lisse, mobile, occupant l'hypocondre gauche, qui donne la sensation d'un kyste très tendu. La percussion est mate dans l'hypogastre, l'hypocondre gauche et la région lombaire gauche. Cependant à certains moments on sent des anses intestinales interposées entre la tumeur et la paroi. La percussion est sonore à droite. Le kyste semble indépendant de l'utérus et des ovaires.

Pas de diagnostic.

Opération le 11 décembre 1888. — Incision de 12 centimètres à 4 centimètres en dehors de la ligne blanche, du côté gauche. L'épiploon et quelques anses d'iulestin se présentent, on les récline et on met le kyste à nu. Il est recouvert de quelques grosses veines, du calibre d'un doigt. Ponction exploratrice et évacuation d'une sérosité citrine. Ponction du kyste avec un gros trocart de Spencer-Wells et évacuation de 14 litres de liquide. On enlève ensuite le trocart et on ferme le trou de la ponction à l'aide d'une pince hémostatique. Suture de la paroi kystique à la peau et réunion de la paroi abdominale, de manière à réduire l'incision primitive à 4 centimètres.

Incision du kyste et drainage à l'aide de deux drains moyens.

Lavage de la poche avec solution boriquée à 4 %• Pansement avec gaze iodoformée et ouate boriquée.

Le liquide du kyste renferme des cellules graisseuses et des cristaux de cholestérine en petite quantité.

Apyrexie Enlèvement des sutures le huitième jour. Raccourcissement progressif des drains. Pendant les dix premières semaines la plaie sécréta journellement environ 10 centimètres cubes de liquide clair; puis la sécrétion diminua. Enlèvement définitif du bout de drain restant, au bout de douze semâmes. Un mois après, cicatrisation définitive.

Quinze jours après l'opération, l'opérée put se lever. Depuis lors son état général est excellent.

F. Trêves, On a case of cyst of the pancréas. {Lancet, 27 septembre 1890, t. II, p. 655.) Un homme de 40 ans, employé de chemin de fer, ayant toujours joui d'une excellente santé, ne présentant aucun antécédent héréditaire, avait déjà souffert, il y a sept ou huit mois, de quelques douleurs dans la région ombilicale. On ne tarda pas à s'apercevoir qu'il était porteur d'une tumeur siégeant dans la môme région. L'appétit était conservé; mais le moral du malade était abattu. De temps en temps quelques nausées. Pas d'ictère. Urine légèrement albumineuse. Ni hoquet, ni trouble de la respiration. Le sujet était affaibli. La peau du visage avait une coloration brun foncé qui frappait d'emblée. A l'examen de la tumeur, on trouve une aire de sonorité entre elle et le foie. Pas de sensation de fluctuation. Elle n'est pas influencée par les mouvements de la respiration. Quelques veines dilatées un peu au-dessous de l'ombilic. L'auteur songe alors à une tumeur sarcomateuse.

L'opération est pratiquée le 13 juin. L'incision étant faite sur la ligne médiane au-dessous de l'ombilic, on constate qu'on a affaire à un kyste. La surface est unie et d'un rouge brun. Aucune adhérence. Le kyste est ponctionné, ouvert et les bords de l'ouverture fixés par des sutures aux lèvres de la plaie. L'intérieur du kyste est parfaitement uni. Il contient 85 onces d'un liquide épais, opaque, brun rouge, alcalin, renfermant des hématies, de l'albumine, mais pas de bile et pas d'urine.

Un an après, guérison complète, disparition de la pigmentn tion de la face.

Cathcart, Kyste du pancréas traité avec succès par la laparotomie (incision et drainage en un temps).

(British med. Journ., 22 février 1890, et Gaz. méd. de Paris,

Il s'agit dans cette observation d'un jeune garçon, tombé sous une voilure, qui lui avait passé sur le corps. On l'avait soigné à l'hôpital pour une lésion interne grave. Au bout de quinze jours, comme on n'avait pas vu se développer de nouveaux symptômes, on avait rendu le malade à sa famille.

Quelques mois plus tard le patient se faisait réadmettre à l'hôpital. Il avait le ventre tuméfié, et en l'examinant, on acquit la preuve que cette tuméfaction était due à une tumeur à contenu liquide. Une ponction exploratrice, pratiquée avec une seringue de Pravaz, donna issue à un liquide brun foncé. Presque immédiatement après, le malade eut des douleurs violentes et tomba dans un état de collapsus. On fit la laparotomie, et on trouva, épanché dans la cavité abdominale, un liquide de même aspect que celui qu'on avait retiré avec la seringue. Le foie et la rate étaient normaux. En introduisant le doigt dans le ventre, le chirurgien tomba sur un kyste en rapport avec le pancréas, en partie affaissé sur lui-même. La tumeur envahissait l'hypocondre gauche. Elle fut incisée à ce niveau et drainée. Le liquide qui s'en écoula était entièrement séreux, de réaction alcaline; il irritait les téguments, n'avait aucune action sur les albuminoïdes, mais transformait l'amidon en sucre.

Les plaies se cicatrisèrent sans le moindre incident fâcheux.

Riegner, Kyste pancréatique diagnostiqué. Opération en un

temps. Guérison.

(Berl. klin. Wochenschr. , 1890, n° 42.)

L'observation de Riegner concerne une jeune fille de 23 ans qui, trois années auparavant, était tombée d'une assez grande hauteur. Après l'accident, elle avait ressenti des élancements

dans le ventre. Plus tard, elle était devenue sujette à des douleurs abdominales qui partaient du creux épigastrique.

Le 10 avril 1890, après une violente crise douloureuse, elle fut prise de vomissements tenaces: elle rendait des mucosités. Un médecin, mandé auprès d'elle, la trouva dans un état voisin du collapsus; les extrémités étaient froides, le corps couvert d'une sueur glacée, le pouls filiforme: Temp. 35°. Au bout de quelques jours les vomissements se calmèrent; le ventre était météorisé; la malade avait des éructations fréquentes, avec douleurs dans le ventre, s'irradiant de l'épigastre vers les parties latérales. Léger ictère, avec fièvre modérée (38,6).

Le 24 avril, la malade pouvait de nouveau se lever. Le 28, elle eut un accès semblable; elle dut reprendre le lit pendant quatre semaines, durant lesquelles les accès se reproduisirent à plusieurs reprises, en diminuant d'intensité. Vers le milieu de mai, le médecin constata l'existence d'une tuméfaction à l'épigastre, avec fluctuation, tympanisme à la percussion. Dans l'idée qu'il s'agissait d'une gastro-ectasie, il institua le lavage de l'estomac. Ce traitement eut pour effet de relever l'appétit, de faire cesser les éructations et le météorisme. Toutefois la tumeur augmentait de volume, devenait plus rénitente; la fluctuation était plus nette à percevoir à son niveau. On soupçonna un abcès sous-diaphragmatique enkysté, consécutif à la perforation d'un ulcère rond.

Le 15 juillet, M. Riegner, assistant du professeur Rosenbach, vit pour la première fois la malade et constata l'état suivant: mauvais état général, amaigrissement; anorexie; sensation désagréable de pesanteur au creux de l'estomac; selles régulières. Pouls petit, 84. L'épigastre se voûtait en avant; la saillie commençait à 4 centimètres au-dessous de l'appendice xiphoïde et se continuait en bas jusqu'à la ligne mamillaire; à gauche jusqu'à la ligne axillaire. Elle remontait de 3 centimètres lors d'une inspiration, elle était agitée de pulsations isochrones à celles du cœur. A la palpation, cette saillie se présentait, comme une tumeur circonscrite, élastique, fluctuante, du volume d'une tête d'adulte, à surface lisse, un peu inégale à droite vers son bord inférieur. Elle mesurait 38 centimètres dans le sens

transversal et 16 dans le sens longitudinal. Elle était douée d'une grande mobilité et recouverte en majeure partie par l'estomac dilaté. Une ponction exploratrice, pratiquée dans la tumeur, donna issue à un liquide alcalin, d'un brun rougeâtre, contenant un grand nombre d'amas de graisse et des globules rouges.

Ce liquide possédait la propriété d'émulsionner les graisses et de saccharifier les amylacés. L'urine contenait des traces de 6ucre. Il n'y avait pas de graisses libres dans les matières fécales, mais beaucoup de fibres musculaires striées.

On diagnostiqua un kyste du pancréas, et on résolut de l'inciser après l'avoir fixé à la paroi abdominale.

Opération le 17 juillet 1890. — Précautions habituelles.

Incision médiane commençant près de l'appendice xiphoïde, longue de 6 centimètres. Après avoir divisé les téguments et le péritoine, on tombe sur le ligament gastro-hépatique fortement tendu par la tumeur. On n'aperçoit ni le bord inférieur du foie ni la petite courbure de l'estomac. Près de l'incision péritonéale se trouvent une artère et une veine volumineuses. On fend l'épiploon parallèlement à ces vaisseaux jusqu'au niveau des angles de la plaie. La tumeur apparaît aussitôt. Ponction du kyste avec la seringue de Pravaz; un flot de liquide s'écoule avec violence dès que l'aiguille est retirée, et inonde le champ opératoire. On introduit aussitôt un gros trocart, à l'aide duquel on évacue 1500 centimètres cubes de liquide sanguinolent ; le kyste s'affaisse et est peu à peu attiré au dehors au moyen de pinces hémostatiques. Le bord libre du foie et l'estomac sont maintenant visibles. Suture de la paroi kystique au péritoine pariétal à l'aide de fils de catgut; puis incision du kyste et nouvelle série de sutures fixant le kyste à la peau.

L'épaisseur de la paroi du kyste est de 3 millimètres; sa surface interne est lisse partout, sauf en avant et à droite, où l'on constate une saillie rugueuse, déjà diagnostiquée antérieurement. La cavité s'étend vers l'hypocondre gauche; tout au fond on sent nettement le pancréas; sa queue paraît détruite; à gauche, accolé aux vertèbres, on sent battre l'aorte.

On étanche le kyste avec de la gaze stérilisée, puis, sans faire de lavage, on le tamponne avec de la gaze iodoformée.

Pansement avec un coussin de mousse antiseptique.

Analyse du liquide kystique par le docteur Stern.

Réaction alcaline, D = 1009; albumine en petite quantité. Le liquide émulsionne les graisses et transforme l'amidon en sucre après trois minutes; son action sur la fibrine est nulle.

Suites normales. Apyrexie complète.

Le pansement dut être renouvelé le deuxième jour, à cause d'une abondante sécrétion, limpide d'ailleurs, qui avait corrodé la peau dans une grande étendue, malgré l'application préventive d'onguent de zinc.

Pansement deux fois par jour. L'eczéma guérit en deux jours.

Enlèvement du tampon iodoformé le septième jour ; on le remplace par un tampon de gaze stérilisée, qui est renouvelé tous les jours dans l'intention de recueillir et d'analyser le liquide sécrété. Celte manœuvre ne réussit pas. Quelques jours plus tard, on applique une légère couche de gaze sur la fistule, de manière à lui permettre de se remplir. Le liquide ainsi accumulé est recueilli à l'aide d'une pipette et renfermé dans une éprouvette stérilisée. On constate que ce liquide digère maintenant la fibrine.

Peu à peu la fistule se ferme; les fils sont enlevés du onzième au vingtième jour.

Vers le milieu d'août il n'y a plus qu'une petite plaie bourgeonnante, qui se cicatrise en entonnoir au commencement de septembre. Il n'y a pas d'éventration.

La malade a augmenté de 8 livres pendant son séjour à l'hôpital.

C. Observations des cas de kystes pancréatiques traités par l'extirpation totale.

Bozeman, Kyste du pancréas pris pour un kyste ovarique. Extirpation totale, facilitée par la présence d'un pédicule. Guérison.

(Med. Record, New- York, 1882, XXI, p. 46, et Arch. gén. méd., 1882,

vol. II, p. 102.)

La malade, femme d'un médecin du Texas, est âgée de 41 ans; grande et robuste, elle pèse près de 200 livres. Jusqu'à l'âge de 34 ans, elle a toujours été bien portante, sauf quelques accidents dyspeptiques. Il y a sept ans, elle éprouva pour la première fois une douleur dans la région iliaque droite; douleur s'irradiant dans la cuisse droite et parfois accompagnée d'engourdissement.

Il y a cinq ans, l'abdomen commença à se développer, lentement d'abord; on remarqua que le côté gauche augmentait graduellement de volume, tandis que le côté droit restait aplati.

A cette époque, ni la malade, ni son mari, qui examinait fréquemment la tumeur, n'attachèrent d'importance à ce développement de l'abdomen.

Il y a six ou sept mois, la tumeur, qui jusqu'alors augmentait lentement, fit de rapides progrès; la distension de l'abdomen devint complète et symétrique. En môme temps, la malade commença à maigrir.

Le professeur Richardson (de la Nouvelle-Orléans) porta le diagnostic de kyste de l'ovaire et engagea la malade à consulter le docteur Bozeman, 19 novembre 1881. Celui-ci examine la malade et porte le môme diagnostic, ainsi que ses deux collègues, les docteurs Thomas et Emmet.

2 décembre 1881. — L'opération est faite avec les précautions de la méthode de Lister. Au début, rien d'anormal. On arrive sur la tumeur par l'incision sous-ombilicale; la tumeur a l'apparence habituelle des kystes ovariques uniloculaires, sauf, peut-être, une couleur perle un peu plus foncée. On re-

tire par la ponction 2 gallons et demi de liquide (11 litres environ).

Après la ponction, les deux tiers de la poche furent attirés au dehors. Pour la première fois, Bozeman pensa que le kyste n'était pas une tumeur ovarique. La main plongée dans la cavité péritonéale découvrit l'utérus et les deux ovaires; il en conclut que le kyste tirait son origine d'un point de la partie supérieure de l'abdomen. 11 prolongea l'incision de deux pouces au-dessus de l'ombilic La tumeur parut adhérer étroitement au côlon transverse. Après quelques recherches, le chirurgien atteignit le pancréas. Il découvrit une grosse veine très tortueuse, qu'il reconnut plus tard être la veine splénique, et dont les rapports étroits avec le pédicule furent un obstacle considérable pour l'opération. Il contourna la tumeur, jusqu'à ce qu'il fût arrivé sur la queue du pancréas, situé sur le côté du kyste auquel elle adhérait étroitement dans une étendue de deux pouces. Il commença par séparer l'extrémité du pancréas de la tumeur par la dissection; le pancréas attiré au dehors présentait son aspect normal. Le point d'attache du kyste était situé à l'union du tiers externe et des deux tiers internes du pancréas; le pédicule, long de 3/4 de pouce, avait un diamètre d'environ 3/4 de pouce; les veines du pédicule étaient très volumineuses.

Le pédicule, une fois isolé, fut transfixé avec une aiguille, lié suivant le procédé habituel et coupé. L'artère qui alimentait la tumeur était sans aucun doute une branche de la splénique, et avait les dimensions d'une artère humérale.

L'hémorragie fut peu abondante; aucune ligature de vaisseau ne fut faite.

Le poids total de la tumeur et de son contenu était de 20 livres et demie. Coloration du liquide légèrement brunâtre, densité 1020, réaction acide: celle du liquide des kystes ovariques est habituellement alcaline.

Les quinze jours qui précédèrent l'opération, la malade prit trois fois par jour 1 gr. de salicylate de soude; le matin de l'opération 1 gr. environ de quinine et 5 centigr. d'opium.

Après le traitement, on prescrivit une potion cordiale et opiacée, et, toutes les dix heures, des lavements contenant environ

50 centigr. de quinine et 60 gr. de bouillon concentré. C'est le troisième jour que la température atteignit son maximum (39° centigr. environ; 101,5 Fahrenheit). Le pouls ne fut jamais au-dessus de 98.

A partir du troisième jour les doses de quinine furent graduellement diminuées.

Le huitième jour, ayant suspendu la quinine, la température s'éleva à 102,8 Fahrenheit. La quinine fut prescrite de nouveau (50 centigr. toutes les six heures) et la température en l'espace de trente-six heures tomba à 95,5 Fahrenheit.

La guérison était complète le trente-huitième jour.

Zukowski (Rokitansky), Kyste du pancréas non diagnostiqué. Laparotomie. Tentatives d'extirpation. Mort de péritonite suppurèe.

{Wiener med. Presse, 1881 , n° 45.)

Femme de 36 ans. Tumeur fluctuante, mobile, occupant l'abdomen, s'étendant à partir de deux travers de main audessus de l'ombilic jusque dans le petit bassin. La tumeur a débuté il y a près de trois ans au niveau de la région épigastrique et s'est accrue depuis lors.

Diagnostic = kyste ovarique.

Le 27 février 1881, extirpation par v. Rokitansky. Incision de la ligne blanche. Écoulement d'ascite. Le kyste est entouré d'adhérences multiples: en avant, avec le tablier épiploïque et la surface postérieure de l'estomac; plus bas, avec le côlon transverse et descendant. En détachant les adhérences, on déchire le côlon transverse sur 2 centimètres de longueur. Suture immédiate de cet intestin. Cinquante ligatures de catgut et de soie sont nécessaires pour libérer les adhérences. En décollant l'épiploon, on déchire la poche du kyste: une partie de son contenu s'épanche dans le péritoine. On agrandit l'ouverture du kyste et on évacue 5 litres de liquide rouge-brun. Collapsus grave forçant à laisser l'opération incomplète. La partie de la tumeur libérée est pédiculisée avec l'écraseur de Chassaignac, puis sectionnée; le pédicule est fixé à l'angle supérieur de la plaie. Météorisme et écoulement fétide par

l'abdomen. Drainage le troisième jour et lavage avec solution phéniquée à un demi °/0.

Le sixième jour, écoulement de matières fécales par le drain et le long de celui-ci.

Mort le 9 mars.

Autopsie : Péritonite suppurée. La paroi postérieure du kyste renferme des excroissances, longues, molles, peu vasculaires; le reste de la poche est lisse. Cette portion du kyste est en rapport avec le pancréas; la têle de cet organe est bien visible; le corps se continue à gauche avec la paroi du kyste; la queue fait défaut. Le canal de Wirsung est conservé au niveau de la tête et du corps; en poussant une injection dans ce canal, on constate que de nombreuses ramifications s'étalent sur la paroi kystique, même là où il n'y a pas de tissu pancréatique.

Analyse du liquide kystique. — Le liquide du kyste est rouge-brun, trouble, alcalin; sa densité est de 1014; il renferme des grumeaux faiblement colorés, de l'hémoglobine, de la séro-albumine, de la séro-globuline, de la cholestérine, de la paralbumine et des sels inorganiques.

Riedel, Extirpation d'un kyste pancréatique. Mort.

(Quatorzième congrès de la Soc. allem. de chir., in Centralbl. f. Chir., 1885, supplément au n° 24, p. 77.)

Femme de 46 ans. Il y a neuf ans, elle s'aperçut pour la première fois de la présence d'une tumeur dans la région supérieure de l'abdomen. L'accroissement de la tumeur, lent au début, progressa dans les derniers temps très rapidement, au point de remplir actuellement la presque totalité de l'abdomen. Elle est nettement fluctuante.

La patiente ayant prétendu que la tumeur s'était accrue de bas en haut, Riedel diagnostiqua un kyste ovarique.

Au cours de la laparotomie, faite quelques jours après l'entrée de la malade à l'hôpital, on trouva le côlon transverse placé juste au-dessus de la symphyse pubienne.

L'énucléation de la tumeur ponctionnée fut aisée et se fit avec peu d'hémorragie; elle était située sous l'estomac au

niveau des vertèbres. Dans cette région; l'hémorragie fut plus abondante et nécessita plusieurs ligatures.

Mort le cinquième jour, après avoir présenté des signes de péritonite légère.

Autopsie. — Adhérences récentes de quelques anses intestinales. On retrouve une ligature placée autour d'une petite portion du pancréas.

Le kyste extirpé se compose d'une poche épaissie, qui ne présente à sa surface interne que quelques rares nodosités. Au point de vue histologique, la paroi externe du kyste se compose partout de tissu conjonctif, sa surface interne est tapissée d'une rangée de cellules analogues à celles que l'on trouve dans le pancréas. A tout prendre, il s'agit de tissu pancréatique, de plus en plus comprimé par le développement du kyste. La structure des nodosités rappelle celle des végétations adénoïdes, on y rencontre des cavités grandes et petites, tapissées d'épithélium cylindrique.

Salzer, Fritz (Billroth), Zur Diagnostik der Pankreascyste.

(Prager Zeitschr.f. Heilkunde, 1886, n° t, p. 1—25. Aus der BiLLBOTH'schen Klinik.)

Une jeune fille de 33 ans', vierge, s'aperçoit pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde, dont elle a été affectée il y a quinze ans, de la présence d'une tumeur grosse comme un œuf d'oie, située au-dessus de l'ombilic. Au bout de quelques semaines cette tumeur disparaît, pour redevenir apparente quatre ans plus tard.

Grosse comme le poing à cette époque, elle se développa peu à peu et atteignit au bout de quelques années les dimensions d'une tête d'enfant.

Symptômes. — Douleurs de rein, d'estomac, vomissements bilieux. La tumeur occupe assez exactement le milieu de l'abdomen. Elle est sphérique, lisse, fluctuante, mobile latéralement à gauche et à droite. Entre la tumeur et l'appendice xiphoïde existe une large zone tympanitique.

La matité de la rate et du rein est normale.

Diagnostic. — Kyste ovarique.

Laparotomie. — L'épiploon, passablement adhérent et placé au-devant de la tumeur, est incisé; celle-ci, mise à nu est très adhérente aux parties voisines : en avant au ligament gastro-colique, qui est étalé au-devaDt du kyste.

Le côlon transverse refoulé par la tumeur se trouve situé derrière la symphyse; il masque toutefois d'une façon très complète la partie inférieure du néoplasme. Après avoir libéré le côlon, on constate que le kyste adhère au mésocôlon. L'extirpation du kyste est faite à travers la boutonnière de l'épiploon, avec de grandes difficultés , tant les adhérences sont mtimes et la paroi du kyste friable.

Ligature d'une grosse veine très adhérente à la surface de la tumeur; cette veine doit être une anastomose entre la mammaire interne et une artère lombaire. Il n'y a pas de pédicule; l'extrémité supérieure de la tumeur se prolonge derrière l'estomac à une certaine distance.

Pas de drainage. Suture à étages.

Mort le sixième jour.

Autopsie. — Péritonite suppurée. Au niveau du point d'implantation du kyste, on découvre le pancréas, sectionné transversalement derrière sa tête et à ce niveau le vaisseau lié dont il a été question plus haut et qui n'est autre que l'artère et la veine splénique.

Une partie de la queue du pancréas existe à l'état de bride de 5 centimètres de longueur.

Rate doublée de volume : pulpe brun foncé.

Le contenu du kyste est un liquide brunâtre, renfermant de la séro-albumine et de la globuline. Pas de métalbumine. Il n'a pas de propriétés diastasiques; ne réagit pas sur l'albumine.

La paroi postérieure du kyste est formée en majeure partie de substance pancréatique; ses autres parties, de tissu conjonctif, pauvre en cellules, en partie crétifiées et pourvues d'amas de pigment brunâtre. La surface interne du kyste, lisse, dépourvue d'épithélium , est tapissée de cloisons saillantes en forme de peigne.

À. Martin, Kyste du pancréas datant de seize ans et pris pour un kyste ovarique. Première intervention, restée inachevée. Seize ans plus tard, nouvelle laparotomie. Diagnostic au cours de V opération. Extirpation totale. Guérison absolue m dix-sept jours.

(Comraunicat. à la Soc. de gynécol. de Berlin, séance du 14 février 1890, in Virchow's Arch. f. pathol. Anat. u. Physiol, Bd. 120, 1890.)

Dans le courant de l'automne 1890, une femme de 50 ans, que je connaissais pour l'avoir vue en octobre 1873 à la clinique de mon père, vint me consulter. Elle portait, à cette époque déjà, une volumineuse tumeur abdominale qu'on croyait être un kyste ovarique gauche. Sur la partie latérale droite de la tumeur on sentait une proéminence particulière, qui fut prise pour une adhérence intestinale. Les douleurs de la malade étant très vives, on lit la laparotomie. Le diagnostic sembla se confirmer après l'ouverture du péritoine; mais l'opération parut impraticable. En effet, l'intestin qui adhérait à la tumeur, était placé obliquement, de gauche à droite et de haut en bas : c'était le gros intestin. Le néoplasme semblait inclus dans une sorte de mésocôlon; les adhérences étaient des plus serrées. On se demanda si l'ovaire en était bien le siège ou s'il était indépendant des annexes. Quoi qu'il en soit, on referma le ventre, jugeant plus prudent d'agir ainsi. Les suites furent normales, mais l'état de la malade ne s'améliora pas, bien entendu.

Au printemps de l'année 1875 l'opérée vint se faire examiner une deuxième fois. Je proposai à mon père, le docteur Martin, d'intervenir de nouveau; il ne put s"y résoudre. A partir de cette époque la malade subit différents traitements palliatifs, sans grand succès. Peu à peu la tumeur augmenta de volume, si bien que la malheureuse femme fut bientôt hors de service. Finalement, le dernier médecin qui avait été appelé auprès d'elle, le docteur Eisfeld, me l'adressa.

Je constate que l'état de la malade est sensiblement le môme qu'il y a seize ans; seulement le ventre est devenu énorme; sa circonférence, qui alors était de 98 centimètres, est actuellement de 1 mètre 55 centimètres. Il n'y a ni ca-

chexie, ni amaigrissement notable. L'abdomen prolabe sur les cuisses, qui sont légèrement œdématiées, de môme que les jambes. Miction et défécation très pénibles; dyspepsie, anorexie.

Le kyste, nettement fluctuant, remplit tout l'abdomen; on peut délimiter en haut l'estomac, grâce à la percussion; à gauche il y a de la matité partout; à droite il y a de la sonorité jusque près de la symphyse pubienne. L'adhérence du côlon, précédemment décrite, peut être constatée facilement. La cicatrice de la première opération a la largeur de deux travers de main. Il semble y avoir des adhérences entre la paroi abdominale, excessivement amincie et la surface du kyste, car le glissement de ces deux surfaces l'une sur l'autre est presque nul.

L'utérus est atrophié; à droite on sent très nettement l'ovaire également atrophié. On ne perçoit pas l'ovaire gauche ; le segment inférieur du kyste proémine au détroit supérieur.

Gomme antécédents, voici les renseignements fournis par la malade: Règles normales à partir de l'âge de 15 ans jusqu'à 48 ans. Six couches, la première à 21 ans; les autres tous les deux ans. Après sa première couche, elle constata à gauche de l'ombilic une tumeur grosse comme un œuf, qui lui occasionna de vives douleurs. Celte tumeur paraissait mobile; de temps en temps il y avait exacerbation des douleurs; petit à petit elle augmenta de volume.

Après sa deuxième couche elle eut de violentes crampes d'estomac, survenues sans cause connue.

Dans son enfance elle avait eu la fièvre intermittente; mais à part cela, elle avait toujours joui d'une excellente santé. Ses couches ont d'ailleurs été normales.

Malgré les difficultés qui avaient fait surseoir à la première opération en 1873, le docteur A. Martin se décida à intervenir une seconde fois.

Opération le 8 octobre 1889. — Incision de l'ancienne cicatrice; celle-ci est faiblement adhérente à la tumeur sousjacente. Le péritoine pariétal se réfléchit à gauche, tout près de l'ancienne cicatrice, sur la tumeur; celle-ci, d'origine

rétro-péritonéale et sous-séreuse, a comprimé et effacé eu quelque sorte la cavité péritonéale. Le côlon descendant accolé au kyste se dirige de haut en bas et de gauche à droite On incise le péritoine qui recouvre la tumeur, parallèlement au côlon et à une distance d'environ 7 centimètres de ce dernier. Cette incision met à nu la poche kystique, qui en cet endroit est résistante et fortement tendue. Grâce à cette incision, et après avoir écarté les intestins, le chirurgien décolle la surface antérieure du kyste, à partir du côlon transverse jusqu'à l'S rom;mum.

A ce moment il reconnaît que le néoplasme n'affecte aucun rapport avec les organes génitaux; que ceux-ci sont normaux tout en étant atrophiés et qu'ils occupent tant à gauche qu'à droite leur situation habituelle.

Cela fait, M. incise le kyste et évacue 15 litres de liquide, dont 12 peuvent être recueillis. Un examen approfondi permet de reconnaître que la tumeur a pris naissance dans le voisinage du pancréas. La main, introduite dans le ventre, pénètre vers le bord inférieur du rein gauche jusqu'à la paroi postérieure de l'abdomen; on sent battre l'aorte et l'on touche les vertèbres. La tumeur s'étend en haut jusque sous l'estomac, dans la région du duodénum.

En attirant fortement le kyste en avant, on arrive à le dégager du péritoine, du mésentère et des intestins; de cette façon on arrive à le mettre à nu, sans grande perte de sang, jusque tout près des vertèbres. Ce n'est qu'à ce niveau qu'apparaissent de gros vaisseaux : en haut des branches volumineuses provenant, sans aucun doute, de l'artère splénique; plusbas une veine de la grosseur du pouce (veine splénique?), qurest sectionnée entre deux ligatures.

La poche kystique, dont les parois étaient à ce niveau considérablement, épaissies, est isolée jusque près de son origine. Un pédicule de la largeur de deux doigts, renfermant d'énormes vaisseaux, est constitué, puis fragmenté en deux faisceaux, liés isolément avec un fil de catgut. Le kyste est sectionné au-devant des ligatures, et aussitôt le pédicule disparaît dans la profondeur.

L'estomac et le côlon reprennent aussitôt leur situation nor-

maie; les intestins, refoulés à droite par la tumeur, peuvent également être réintégrés en place. Les bords de la plaie tégumentaire sont recouverts dans une étendue de 6 à 8 centimètres d'une couche épaisse de Gbrine. Du côté gauche, le péritoine pariétal est décollé; il en est résulté un espace mort sous-péritonéal. La peau est en excès; on en retranche du côté gauche une bande de 8 centimètres, du côté droit une bande un peu moins large. L'incision remonte à plusieurs travers de doigt au-dessus de l'ombilic, qui est réséqué avec la bande de peau en question. J'ajoute que la résection des téguments a porté jusque dans les tissus sains. Suture de la paroi abdominale.

Durée de l'opération, 42 minutes. Perte de sang minime. Suites normales, comme le démontre la courbe thermique:

8 octobre (1er jour). Temp. matin 37. Soir 38.

24 — (17e jour).

— Exeat guérie.

Le quatrième jour la malade eut sa première selle, après avoir rendu des gaz par l'anus dès le troisième jour. Il n'y eut pas de vomissements, à part ceux du chloroforme, ni aucun symptôme de péritonite. La guérison se fit avec une rapidité merveilleuse, et dès le vingt-septième jour la malade put quitter la maison de santé. Depuis lors la guérison ne s'est pas

démentie (seize mois). L'ancienne opérée a une mine florissante; toutes ses fonctions s'exécutent admirablement. Il n'y a jamais eu ni sucre, ni albumine, ni sang dans les urines.

Autopsie de la pièce. — Le kyste renferme environ 15 litres de liquide. Ses parois ont encore une épaisseur de 2 à 3 millimètres, malgré une macération de quelques jours dans l'alcool; à un certain endroit cette épaisseur est même plus considérable, sa coloration rosâtre tranche à ce niveau sur le reste de la préparation.

Cette paroi est constituée par des couches de tissu cellulaire, pauvre en vaisseaux, si l'on en excepte la partie rosée, plus compacte que le reste. La partie interne du kyste est tapissée par un épithélium cylindrique, recouvert par un dépôt iibrineux d'aspect rouge-brunàtre. Par-ci par-là on constate de petites ecchymoses parsemées de corpuscules graisseux. Au niveau de la portion hypertrophiée existent de gros vaisseaux, qui s'étalent sur la paroi externe de la poche, sous forme de vaisseaux artériels volumineux, et d'une veine grosse comme le pouce. Ces "vaisseaux, comme il a été dit plus haut, avaient été liés au cours de la laparotomie.

L'intérieur de cette partie hypertrophiée renferme un grand nombre de kystes plus ou moins gros, variant du volume d'une noisette à celui d'un œuf d'oie. Le contenu de ces derniers est variable : les uns renferment un liquidé analogue à celui du kyste principal; d'autres, un détritus sanieux, d'autres du sang coagulé, d'autres enfin du sang presque frais. Tous ces kystes sont tapissés d'un épithélium cylindrique, aplati par la pression du liquide qu'ils renferment. Les plus petits de ces kystes contiennent des cellules cylindriques ayant subi la dégénérescence graisseuse, des cellules graisseuses normales, puis des amas de graisse, sur la périphérie desquels on rencontre un épithélium cylindrique dégénéré. Ces petits kystes sont sans nul doute des débris d'acinis glandulaires; à côté de ces kystes, on rencontre des lacunes remplies de sang extravasé, qui peuvent être considérées comme des ectasies vasculaires. Ces espaces lacunaires, véritables sinus, ont un endothélium, tapissé de cellules fusiformes.

On trouve encore des extravasats de sang en dehors de ces lacunes, entre les mailles du tissu cellulaire.

Ces espaces ne communiquent pas entre eux; ils affectent la forme d'ectasie en rosaire.

Il n'y a pas de canal excréteur dans cette tumeur, qui a la forme bien connue du pancréas, en marteau agrandi.

Le liquide kystique est brun, visqueux; par le repos sa surface se recouvre d'une couche épaisse de cholestérine; au fond du vase se forme un dépôt de mucosités.

Le liquide malheureusement fut souillé et ne put être examiné à fond; on y constata cependant une grande quantité d'albumine. Mais on ne put vériûer s'il transformait l'amidon en sucre, car on y avait versé par mégarde une solution de sublimé.

L'auteur fait suivre cette observation des réflexions suivantes :

D'après les données précédentes, nous pouvons affirmer que nous avons eu affaire à un kyste pancréatique, ou mieux à une tumeur kystique développée dans le pancréas. La preuve que le pancréas a subi cette dégénérescence kystique dans sa presque totalité, nous est fournie par l'impossibilité où nous nous sommes trouvé de démontrer la présence du canal de Wirsung. Cette dégénérescence particulière du pancréas en tissu connectif nous prouve, d'autre part, la destruction du tissu pancréatique; nous pouvons également admettre avec vraisemblance que le contenu des différents kystes décrits a perdu par là les qualités caractéristiques du suc pancréatique. D'autre part, on ne saurait invoquer contre notre opinion l'argument que le canal excréteur faisait défaut. Car, dans ces sortes de dégénérescence scléreuse, ce ne sont pas seulement les éléments de la glande proprement dite qui sont transformés et qui disparaissent, mais bien aussi les canaux excréteurs eux-mêmes.

En somme, il s'agit dans ce cas d'une dégénérescence kystique ayant porté sur un pancréas détruit par un processus interstitiel chronique.