Nouvelle cautérisation à la surface des points ulcérés

15. — En voie d’amélioration ; on accorde au malade un congé de convalescence de quatre mois. »

Il est à regretter que ce malade ait été perdu de vue.

Les trois observations de M. H. Larrey ont cela de remarquable , que dans aucun des trois cas qu’elles rapportent, il n’existait de corpuscules hordéifonnes ; dans la seconde , on peut voir que la tumeur bien que développée dans la gaine du médius, ne la remplissait néanmoins pas tout entière, et qu’une loge spéciale, enkystée, s’était formée vers la racine du doigt.

L’observation consignée par M. Cruveilhier dans son Anatomie pal ho logique (t. Ier, p. 319), et due à M. Beauchêne, nous fait voir une tumeur renfermant des corpuscules hydatiformes, bien que la crépitation ne soit pas indiquée; elle surprend par la rapidité de la guérison.

« M. Beauchêne fils, chirurgien en chef de l’hôpital Saint-

Antoine, a eu occasion de voir une tumeur située sur la face dorsale de la main droite, étendue depuis l’articulation de i l’avant-bras avec la main jusqu’au milieu du troisième et du quatrième métacarpiens, dont elle recouvrait la face postérieure. Cette tumeur, qui avait la forme de la moitié d’un œuf, gênait beaucoup les mouvements du poignet, et causait j même parfois de la douleur. Après avoir inutilement essayé I de rompre ce kyste en le comprimant avec les deux pouces , M. Beauchêne y fait une ponction avec une lancette. Il en j jaillit d’abord trois ou quatre cuillerées d’une liqueur très- I fluide, séreuse, inodore, d’une couleur citrine, et la tumeur s’affaissa sans se vider complètement : ensuite , au moyen i d’une légère compression , on en fit sortir non-seulement de ! la sérosité , mais des débris de membrane et une multitude | de corps étrangers qui ressemblaient à des fragments de ! fibro-cartilage, avec cette seule différence qu’ils étaient un peu moins denses ; leur forme était très-variée ; il y en avait | en tout plus de quarante. Après les avoir fait sortir par des pressions réitérées, M. Beauchêne introduisit un stylet dans la cavité du kyste pour irriter ses parois et déterminer ainsi son oblitération. Dès le lendemain l’ouverture était fermée , et les mouvements de la main parfaitement libres. »

L’observation citée par Boyer (t. IV, p. 10, 5e édition), est beaucoup plus complète , et donne des détails précis sur la guérison observée huit ans après.

« M. C. . . , de Bruxelles, âgé d’environ trente-cinq ans, bien constitué et bien portant, vint à Paris, dans l’année 1813, pour consulter sur une tumeur qui, sans cause connue, s’était formée sur la partie postérieure du poignet et le dos de la main. Il y avait un an qu’elle avait commencé; ses progrès avaient été successifs et assez rapides : elle s’étendait à plusieurs pouces au-dessus et au-dessous de l’articulation de la main. Consulté par M. C..., je jugeai que sa tumeur était enkystée et qu’on ne pourrait en obtenir la guérison

qu’en extirpant le kyste, ou en excitant son inflammation et en faisant naître des bourgeons charnus à la faveur desquels ses parois deviendraient adhérentes et sa cavité s’effacerait entièrement. Le séton me parut un moyen propre à remplir cette double intention : je le proposai au malade, qui accepta, et je pratiquai l’opération de la manière suivante : je fis sur chaque extrémité de la tumeur, qui était oblongue, une incision d’un demi-pouce environ; ensuite, après avoir fait sortir par la compression les matières qu’elle contenait , je passai d’une ouverture à l’autre, au moyen d’un stylet à aiguille , une bandelette de linge effilée dont l’usage fut continué pendant un mois , avec l’attention de la tirer chaque jour, comme on fait pour un séton ordinaire. Au bout de ce temps, je cessai l’emploi de la bandelette , et j’exerçai une compression expulsive entre les deux ouvertures qui ne tardèrent pas à se cicatriser; alors la guérison me parut certaine, et le malade retourna chez lui. Mais sa tumeur ne tarda pas à reparaître , et augmenta successivement malgré l’emploi d’un bandage compressif, au moyen duquel on croyait pouvoir s’opposer à son accroissement. Cet accroissement fut tel , qu’au bout de deux ans , quoique la tumeur ne causât aucune douleur et ne gênât ni les mouvements des doigts ni ceux de la main , le malade désirait vivement d’en être débarrassé. Il revint à Paris, et s’adressa de nouveau à moi. Voici quel était alors le volume de la tumeur : elle avait plus de cinq pouces de long sur deux et demi de large; elle était haute d’un pouce au moins, et s’étendait jusqu’à l’extrémité inférieure des os du métacarpe, où elle formait, dans les intervalles qui les séparent, des saillies arrondies. Sa surface présentait plusieurs bosselures, la peau qui la couvrait était mince et tendue , mais sa couleur n’était point changée. En pressant la tumeur alternativement dans deux points différents, on sentait un liquide qu’on pouvait faire refluer d’un endroit à l’autre; elle était

fixe, point douloureuse au toucher; les mouvements des ; doigts conservaient leur liberté ; ceux de la main étaient un ' peu gênés; l’avant-bras, au-dessus de la maladie, était un | peu plus gros que l’autre. Le séton n’ayant point eu de | succès, il était facile de voir qu’on ne pourrait guérir cette tumeur qu’en extirpant le kyste; mais je craignais que cette opération ne causât des accidents fâcheux. Je fis part de I mes craintes au malade qui n’en persista pas moins dans la résolution où il était de se délivrer de cette tumeur à quelque prix que ce fût. Je me vis donc obligé de l’opérer, ce que je fis le 18 avril 1815, de la manière suivante : La main étant placée et fixée par un aide sur une table , auprès de laquelle le malade était assis , je fis sur la tumeur une incision cruciale qui en comprenait toute l’étendue et qui n’intéressait que la peau; je disséquai avec soin les quatre lambeaux; et, quand le kyste fut à découvert, j’y plongeai la pointe du bitouri. Il sortit à l’instant un liquide jaunâtre, onctueux et rempli de petits corps aplatis, allongés, trèsnombreux, qui donnaient à cette matière l’aspect du riz au j gras. L’incision du kyste fut très-douloureuse, à cause du grand nombre de filets nerveux qui couvraient sa surface , et dont il était impossible d’éviter la section. En agrandissant la première ouverture faite h la tumeur, j’aperçus quelque chose de blanc que l’instrument avait un peu endommagé : c’était le tendon de l’extenseur qui appartient au doigt du milieu , et qui se trouvait dans l’intérieur même du kyste, dont le fond adhérait dans une grande étendue aux autres tendons de l’extenseur, aux os du carpe et à ceux du métacarpe. Ses parois étaient d’une couleur jaunâtre , épaisses d’une ligne, et offraient à l’intérieur un grand nombre de rides semblables à celles de la membrane interne de la vésicule du fiel. Les bosselures dont j’ai parlé communiquaient entre elles, et, en pressant l’avant-bras à sa partie moyenne, on faisait refluer dans ce kyste une matière sem-

blable à celle dont il était rempli. J’enlevai tout ce que je pus de cette poche membraneuse, tantôt avec des ciseaux, tantôt avec le bistouri ; mais il en resta encore beaucoup de sa partie profonde et adhérente. Je remplis cette vaste plaie de charpie que je soutins avec des compresses et une bande roulée : la main fut appliquée sur une palette de carton.

» Le malade avait supporté une grande partie de l’opération sans donner aucune marque de douleur ; mais il témoigna, vers la fin, par ses gestes et ses plaintes, la force des souffrances qu’il endurait. Au cinquième jour l’inflammation était développée dans tous les points de la portion restante du kyste. La suppuration détacha peu à peu la charpie, et bientôt le fond de la plaie devint une surface rouge, bourgeonnée, qui s’élevait tous les jours. Le 17 mai, elle dépassait le niveau de la peau. Les bords, déjà cicatrisés, ne laissaient plus à guérir qu’une plaie de la largeur d’un écu de six livres. Mais, au milieu de cette plaie vermeille, existait un trou assez grand pour recevoir l’extrémité du petit doigt, et duquel s’écoulait, quand on pressait l’avant-bras, un liquide trouble, visqueux, semblable, à part les petits corps blancs dont j’ai parlé, à celui qu’avait contenu le kyste lui-même. Plus bas, et sur le côté interne, existait aussi une autre petite ouverture d’où suintait également, mais en trèspetite quantité, un liquide tout à fait pareil au premier.

«Une sonde cannelée, introduite par l’orifice le plus large, fit reconnaître un trajet fistuleux très-étendu : je me déterminai à en mettre le fond à découvert, et, pour cela, il fallut faire à la peau et au tissu cellulaire très-épaissi une incision de plus de quatre pouces de long; l’intérieur de ce conduit fistuleux était pâle, lisse, et on n’y voyait ni muscles, ni tendon, circonstances dont je tirai un bon augure. L’inflammation s’y déclara, et il naquit des bourgeons charnus qui bientôt furent au niveau de la peau.

» Dans l’intention de hâter la cicatrisation, je rapprochai

tous les jours les bords de la plaie avec de longues bande- | lettes agglutinatives que je serrai en sens opposé. Ces bandelettes produisaient un assez bon effet ; mais il fallut bientôt renoncer à leur usage, parce qu’elles causaient des déman- ! geaisons et des douleurs à la peau; il survint même à la main et à l’avant-bras un érysipèle qu’accompagnait un em- I barras gastrique et qui exigea l’emploi d’un vomitif.

» Lorsque l’érysipèle fut dissipé, je substituai aux bande- ! lettes agglutinatives le bandage unissant des plaies en long, qui eut l’avantage de rapprocher et d’affaisser les lèvres de la plaie sans irriter la peau, ni causer de démangeaisons. Le petit suintement qui venait de l’ouverture très -étroite placée au-dessous de celle qui avait été comprise dans la dernière incision, cessa de lui-même, sans doute par l’effet de la compression du bandage unissant. Cependant la plaie ne fut complètement cicatrisée qu’au bout de quatre mois. 11 ne se fit aucune exfoliation de tendon, aussi tous les doigts jouissaient-ils de leurs mouvements.

» Dans un voyage que j’ai fait à Bruxelles, en 1821, j’ai vu M. C. .., et je me suis assuré que sa guérison est complète et radicale. Il ne reste d’autre trace de sa maladie qu’une cicatrice bien régulière, mince, et qui ne gêne en aucune manière les mouvements des doigts et de la main. » Ces faits, joints à ceux que signale M. Velpeau (Dict, en 30 vol., p. 299), et dans lesquels il a rencontré la même affection : « dans les coulisses fibro-synoviales des radiaux » externes et des abducteurs du pouce, de même que sur le » dos du carpe, dans le trajet des muscles extenseurs des » doigts, » sont les seuls que nous connaissions.

Nous constatons donc qu’il existe à la face dorsale du poignet et de la main des tumeurs synoviales simples et des tumeurs synoviales enkystées hydatiformes. Nous pouvons voir aussi qu’elles ont un certain degré de gravité. Une seule a guéri, en effet, rapidement et sans accident, c’est

la première qu’a observée M. H. Larrey; les deux suivantes ont amené des accidents sérieux : voilà pour les tumeurs synoviales simples. Des deux tumeurs synoviales enkystées contenant des corpuscules hydatiformes, celle dontM. Cruveilhier nous rapporte l’histoire, a guéri si rapidement qu’on a tout lieu d’en être étonné, lorsqu’on la compare à celle de Boyer, que ce chirurgien n’amena à guérison qu’ après de nombreuses péripéties.

M. Velpeau ne nous dit rien de la terminaison de celles qu’il lui a été donné d’observer; le silence de ce chirurgien et les faits précédents nous engagent à conclure que ces affections sont moins graves sur la face dorsale des régions du poignet et de la main que sur la face palmaire ; conclusion que la connaissance anatomique des parties vient étayer encore: les gaines synoviales, de ce côté, sont, en quelque sorte, isolées une à une ou deux à deux, et se prolongent moins haut qu’à la région antérieure; l’aponévrose d’enveloppe est moins solide, et le tissu cellulaire moins abondant : de là des circonstances moins favorables au développement des accidents inflammatoires.

Nous devons remarquer aussi que les résultats ultérieurs de ces affections paraissent, excepté dans deux des cas de M. H. Larrey, avoir été très-heureux; condition moins ordinaire lorsque la paume de la main est envahie.

Les tumeurs synoviales enkystées de la face palmaire du poignet et de la main sont de beaucoup plus importantes à étudier que les précédentes ; elles sont aussi de beaucoup plus communes, et il n’est guère de chirurgien qui n’en ait rencontré.

Elles ont leur siège dans les bourses synoviales des tendons fléchisseurs que nous avons signalées sous les noms de digitales, carpienne et radiale. Les bourses digitales se rencontrent sur l’indicateur, le médius et l’annulaire; elles parcourent les doigts dans toute leur longueur et s’arrêtent

; en se repliant à la hauteur de la tête des métacarpiens : la | bourse digitale du petit doigt, passe dans la paume de la main le plus souvent, et communique avec la bourse carpienne ; quelquefois avec la bourse radiale. Cette dernière, toujours isolée de la bourse carpienne commune aux fléchisseurs des trois doigts du milieu, est affectée spécialement au fléchisseur du pouce : toutes trois s’engagent au- I dessous du ligament antérieur du carpe.

Étiologie. — Les causes des tumeurs synoviales enkystées semblent se rapporter, comme celles des kystes synoviaux j ganglionnaires, à l’action des agents extérieurs, et par cette | raison l’âge, la profession, le sexe comme causes prédispoj santés; les efforts et les violences auxquelles les parties sont soumises comme causes occasionnelles, doivent être pris | en considération .

Dans le grand nombre d’observations que nous avons consultées, nous n’en avons trouvé aucune qui se rapportât à des sujets au-dessous de 14 ans; les enfants et les trèsj jeunes gens sont donc très-rarement affectés de cette mala- ! die. Depuis cet âge, jusqu’à celui de 40 ans environ, le J nombre de ces tumeurs est le plus considérable ; c’est l’époque de la vie, en effet, où l’exercice des métiers pénibles est en pleine activité, où l’homme se livre aux fatigues et aux plus rudes travaux. On en rencontre encore dans la période suivante jusqu’à la vieillesse avancée, mais la proportion en est beaucoup moindre.

Elles affectent à peu près également les deux sexes ; les professions des hommes et des femmes sont souvent également pénibles, et si, en général, ces dernières exercent moins rudement leurs mains que les hommes, en revanche elles les appliquent à des travaux exigeant de» doigts plus de mouvements précis ou constamment répétés. Un corps solide, habituellement pressé dans la paume de la main,

comme le manche ’d’un cachet, d’une alêne, d’un fouet, d’un marteau; un rouleau de bois à étendre la pâte, l’anse d’un fer à repasser, sont, pour les individus qui en font usage, des causes prédisposantes à l’apparition des tumeurs synoviales.

Les violences accidentelles , desquelles personne n’est à l’abri, sont aussi des causes, mais occasionnelles, de ces maladies, que l’on a vues survenir à la suite de chute sur la paume de la main, d’efforts pour soulever des poids, de distorsion clu poignet; enfin à la suite de causes tout à fait directes, comme une piqûre d’aiguille, ainsi que M. Rognetta (Gaz. méd. , 1834) en cite un cas chez une couturière, qui entra dans le service de Roux pour une hydropisie de la gaine du doigt médius.

Elles apparaissent quelquefois aussi sans causes appréciables; chez des personnes appartenant aux classes élevées de lasociété, ou chez celles qui, ne se livrant à aucun travail manuel, ne peuvent en indiquer l’origine.

Leurs Symptômes sont différents, selon qu’elles atteignent les gaines synoviales limitées aux doigts, ou les gaines synoviales communiquant avec celles de la paume de la main et du poignet ; mais pour les unes comme pour les autres, le début en est la plupart du temps fort obscur. Les malades ne s’en aperçoivent quelquefois qu’à la tuméfaction qu’elles déterminent; ou bien ils se plaignent, pendant un temps plus ou moins long, de roideur, de gêne, de fourmillements ou d’engourdissement douloureux, dans les parties qui doivent en être le siège.

Limitées aux doigts indicateur, médius ou annulaire, ces tumeurs se montrent sur le trajet même des tendons fléchisseurs, et présentent un volume plus ou moins considérable : les doigts sont un peu courbés plutôt que fléchis vers la face palmaire ; ils ne peuvent se fermer tout à fait non plus que s’étendre : la peau à la hauteur des articulations est bleuâtre

| et semble amincie ; lorsqu’on presse sur l’extrémité du doigt, j une fluctuation ou la crépitation dite caractéristique de la préj sence de corpuscules hordéiformes se manifestent. La tumeur j est rarement limitée au pli digito-palmaire, elle se prolonge habituellement vers la paume de la main jusqu’à la tête du ! métacarpien correspondant; d’autre fois elle ne siège que ; sur la première ou la deuxième phalange, ou en partie sur I toutes les deux à la fois. Soit par une communication anormale, soit par une rupture accidentelle, elle peut envahir | la gaine de la paume de la main, ou laisser passer le liquide ; qu’elle contient dans les tissus qui l’avoisinent. Les observations suivantes en offrent quelques exemples.

« En mai 1852, une jeune femme entra à l’hôpital des Cliniques, avec une tumeur située sur la seconde phalange de l’indicateur de la main droite ; cette tumeur était assez considérable et occupait exclusivement la face palmaire du doigt : au toucher elle offrait une sensation manifeste d’amidon pressé entre les doigts. Cette sensation dans ce cas fut considérée par M. Nélaton, comme démontrant l’existence de ces petits corps hydatiformes qui se trouvent quelquefois dans les bourses muqueuses.

Quant au traitement de cette tumeur, il pourrait consister à faire une ponction et à y injecter de la teinture d’iode ; cependant M. Nélaton redoutant de rencontrer dans la tumeur des corps hydatiformes, et de les y laisser, préféra l’ouvrir largement et maintenir les parties pendant cinq à six jours sous une irrigation continue pour prévenir l’inflammation si dangereuse de la gaine.

Les corpuscules furent extraits en grand nombre : la malade guérit sans accident. »

(Nélaton’s Clinical lectures on surgery , W. Atlee, 1855 j.

« Un homme d’une cinquantaine d’années se présente dans le service de M. Nélaton, à l’hôpital Saint- Antoine, offrant une tuméfaction énorme de l’index de la main droite»

Un examen attentif fit reconnaître que la gaine tendineuse delà face palmaire de ce doigt s’était peu à peu distendue par l’accumulation du liquide synovial, épanché bientôt en telle quantité qu’il en était résulté une rupture de la poche. Au moment où M. Nélaton vit le malade, l’épanchement entourait complètement le doigt. On constatait, en palpant la tumeur, une sensation de craquement, de crépitation particulière tout à fait analogue à celle qui a été signalée par les auteurs comme caractéristique des tumeurs hydatiformes du poignet. Ce phénomène, bien que se produisant dans un lieu tout à fait inaccoutumé, ne laissa point au chirurgien le moindre doute ; il pratiqua donc à la face palmaire une incision profonde par laquelle sortirent et un liquide visqueux, transparent, et une multitude de ces corps blanchâtres, semblables à du riz à demi cuit. Le plus grand nombre de ces corps étaient libres, nageaient dans le liquide synovial. Quelques-uns étaient adhérents aux parois du kyste, aux tendons eux-mêmes, soit immédiatement, soit au moyen d’un petit pédicule assez court et facile à rompre. A l’aide de ciseaux courbes, le chirurgien ébarba, pour ainsi dire, les tendons fléchisseurs du doigt, et enleva une portion des grains adhérents.

Une fois le kyste ouvert et vidé, la plaie fut soumise à une irrigation d’eau froide que l’on prolongea pendant cinq à six jours. Des phénomènes inflammatoires, mais peu intenses, se manifestèrent; les points des tendons qui avaient été touchés par l’instrument tranchant s’exfolièrent, et la cicatrisation se fit assez rapidement. Voilà maintenant six semaines que l’opération a été faite ; le doigt est encore assez volumineux, mais lion douloureux. Les mouvements de totalité du doigt sont rétablis, mais ceux de flexion sont à peu près impossibles, ce qui tient aux adhérences qui se sont faites entre la gaîne et les tendons fléchisseurs. »

(Gas. des Hôpitaux , mai 1848).

« Au n° 8 de la salle Saint-Antoine, est un homme opéré [ la veille d’une tumeur située dans la paume de la main et dans la direction du troisième métacarpien. La nature de ; cette tumeur était assez difficile à diagnostiquer ; cependant, lorsqu’on comprimait la partie située dans la paume de la | main, on faisait passer le liquide qu’elle contenait dans le ' doigt, et réciproquement du doigt dans la main, en déter- J minant un bruit particulier, une sorte de frôlement, qu’on a i toujours considéré comme annonçant la présence de ces I hydatidesqui ressemblent à des pépins de poire ou de melon.

I Une incision a été faite sur sa longueur; et on a vu sortir,

: avec du sang, des matières glaireuses et un petit nombre de corps étrangers. Le diagnostic avait donc été bien établi ; mais ces kystes sont de mauvaise nature, et, lorsqu’on les ouvre , ils deviennent souvent le siège d’une inflammation violente qui peut déterminer des accidents funestes. Pour • prévenir cette complication fâcheuse, soixante sangsues ont \ été, immédiatement après l’opération, appliquées sur l’avantbras. Le sang a coulé jusqu’à la syncope. Ce matin, il ne sortait par le kyste ni matières liquides, ni hydatides. Le malade, qui était fort nerveux, était encore agité, et avait le pouls petit et serré, mais rien n’annonçait le développement d’une inflammation redoutable. Cependant pour le prévenir, on a prescrit des bains de bras dans une décoction tiède de racine de guimauve, trois cataplasmes émollieuts par jour, et un julep narcotique.

(Lisfranc. — Journal cle Médecine et de Chirurgie pratiques , tome VIII, page 412.) »

« M. Devezeaud, âgé de 21 ans, jouissant habituellement d’une bonne santé, éprouva, sans cause connue, il y a quatre I ans, un engourdissement douloureux dans toute l’étendue du doigt annulaire de la main droite.

Il fut quelque temps sans songer à remédier à cet accident, et ce ne fut qu’au bout de quelques mois que le gon-

flement triplant le volume du doigt, l’impossibilité d’exécuter les mouvements, un sentiment d’agacement semblable à celui qu’on éprouve à presser un bas de soie, l’obligea de se faire traiter. Un chirurgien appliqua un bandage compressif, continua longtemps ce traitement, et, sur son inutilité, proposa l’amputation, ce à quoi le malade se refusa. Cependant, au bout d’un an, le gonflement avait disparu entièrement de son siège primitif, par l’effet de cette compression, mais gagné la paume de la main, dans laquelle il faisait une saillie proportionnée à celle qui existait sur la face palmaire du doigt annulaire. Pendant les trois années qui précédèrent l’entrée de M. Devezeaud à la maison de santé de M. Cartier, la tumeur augmenta au point d’égaler le volume d’un œuf de poule, faisant saillie sur la face palmaire de la main, au devant de la quatrième articulation métacarpo-phalangienne. Si l’on pressait la tumeur, elle paraissait élastique, elle cédait et revenait sur elle-même.

L’impossibilité de saisir, de palper, jointe à la douleur et à la tension continuelles, mirent le malade dans la nécessité de s’adresser à M. Dupuytren pour se faire opérer.

En effet, après avoir incisé les téguments et l’aponévrose palmaire , on aperçut une enveloppe fibreuse, blanchâtre, qui, d’abord ouverte légèrement, donna issue à quelques corps luisants, très-polis, d’un blanc rosé, de formes différentes, et que l’on pouvait cependant comparer, en général, à de très-petites fèves de haricot. L’incision, plus étendue, livra passage à une immense quantité de ces corps, comparativement à la saillie que fait la tumeur à l’extérieur; leur nombre pouvait s’élever à quelques centaines.

Plongés immédiatement dans l’eau tiède, ils n’offrirent aucuns de ces mouvements d’ondulations indiqués dans les descriptions. Ouverts, ils paraissaient composés d’une substance albumineuse, ayant quelque ressemblance avec celle qui existe au centre des cartilages intervertébraux chez les

très-jeunes sujets. Ils devaient leur forme et leur consistance assez forte à une tunique de nature fibreuse, offrant chez quelques-uns, dans un point de son étendue, un petit prolongement très-transparent, fusiforme, sans aucune trace î d’ouverture. Cette disposition, qui était 1a. plus rare, offrait quelque analogie avec les hydatides cysticerques ; la plus I grande partie n’offrait que de petites saillies anguleuses chez ! les uns, et de petites cavités correspondantes dans les autres.

! C’étaient celles-ci qui nous avaient paru ressembler à de petites fèves de haricot; quelques-unes étaient adhérentes aux parois du sac. Cette espèce offrait beaucoup de ressemblance avec les hydatides acéphcilocystes décrites par Laénnec.

Le kyste qui renfermait ces corps paraissait entièrement composé de tissu cellulaire ; sa face externe était adhérente à l’aponévrose palmaire et aux parties profondes de la paume de la main ; leur face interne, lisse, polie, brillante, était humectée par un liquide séreux, semblable à celui de toutes les membranes de ce genre.

Au reste, le malade fut pansé simplement ; on excisa quelques portions du kyste, et on introduisit une mèche de linge effilée dans la plaie, afin d’obtenir la fonte du sac par la suppuration. Il ne survint pas d’accidents, et le malade (grâce aux soins que lui donna Caillard fils) fut guéri au bout d’un mois. » (Dupuytren, Leçons orales. )

L’histoire des tumeurs synoviales enkystées des doigts,

: ayant la plus grande analogie avec celle des tumeurs synoviales de la paume de la main et du poignet, nous la compléterons en parlant de ces dernières.

La gaine synoviale radiale , affectée au fléchisseur du pouce, paraît être rarement le siège de tumeurs synoviales enkystées; cela tient sans doute à cette circonstance digne | d’attention, que le voisinage et les rapports si étroits de

tontes les bourses de la main entre elles, favorisent dans l’une le développement de l’affection de l’autre, de telle sorte cju’après un certain temps, à moins d’avoir assisté au début de la maladie, ou d’être éclairé d’une manière trèsprécise par le malade lui-même, il devient à peu près impossible au chirurgien, de distinguer la bourse affectée ou de dire celle qui l’a été primitivement.

Cette bourse radiale néanmoins libre dans toute son étendue, du pouce au poignet, peut être sur tout son parcours le point de départ d’une tumeur synoviale qui en envahira la totalité.

« Un malade couché au n° 5 de l’hôpital des Cliniques, éprouvait de la difficulté à fléchir tous les doigts; cette difficulté n’avait d’abord existé pendant quelque temps que dans le pouce. Il se plaignait de douleurs, devenant plus vives la nuit, siégeant dans l’avant-bras et s’étendant jusqu’à l’aisselle ; les douleurs qui suivaient le trajet du nerf médian devenaient si vives la nuit , qu’elles ne permettaient pas le sommeil.

Au poignet il y avait de l’engorgement mais aucun signe évident d’épanchement. C’est là pour ainsi dire le premier degré de la maladie. » — (W. Atlee, Nélalons Cliniccil lectures.)

Cette observation n’est pas continuée, mais elle nous fait véritablement assister au début d’une tumeur synoviale de la bourse radiale.

Nous avons dit dans la première partie de ce travail, que nous avions trouvé souvent une communication entre la bourse radiale et la bourse du petit doigt; dans ce cas la tumeur synoviale enkystée peut prendre une forme bilobée latéralement. Cette observation recueillie par M. Cruveilhier, nous paraît en donner un exemple :

« Une femme âgée de 45 ans (Cruveilhier, Anatotmc pathologique) était entrée dans la salle Sainte-Jeanne pour un

catarrhe pulmonaire chronique ; je vis par hasard, à la face | antérieure de son avant-bras gauche, deux pouces au-dessus j du ligament du carpe, une tumeur divisée en deux parties,

! l’une droite et l’autre gauche, par un étranglement longitu- ! dinal. En exerçant une compression alternative sur ces deuxtumeurs, je reconnus qu’elles communiquaient l’une avec l’autre, et j’éprouvai ce sentiment particulier de frottement j auquel on ne se méprend jamais. Je pronostiquai que cette ! tumeur était de la nature de celles dont je viens de parler. La mort de cette malheureuse me permit de vérifier mon diagnostic. Avant toute dissection, je voulus percevoir la : même sensation; plusieurs personnes s’en convainquirent avec moi. Peut-être quelqu’un d’entre nous exerça-t-il une pression trop considérable; mais après notre examen la bi-partition de la tumeur était beaucoup moins évidente. J’enlevai la peau : sous elle était une poche contenant de petits corps transparents, semblables, pour la consistance et pour l’aspect, à des morceaux de cristallin. Ce kyste était extrêmement mince, celluleux, et tellement adhérent aux parties voisines, que je ne pus l’en séparer sans solution de continuité. »

Le doute ne sera pas permis en lisant (Gaz. des hôpitaux ,

I 1852), l’analyse de l’observation suivante:

« Un malade de l’hôpital des Cliniques, chez lequel la maladie a débuté par des douleurs et de l’engourdissement, du pouce avec gonflement de ce doigt dont les mouvements sont très-bornés, portait une tuméfaction du poignet un peù au-dessus du ligament annulaire du carpe, surtout à la région externe : il y survint sous l’influence d’une pommade dont on ignore le nom une légère amélioration. Un an après l’invasion de l’affection, il survint un gonflement considérable du poignet, mais cette fois du côté interne; ce gonflement se propageait vers T extrémité du petit doigt qui ne pouvait plus être fléchi : 2 ou 3 mois après, le gonflement

rlu côté du pouce reparut, et le malade entra à l’hôpital présentant une tumeur volumineuse à la partie inférieure et antérieure de l’avant-bras, etc. »

Nous ne poursuivons pas jusqu’au bout ; la description qui suit donne l’idée d’une tumeur en bissac ; mais l’historique qui précède n’en est pas moins très-remarquable par l’apparition et la disparition successive de tumeurs sur le bord interne et sur le bord externe de l’avant-bras, qui ont fini par se confondre.

Une communication de M. Lenoir à la Société de chirurgie, que nous rapporterons plus loin semble aussi confirmer cette manière de voir, que d’autres faits établissent péremptoirement : il n’est pas rare, en effet, à la suite d’une piqûre soit au pouce soit au petit doigt, de voir survenir dans la gaine synoviale primitivement lésée, une inflammation qui se propage à celle du doigt opposé et gagne du pouce le petit doigt ou réciproquement.

Quoi qu’il en soit, les tumeurs synoviales enkystées de la paume de la main et du poignet, qu’elles occupent l’une ou l’autre gaine, radiale ou cubitale, offrent des symptômes communs qui nous engagent à les réunir dans la même description, et que nous allons exposer.

A propos de causes prédisposantes, occasionnelles ou indéterminées, à la suite d’engourdissement douloureux, quelquefois sans douleur, apparaît, précédée la plupart du temps de gêne et de tiraillements, d’autres fois sans phénomènes précurseurs, à la région palmaire du poignet et de la main une tumeur qui ne se révèle d’abord que par la diminution du creux palmaire h la main; et au poignet par une tuméfaction peu considérable occupant sa face antérieure. Se développant tantôt, au-dessus, tantôt au-dessous du ligament antérieur du carpe, ou simultanément sur toute la région, cette tumeur ne tarde pas à présenter une disposition

bilobée, résultant de la compression qu’exerce sur elle le ligament annulaire. Elle peut rester à l’état de simple tuméfaction ou arriver par transitions successives au volume d’une petite orange.

Des deux lobes de la tumeur l’un prend ordinairement plus de développement que l’autre, c’est le supérieur ; l’inférieur maintenu par l’aponévrose palmaire se développe moins, mais il est aussi habituellement moins régulier que le premier ; on y trouve assez souvent des prolongements qui se dirigent vers la racine des doigts et surtout des doigts du milieu ; prolongements mal limités ou quelquefois bien dessinés sous la forme et le volume d’un gros pois, d’une noisette ou d’une petite noix.

L’extension et la flexion des doigts leur communiquent quelquefois leurs mouvements ; ces derniers sont plus ou moins fléchis ou même rétractés vers la paume de la main. Elles sont plus ou moins molles au toucher, rarement trèsdures ; assez souvent indolentes , la pression peut y faire naître de très-vives douleurs ; elles offrent le phénomène ! delà fluctuation à un degré marqué, sans changement de couleur à la peau, dont les rides ou les plis sont effacés, et font percevoir une sensation particulière de crépitation.

Ces caractères généraux ne se présentent pas toujours d’une manière aussi tranchée , et ils éprouvent des modifications en relation avec les changements survenus dans les parties avec lesquelles les tumeurs sont en rapport, ou dans lesquelles elles ont pris naissance.

Les bourses digitales se sont prises les premières, ou bien les gaines de la main , ou bien encore celles du poignet , et les tumeurs restent limitées à ces parties : elles ne présentent alors qu’un seul lobe. Venue primitivement du poignet , ou s’étant montrée d’abord à la main, lorsque la tumeur en se développant s’engage au-dessous du ligament antérieur du

carpe, elle prend la forme bilobée; ellé est dite en bissac. Mais la constriction du ligament annulaire peut varier, et la tumeur tantôt véritablement étranglée à la hauteur du poignet, tantôt bridée seulement, ou simplement déprimée, variera dans sa forme en raison de la résistance que lui aura opposée le ligament : ses parois elles-mêmes, ici plus solides, là moins résistantes ; des cloisonnements survenus dans son intérieur, pourront aussi lui donner un aspect moins régulier.

On peut en constater la transparence en l’interposant entre l’œil et une bougie ; phénomène qui donne la présomption du liquide qu’elle contient.

La fluctuation y est presque toujours manifeste et superficielle : circonstance que M. Bonnet , de Lyon , a invoquée pour donner comme siège exclusif à ces tumeurs, la bourse synoviale accolée au ligament annulaire du carpe.

« Ces collections séreuses, dit cet auteur, se forment entre les fléchisseurs et le ligament annulaire du carpe. En effet : 1° Les kystes en bissac sont très-superficiels et paraissent presque sous-cutanés, au-dessus et au-dessous du poignet ; — 2° La tumeur fait une saillie considérable et elle est étranglée par le ligament annulaire du carpe. Cette saillie et cet étranglement ne seraient pas aussi distincts si la tumeur occupait la gaine profonde et si elle était recouverte par le faisceau des muscles fléchisseurs profonds et superficiels; — 3° Du côté de la main la tumeur ne s’étend pas à plus de 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament annulaire. Ces dispositions sont exactement celles de ia gaine synoviale superficielle; — i° Enfin aucune des opérations dans lesquelles on a ouvert cette gaine n’a été suivie de la lésion du nerf médian. Le nerf est donc en arrière du kyste, et celui-ci est donc dans la gaine antérieure. Si ces faits sont bien observés, voici quels sont les rapports des kystes en bissac.

» À la partie inférieure de l’avant-bras ils sont recouverts par l’aponévrose anti-brachiale, par le muscle petit palmaire, et souvent ils s’étendent de chaque côté au -dessous du grand palmaire et du cubital antérieur. En arrière ils recouvrent le nerf médian et les tendons des fléchisseurs superficiels. Les artères radiale et cubitale les côtoient en dehors et en dedans. J’insiste surtout sur la position du nerf médian, qui, d’après mon opinion, est placé en arrière et n’est exposé à aucune lésion dans les opérations qu’on peut tenter sur les kystes.

» Au niveau de la main, la tumeur est plus profondément située. Indépendamment de l’aponévrose et de la peau , beaucoup plus épaisse dans cette région qu’au poignet, on trouve un tissu cellulaire graisseux dans lequel rampent les divisions de l’arcade palmaire superficielle. » ( Traité de thérapeutique des maladies articulaires , p. 603.)

Cette manière de voir est parfaitement en rapport avec l’expérience , et peut se concilier avec les descriptions des bourses synoviales qui ont été données par M. Velpeau et par M. Gosselin ; elle n’est point en désaccord avec la description de M. Michon qui reconnaît à ces bourses trois étages : le premier situé entre le ligament annulaire et les tendons du fléchisseur sublime; le second entre ceux-ci et le- tendons dii fléchisseur profond ; le troisième entre ces derniers et les os du carpe ; tous trois communiquant par le côté interne de la bourse, ce que n’admet pas M. Velpeau. Le nerf médian au lieu d’être placé au-dessous de la tumeur, n’affecterait cette position que consécutivement , situé qu’il est entre la bourse interne et la bourse externe.

Nous sommes porté à croire que la bourse superficielle ne communique pas normalement avec la bourse profonde; alors même qu’il en serait ainsi, l’épanchement envahirait la bourse tout entière, les tendons resteraient appliqués sur la face antérieure du carpe et ne seraient point soulevés vers

la paume de la main , par le liquide cheminant facilement d’une bourse dans l’autre. Si, au contraire, le passage lui était interdit par l’isolement des deux bourses, et qu’il se développât dans la bourse profonde seulement, cet état ne serait que temporaire, et donnerait raison des douleurs apparaissant sans phénomènes extérieurs; bientôt, la bourse profonde, comprimée par les tendons fléchisseurs ferait hernie au-dessus d’eux , viendrait se joindre à la bourse superficielle en lui communiquant son état morbide et la maladie se trouverait encore amenée à l’état et à l’aspect où nous la voyons tous les jours. Les tendons restent donc appliqués sur le carpe, et l’épanchement se rencontre très-superficiellement entre eux et la peau avec les parties sous-jacentes.

La fluctuation à laquelle il donne lieu se produit aussi bien latéralement que de haut en bas, ou de bas en haut , c’est-à-dire d’une poche dans l’autre : lorsqu’on presse sur la poche du poignet vers la main le reflux du liquide communique aux doigts un léger mouvement d’extension ; les pressions alternatives, font bomber l’une ou l’autre poche.

C’est en constatant ces phénomènes que l’on perçoit dans la tumeur une crépitation que l’on a comparée à celle de l’écrasement de l’amidon entre les doigts; à la sensation que donne par le toucher les maillons d’une petite chaîne dans une bourse en peau ; à celle de pépins de poire , de grains de chapelet froissés dans une étoffe humide. M. Michon a expérimenté sur une vessie à demi pleine de grains de riz crevés et d’eau, et il a obtenu, en plaçant une ligature sur la vessie de façon à la diviser en bissac , et en faisant passer le contenu d’une poche dans l’autre, la même sensation que celle que donnent les tumeurs dont nous nous occupons. Quelle que soit la comparaison qu’on en ait faite, cette crépitation est du nombre de ces phénomènes, qui une fois constatés, se gravent dans la mémoire du chirur-

gien et que ses doigts n’oublient plus. Elle est due à la présence dans le liquide des corpuscules hordéiformes dont j nous avons parlé, corpuscules qui, en passant d’une poche jdans l’autre, frottent contre l’ouverture de communication, lorsqu’on presse alternativement sur les tumeurs. C’est là j l’explication généralement admise; mais ne pourrait-on pas ! aussi invoquer la collision de ces petits corps entre eux ou contre les parois frangées, inégales et supportant ellesmêmes des corpuscules pédiculés; le frottement des tendons eux-mêmes contre les gaines ou entre eux , enfin le passage seul du liquide par l’orifice étroit de communication entre les deux poches. Nous nous rattachons de préférence j à l’opinion généralement admise, à la présence et au frottej ment des corpuscules hydati formes.

Lorsque nous nous sommes expliqué au sujet de leur nature, nous avons dit que nous les considérions comme des produits d’exsudations plastiques développées sur les parois de la tumeur; les exsudations n’apparaissent que lorsque la maladie date déjà depuis quelque temps, et que les parois épaissies ont donné à la gaine synoviale distendue les caractères d’une tumeur enkystée. Il est tout naturel d’en conclure que la crépitation n’apparaît pas de prime abord dans ces tumeurs et que, si, la première fois que le chirurgien les examine, il manque rarement de la trouver, c’est que les malades ne viennent réclamer ses soins que lorsque la durée et l’accroissement de leur mal , ou quelques accidents survenus, ont fait entrer l’inquiétude dans leur esprit.

Cette crépitation est donc le signe pathognomonique des tumeurs hydatiformes, et, chose remarquable, elle a pour siège de prédilection les tumeurs synoviales enkystées de la paume de la main et du poignet ; on la rencontre quelquefois aux doigts ; moins souvent sur la face dorsale de la région.

Néanmoins ces tumeurs ne la présentent pas toujours ;

soit, chose rare, qu’elles ne renferment pas de corpuscules, soit que l’étranglement intermédiaire ne permette plus à ceux-ci de passer par un orifice trop étroit ou oblitéré , ou que la consistance du liquide leur enlève leur mobilité.

L’observation détaillée de M. Deville, qu’on peut rapprocher de celle de Sanson ( la Lancette , 1831), dans laquelle la dissection ne fut pas faite ; celles de MM. Chassaignac, Michon et Houzelot, en fournissent des exemples, en même temps que l’explication.

« Mademoiselle X., femme de chambre, âgée de 26 ans,B bien réglée, toujours bien portante et d’une forte constitution , a ressenti , pour la première fois, il y a 10 ans, une douleur dans les trois derniers doigts de la main droite,’ avec de la roideur et de la gêne dans les mouvements de . ces doigts. Bientôt l’attention de la malade se fixa de ce côté, et elle s’aperçut d’une tuméfaction , sans changement de couleur à la peau , dans la paume de la main ; elle ne fit, du reste, aucun traitement. Cinq ans plus tard, la région palmaire du poignet devint à son tour le siège d’une tuméfaction notable. Il y a trois ans qu’elle me fut adressée j par mon honorable ami, M. le docteur Paulin. Je reconnus, à cette époque, la nature de la tumeur ; je fis part à mon confrère de mon diagnostic , de ma répugnance pour une opération qui me paraissait dangereuse, de quelques incertitudes que me faisait naître l’absence de crépitation , sur la nécessité d’un traitement chirurgical proprement dit. De concert avec le docteur Paulin , nous employâmes des topiques résolutifs, des pommades fondantes, et même un peu de compression. Ce traitement fut continué pendant deux mois; je revis de temps en temps la malade et ne constatai aucun changement. Je l’avais tout à fait perdue de vue, lorsque ces jours derniers j’ai dû à l’obligeance de M. Foucher, aide d’anatomie de la Faculté et interne distingué des hôpitaux , l’occasion de la revoir. L’état de la

malade est à peu près le même qu’il y a trois ans; la tumeur du poignet m’a semblé un peu plus volumineuse qu’alors. Voici ce qu’on observe aujourd’hui : la face palmaire du poignet est le siège d’une tumeur molle à base large, du volume d’un très-petit œuf de poule; elle est peu tendue, indolente, fluctuante; la peau qui la recouvre est mobile, elle est rouge parce qu’elle a été recouverte, il y a quelques jours, d’un vésicatoire. Cette tumeur fait saillie d’un centimètre environ. On trouve également une tumé- | faction molle , élastique dans la paume de la main ; elle occupe sa partie interne et médiane; la région hypothénar n’est le siège d’aucun gonflement. Si on vient à presser alternativement la paume de la main et la tumeur du poignet, on sent un liquide refluer d’une tumeur à l’autre, sans cependant que la tumeur s’affaisse complètement. Il n’y a,

I du reste, aucune espèce de crépitation ; le doigt qui presse la tumeur du poignet éprouve la sensation d’une petite masse comme fongueuse lorsque le liquide a passé dans la tumeur palmaire. La malade accuse une grande faiblesse dans les trois derniers doigts , sans cependant qu’ils présentent de roideur manifeste ; elle ne peut rien serrer avec ij ces doigts; elle laisserait tomber ce qu’elle porterait avec eux ; ils sont habituellement le siège d’un engourdissement douloureux. Elle accuse, en outre, des souffrances plus vives qui se font sentir de temps en temps le long du bras jusqu’à l’épaule ; la douleur se propage le long du bord externe du ; biceps. Les articulations du coude et du poignet sont parfaitement libres. La malade dit que la tumeur augmente de volume et devient le siège de petits élancements à l’époque des règles. Il y a un mois environ qu’elle a été vue par M. le professeur Velpeau ; il prescrivit des vésicatoires volants ; quatre ont été appliqués successivement ; et la tu- | meur n’a pas encore changé de volume; peut-être est-elle

au dire de M. Foucher et de la malade un peu moins tendue. » (Michon, Thèse de concours, 1851).

« Le nommé G..., Belge, ouvrier terrassier, employé aux travaux du chemin de fer de Paris à Strasbourg, entra à l’hôpital général de Meaux, en septembre 1847. Il portait, à l’extrémité inférieure de l’avant-bras droit et sur la face antérieure du membre une tumeur du volume d’un petit œuf de poule qui, se prolongeant vers le poignet, passait sous l’arcade palmaire, pour arriver ainsi dans la paume de la main : la pression exercée d’arrière en avant et en sens inverse faisait refluer de la main vers l’avant-bras, et vice versa , le fluide que renfermait la tumeur , mais sans crépitation.

Ici le diagnostic ne pouvait être un instant douteux, nous avions affaire à une tumeur synoviale de l’avant-bras du poignet et de la main.

Deux faits malheureux dans ma pratique, dus à une ponction en pareil cas, m’avaient déterminé à abandonner à eux-mêmes les malades qui se présentaient à moi avec cette affection. Cette fois, je voulus essayer encore d’autres moyens, très-souvent inefficaces ; après l’emploi, sans résultat, de l’acupuncture, de la compression et de plusieurs vésicatoires suppurants, je me décidai, à tenter, à l’extérieur, l’emploi de l’alcool rectifié. Je venais de lire une observation d’hydrocèle guérie par ce moyen : il y avait analogie de lésion, de produits morbides. Pourquoi ne pas user d’un traitement analogue?

J’enveloppai la tumeur de compresses imbibées d’alcool rectifié, je comprimai ; six fois par jour le bandage fut arrosé d’alcool. Tous les quatre ou cinq jours je cessai l’emploi de l’alcool , et j’y substituai les cataplasmes émollients pour ramollir la peau racornie par l’effet astringent du topique et la rendre de nouveau sensible à son action.

Au bout d’un mois de traitement, le malade fut guéri ; quinze jours après il sortait de l’hôpital. Durant une année entière, G... continua à travailler à Meaux; je pus ainsi constater la guérison et sa persistance. » (Houzelot. — Thèse de M. Miction).

Les tumeurs dans cesdeux circonstances n’avaient pas présenté le phénomène de la crépitation ; ni dans l’un ni dans l’autre cas elles ne furent ouvertes, et l’on n’a pu constater la présence ou l’absence des corpuscules hydati- ! formes. M. Michon les donne comme de simples tumeurs synoviales, et nous sommes porté à l’admettre, ce qui, en raison de la rareté, nous a engagé à les citer.

Quelquefois la fluctuation elle-même vient à manquer ou à disparaître : nous ne citons pas l’observation de Sanson, parce qu’elle est fort incomplète, et que le chirurgien semble considérer le fait dont il rend compte comme un chanl gement survenu dans le kyste par suite du développement d’une tumeur maligne : celle de M. Chassaignac a une grande valeur , au contraire , la tumeur ayant été ponctionnée.

«Le nommé Jean-Baptiste Greillée, âgé de quarante-neuf ans, garçon grainetier, se tordit assez violemment le poignet droit en voulant soutenir un minot de féveroles trèspesant. Cet accident lui arriva, nous dit-il, au mois de mars 1842. Aussitôt il ressentit une douleur extrêmement vive î dans cette articulation , et éprouva une sensation distincte de craquement. Huit jours après, environ, apparut sur l’avant-bras, au devant du poignet, à trois centimètres à peu près au-dessus du ligament annulaire du carpe, une tumeur de la grosseur d’une forte noisette. Cette tumeur augmenta de volume peu à peu pendant deux mois. Lorsqu’elle eut atteint un développement comparable à celui d’une noix, elle

cessa d’augmenter et resta stationnaire. Elle n’était nullement douloureuse, gênait à peine les mouvements, et n’empêchait point de se livrer à ses occupations habituelles le malade, qui s’était accoutumé à sa présence et n’y faisait aucune attention.

» Au mois de janvier de l’année dernière , sans cause appréciable, cet homme sentit à la paume de la main, au niveau de l’articulation de l’index avec le second os du métacarpe, une seconde tumeur, très-petite d’abord, mais qui fit insensiblement des progrès, gagna de proche en proche, et transversalement, les gaines tendineuses des trois derniers doigts. Après s’être développée dans le sens transversal, elle grandit de haut en bas, remontant d’un côté vers le ligament annulaire, verticalement, à la rencontre de la première tumeur du poignet, et descendant d’autre part dans les gaines tendineuses des doigts. L’augmentation de la tumeur fut surtout remarquable depuis le mois d’avril de l’année dernière ; en même temps le malade ressentit des douleurs assez vives dans tous les points occupés par la tumeur, douleurs qui augmentaient à la pression, et qui obligèrent peu à peu le malade à abandonner complètement ses occupations. Ce ne fut que le IA février dernier qu’il se décida à entrer à l’hôpital. 11 fut reçu à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Corne, n° \ , dans le service de M. Ghassaignac.

» Au moment de son entrée , la connaissance des antécédents, la cause, la marche de ces tumeurs, firent présumer au chirurgien que l’on avait affaire à des kystes synoviaux, connus aussi sous le nom de ganglions. Mais ce qu’ils présentaient de curieux, c’était l’absence de communication apparente entre la tumeur de la partie inférieure de l’avantbras et celle de la paume de la main, par-dessous le ligament annulaire. Ce qui démontra l’absence de ces communications, c’était l’impossibilité de faire refluer le liquide d’une poche dans l’autre par une pression même assez forte, puis

le mode de développement suivi par la tumeur palmaire, j En effet, cette dernière avait commencé dans un point éloigné j du ligament annulaire; en sorte que, au début, au moins, il était évident que son existence était tout à fait indépenj dante de celle de la grosseur de l’avant-bras.

» Au moment où l’on examina le malade pour la première I fois, la douleur produite dans les ganglions palmaires par la pression fit supposer qu’un travail inflammatoire s’était ! développé dans l’intérieur des kystes, mais n’avait encore attaqué que ceux de la paume de la main, et ne s’était point ! propagé jusqu’à la tumeur de l’avant-bras. La peau paraissait ! amincie, et semblait nécessiter une opération prompte. On j se borna, pendant quelques jours, à prescrire des frictions I avec la pommade hydriodatée.

» Le 18 février, l’état du malade étant resté à peu près le | même, M. Ghassaignac fit l’opération. Une ponction fut pratiquée à la partie la plus déclive de la tumeur à l’aide d'un trois-quarts. Cette ponction donna immédiatement issue à une grande quantité d’hydatides de la grosseur et presque de la forme d’un grain de riz. Le liquide dans lequel nageaient ces hydatides était peu abondant, transparent, séreux, un peu visqueux cependant. Une fois la tumeur palmaire complètement évacuée, ce ne fut qu’à l’aide d’une forte pression exercée de haut en bas que l’on put vider la tumeur de l’avant-bras , dont les communications au-dessous du ligament annulaire étaient probablement fort étroites. Elle contenait, comme l’inférieure, une grande quantité de corpuscules blanchâtres, opalins, hydatiformes, de la même grosseur et du même aspect. On injecta par la canule du trois-quarts de l’eau tiède d’abord, pour vider complètement la tumeur, à trois reprises différentes. Une quatrième injection fut faite avec de la teinture d’iode. Le kyste vidé une dernière fois, on exerça sur ses parois une légère compression au moyen d’un gâteau de charpie; l’ouverture

produite par la ponction fut préalablement recouverte par une bandelette agglutinative ; diète.

» Le 19, légères douleurs et sentiment de cuisson dans la main, plus forts dans le point où a été pratiquée la ponction. Chaleur générale de la peau. On laisse le même pansement et l’on continue la compression modérée. Un peu d’insomnie la nuit dernière : julep gommeux diacodé, une bouteille d’eau de Sedlitz; diète.

» Le 20, l’état du malade est satisfaisant. On cherche à redresser les doigts qui, par suite du développement de la tumeur , étaient depuis quelque temps maintenus fléchis. Une attelle est placée sur le dos de la main et du bras, assujettie par des tours de bande; les doigts sont soutenus par des bandelettes de diachylum qui les redressent et viennent se fixer à l’attelle.

» Le 21 , les douleurs produites par l’extension des doigts ont été si violentes, que l’on a été obligé d’enlever l’attelle et de laisser les doigts dans la position vicieuse qu’ils avaient prise. L’ouverture produite par le trois-quarts est complètement refermée, à tel point qu’il est à peu près impossible de la découvrir. Pas de rougeur, un peu de sensibilité à la pression, un peu de gonflement déterminé par Tinjection irritante.

» Le 2 4, le bandage fut levé de nouveau ; la tumeur était sensiblement moins volumineuse que les jours précédents, toujours un peu sensible à la pression, sans rougeur ni chaleur anormale de la peau. Emplâtre de Vigo cum mercurio sur la paume de la main.

A partir de ce moment, la résorption des liquides épanchés dans la tumeur par suite de l’injection irritante qui avait été faite dans le kyste s’opère rapidement, et le malade sort de l’hôpital en état de guérison complète. »

Gazette des hôpitaux , 1 845 ? p. 330).

Moins constant que les signes précédents , il en est un cependant que l’on rencontre quelquefois et qui se rattache à la douleur; nous n’entendons pas désigner la douleur normale pour ainsi dire à laquelle sont soumis les malades , nous voulons parler des douleurs intermittentes, avec exacerbations nocturnes, s’irradiant le sang du trajet des nerfs comprimés , pouvant remonter jusqu’à l’épaule , et dont les malades indiquent le siège avec une précision anatomique.

Nous en trouvons un exemple dans la ixe observation de M. Michon, pour le nerf radial; dans celle déjà citée de M. Nélaton pour le nerf médian ; en voici une qui signale le nerf cubital comme ayant été le siège de la douleur.

« Au n° 16 de la salle des hommes de l’hôpital des Cliniques, est couché un homme qui porte à la partie inférieure de l’avant-bras une tumeur siégeant surtout sur le bord cubital; dans la paume de la main, à la place d’une excavation, on trouve un soulèvement causé par une nouvelle tumeur molle, souple comme celle de l’avant-bras : ces deux

I tumeurs peuvent se vider l’une dans l’autre. Il y a là un épanchement dans la gaine synoviale des tendons. On y perçoit une crépitation particulière, qui a été expliquée de diverses manières ; selon les uns, elle est due au frottement sur l’ouverture de communication de petits corps semblables à des grains de riz qui se forment dans la gaine synoviale ; mais cette sensation a été perçue dans des cas où ces corps n’existaient pas; selon les autres, la cause en est dans le passage du liquide synovial par un petit pertuis. M. Nélaton pense quelle peut être produite par le mouvement des tendons, par leur frottement contre le bord du ligament comme celui de l’archet d’un violon contre les cordes. Ce malade a des douleurs qui ont le caractère de douleurs né-

v> algiques , remontant le long du bras, et il désigne le trajet du nerf cubital comme étant leur siège exclusif, etc. »

(W. Atlee, Op. cit.)

Ces douleurs névralgiques pourraient-elles servir au diagnostic différentiel des tumeurs des bourses synoviales les unes des autres? Nous ne le pensons pas; tout au plus serviraient-elles à dire par quelle gaine l’affection a commencé ; mais lorsqu’elle a pris un certain développement, il est évident que tous les nerfs peuvent souffrir de la compression qu’elle détermine dans les parties environnantes.

La marche des tumeurs enkystées du poignet et de la main est ordinairement très-lente ; elles peuvent mettre plusieurs années à acquérir un volume qui engage le malade à s’en préoccuper et à demander les secours de l’art; elles peuvent aussi rester stationnaires et n’apporter dans les mouvements de la main qu’une gêne dont les sujets s’accommodent plutôt que de s’exposer aux dangers de l’opération. Cette circonstance s’observe surtout dans les tumeurs de petit volume, et l’on peut dire qu’elles ont une tendance d’autant plus marquée à s’accroître qu’elles sont plus considérables ; les pressions et les frottements, par cette raison même augmentés, les mouvements plus gênés, concourent à amener ce résultat.

Terminaison . — On ne les a jamais vues disparaître spontanément ; mais elles peuvent s’enflammer soit à la suite de pressions exagérées, de coups ou de chutes, soit par la distension trop grande de leurs parois; s’ouvrir en ulcérant la peau, laisser échapper le liquide qu’elles contiennent en trop grande quantité ; se refermer pour se rouvrir encore, et donner lieu le plus souvent à des plaies fistuleuses interminables si l’art n’intervient.

« Le nommé Hénot (hôpital des Cliniques, salle des hommes, n° 5), portait depuis six mois à la région antibra- I chiale antérieure et inférieure une tumeur du volume d’un œuf, qui soumise à un choc violent, s’enflamma et se perfora, donnant issue à du pus séreux. Pendant près d’un an, elle se referma et se rouvrit plusieurs fois sans provoquer de douleurs. Vésicatoires sans succès; cautérisation transcurrente; guérison en 15 jours. » (Yermont, Thèses de Paris, 1857.)

Les perforations spontanées ou accidentelles ne sont pas toujours si heureuses dans leurs suites, qui peuvent être rapprochées de celles des opérations auxquelles les tumeurs sont soumises et sur lesquelles nous insisterons davantage.

Leur siège anatomique servira de base pour arriver à savoir quelle est la gaine synoviale affectée; ici néanmoins, comme nous l’avons dit déjà à propos des névralgies, ce n’est la plupart du temps qu’au début que le diagnostic différentiel des tumeurs synoviales entre elles pourra être établi; presque toujours, après un certain temps de durée, l’affection s’est communiquée à toutes les gaines, sous l’influence du voisinage.

Dans le Diagnostic différentiel des tumeurs synoviales et des différentes tumeurs qui peuvent siéger à la paume de la main, nous suivrons le même ordre que celui que nous avons déjà suivi dans l’exposé du diagnostic différentiel des kystes synoviaux ganglionnaires , et nous rechercherons quelles sont les tumeurs liquides, quelles sont les tumeurs solides qui peuvent être confondues avec elles.

Parmi les tumeurs liquides , l’hydarthrose nous paraît devoir être prise difficilement pour une tumeur synoviale enkystée de la gaîne des tendons ; bien qu’elle survienne quelquefois lentement et sans cause appréciable, ce n’est pas là

ordinairement sa manière de débuter, et la tuméfaction qu’elle provoque se remarque surtout vers la face dorsale du poignet. Ce siège lui est imposé par la disposition anatomique de l’articulation, plus profonde en avant qu’en arrière et consolidée par la masse résistante des tendons fléchisseurs.

Les abcès profonds delà main s’accompagnent ordinairement de phénomènes généraux, d’une phlegmasie locale intense, et ont pour caractère spécial des douleurs vives et pulsatives, une tuméfaction considérable du dos de la main et du poignet, donnant à ces parties l’aspect des gants dont on se sert pour faire des armes ; ils parcourent rapidement leurs périodes : ce qui n’a pas lieu pour les tumeurs synoviales enkystées.

Les abcès froids, s’ils venaient à se développer dans ces régions, pourraient donner quelque incertitude; mais ils sont en général situés profondément dans l’épaisseur des muscles ou bien au-dessous des tendons, situation tout à fait contraire à celle des épanchements dans les bourses synoviales, épanchements que nous avons toujours vus superficiels.

Un anévrysme développé sur l’arcade palmaire superficielle, bridé par l’aponévrose palmaire et remontant sous le ligament annulaire, pourrait être pris pour une tumeur synoviale enkystée. Nous avons vu une erreur dans le sens contraire commise à propos d’un kyste synovial auquel l’artère radiale communiquait des battements. La résistance considérable de la toile aponévrotique palmaire serait assez grande pour dissimuler les mouvements d’expansion d’un anévrisme limité à la paume de la main , et ce n’est que par la diminution de la tumeur, en comprimant simultanément les artères radiale et cubitale, qu’on pourrait arriver à un diagnostic certain.

Nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit à pro-

pos du diagnostic différentiel des kystes synoviaux ganglionnaires, quant à ce qui a trait aux tumeurs érectiles, veineuses et artérielles ; nous n’avons rien de plus à ajouter.

Tumeurs solides . — Il en est de même des tumeurs cancéreuses et fibro-plastiques; nous nous bornerons à faire observer que ces tumeurs sont rares dans les régions antérieures de la main et du poignet, et qu’elles se développent de préférence sur la partie charnue de la région antérieure de l’avant-bras, siège excluant à priori l’idée d’une tumeur synoviale enkystée. Quelques chirurgiens cependant ont observé des cas où des tumeurs malignes avaient le même siège et la même forme que les tumeurs enkystées en question. M. Lenoir en a rapporté une observation.

« M. Chassaiguac présenta à la Société de chirurgie (27 avril 1855) un malade qui portait sur la face palmaire, au niveau de l’articulation du poignet, une tumeur bridée dans son milieu par le ligament annulaire, et faisant une saillie marquée au-dessus et au-dessous de ce ligament et sur la partie supérieure de la paume de la main.

» Une autre petite tumeur se retrouve à la base du cinquième doigt ; ces tumeurs sont résistantes, assez solides pour ne pas permettre de déterminer s’il y a ou non fluctuation. »

On voit que le chirurgien était indécis de savoir s’il avait affaire à un kyste synovial.

« M. Lenoir fait remarquer que cette tumeur est évidemment comprise dans la gaîne du tendon fléchisseur, par la raison qu’elle se prolonge du côté du petit doigt et du pouce ; pour M. Lenoir, la gaîne des tendons du poignet et de la paume de la main se continue sans interruption de la membrane séro-synoviale jusqu’à l’extrémité de ces deux doigts. — Quant à la nature de la tumeur, il croit que celle-ci est formée d’une matière plastique plus ou moins

solide ; il a vu un cas semblable pour l’aspect et dans lequel la récidive du mal suivit l’ablation de la tumeur, »

Le fait signalé par M. Lenoir ne peut laisser aucun doute, mais nous ferons observer que son interprétation de celui présenté par M. Chassaignac, n’a point été confirmé par une ponction exploratrice , seul moyen d’arriver à un diagnostic précis du contenu de la tumeur.

La crépitation, ce signe caractéristique des tumeurs synoviales enkystées, et qui suffira toujours, quelles que soient les interprétations qu’on lui ait données, à les faire distinguer des autres tumeurs lorsqu’il sera perçu, a pu exister pendant un certain temps et disparaître ensuite ; la pièce présentée par M. Deville à la Société anatomique, a dû se trouver dans ces conditions, qui se sont présentées à Sanson sur le vivant.

« Dominique, âgé de 30 ans, grêle et d’une taille élevée, est entré à l’Hôtel-Dieu, il y a sept mois environ (salle Saint-Paul n° 23) ; il portait à cette époque, et depuis dixhuit mois, selon lui, une tumeur à la face interne du poignet, partagée en deux par les ligaments, et déjà très-volumineuse; il ne pouvait travailler et demandait à en être débarrassé. Examiné par MM. Dupuytren, Breschet, Sanson, on reconnut la nature du mal ; on sentit le bruissement, le froissement ordinaire en pressant sur une moitié de la tumeur ; sur ces entrefaites, les événements de juillet survinrent, et les blessés firent oublier momentanément les autres malades.

Celui-ci était atteint, d’ailleurs, de douleurs aux genoux qui l’empêchaient de marcher, et que l’on combattit d’abord comme rhumatismales; ces douleurs ont persisté et une semi-paralysie des extrémités inférieures est survenue ; la progression est très-difficile, les membres sont sujets à des tremblements, et la roideur des articulations devient fort

grande dans la station ; couché, il ploie les genoux avec facilité.

Attribuant, avec raison sans doute, ces symptômes à une ! affection delà moelle, bien qu’il n’y ait, du reste, aucune paralysie de vessie ou intestinale, aucune douleur dans les reins, M. Sanson ne se résolut dès lors à inciser la tumeur que sur les instances réitérées du malade.

On ne sentait déjà plus ce passage d’une partie des matières contenues dans la moitié de la tumeur que l’on ne pressait pas ; on n’entendait aucun bruissement.

L’incision ne donna issue à aucun liquide, à aucun corps opalin ; les parties étaient dégénérées en tissu lardacé. Aucun soulagement ne suivit l’opération, et depuis lors, il y a deux mois environ, la tumeur s’est accrue, et sa dégénération influait d’une manière fâcheuse sur la santé générale.

Que faire en ce cas? l’amputation de l’avant-bras devenait la seule ressource ; elle a été pratiquée le 19 janvier, et l’inspection du poignet en a prouvé la nécessité.

Elle eût été pratiquée quelques jours plus tôt sans un dévoiement qui était survenu et dont on a jugé à propos d’attendre la disparition.

Hier 21, dans l’après-midi, le malade a eu un frisson violent, suivi d’une fièvre très-prononcée; aujourd’hui 22, la fièvre est modérée, le moignon est peu douloureux et dans un bon état ; mais la pommette droite est colorée, le malade a un peu d’oppression ; la langue est bien, du reste ; pas de dévoiement. (Tartre stibié 0,â0 centigrammes dans une potion de 120 grammes.) Le lendemain, même traitement; le surlendemain, tartre stibié 0,60 centigrammes dont le malade ne prit que le tiers. Les frissons n’ont plus reparu, la fièvre a été modérée, le moignon est presque entièrement cicatrisé, et ce malade impotent et atteint d’une paralysie

incomplète des membres inférieurs est aujourd’hui dans un état excellent. » ( La Lancette , janvier 1831. )

Dans les cas cités par MM. Chassaignac et Lenoir, on comprend de quelle difficulté était le diagnostic, puisque la tumeur affectait non-seulement la forme bilobée des tumeurs synoviales enkystées, mais se prolongeait encore du côté des doigts, comme dans ces dernières. La seule chose qu’on pouvait affirmer, sans préjuger sur la nature du mal, c’est qu’il affectait les bourses synoviales elles-mêmes ou les gaines fibreuses. Etait-ce de simples fongosités, comme en a rencontré M. Nélaton ; Était -ce du tissu cancéreux ou fibro-plastique , comme semble l’indiquer, par la récidive, le cas signalé par M. Lenoir, ou bien encore une masse amorphe , sorte de gangue entourant les tendons et fixant les corpuscules hordéiformes, analogue à celle que rencontra M. Deville sur le cadavre, et Sanson sur le vivant? Sanson considéra le tissu qu’il trouva en incisant la tumeur comme une dégénération , tandis que M. Deville, dans son observation , le considère comme une transformation de son contenu. Cette solidification en un tissu de nature bénigne ou maligne , serait donc aussi une des terminaisons possibles des tumeurs synoviales enkystées, des gaines tendineuses. Indubitablement le cancer peut envahir ces tumeurs comme tous les tissus , mais nous pensons qu’il le fait au même titre et sans cause ou sans prédilection marquées.

Les lipomes sont rares à la face antérieure de la main et du poignet : sans nous étayer de notre propre expérience, nous n’en avons vu qu’un seul cas, et dans cette circonstance, la tumeur qui occupait l’éminence thénar ne pouvait donner lieu à aucune erreur de diagnostic; mais M. Robert a rencontré un fait singulier et qui mérite d’être rapporté, où un lipome présentait, outre les signes corn-

muns à toutes nos tumeurs, une fausse fluctuation et la sensation de crépitation :

« Un garçon boucher, âgé de 27 ans, robuste, bien portant, a été reçu, le 8 octobre, dans les salles de M. Robert, pour une tumeur à la paume de la main droite , précisément vers le bord cubital , s’offrant dans les conditions suivantes : volume d’une demi-orange; longueur, 9 centimètres; largeur, 7 centimètres; forme pyramidale, ou plutôt cordiforme ; s’étend depuis deux travers de doigt au-dessous de l’origine de l’éminence hypothénar, jusqu’au milieu de la face palmaire du petit doigt ; et en largeur, depuis le bord cubital de la main jusqu’au niveau de la racine du doigt médius; sans changement de couleur à la peau, qui est seulement distendue; ayant conservé les traces des sillons palmaires, molle, élastique au toucher; présentant une ; sorte de crépitation ou de frottement quand on la presse,

| ce qui rappelle les kystes séreux remplis de corpuscules | hordéiformes ; pas de transparence. Elle paraît sous-cutaj née, placée au devant des tendons palmaires, le petit doigt ! est légèrement fléchi ; sa forme est trilobée ; ces lobes sont j séparés par des sillons assez sensibles. Telles sont les conditions appréciables de la maladie. Le commémoratif a appris que la tumeur s’était déclarée , sans cause connue, à | l’âge de 12 ans, par une petite grosseur du volume d’un noyau de cerise , au-dessous de l’éminence hypothénar. Pendant de longues années, elle était restée stationnaire ou n’avait fait que des progrès peu sensibles; mais, il y a deux ou trois ans , elle commença à augmenter et arriva rapidement à un volume considérable ; une douleur s’adjoignit au côté interne de l’avant-bras , sur tout son bord cubital ;

| cette douleur augmentait quand le patient voulait saisir et surtout serrer un corps dans la main. Au reste, elle était

habituellement indolente, mais son volume était journellement progressif.

» Le diagnostic était difficile. Était-ce un kyste? un lipome? un encéphaloïde? une masse fibreuse ou squirrheuse? L’idée à laquelle M. Robert s’est arrêtée d’abord, est celle d’un kyste séreux hydatifère , à cause du bruit de frottement que le toucher communiquait. Cette croyance a été partagée par M. Marjolin , qui a examiné le malade. 11 a été , en conséquence, décidé qu’une ponction exploratrice serait faite avec un trois-quarts fin ; et , si cette présomption se trouvait confirmée , de vider le liquide , d’y injecter de la teinture d’iode, et d’exercer une compression douce; que si, plus tard, il survenait de l’inflammation , la poche serait largement ouverte et soumise aux irrigations continues d’eau froide. Cette ponction n'a rien donné , et la canule du trois-quarts n’a pu exécuter aucun mouvement dans la tumeur, ce qui a fait reconnaître l’existence d’une masse solide. M. Robert a alors pratiqué, le 10 octobre, une incision cruciale sur la tumeur, a disséqué les lambeaux et a trouvé un lipome d'une disposition assez singulière et que nous allons décrire.

» La tumeur se compose de deux lipomes emboîtés l’un dans l’autre; la portion inférieure ou basique, et qu’on pourrait nommer emboîtante , est plate , offre une grande gouttière dans son milieu , et pourrait être comparée à un demi-gros œuf bouilli, dont on aurait enlevé le jaune; l’autre portion est parfaitement distincte , a la forme d’un petit cylindre analogue à un pis de vache, est enchâssée dans la gouttière mitoyenne de la tumeur précédente et dans une direction parallèle au bord cubital de la main. La seconde portion était tout à fait mobile et libre dans la gouttière, de sorte que , quand on serrait la tumeur par deux côtés opposés de la base, la partie emboîtée s’échappait en haut, et produisait une sorte de bruit analogue à celui qu’on détermine en comprimant fortement et par secousses les parois

thoraciques d'un petit oiseau mort. En outre, la portion centrale qui s’échappait ainsi venait heurter les doigts posés sur la peau , et donnait la double sensation de fluctuation et de crépitation qu’on connaît à certains kystes du poignet. Toutes ces circonstances réunies ont jeté sur l’étude de ce fait un grand intérêt pratique.» (Annal, de Tliërap., t. II.)

Ce serait ici le lieu de parler du pronostic des tumeurs synoviales enkystées, pronostic sur lequel nous avons déjà donné quelques indications, en traitant de leur terminaison ; mais il nous semble préférable de n’en parler qu’après avoir fait l’histoire des moyens de traitement, de l’appréciation desquels il est, pour ainsi dire, inséparable, aussi bien que des résultats obtenus.

Traitement. Les moyens thérapeutiques et chirurgicaux mis en usage contre les tumeurs synoviales enkystées, sont, à peu de chose près , les mêmes que ceux qui ont été employés dans le traitement des kystes synoviaux ganglionnaires ; et nous y retrouvons encore les médications extérieures et les opérations.

Médications extérieures.

Les médications extérieures , et parmi elles les pommades résolutives, iodurées, mercurielles, à l’iodure de plomb; les emplâtres fondants de vigo-cum-mercurio , de sel ammoniac; les liquides jouissant des mêmes propriétés, tels que l’alcool camphré ou l’alcool pur, la teinture d’iode, sont celles auxquelles on devra d’abord avoir recours. Des faits en assez grand nombre justifient cette pratique, sinon comme suivie d’une guérison radicale , au moins d’une amélioration notable dans l’état des malades.

M. Houzelot, de Meaux, a le premier employé avec suc-

cès l’alcool pur; nous avons cité son observation à propos des tumeurs synoviales non crépitantes : il a été imité par d’autres praticiens , qui ont obtenu des résultats variables. Le malade dont il est parlé dans une des observations de M. Nélaton , et qui éprouvait une douleur névralgique dans le trajet du nerf cubital , avait été traité avec grand succès, six mois avant son entrée à l’hôpital , par des applications d’alcool ; l’affection avait néanmoins récidivé . On fit usage du même moyen avec un bénéfice marqué ; en deux jours les douleurs avaient cédé, et l’épanchement avait graduellement disparu (Gaz. des hôpitaux , août 1851). On trouve dans le même journal (1852, page 137), rendant compte d’une leçon de M. Nélaton sur les tumeurs synoviales enkystées des fléchisseurs des doigts, trois observations nouvelles de l’emploi de l’alcool : chez le premier malade, dont il est question , il s’agit d’une tumeur en bissac appartenant aux gaines du pouce et du petit doigt , datant de quatorze mois; des compresses assez épaisses, imbibées d’alcool à 36°, furent appliquées sur les tumeurs, et maintenues par une bande de taffetas gommé : disparition des deux tumeurs dans un temps assez court ; le malade reprend ses travaux de charron , et après deux mois , la maladie reparaît avec la même disposition. Le malade rentre alors à l’hôpital , où on lui fait de nouvelles applications d’alcool, qui provoquent le soulèvement de l’épiderme par un liquide séreux trèslimpide : diminution de la tumeur, mais persistance d’un empâtement fluctuant, et de la crépitation qui existait déjà à son arrivée à la Clinique. M. Nélaton croyant l’alcool insuffisant, se propose de vider la poche le plus possible par le trocart, et de faire une injection iodée.

Le deuxième malade éprouva , dix mois avant son entrée à l’hôpital, une douleur sourde dans les articulations des doigts, sans phénomènes du côté du poignet; deux mois après survint un gonflement dans cette région , surtout du

côte externe; le poignet s’accrut successivement, et avec la tuméfaction la gêne des mouvements, qui n’empêchait pas cependant de soutenir des fardeaux très-lourds. Au bout de quatre mois, la tumeur s’ouvrit et laissa s’écouler une certaine quantité de liquide séro-purulent : elle se referma deux [ mois après. Douleurs névralgiques sur le trajet du nerf médian. La tumeur, bornée au poignet , est traitée par l’alcool I pur, appliqué au moyen de compresses : disparition de la tumeur en peu de temps, mais persistance d’un peu d’emj pâtement.

Le troisième cas est celui d’une femme qui , sans causes j appréciables, ressent des picotements et des élancements dans le pouce et le doigt annulaire de la main droite , se propageant ensuite dans la main et la région interne de l’avant-bras , le long du nerf cubital. Sept ou huit mois avant son entrée à l’hôpital, apparut une tuméfaction vers le bord interne et à la partie inférieure du poignet. Elle entre une première fois à la Clinique et y est traitée par l’alcool , qui donne un demi-succès ; mais elle sort pour affaires , reprend son travail et voit revenir sa tumeur. Le 17 janvier 1852, elle revient à l’hôpital, plus malade que jamais, avec une tumeur fluctuante de la partie antérieure du poignet, gênant | les mouvements de flexion et d’extension, et s’accompagnant ' de douleurs névralgiques très-vives la nuit et troublant le sommeil. Des compresses alcoolisées sont appliquées sur la tumeur : cessation complète des douleurs , et disparition de la tumeur en peu de temps.

L’alcool semble agir en raison inverse de l’ancienneté de la maladie : ainsi la femme a été guérie assez rapidement, tandis que les deux autres malades ont conservé un peu d’empâtement , tout en ayant gagné cependant une amélioration manifeste.

Il n’est pas probable que l’alcool agisse par voie d’endosmose sur le kyste , et nous sommes porté à croire que

son action se borne à une vésication très-légère , peut-être même à un simple tannage de la peau avec constriction : c’est ainsi que se produisent aussi les bons effets que M. Bonnet a constatés de l’emploi de l’iode par la méthode endermique , auquel il doit des succès ( Bulletin Je thérapeutique, 1852). Quoi qu’il en soit de ces agents, les résultats heureux que l’on a obtenus méritent d’être signalés, et doivent engager les chirurgiens à les expérimenter.

Les emplâtres de Vigo, de sel ammoniac, les pommades, sont presque toujours employés, conjointement avec les frictions et la compression : avant de s’adresser au chirurgien, c’est à ces moyens que presque tous les malades ont eu recours inutilement , et les chirurgiens ne les emploient guère sans avoir essayé préalablement quelque remède plus énergique, en les combinant avec eux, ou en les en faisant suivre.

Les vésicatoires ont donné quelquefois, assez souvent même , de bons résultats ; mais d’autres fois aussi , ils sont restés impuissants. M. Velpeau (Dict. en 30 vol.), cite quatre cas dans lesquels , en associant les pommades résolutives, l’acupuncture, les ponctions et les vésicatoires volants, il a obtenu la guérison ; c’est surtout aux vésicatoires que ce professeur semble attacher le plus d’importance. Mais des observations beaucoup plus nombreuses, tirées de la pratique du chirurgien de la Charité, aussi bien que d’autres, ne relatent pas toujours des résultats aussi heureux.

Les vésicatoires, pour être efficaces, doivent avoir une très-grande dimension, recouvrir toute la tumeur et même aller au delà ; on les pansera avec quelque pommade résolutive, ou bien on les laissera sécher , pour en réappliquer d’autres peu de temps après, de façon à les employer par série très-prolongée.

Des frictions stibiées pourront aussi être faites et suivies de quelques bons effets; en un mot c’est à l’arsenal com-

plet de la médication résolutive et de la médication révulsive qu’on aura recours tout d’abord : nous en excepterons cependant les moxas et les cautérisations transcurrentes par les raisons que nous avons données en traitant des moyens thérapeutiques applicables aux kystes synoviaux ganglionnaires.

11 faut bien le dire , néanmoins, malgré les faits rapportés en faveur de ces moyens, les chirurgiens ne leur accordent qu’une confiance très-médiocre; et leurs doutes sur la possibilité de la guérison, se fondent sur la présence si fréquente, presque constante, dans ces tumeurs des corpuscules hordéiformes, alors même qu’un chirurgien aussi autorisé que M. Velpeau s’est exprimé ainsi : » J’avais cru que la » sortie des concrétions granuleuses contenues dans les kystes » était indispensable à leur guérison; mais les faits pré- » cédents m’ont démontré le contraire. Je sais maintenant I » qu’ après la disparition des matières liquides qui les in visquent | » les grumeaux s’agglomèrent, se confondent entre eux, s’u- | » nissent aux tissus voisins, s’amoindrissent de plus en plus, et » finissent par ne plus former que de légères plaques indurées, » qui semblent disparaître complètement à la longue , sans » troubler notablement faction des tendons fléchisseurs des » doigts. » ( Dict . en 30 vol.).

Ces conclusions sont acceptables pour les cas où la tu- | meur de volume médiocre, contiendra une proportion plus considérable de liquide et une plus petite quantité de corpuscules.

Opérations.

Les opérations ne sont pas toutes applicables aux tumeurs synoviales enkystées, ou restent impuissantes à en amener la guérison.

L écrasement , impraticable en général pour les tumeurs sous-aponévrotiques, ne saurait être employé ici ; de plus,

la compression, son moyen complémentaire et souvent indispensable, s’exerce mal sur les plans irréguliers ou fuyants de la face antérieure de l’avant-bras et de la paume de la main.

V acupuncture , les ponctions simples ou multiples , directes ou sous-cutanées suivies de l’évacuation du liquide synovial, sont ou insuffisantes pour amener une irritation adhésive des parois des kystes , ou simplement palliatives. On peut avoir recours à ces dernières lorsque les douleurs sont trèsvives ou présentent le caractère névralgique que nous avons indiqué ; elles sont ordinairement suivies d’un soulagement qui cesse avec une nouvelle distension de la cavité. Elles ne permettent pas ou ne permettent qu’incomplétement la sortie des corps riziformes.

Les ponctions suivies d'injections irritantes et en particulier cf injections iodées ont été faites dans les tumeurs synoviales enkystées un très-grand nombre de fois, et les résultats qu’on en a obtenus sont très-variables. Cette appréciation résulte des observations publiées ou des leçons professées par MM. Velpeau, Jobert, Chassaignac, etc. etc. Peu de malades , quelques-uns cependant , ont pu se dire radicalement guéris; beaucoup ont éprouvé un soulagement marqué sans diminution notable dans le volume de la tumeur; chez quelques autres la maladie a récidivé; très-peu ont été atteints d’accidents graves.

Comme les opérations précédentes, l’injection iodée laisse dans le kyste des corpuscules hydatiformes et nous avons vu que M. Velpeau , ne considérait pas cette circonstance comme un obstacle à la guérison : il est possible en effet, ou qu’ils parcourent les phases indiquées par ce professeur, ou qu’ils soient repris par l’absorption comme on voit disparaître quelquefois à la longue les fausses membranes ou leurs débris dans les autres parties de l’économie. Néanmoins, ces corps hordéiformes seront une cause menaçante de

récidive ou de gêne persistante dans les mouvements de la main; c’est là comme nous l’avons dit, ce qui ressort des faits observés, dans lesquels les chirurgiens signalent peu de guérisons complètes, souvent des rechutes, presque toujours la persistance d’un empâtement plus ou moins considérable de la région affectée.

Mais s’il y a eu des récidives, rien n’a empêché de recourir de nouveau à l’injection iodée, dont l’innocuité est la règle, les accidents l’exception. On peut donc répéter les injections autant de fois que le mal reparaîtra. Nous pensons que des injections successives pratiquées à des intervalles assez rapprochés, sans attendre que la tumeur ait repris son premier volume, sont la meilleure règle de conduite à tenir.

Les mouvements des doigts, après cette opération, se rétablissent quelquefois, ou restent bornés le plus souvent : c’est à l’ancienneté de la tumeur que nous croyons devoir rapporter ce phénomène, à l’organisation solide et invétérée des brides ou des adhérences des tendons entre eux ; l’injection peut bien, il est vrai, par les modifications qu’elle apporte dans les parois des cavités closes, amener la production de ces adhérences, mais, comme M. Hutin l’a démontré par des recherches nombreuses faites sur la tunique vaginale anciennement atteinte d’hydropisie et opérée par injection, ces adhérences persistent rarement et la liberté entre la surface pariétale et la surface viscérale se rétablit après un temps plus ou moins long.

C’est donc à l’injection iodée que l’on devra recourir lorsque les moyens précédents auront échoué. Il convient, pour la pratiquer, de se servir d’un trocart d’un assez gros calibre, afin de permettre la sortie du plus grand nombre possible de corpuscules, que l’on provoque par des pressions convenablement dirigées : il peut arriver que la poche présente des cloisons et ne se vide pas entièrement; il convient

alors, après une première ponction insuffisante pour affaisser la tumeur, de reporter l’instrument sur les différents points restés pleins et saillants, et de pratiquer ainsi deux, trois, quatre ponctions, suivies d’injection dans chacune des poches existantes.

On s’assurera de la position des artères afin d’éviter leur lésion, et si la ponction faite avec le trocart présentait quelque difficulté, soit en raison du petit volume de la tumeur, de l’épaisseur de ses parois ou de celle des téguments, soit en raison de quelque disposition anormale, on pourrait se servir d’un bistouri pour arriver couche par couche sur les parois du kyste, ou pour pénétrer dans son intérieur même.

Les incisions sous-cutanées , simples ou multiples, s’appliquent difficilement aux tumeurs en question : elles présentent, dans cette circonstance, l’inconvénient de ne pas permettre au kyste de se vider facilement, et de laisser en plus grand nombre les corps hordéiformes ; l’accident possible de la lésion des nerfs que nous avons signalé dans leur appréciation, en tant qu’elles sont appliquées au traitement des kystes synoviaux, se retrouve encore ici tout entier, augmenté de quelque injure plus ou moins sérieuse faite aux tendons ou aux vaisseaux artériels. Comme toutes les autres opérations qui précèdent, elles comptent des succès et des revers, et néanmoins nous ne pensons pas, par les raisons que nous venons de dire, qu’elles doivent être généralisées.

Le séton est ou inutile ou dangereux : inutile, si sa présence est supportée patiemment par la maladie qui n’en éprouvera aucune modification; dangereux, s’il amène l’inflammation qui, se développant dans une poche limitée et bridée par des tissus résistants, se maintiendra difficilement dans de justes limites.

La raison de ce jugement, peut-être un peu absolu, porté sur le séton, est celle qui domine toute la thérapeutique des

tumeurs enkystées par V incision ; c’est donc Finflaminatlon envahissante qui constitue le phénomène capital et le danger de ce dernier mode de traitement.

"L'incision par elle-même, lorsqu’elle est suivie de l’établissement régulier de la suppuration, sans développement de phénomènes violents et retentissant au loin, n’est évidemment pas plus dangereuse que les autres moyens de traitetement, et offre les meilleures chances de succès durable : mais tous les élèves de Dupuytren se rappellent encore l’appréhension, pour ne pas dire plus, avec laquelle ce chirurgien abordait le traitement de ces tumeurs ; il semble toutefois que ce sentiment s’est amoindri dans l’esprit des chirurgiens de nos jours, bien qu’il soit toujours en éveil.

« Soit qu’à l’instar de M. Champion, dit M. Velpeau » ( Dici . en 30 vol.), on s’en tienne à de très-petites inci- » sions aidées de la compression, soit qu’on imite Portai, » Gooch, Dupuytren, Warner, et qu’on fende largement » toute la poche, en y comprenant même, s’il le faut, le » ligament antérieur du carpe, soit qu’on se borne, comme » Richerand et d’autres l’ont fait, à une incision d’un ou » deux centimètres sur l’une des bosselures de la tumeur,

» l’opération n’en est pas moins toujours fort effrayante par 9 ses suites possibles. »

L’inflammation des gaines synoviales peut donc être comparée à l’inflammation des capsules synoviales articulaires; et si celles-ci présentent une surface plus étendue, celles-là, par leur prolongement dans les parties voisines, et par les connexions qu’elles affectent avec elles, par leur passage au-dessous d’appareils ligamenteux très-résistants, ne présentent pas moins de conditions de dangers imminents lorsqu’elles ont été ouvertes.

Dans quelles circonstances faudra-t-il donc avoir recours à l’incision? C’est lorsque les tumeurs synoviales enflammées menaceront de s’ouvrir par le travail morbide dont

elles sont le siège; lorsque traitées par un des moyens précédents, ces moyens y auront déterminé des accidents de nature inflammatoire sérieux; lorsque les parois du kyste sont trop épaisses pour qu’on puisse espérer les voir se réduire sous l’influence de moyens moins dangereux; lorsque la tumeur s’est ouverte, soit spontanément, soit sous l’influence desmoyens employés pour la combattre. Les incisions étendues faites sur les tumeurs, sont celles auxquelles nous donnons la préférence; elles ont l’avantage d’ouvrir un libre passage aux corps hydatiformes; elles n’empêchent en aucune façon que les parois soumises à une compression légère se réunissent; elles laissent une voie plus large à l’écoulement du pus s’il vient à se former ; elles préviennent enfin l’étranglement. Si l’inflammation suppurative ne se maintient pas dans de justes limites, si elle se propage à la main ou à l’avant-bras, si elle provoque l’angéïoleucite, le phlegmon diffus, des fusées purulentes , il convient de recourir aux émissions sanguines locales énergiques, aux irrigations continues dont Auguste Bérard a donné, dans sa pratique, des exemples suivis avec succès par un bon nombre de chirurgiens, d’agrandir encore les incisions et de pratiquer des débridements.

Dupuytren, pour s’opposer aux accidents inflammatoires, débridait à l’aide d’un bistouri boutonné les aponévroses de la main et de l’avant*bras ; M. Syme, plaçant le siège de l’étranglement dans la compression exercée par le ligament annulaire, a proposé d’en faire la section à l’exemple de Warner : cette opération qui peut avoir pour résultats consécutifs la gêne des mouvements de la main , par le défaut de maintien des tendons fléchisseurs, ne nous paraît indiquée que lorsque la violence des accidents et la gravité des désordres qu’ils ont produit ont déjà compromis les fonctions physiologiques du membre, et que comme une

ressource extrême avant l’amputation, à laquelle on est quelquefois obligé d’arriver.

De larges incisions, l’immobilité absolue des parties , les irrigations froides longtemps continuées d’une part , une surveillance constante et un régime approprié aux accidents graves que l’opération peut entraîner à sa suite, de l’autre j telles sont les règles auxquelles nous nous conformerions, si,

! par une des causes précédemment indiquées , nous avions [ été amené à ouvrir une de ces tumeurs; ce sont celles qui ont été suivies avec les résultats les plus heureux.

Si l’inflammation est toujours à craindre, si elle est toujours menaçante, elle ne survient pas toujours néanmoins; et quand les tumeurs synoviales ont été ouvertes , ou qu’elles se sont ouvertes spontanément, elles n’affectent pas fatale- I ment, une marche aussi dangereuse : elles peuvent rester | stationnaires et les ouvertures simples ou multiples demeurer fistuleuses. Dans ces cas, les différents topiques résolutifs, les vésicatoires, la compression exercée sur la surface de manière à laisser les fistules complètement libres, de légères cautérisations transcurrentes ont été suivis d’amélioration dans l’état des malades ou de guérison.

L'excision lorsqu’elle est bornée , nous semble devoir être mise au même rang de gravité que l’incision ; quant à Y extirpation elle ne nous paraît pas complètement possible, en raison des dispositions anatomiques des parties.

Ces considérations sur les opérations nous amènent à conclure que le chirurgien n’est pas autorisé à porter tout d’abord l’instrument tranchant sur les tumeurs dont il est question et à les ouvrir ; c’est aux moyens que nous avons indiqués sous le titre de médications extérieures, à la ponction suivie d’injection iodée qu’il conviendra qu’il s’adresse de préférence.

Pronostic et résultats définitifs. — Si l’on envisage à un point de vue général , les résultats définitifs du traitement