OBSERVATION XVIII

Laryngite rubéolique diphtérique coïncidant avec l'éruption. — Tirage et accès de suffocation récidivant pendant plusieurs mois à intervalles variables. — Quinze tubages.

— Guérison.

M... Roger, sept mois. Entre au pavillon de diphtérie le 23 juin 1909.

L'enfant est en pleine rougeole : l’éruption occupe tout le

A. Girard 7

= 09 —=° Fees

corps, mais les taches sont plus abondantes à la face où elles

ont une teinte ecchymotique.

I n’y a pas de fausse membrane dans la gorge, mais l'examen bactériologique révèle la présence de quelques bacilles courts et de staphylocoques. On injecte 20 centimètres cubes de sérum. La toux et la voix sont rauques,et le tirage oblige à tuber (tube long de un an).!

24 juin. — La température monte à 39°6. On injecte de l'huile camphrée, de l'électrargol et on fait des enveloppements. ras à

25 juin. — Le tube a été rejeté à 8 heures du matin; on fait à l'enfant une injection de morphine, mais malgré cela, on est obligé de refaire le tubage à 11 heures du matin (tube long). Le tube est rejeté presque aussitôt et à 1 heure de l'après-midi, on fait un autre tubage, mais l'enfant rejette encore son tube ; il a du tirage. He . 26 juin. — Le tirage persistant, on fait letubage à 6 heures du matin avec un tube court de deux ans. La dyspnée est continue, et une grande quantité de muco-pus est rejetée par IE bouche ; l'éruption a pâli sur l'abdomen et sur les membres

inférieurs.

27 juin. — Signes de bronchite ; on faituneinjection d'huile camphrée et on donne un baïn sinapisé.

28 juin. — La dyspnée persiste malgré le tube.

29 juin. — Bronchite généralisée. On essaie de calmer la dyspnée par une injection de morphine. | S

30 juin. — L'enfant a son tube depuis quatre jours ; on le luienlève à 10 heures du matin et on lui injecte r/2centimètre

cube de morphine.

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5109 La

| rè le - La dyspnée a diminué. On fait une injection

FIRRS de 20 centimètres cubes de sérum.

” d’ébonite pour enfant de 2 ans.

aet35 juillet. Ste tirage nécessite de la morphine.

4 juillet. — L'enfant est resté quatre jours sans être tubé

(détubé le 30 juin, à ro heures du matin, il est resté sans

tube jusqu’au 4 juillet). A 6 heures du soir, le tirage nécessite

le tubage. On met à l'enfant un tube d’ébonite qui est craché

à heure du matin, 5

5 juillet. — On le retube avec un tube Sevestre long qui

est rejeté aussitôt. Pour la troisième fois, on met alors un

tube Marfan de deux ans que l'enfant garde.

6 juillet. — L'enfant garde son tube et respire plus librement.

. I1 juillet. — Tubé depuis six jours ; on enlève le tube à 3 heures du soir, après avoir fait une injection de morphine. 11 au 18 juillet. — L’enfant respire normalement sans tube 1e le 18, il a un accès de suffocation qui cède à une injection de

morphine ; le 21, deux accès qui cèdent à deux injections de

. morphine.

23 juillet. — À 5 heures du matin, nouvel accès de suffocation : l'enfant continue à tirer malgré deux injections de morphine. Dans le courant de la journée, plusieurs accès ;

l'un d'eux plus violent nécessite une injection d’un quart

- de centimètre cube de morphine à 8 heures du soir, un autre

une nouvelle injection à minuit.

24 juillet. — Le tirage persiste : on injecte de la morphine. Le tirage continue : l'enfant qui s'était passé de tube depuis

quatorze jours est retubé à 1o heures du matin avec un tube

— 104 — De

31 juillet. — Le tube est resté en place six jours ; le 31, il est rejeté. j x

1 août. — L'enfant respire normalement sans tube. |

Du re au 11, pas de tirage ; le 11, accès de suftocation qui oblige à remettre un tube Marfan. |

14 juillet. — La respiration est normale ; on note un érythème diffus, généralisé, scarlatiniforme avec une petite poussée de température. La gorge est un peu rouge. Desquamation des jambes et de la face.

17 juillet. — Après cinq jours, l'enfant est détubé et pendant une dizaine de jours, il continue d'aller bien ; iln'y a pas de tirage.

1* septembre. = Vers 8 heures du matin, petit accès de tirage qui cède avec des compresses chaudes au-devant de la gorge. |

2 septembre. — Le tirage augmente ; deux nouveaux accès plus violents que la veille.

3 septembre, — Le tirage est de plus en plus intense; on essaie un lavement de chloral (50 centigr.) à 3 heures du soir. L'enfant reste sans tirer jusqu’à minuit. Après minuit, le tirage reprend, mais bien moins intense que les jours précédents. :

5 septembre. — L'enfant était resté sans tube depuis dix jours ; le 5. on est obligé de le retuber. Dans la journée, on lui donne du sirop d’éther et un bain sinapisé ; on lui fait une injection d'huile camphrée.

6 septembre. — À 7 heures du matin, l'enfant crache son tube. On lui fait alors une injection de morphine, mais malgré elle, il faut retuber. Après Le tubage, le malade crache

une fausse membrane : l'examen par frottis révèle la pré-

sence de bacilles de Lœffler (courts). On fait aussitôt une injection de 4o centimètres cubes de sérum. -

7 et 8 septembre. — On donne chaque jour de nouveau

20 centimètres cubes.

ro septembre. — Après quatre jours de tubage, on enlève

le tube, et l'enfant respire normalement. Pendant douze jours,

l'état est très satisfaisant ; il y a quelques accès de tirage, Ro mais peu violents, qui disparaissent d'eux-mêmes.

22 septembre. — Le tirage ne cède pas à la morphine et il faut encore tuber ; le soulagement est immédiat. |

25 septembre. — Après trois jours de tubage, on détube ; la respiration est normale. Pendant quelques jours, l'enfant est calme et ne présente un peu de tirage qu’à des intervalles très éloignés.

6 octobre. — Mais le 6 octobre, un accès plus violent qui

— ne cède pas à la morphine nécessite un nouveau tubage (tube

Marfan, deux ans). Le tubage est difficile : il y a un spasme

. intense et il faut attendre longtemps à l'entrée du larynx

avant de pouvoir ÿ pénétrer; tout à coup, sans qu'on ait appuyé davantage, le tube est attiré dans le larynx.

9 octobre. — Après un tubage de trois jours, on enlève le tube à ro heures du matin ; l'enfant ne tire pas.

10 octobre. — On commence le ro octobre des intubations quotidiennes de petite durée : on met dans le larynx sans difficulté un tube d’ébonite (deux ans) qu'on laisse pendant deux heures. Durant toute la journée, pas de tirage.

11 octobre. — Ce matin, l'enfant a du tirage continu très prononcé : pendant deux heures, il garde dans le larynx un tube d'ébonite (deux ans).

‘Le soir, l’enfant a encore du tirage et une syncope ; on le

— 106 — Fee retube à 7 heures avec un tube d’ébonite. Du 11 au 15,le tube reste en place.

__ 15 octobre. — On détube, et le malade respire sans tirage jusqu'au 1° novembre. : | k |

re novembre. — Le tirage apparaît de nouveau et néces. site un autre tubage; mais à 11 heures du soir, le tube est rejeté. :

= 3 novembre. — Un accès de suffocation oblige à mettre un tube Marfan (deux ans). Le lendemain matin ce tube est rejeté et le tirage a cessé. |

12 novembre. — Depuis huit jours, le tirage a disparu. A sa précédente crise de tirage, l'enfant avait eu une acholie complète (selles décolorées, réaction de Triboulet au sublimé acétique négative). |

Les selles sont redevenues normales et les pigments ont réapparu aussitôt après la cessation du tirage. Aujourd'hui l'enfant est de nouveau acholique (selles mastie, réaction de Triboulet négative).

20 novembre.— À partir du 20, le tirage apparaît par intermittences. |

22 novembre. — Le tirage a augmenté et on met encore un tube; le soulagement est immédiat. Après quatre jours, on étube, le 25 novembre, et le petit malade reste jusqua u 15 décembre sans avoir d'accès de tirage.

15 décembre.— Un accès de suffocation oblige de nouveau à mettre un tube ; ce tube reste en place trois jours et est rejeté spontanément. C’est le quinzième tubage qu’a subi notre petit malade. | |

L'enfant reste dans le service jusqu’au 15 mars, mais à

partir du 15 décembre 1909, on n’est plus obligé de lui faire

RE | M OTrET > d’intubation. Quand il se meten colère, quand il pleure, on : observe quelquefois de petits accès de tirage, mais ces phénomènes disparaissent d'eux-mêmes ou par le traitement médical ordinaire.

L'enfant part pour Médan le 15 mars dans un état excellent.

GC. — L'évolution peut être encore . plus

grave: on se trouve alors en présence de l'affection

- décriteen 1904 par M. le Dr Eyméoud sous le nom de

; laryngite cricoïdienne oblitérante chronique (Thèse inspirée par M. Marfan).

La symptomatologie est celle que nous venons

k : __ d'exposer, mais avec cette complicalion que les | tubages présentent des difficultés progressivement croissantes et finissent par devenir tout à fait impos- | sible: il y a une sténose cicatricielle qui obstrue plus 6 ou moins complètement le calibre du larynx. Le tubage n'étant plus praticable, on fait la trachéoto-

mie secondaire qui ne donne pas de meilleur résultat,

car l’enfant étouffe dès qu’on essaie de lui enlever sa

canule. | |

Les lésions, toujours sous-glottiques, consistent en

à tissu fibreux cicatriciel comblant le tube laryngé, ou - encore (mais beaucoup plus rarement) en une membrane peu épaisse placée plus ou moins perpendiculairement à l’axe du larynx. On se rend compte du

degré de rétrécissement par le cathétérisme avec des bougies spéciales : le pronostic varie suivant que la sténose est plus ou moins étroite; si elle est encore

perméable et qu’elle est reconnne assez tôt, dit le

D' Eyméoud, on peut espérer la combattre avec un succès relatif; mais quand le larynx est imperméable, la situation devient très grave, non seulement à cause des dangers d’asphyxie que comporte la sténose, mais parce que les malades se cachectisent.

Le traitement n’est pas du domaine de la médecine générale el doit être confié au laryngologiste : laryngofissure, résection du cricoïde, dilatation du rétrécissement avec des cathéters de plus en plus volumineux par cathétérisme direct ou par cathétérisme rétrograde(c’est-à-dire de bas en haut par la plaie trachéale). Mais le traitement le mieux dirigé ne donne que des résultats très incomplets : dans plus de la moitié des cas, il échoue complètement, «le tissu cicatriciel se reproduisant toujours comme une chéloïde ». La laryngostomie (Sargnon, Guise), donnerait peutêtre de meilleurs résultats.

Pour M. le D’ Eyméoud, cette laryngite cricoiïdienne oblitérante chronique serait toujours l’aboutissant de la laryngite cricoïdienne ulcéreuse se produisant à la faveur d’une laryngite primitive ou d’une laryngite diphtérique post-morbilleuse.

Il est très logique d'admettre que la laryngite cricoï dienne.oblitérante chronique résulte de la laryngite cricoïdienne ulcéreuse, mais faut-il en conclure que la laryngite ulcéreuse aboutit dans tous les cas à ces accidents de sténose définitive? Nous admettrions plus volontiers que, suivant la virulence de l’infection laryngée, on assiste à l’une des trois évolutions différentes dont nous venons de parler : dans une

première forme, les accidents laryngés auraient bien tendance à la chronicité, mais ils seraient tou- jours assez bénins pour que l'intervention ne soit pas nécessaire.

La deuxième forme répondrait aux cas de nos deux malades qui furent tubés un grand nombre de fois : dans cette variété de laryngites, on aurait

‘bien affaire à la laryngite cricoïdienne ulcéreuse, mais cette affection n’aboutirait pas à une sténose définitive. FU |

En effet, si les observations que nous avons rapportées présentent à peu près la triade symptomatique qui caractérise les laryngites oblitérantes chroniques (fréquence des accès de suffocation, soudaineté de ces accès et répétition des extubations spontanées), elles contiennent des caractères différentiels qui permettent de ne pas les ranger dans cette dernière catégorie de laryngites.

On reconnaît en effet que la sténose cicatricielle définitive a fait suite à la laryngite ulcéreuse, à ce que l’intubation s’accompagne de difficultés progressivement croissantes : ce n'est pas ce qui avait lieu pour nos petits malades; bien plus, chez celui qui a subi plus de quinze tubages, on employait aux dernières interventions un tube de calibre supérieur à celui du tube correspondant à l’âge de l’enfant. On n'aurait pas pu agir de cette façon s’il y avait eu laryngite oblitérante, puisque, au degré le plus léger de cette affection, quand il y a « rétrécissement large » comme dit M. Boulay, le larynx n’admet

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qu'un tube de calibre inférieur de deux ou trois numéros à celui qui conviendrait à l’âge de l'enfant.

De plus, les crises laryngées ne survenaient pas pas brusquement, mais après avoir été annoncées pendant plusieurs jours par du tirage intermittent, apparaissant d’abord pendant quelques minutes à deux ou trois reprises dans le courant de la Journée, puis augmentent progressivement d'intensité et de durée jusqu’à devenir permanent et à nécessiter l’intervention. Enfin, s’il y avait eu sténose cicatricielle importante, la fistulisation de la trachée n’aurait pas suffi à amender les accidents ou même à les faire disparaître tout à fait : le petit pertuis par lequel l'air pénétrait dans la trachée n’était pas suffisant à lui seul pour assurer la respiration de l’enfant, le larynx devait laisser passer en même temps une certaine quantité d’air. Et, lorsqu’au bout de très peu de jours, la plaie trachéale s’est fermée, l’intubation - ne fut plus une seule fois nécessaire : il est bien évident qu'il en aurait été autrement si l’on avait eu affaire à une laryngite cricoïdienne oblitérante chronique. |

Il serait nécessaire d'établir qu’à chacune de ces formes répondent des lésions différentes et c’est l'examen laryngoscopique qui pourrait seul nous donner une réponse exacte; nous avions espéré retirer de cet examen des renseignements précieux sur l’état de la muqueuse dans ces sténoses récidivant périodiquement, mais nous avons été absolu: ment déçu, car les petits malades atteints de laryn-

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gite présentant l’évolution que nous avons signalée,

ne sont pas assez âgés pour qu’on puisse examiner leur larynx avec profit.

2 2 C'est que, en effet, cet examen est presque impos- 4 2 sible chez les tout jeunes enfants, en raison d’une disposition anatomique particulière : tandis que chez l'adulte, quand on attire la langue au dehors, l’épi- E- glotte s'étale sur la base de la langue, et laisse la . glotte complètement à découvert ; chez les tout petits l'épiglotte est enroulée sur elle-même en - forme de cornet comme une feuille incomplètement développée ; et, malgré les tractions sur la langue, elle reste toujours recroquevillée et masque l'entrée du larynx. De plus, aussitôt qu’on a pu mettre le miroir en place, les mucosités rejetées par l'enfant envahissent tout le champ, et il n'est plus possible de distinguer aucun détail de l’image laryngée. Il faudrait donc s’adresser pour retirer des renseignement précis de l’examen laryngoscopique, à des enfants plus âgés et cependant n'ayant pas dépassé six ans, car au-dessus de cet âge, on ne rencontre plus guère les laryngites qui nous occupent.

Nous regrettons très vivement de ne pas avoir eu l’occasion de faire cette étude qui nous aurait beaucoup intéressé : à son défaut, qu'il nous soit permis d'esquisser un essai de pathogénie des laryngites que nous avons observées.

Première variété. — Lorsque les ulcérations laryngées dues à la rougeole sont très profondes, qu’elles ont successivement détruit tous les plans

= NIONONES

de la muqueuse et qu’elles attaquent ensuite les cartilages, il n’est pas étonnant que leur cicatrisation aboutisse à l’obstruction de la région sous-glottique (Thèse du Dr Eyméoud). 3

Deuxième variété. — Mais quand la laryngite ulcéreuse ne se transforme pas en laryngite oblitérante, les lésions étaient sans doute moins importantes, et leur réparation a pu se faire sans production abondante de tissu fibreux : peut-être existe-t-il seulement une bride cicatricielle très peu considérable, de dimensions si pelites que le tubage ne soit nullement gêné. Les accidents laryngés reviendraient à intervalles variables sous l'influence de causes difficiles à déterminer : rhino-pharyngite, refroidissement, infection microbienne, infection mycosique (Leptothrix). |

Mais, dans l'apparition de ces accidents, il y a en même temps qu’un élément mécanique, un facteur nerveux important : en effet chez nos petits malades qui ont été tubés à plusieurs reprises, on était arrêté à chaque tubage dès l’entrée dans le larynx ; et, il ne s’agissait point d’un obstacle permanent définitivement constitué comme celui que créerait un rétrécissement cicatriciel, car après quelques secondes d'attente, on pouvait enfoncer le tube sans aucun effort : il y avait simplement du spasme de la glotte.

Dans cette forme de laryngite, moins grave que la précédente on aurait donc une association d’une sténose fibreuse très légère et du spasme ; la bride cicatricielle ne serait pas assez épaisse pour gêner