OBSERVATION XXV1I

J’observai dernièrement, à L hôpital Saint-Georges, un jeune

(1) Ogle, Mém. cité, p. 428.

1869. — Poiteau.

homme atteint de fièvre scarlatine. 11 avait des ulcérations douloureuses de la gorge, et un engorgement volumineux des deux côtés du cou, mais particulièrement du côté gauche. Les pupilles des deux yeux étaient fixes, mais très-dilatées , la gauche étant de beaucoup la plus large.

Après la mort, les ganglions lymphatiques du cou furent trouvés très-fortement engorgés, et suppurant en un ou deux points; et la plupart des tissus profonds, au milieu desquels se trouvent les vaisseaux et les nerfs des parties latérales du cou, étaient indurés et confondus ensemble par les produits inflammatoires. Ces altérations furent surtout visibles du côté gauche du cou.

Nous pouvons conclure de ce qui précède :

1° Que la dilatation de la pupille est le seul effet observé jusqu’à présent, mais non contestable, d’une compression légère exercée sur le nerf grand sympathique.

2° Que dans les neuf cas de ce genre que nous avons pu rassembler, la compression légère du nerf a été causée : deux fois par des anévrysmes de l’aorte, deux fois par des abcès profonds du cou, deux fois par des tumeurs cancéreuses du cou, deux fois par des engorgements ganglionnaires, une fois par un chondrome de la parotide.

IMPORTANCE SÉMÉIOTIQUE DES LÉSIONS DE LA PORTION CERVICALE DU GRAND SYMPATHIQUE.

Nous avons considéré jusqu’à présent les lésions de la porlio cervicale du grand sympathique au point de vue de la pathologie de cet organe, et nous nous sommes attaché à montrer les signes qui peuvent faire distinguer cette lésion. Mais, outre que ces notions ont leur importance par elles-mêmes, et que les lésions du grand sympathique doivent former un chapitre de pathologie à côté des lésions des nerfs cérébro-rachidiens; voyons si l’existence des signes de lésion du nerf sympathique ne pourrait pas éclairer

beaucoup la séméiotique des affections dont cette lésion est symptomatique.

Les signes de lésion du grand sympathique peuvent servir à établir le diagnostic, souvent difficile, entre l’anévrysme de l’aorte et une affection du cœur. C’est ainsi que Gairdner et Williamson (ob. XV) se sont servis de ce signe pour poser le diagnostic d’anévrysmes de l’aorte qu’aucun autre symptôme ne permettait de distinguer d’une affection valvulaire du cœur.

La dilatation de la pupille a servi à M. le professeur Verneuil pour diagnostiquer un abcès profond du cou, bien qu’il y eût une fluctuation bien nette et bien limitée, et que l’abcès eût toutes les apparences d’un abcès superficiel (obs. XXI).

Enfin, dans les tumeurs du cou, les signes de compression du grand sympathique peuvent servir à préciser exactement la profondeur de la lésion, et à suivre, pour ainsi dire pas à pas, l’envahiscement morbide. On pourra parfois en tirer des renseignements bieu préeieux quand il s’agira de savoir si l’on doit opérer ou non une tumeur maligne du cou; on prévoit eu effet les conséquences qu’aurait pu avoir une opération entreprise dans un cas tel que celui de M. Panas (obs. II), et dans lequel ce chururgien, éclairé par les signes si manifestes de lésion du grand sympathique, dissuada, avec tant de raison, le malade d’une opération sanglante.

On voit donc que la compression de la portion cervicale du grand sympathique, qui ne présente pas de gravité par elle-même, ne doit pas seulement être considérée comme un fait scientifique intéressant, mais qu’elle peut apporter les plus précieuses lumières dans la pratique.

Nous considérons la ligature de la carotide comme une lésion du grand sympathique se compliquant de la lésion de l’artère et par-

fois de celle du pneumogastrique. Cette question, considérée ainsi, rentrant un peu dans le sujet de notre thèse, nous allons faire quelques courtes réflexions sur ce point intéressant de la science. D’après la statistique de M. Lefort (1), le chiffre de la mortalité générale, après la ligature de l’artère carotide, est de 31 p. 100, et celui de la mortalité par les troubles dépendant du système nerveux de 22 p. 100. Si nous pouvions démontrer que les accidents dépendant du système nerveux sont dus à la lésion du grand sympathique, nous aurions raison de considérer cette lésion comme l’affection principale dans la ligature de la carotide, puisqu’elle serait cause de la mort dans 22 cas sur 100, et que la mortalité par les autres causes, hémorrhagies, phlegmons, érysipèles, n’est représentée que par 9 p. 100.

Ainsi que le fait remarquer M. Richet (2), de nombreux filets nerveux, provenant du grand sympathique et de diverses autres sources, rampent sur l’artère carotide, et il n’est pas possible de ne pas les blesser en les comprenant dans la ligature; il est encore très-difficile d’éviter la dilacération des filets nerveux du plexus précarotidien, dont les rameaux émanent principalement du grand sympathique. L’artère carotide est, en outre, accompagnée par deux gros troncs nerveux qui lui sont, pour ainsi dire, accolés : le pneumogastrique et le grand sympathique; et, dans le mouvement de bascule imprimé à l’aiguille pour passer le fil, on ne peut pas répondre de ne pas contusionner le tronc même de l’un de ces deux nerfs. Bien plus, ils ont été plusieurs fois liés avec l’artère par des chirurgiens d’une habileté incontestable : le pneumogastrique, par Roux, Robert; le grand sympathique, par M. Maisonneuve.

D’un autre côté, les accidents dépendant du système nerveux, qui résultent de la ligature de la carotide, peuvent se diviser en primitifs ou immédiats, et en consécutifs ou tardifs. Les premiers

(1) Mém. lu à la Soc. de chir. (Bull, de la Soc. chir.), 1863, t. IV, p. 447.

(2) Nouv. dict. de méd. et de chir. pratiques, t. VI, p. 414.

sont : les vertiges, les éblouissements, la syncope, l’aphonie, la dysphagie, les troubles de la vue; ils sont très-fugi tifs. Les accidents tardifs se bornent à peu près à un phénomène singulier, l’hémiplégie, se manifestant depuis deux heures jusqu’à quatre mois après la ligature. Cette hémiplégie a un singulier caractère : elle porte toujours, sans exception, sur le côté opposé à la ligature; en même temps on constate toujours un ramollissement cérébral dans le lobe correspondant à l’artère liée.

On a beaucoup discuté sur la cause de cet accident, qui ne ressemble en rien à ceux qu’on observe à la suite de la ligature des autres artères. M. Lefort admet qu’il se détache un fragment du caillot qui se forme au voisinage du fil, et qu’il se produit une embolie cérébrale; cette explication rend parfaitement compte de la lésion du cerveau; mais cela n’est’pàs démontré et ne pourrait s’appliquer qu’à quelques cas particuliers.

On a fait intervenir l’anémie cérébrale, et c’est à cette opinion que se rattachent encore maintenant la plupart des auteurs. Pour la soutenir, on a admis que, dans les cas où l’on observe l’hémiplégie subite, les communicantes sont fort petites et empêchent la régularisation de la circulation. Mais comment expliquer les accidents tardifs, qui sont les plus nombreux? Lorsqu’il y a quatre artères énormes qui apportent le sang à l’encéphale, comment peut-on admettre l’anémie cérébrale quand l’une d’elles est supprimée, si l’on réfléchit que î’hexagone artériel de Willis est là pour répartir également le sang dans le cerveau, et que, par l’intermédiaire de ces larges communications, l’équilibre tend de suite à se rétablir?

D’ailleurs, comme le fait observer M. Richet, pourquoi l’anémie serait-elle seulement locale, et toujours bornée au lobe correspondant du cerveau? M. Goujon, élève de M. Richet (1), fait la ligature des deux carotides sur un chien ; l’animal meurt dix jours après la dernière ligature, et on trouve les lésions de la méningo-encé-

(1) Thèse de Paris, 1866.

phalite. Il lacère alors sur un lapin les deux filets cervicaux du grand sympathique, sans toucher aux carotides; l’animal meurt au bout de cinq jours, et on retrouve exactement les mêmes phénomènes dans les deux lobes correspondants du cerveau.

M. Richet, s’appuyant sur ces expériences et sur celles de M. Cl. Bernard, admet que les phénomènes tardifs observés après la ligature de la carotide sont causés par la paralysie des vaso-moteurs dans le lobe cérébral correspondant à l’artère liée, d’où résultent la congestion des vaisseaux et l’embarras de la circulation, bientôt suivis d’épanchements séro-purulenls. M. Richet nous paraît avoir fait une part un peu trop large à la lésion des nerfs vaso-moteurs, dans l’appréciation de ces accidents; nous pensons, avec M. le professeur Verneuil, qu’on doit tenir compte à la fois, et de la lésion de l’artère, d’où résulte une perturbation de la circulation intracrânienne, et de la lésion du filet nerveux sympathique, produisant la paralysie des vaisseaux cérébraux ; c’est pourquoi nous avons pris pour titre de ce chapitre, « des lésions compliquées du filet cervical du grand sympathique. »

Conclusions.

Il résulte de tout ce qui précède :

1° Que le resserrement de la pupille est le signe le plus constant et le plus stable de la lésion du grand sympathique au cou, ou à la partie supérieure du thorax.

2° Que les autres symptômes (phénomènes congestifs et calorifiques), plus fugitifs, ont été observés dans le tiers des cas, 6 fois sur 18.

3° Que la dilatation de la pupille est le seul effet observé jusqu’à présent, mais non contestable, d’une compression légère exercée sur le nerf grand sympathique au cou.