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pareilles lésions peuvent être trouvées chez des plongeurs ou des blanchisseuses. Cela nous paraît exagéré. Le mal des con: iseurs a une individualité assez accusée pour lui conserver sa place dans le cadre nosologique. Ses caractères particuliers sont peut-être düs, comme nous le verrons plus loin, à la

nature spéciale de l'irritant très favorable aux infections.

Le mal des plongeurs.

En 1898, Labelle, sous : Kinspiration de son maître Thiery, a décrit une dermatose et une onyxis auxquelles seraient fréquemment sujets les plongeurs des restaurants et des cafés. Les lésions de la peau des mains consistent en un épaississement de l’épiderme qui est sec et dur. Les phs sont très accusés à la face palmaire, qui parfois se fissurent profondement. Les lésions unguéales atteignent surtout les doigts de la main droite. et particulièrement le médius, l'an nulaire et l'auriculaire; l'ongle, dans sa partie supérieure, est sain, de même le repli sus-unguéal ne présente pas d’altération. L'extrémité libre de l’ongle, au contraire, présente une coloration noiratre ardoisée; son aspect poli disparaît et elle devient rugueuse, crénelée, déchiquetée; de plus, la lame est soulevée par des stratés cornées qui la séparent du lit et qui présentent souvent l'aspect en moelle de jonc. L'auteur attribue une certaine importance, dans l’étiologie des lésions, au fait que les doigts viennent heurter fréquemment les assiettes au fond de la bassine pour les en retirer. A la suite de ces chocs répétés l'ongle s'userait et le lit à découvert réagirait par l'hyperkératose.

Il s’agit donc, dans le mal des plongeurs, d’une affection chronique, dans laquelle les lésions unguéales sont en somme

peu accusées et d’allure torpide. Nous verrons plus loin que les plongeurs sont suceptibles de présenter des dermites infiniment plus aiguës accompagnés d’altérations unguéales d’aspect bien différent.

Les lésions des ongles dans les radiodermites professionnelles

Au début de la pratique radiologique on a observé un grand nombre de radiodermites chez les médecins radiologistes et leurs garçons de laboratoire. Une plus grande prudence dans la manipulation des ampoules et de meilleurs moyens de protection tendent heureusement à rendre ces accidents beaucoup moins nombreux. Les radiodermites professionnelles qui ont été observées, sont le plus souvent des radiodermites des mains; aussi les ongies sont-ils souvent englobés dans l'affection. Dans un article sur les victimes de la radiodermite en Angleterre, Dean cite 25 cas de dermite professionnelle et ne note que deux fois des lésions unguéales, mais il y a lieu de croire, qu'il n’a retenu que les lésions graves des ongles. En effet, comme nous allons le voir, les lésions des ongles paraissent assez précoces dans les radiodermites.

Nous allons analyser ici, dans les observations que nous avons pu trouver, ce qu’il est dit des altérations unguéales dans les radiodermites professionnelles. I] semble qu'il faille faire une place à part aux cas, dans lesquels la radiodermite est intense. Aussi chez un radiographe, dont parle Dean, 1l y avait une suppuration sous-unguéale intense, et on fut obligé de pratiquer l’extirpation de trois ongles pour soulager le malade. Le plus souvent on a affaire à des radiodermites insidieuses chez des personnes qui reçoivent chaque jour une petite quantité de rayons. Les ongles subissent alors à la

longue une série d'altérations que nous allons trouver d’une façon assez constante, dans la plupart des observations.

Le moulage N° 1083 du musée de l'hôpital Saint-Louis représente la main d'un malade de Barthélemy. Il porte comme indication: (dermite chez un professionnel des rayons X, soumis à l'action des rayons depuis deux ans environ. Lésions trophiques des ongles ». Voici ce que nous avons observé. Les ongles sont d'une façon générale plus plats que normalement, ils paraissent également amincis et sont nettement striés dans le sens de la longueur. Certains sont en plus déformés et présentent des crètes longitudinales

mousses; ce fait est surtout remarquable sur le médius, qui

présente en son milieu un épaississement longitudinal qui

donne à l’ongle l'aspect d'un toit à deux pentes:

Dans les annales de dermatologie de juillet 1902, Hallopeau et Gadaud ont rapporté un cas intéressant de radiodermite avec lésions unguéales. Le patient avait commencé en 1897 à faire en public des expériences sur les rayons X. Il montrait l'action de ces rayons et exposait sa main pendant quinze à vingt secondes sur un écran au platino-cyanure de Baryum, et cela huit à dix fois par jour. (Environ trois semaines après les premières expériences, la peau de la main exposée a commencé à donner une sentation de sécheresse et les poils sont tombés. Un mois plus tard, la desquamation a commencé, et deux mois après, dès cannelures apparaissaient sur les ongles ; elles étaient beaucoup plus prononcées sur l'index et allaient, en diminuant, jusqu’à l'auriculaire. » Le malade cesse alors ses démonstrations, mais fait de la radiographie pendant cinq mois. («Alors surviennent des symptômes plus graves dans l’ordre suivant: les ongles se

rires

- ramollissent et tombent pour repousser à nouveau d’une

façon irrégulière ; leur pourtour est le siège d’une inflammation douloureuse donnant une suppuration d’odeur fétide qui envahit la lunule, puis successivement toute l'étendue de l’ongle, dont elle provoque la chute. » Le radiographe cesse alors tout travail pendant plusieurs mois et peu à peu les accidents s’amendent. «Les ongles cicatrisent, mais ne repoussent n1 à l'index ni au médius et sont difformes à l’annulaire et à l’auriculaire. Enfin, un an après, voilà les lésions unguéales telles qu'elles ont paru s'établir définitivement. «Les ongles du petit doigt, de l'annulaire et du pouce, sont cannelés; ceux du médius et de l'index sont difformes; il existe seulement, à leur place, un épaississement avec dureté marquée de la peau. À la main gauche, les ongles de l’annulaire et du petit doigt sont nettement cannelés: »

Jeanselme, en 1005, donne à la «Tribune médicale » l’observation d’un étudiant faisant de la radiographie depuis plusieurs années et qui voit apparaître sur ses mains une légère rougeur accompagnée de chaleur. Il n’y attache pas d'importance et continue ses travaux. ( Trois mois après une phlyctène apparaît la douleur, devient vive, la peau se craquèle et prend une consistance parcheminée; le malade cesse son travail; dès ce moment il remarque que ses ongles sont cassants; ils s'éffritent même peu à peu si bien que celui du pouce reste divisé en deux languettes. » Deux ans après, les ongles sont encore très altérés; à la main gauche, les ongles des doigts exposés pendant la manœuvre de l’écran, sont grisâtres, friables et cannelés.

L'observation que Gougerot et de Baumann ont publié dans le bulletin de la Société française de dermatologie, est

SES Er.

particulièrement intéressante, car ils ont pu suivre leur malade pour noter l'état des lésions aux divers stades de leur évolution. Le malade était un radiographe qui commença à pratiquer vers 1808 La radiodermite débuta par un coup de soleil radiographique «Au bout de trois mois les ongles sont si amincis que le moindre choc les brise et les fait saigner. C'est la première période: tuméfaction, rougeur, augmentation des plis ; les ongles sont grisâtres et présentent des striations longitudinales profondes.» ( En 1905, les ongles sont tous striés longitudinalement; l’un, le quatrième, est fendue et présente une ulcération du bord libre, le troisième est fissuré. » Il existe de ce malade deux moulages que nous avons pu examiner. Ils datent de 1904 et 1905, donc du deuxième stade dont parlent les auteurs. Les ongles sont ternes, un peu jaunâtre; ils présentent des sillons longitudinaux assez profonds. Ils paraissent de plus notablement épaissis; celui de l'index gauche est légèrement tordu sur son axe et présente un peu l'aspect de griffe. L'annulaire et le médius présentent une fente longitudinale affectant toute l'épaisseur de l’ongle.

Pour terminer, donnons en quelques mots les lésions que nous avons pu observer chez un garçon de laboratoire qui fait depuis quinze ans de la radiographie.

H: B., 34 ans, après 6 à 8 ans de pratique, a vu apparaître une radiodermite des mains avec formation de kératomes puis d’ulcérations. Ce n'est que par la suite que les ongles ont été altérés. Voici les altérations que nous avons notées à la main gauche; tous les ongles sont un peu épaissis : ce fait est remarqué par le malade qui éprouve une certaine

difficulté à les couper; leuf coloration est jaunâtre, mais il

ne faut probablement pas attacher grande importance à ce caractère, car le malade fait de la photographie et manipule des révélateurs. Le caractère le plus typique est l’état canneleé de tous les ongles; ces cannelures ne sont pas régulières de grandeur, mais toutes strictement longitudinales. L'ongle de l'index et celui du médius présentent en leur milieu une fente longitudinale qui les sépare en deux fragments depuis la racine Jusqu'à leur extrémité. La lame est encore transparente et laisse voir le lit; la lunule paraît avoir disparu. Ça et là, sur certains ongles se voient sur le lit, des taches rouge vif en forme de points ou de trainées. C’est probablement là, l’analogue des taches angiomateuses qu'on peut observer sur la peau du dos des mains. À noter aussi sous l’ongle du médius une tache violette plus grande qui parait être du sang extravasé entre le lit et la lame. Au voisinage des fentes que nous avons signalées, les ongles paraissent un peu décollés. Nous n'avons observé aucune hyperkératose, mais à un certain point, sur un ongle vu par son bord antérieur, un état dissocié en forme de fibres longitudinales, de la table inférieure de la lame. À la main droite les lésions sont de même ordre: le médius a dû être amputé. Sur un moulage fait précédemment, le bord antérieur de cet ongle paraissait un peu épaissi. À l'index, l'ongle est séparé en deux languettes par une perte de substance médiane.

Comme on peut s'en rendre compte par la lecture de ces quelques observations, les lésions unguéales des radiodermites présentent véritablement certains caractères de fixité. Lorsque la radiodermite est intense, les ongles peuvent se détacher par ulcération du lit et suppuration (cas de Hallopeau, cas de Dean). Ils peuvent aussi s’effriter graduellement

LS

à la suite d'un amincissement extrème. La disparition de l'ongle est parfois définitive comme l'a observé Hallopeau: Si les ongles sont plus Kkeèrement atteints ou S'ils repoussent, ils présentent tous les mèmes altérations dans le sens longitudinal: striations ou cannelures. Ces cannelures sont assez irrégulières, les unes étroites, les autres plus larges Elles peuvent parfois prendre l'aspect d'une véritable certe (cas de Barthélemy). L'aspect de longe peut ètre un peu différent suivant qu'il est amine, où hu Contraire, plus où moins épaissi, On peut voir, en effet, par nos observations, que les deux éventualités sont possibles Si l'ongle est amino, il devient extrèmement fragile, il se fendille longitudinalement. C'est ce que nous avons pu observer chez un médecin radiologiste qui à eu, il y à huit ans environ, une radiodermite. Les ongles étaient finement striés et fendillés à leur extrémité, de sorte qu'ils s'écaillaient facilement et s’accrochaïent de Façon désagréable aux vêtements Quand les ongles sont épaissis ils gardent leur solidité, mais ils ne sont pas moins fendus dans certains cas dans toute leur longueur. Il fant donc voir la cause de cette altération dans une lésion prefonde de la matrice, Notons la présence de points télangiectasiques sur la matrice et la possibilité d'hémorragies sousunguéales. Dean cite mème un cas de « néerose des. ongles par hemorragie sous-unguéale ».

Ce n'est pas le lieu de discuter la pathogénie de ces Ksions unguéales. Il n'est pas douteux qu'elles sont dues pour une large part à l'action directe des rayons sur les cellules malpighiennes de la matrice: mais on sait que Oudin et Barthélemy soutiennent l'origine nevritique des radiodermites en raison des symptômes de nevrite qu'on observe

parfois. Il est donc possible que certains altérations unguéales que nous avons décrites, soient en rapport avec des troubles trophiques. Nous ferons remarquer ici, sans insister davantage, combien certains ongles de radiodermite aminci, cassants et fissurés longitudinalement ressemblent à ceux que l'on voit dans certaines pelades décalvantes. Quoi qu'il en soit de ces diverses hypothèses, un fait paraît acquis en ce qui concerne les lésions unguéales des radiodermites, c’est qu’elles sont établies définitivement et n’ont aucune tendance à la guérison.

. Les agents irritants dans les onychopathies professionnelles.

Les lésions des ongles ne sont pas rares dans les dermites professionnelles et cela se conçoit, ces dermites étant le plus souvent localisées aux mains. Nous venons de voir deux types d’onychopathies qu’on a cru pouvoir individualiser, mais en fait toute profession suceptible de provoquer une irritation des téguments put, le cas échéant, amener des altérations unguéales plus ou moins marquées. Il suffit, pour s’en convaincre, de voir la liste des observations que nous avons pu prendre pendant quelques mois dans le service du Docteur Thibierge à l’hôpitaôl Saint-Louis. On voit que, quatre fois, il s’agit de ménagères manipulant l'eau fréquemment pour laver leur linge ou faire leur vaiselle; deux cas ont trait à des plongeuses de café, enfin, des deux dernières de nos malades, l’une exerçait la profession de plumassière et l’autre a eu une onyxis d’origine purement accidentelle. Ce sont donc les ménagères qui nous ont fourni le plus grand nombre d'observations d’altérations unguéales.

C'est qu'aussi les dermites des ménagères et des blanchisseuses sont celles qu'on a le plus souvent l’occasion d’observer. Parmi les causes d'irritation suceptible de provoquer des lésions unguéales, nous devons donc mettre en première ligne l’eau; mais il n'est pas douteux que les ingrédients qui y sont fréquemment ajoutés comme les cristaux de soude, l’eau de javel et même le simple savon contribuent pour une large part à l'apparition de la dermite. Ainsi, dans notre observation N° 6, l'abus que faisait la malade du carbonate de soude se constate à l'aspect luisant et dégraissé des téguments. On sait que les alcalins exercent en effet une véritable action dissolvante sur les cellules cornées de l’épiderme.

Dans l'observation N° 5 il semble qu’il faille faire intervenir divers ingrédients en usage pour nettoyer les cuivres. ‘ Enfin, chez un de nos malades, l'affection de l’ongle a été déclenchée de façon toute accidentelle par l'usage d’un produit de toilette destiné à dégager le repli épidermiques susunguéal de son adhérence avec l’ongle.

Notre observation N° 3 rapporte un cas assez curieux et probablement rare quand à la cause de l’irritation. [M s’agit d'une plumassière faisant usage de colle à base d'essence de pétrole et disposant une petite quantité de ce produit sur la face dorsale du pouce gauche en guise de palette.

Les observations publiées ayant trait aux altérations des ongles dans les dermites de cause externe, sont assez rares. Les agents irritants sont extrêmement variés de sorte qu’il est impossible d'attribuer à tel caustique une forme spéciale de modification unguéale. En 1909 Sachs a présenté un cas

d'eczéma des ongles dû à l’acide sulfurique; Cooper Foorster a observé deux cas d’altérations unguéales produits par des sels arsénicaux destinés à la conservation de pièces anatomiques; dans un cas de Ball Bey l’irritant est de la lessive de potasse; dans un moulage du musée Saint-Louis, dù à Gastou, c'est de l'essence de térépenthine, manipulée fréquemment par un imprimeur, qui a causé le mal. Nous avons personnellement vu un cas d’hyperkératose sous-unguéale, produite par la manipulation de teintures d’aniline. Parmi les composés organiques, suceptibles de produire des onychopathies professionnelles, il faut citer naturellement le sucre qui cause le mal des confiseurs; et immédiatement après la colle, dont l’action paraît entrer en ligne de compte dans l'observation de MM: Thibierge et Legrain dont nous parlerons plus loin.

Nous signalerons, pour terminer l'observation de Peyri, dans laquelle des débris végétaux incrustant les ongles chez une décortiqueuse de légumes, ont déterminé une périonyxis

intense avec chute de l’ongle.

I1 n'était, bien entendu, pas dans notre intention, par la brève énumération que nous venons de faire, d’épuiser la liste des causes suceptibles de provoquer des altérations unguéales ; ce m'est là qu'une indication qui montre combien ces agents sont nombreux et variés. On peut dire que toute cause, suceptible de provoquer une irritation de la peau vague, peut également donner naissance à une onychopathie et que parfois même l'ongle montre une certaine suceptibilité et en particulier une vulnérabilité plus grande vis-à-vis

de l'infection.

Aspect des lésions unguéales dans les dermites artificielles.

Nous avons rapidement passé en revue les onychopathies par dermites que l’on a pu isoler et dont les caractères présentent assez de constance pour constituer des maladies professionnelles typiques.

Parmi le grand nombre de dermites de cause externe comportant des lésions unguéales et que nous sommes obligés, faute de mieux, de désigner. soùs le terme de dermites de cause banale, il n’est pas douteux que l’on arrivera à dégager de nouvelles affections professionnelles des ongles bien caractérisées. Pour le moment, force nous est de tirer simplement de la généralité des faits des conclusions qui mettent au moins un ordre provisoire dans la question.

Nous devons d’abord insister sur le fait, que les lésions de derraite ne sont pas univoques dans leur pathogénie. L'agent irritant peut, sans doute, produire in situ des réactions de la peau, dont la plus commune est la dermite eczématiforme; mais en lésant l’épiderme, il est aussi une cause indirecte d'infection. Ce qu'on observe sur la peau vague, se voit à plus forte raison sur les ongles, dont les replis et les rainures sont particulièrement favorables aux pullulations microbiennes. Il est également évident que dans la majorité des cas le corps qui produit la dermite, est en même temps le véhicule de produits plus ou moins septiques. C’est ainsi que l'eau, dont font usage les ménagères pour leurs travaux de nettoyage, est par définition plus ou moins polluée.

Ces considérations nous expliquent les deux principaux aspects sous lesquels se présentent les lésions unguéales des dermites professionnelles: ou bien les lésions infectieuses

prédominent et on a surtout une périonyxis plus ou moins intense et persistante sans lésions de la peau; ou bien l'agent irritant agissant directement provoque une dermite eczématiforme accompagnée de diverses lésions unguéales.

Ces périonyxis infectieuses présentent une physionomie assez particulière pour que White de Boston ait cru devoir les séparer des dermites professionnelles. C'est évidemment aller trop loin car la cause première de l'infection péri-unguéale reste bien l'irritation professionnelle; du reste, cet auteur l’avoue implicitement en déclarant qu'on observe surtout ces périonyxis chez les ménagères occupées au nettoyage de la vaisselle ou des planchers. :

Nos observations N°° 5, 6, 7, 8, rentrent dans cette catégorie de faits; on y observe une périonyxis d'intensité variable mais sans réaction cutanée eczématiforme. Dans notre observation N° 8, en particulier, le mécanisme suivant lequel s’est fait l'infection du repli sus-unguéal, est assez typique. La malade a commencé à faire usage d’un produit de toilette irritant qu'elle a introduit dans la sertissure des ongles; une première réaction s'en est suivie, puis de nouvaux ongles se sont enflammés assez longtemps après, alors que l'usage de la drogue avait été abandonné; mais la malade nous a déclaré qu’elle se lavait jusqu'à vingt fois par jour dans l’eau d'un baquet qui servait également à une autre personne et qui n’était renouvelée que le matin. Il est ici évident que l'agent irritant a ouvert la porte à l'infection qui, sans doute, ne se serait pas produite sans cela. L'heureux résultat produit sur l'inflammation par l'usage d'un anti-

septique, confirme encore sa nature infectieuse.

Re

Nous n'avons pas observé, pendant le temps de nos investigations, de véritables suppurations péri-unguéales, mais il est évident que cette éventualité peut-se produire.

Citons l'exemple de l'observation de Cooper Forster dans laquelle, au cours d’une dermite causée par des sels d’arsenic, l’auteur a noté une abondante production de pus qui a été cause du décollement unguéal. Le cas rapporté par Peyri est assez rare, quant à son étiologie; il s’agit d’une périonyxis chez une décortiqueuse de: légumes; sous l'influence des débris végétaux (péricarpe de pois et de haricots) qui restaient incrustés dans les rainures des ongles, il s’est développé peu à peu une périonyxis intense. Les replis sus-unquéaux se gonflèrent et devinrent si tendus que la douleur s'irradiait jusque dans les avant-bras; puis la suppuration apparut et les ongles se détachèrent du lit tuméfié et s’exfolièrent. Toutes les lésions guérirent spontanément après que la malade eut laissé ses occupations. Les ongles malades étaient ceux des deux pouces. ;

Cette forme périonyxique a donc bien sa physionomie propre avec, au premier degré, un simple gonflement des bourrelets sus-unguéaux et intégrité de la peau, puis, lorsque l'infection est plus intense, une suppuration sous-unguéale et péri-unguéale plus ou moins abondante, pouvant amener la chute du phanère. Les lésions de l'onyxis des confiseurs sont complexes, mais le bourrelet en croissant de Poucet, ainsi que la suppuration et l'intégrité de la peau, la rapproche nettement de la forme dont nous parlons.

Dans l’autre éventualité, que nous avons signalée, on observe, au contraire, une réaction du type de l’eczéma, ac-

compagnée de lésions unguéales variées. C'est dans cette

catégorie que rentrent nos quatre premières observations de dermite. Ici la forme de la réaction cutanée commandera l'aspect des modifications unguéales qu'il sera impossible en fait de distinguer de celui des eczémas d’origine interne. On y observe donc les sillons, les ponctuations, l’hyperkératose sous-unguéale, enfin toutes les modifications dont nous avons déjà parlé. On peut donc considérer comme acquis ce point qu'un grand nombre d’onychopathies par dermite se manifestant par des modifications semblables à celles de l'eczéma.

Dans la forme périonyxique l’ongle est loin d’être indemne. Voyons quelles modifications nous avons personnellement observées. Chez l'une de nos malades nous avons vu un décollement des ongles qui persistait depuis plusieurs années. Leur aspect opalin doit être attribué à ce décollement et à l'état irrégulier de la face inférieure de la lame. On peut rapprocher ce fait de celui de Cooper Forster dans lequel il y a eu également décollement des ongles avec formation de pus, puis persistance du décollement avec un état sec et mat des ongles. L'irritant en cause était un sel d’arsenic. Dans notre cas il s'agissait de produits utilisés pour nettoyer les objets de cuivre. Dans notre observation N° 6 on observe un état de sécheresse extrême de la peau, avec un certain épaississement de l’épiderme de la face palmaire de la main chez une domestique qui faisait abus du carbonate de soude; les lésions des ongles consistaient surtout en un aspect bombé dans le sans antéro-postérieur et sur les doigts où la périonyxis était le plus intense en quelques sillons transver-

saux.

Chez la plongeuse, dont nous rapportons l'histoire dans notre 7° observation, on observe des sillons transversaux et des ponctuations disposées en arc de cercle.

Enfin, dans notre dernière observation, les modifications de la lame consistent en sillons transversaux parfois assez nombreux pour donner à la lame l’aspect d’une valve de coquillage, en un aspect gris et fibreux au fond de ces sillons et, sur un ongle, une petite zone déprimée triangulaire. On voit que les modifications observées n’ont rien que de très banal et ne s'éloignent pas de ce qu’on peut observer dans l’eczéma. Du reste ces lésions peuvent être infiniment plus variées; White, dans son statistique, qui porte sur 68 cas de périonyxis, a observé surtout des dépressions transversales, mais parfois (15 fois) aussi de l'hyperkératose sousunguéale; c'est dire qu'ici aussi toutes les modifications sont possibles.

Dans les observations que nous avons pu prendre personnellement, qu’elles se rattachent à une forme ou à l’autre, on remarquera qu'il s'agit surtout de modifications superficielles de l’ongle. Il semble donc que la région sus-unguéale soit réellement plus vulnérable et qu’elle participe de la suceptibilité particulière de la peau du dos des mains. Les lésions du lit paraissent au contraire plus rares; mais nous avons signalé que l'observation du Dr. Boutelier, que nous avons placée avec les eczémas, aurait pu trouver place parmi nos observations de dermite, puisque la malade était une plongeuse de restaurant. Or, comme on peut le voir, les lésions y sont caractérisés par une hyperkératose abondante. Nous pourrions en dire autant de notre /observation d’eczéma N° 10. L'importance du terrain pathologique chez ce malade

nous a incliné à le considérer surtout comme un eczéma d'origine interne; mais il n’est pas douteux que la cause immédiate de son onychopathie n'ait été dans les irritations auxquelles l’exposait son travail de garçon de pharmacie.

Nous devons citer également comme exemple d’hyperkératose sous-unguéale d’origine professionnelle, le cas d’un malade dont nous n’avoñs pu malheureusement prendre en détails l'observation. C'était un jeune ouvrier, dont le travail consistait à teindre avec un tambon imbibé de couleurs d’aniline, des feuilles de gélatine. Le bout des doigts était donc constamment en contact avec la solution irritante. [1 n’y avait aucune réaction péri-unguéale, ni de lésions de la lame ellemême, mais celle-ci était soulevée en avant par une hyperkératose résistante et élastique de deux ou trois millimètres ; l'aspect était absolument comparable à celui que nous avons décrit dans notre observation d’'eczéma kératosique. Il n'y avait aucune lésion de la peau, sauf une coloration rosée de l’épiderme dûe aux teintures manipulées. La main gauche n'avait absolument rien.

Nous avons dit que dans l’état actuel de la question il n'était pas possible de déterminer si, à un irritant donné correspondait une modification unguéale constante. Nous voulons montrer combien les faits sont complexes et se laissent difficilement enfermer dans un cadre quelque peu précis. C'est ainsi que Labelle a décrit des modifications de la peau et des ongles chez les plongeurs, qui correspondent certainement à la majorité des cas, mais il ne faudrait pas en conclure que les plongeurs ne sont suceptibles que de présenter cet aspect déterminé; ainsi les deux observations de malades exerçant ce métier, nous montrent des lésions toutes diffé-

rentes: de la périonyxis, des ponctuations, des sillons transversaux et des ondulations; autant de modifications qui ne font pas partie des symptômes du mal des plongeurs: Par contre, il n'y avait ni hyperkératose sous-unguéale, ni épaississement de la peau.

Un moulage du musée de l'hôpital Saint-Louis dû à Danlos, nous montre chez un plongeur des altérations bien plus considérables encore que celles que nous avons observées. Les ongles sont en grande partie détachés et le li parait à nu et fongueux surtout dans la région qui avoisine le repli sus-unguéal. À la partie antérieure la lame parait ramollie, jaunâtre et gondolée; il n'en reste qu'un fragment sur l'index. Les replis sus-unguéaux sont relativement peu enflammés, probablement parce que l'affection en à son déclin. On voit donc que l'affection décrite par Labelle correspond à une catégorie de faits évoluant chez des plongeurs sans réaction eczémateuse ni infectieuse, mais que ces deux éventualités peuvent se produire.

Le mal des confiseurs présente certainement une individualité plus marquée. La nature particulière de l'ageint irritant, qui est un produit organique favorable aux infections, doit probablement lui imprimer certains de ses caractères distinctifs. Mais il n'est pas impossible que des onychopathies produites par des corps analogues au sucre ne puissent pas rentrer dans le cadre qu'ont tracé Poncet et ses élèves ; l’observation rapportée dernièrement par MM. Thibierge et Legrain tendrait à le faire penser. L'occupation de la malade consistait à coller des étiquettes sur des boites de gâteaux; elle avait constamment les doigts impregnés de colle et peut-

être aussi de débris sucrés. Les symptômes étaient les mêmes

| que ceux observés dans le mal des confiseurs et on remarquait en particulier sur l’un des ongles la coloration brune signalée par Poucet. Comme on le voit, l’étiologie est un peu différente, mais on retrouve dans la colle les caractères d’un produit organique favorable aux pullulations fnicrobiennes et autres. Car il n’est pas impossible, que la coloration brune qu'on observe dans la maladie de Poucet, ne soit pas due à une mycose. Cela ne changerait du reste rien à la nature professionnelle de la maladie, pas plus que la présence dé microbes pyogènes.

Nous devons dire quelques mots de certains caractères

qui sont propres aux onychopathies de natures professionnel- les et qui peuvent, dans une certaine mesure, faciliter le diagnostic. La localisation des lésions étant subordonnée à l’action d’un agent irritant ou septique, dépend naturellement du genre de manipulations auxquelles se livre le malade. Le plus souvent les mains sont inégalement affectées, la main droite étant la plus malade, puisque dans la majorité des cas c'est aussi la plus active. Le fait est noté par Chaussende et Labelle; exception qui confirme cette lois générale, les gauchers peuvent voir leurs lésions sièger surtout à la main gauche, la malade de notre observation N° 4 nous a ainsi avoué être gauchère. Labelle a fait la même remarque chez un de ses malades. Dans les professions, dans lesquelles la cause de l’onychopathie se trouve dans le contact d’un liquide, dans lequel plongent les mains du malade, on note très fréquemment une prédominance des lésions au niveau de l'ongle du médius. Souvent la maladie commence par ce doigt et s’y trouve quelque temps limitée; le fait est noté par Chaussende et nous l'avons nous-mêmes observé dans la plupart de nos

AIOOLS

observations de dermite (obs. 1, 2, 5, 6, 7). L’annulaire paraît venir en seconde ligne à ce point de vue, mais cela est beaucoup moins certain. Il faut, pensons-nous, voir la cause de l'irritation plus fréquente de ces doigts au fait qu'ils sont davantage en contact avec les liquides, beaucoup plus

qu'à une sensibilité particulière.

Avant de terminer ce chapitre, nous voulons attirer l'attention sur l'intérêt qu'il y a pour le médecin à connaître ces onychopathies professionnelles et à les rattacher à leur cause. Ce serait une erreur de croire que les malades sachent toujours à quoi s’en tenir à ce point de vue. Personnellement nous les avons vus plusieurs fois attribuer leur mal à un mauvais état général. Ils ont souvent de la peine à penser qu'un métier, qu'ils exercent souvent depuis longtemps, puisse brusquement leur provoquer ces inconvénients. Le médecin pourrait donc se laisser égarer et le traitement institué

restera sans effet, puisqu'on aura pas supprimé la cause.

Pour illustrer ce que nous disons, nous rapporterons le fait suivant qui nous paraît significatif. Un moulage dû à Danlos, dont nous avons parlé au cours de ce travail, et qui représente des lésions unguéales intenses, mais sans altération de la peau, avait été étiqueté : lésions unguéales de nature indéterminée, et placé dans la vitrine consacrée aux troubles trophiques des ongles. Au cours d'un travail de reclassement, effectué récemment au musée, le Dr. Thibierge, voyant ce moulage, pensa de suite à une onychopathie d’origine professionnelle; en se rapportant au registre d'’entrée, il vit en effet qu'il s'agissait d’un plongeur de restaurant

et put ainsi rétablir le diagnostic.