I. DÉCHIRURES DE L' UTÉRUS

On divise habituellement les déchirures de l'utérus en déchirures du corps et déchirures du col.

Les déchirures du col doivent être distinguées suivant qu'elles occupent la portion vaginale ou la portion susvaginale du col.

Les déchirures limitées à la portion vaginale sont beaucoup moins graves que celles de la portion sus-vaginale. Les déchirures de la portion sus-vaginale se rapprochent au contraire beaucoup des déchirures du corps de l'utérus avec lesquelles elles peuvent être confondues, aussi bien au point de vue du mode de production qu'au point de vue des symptômes et du pronostic, Nous étudierons suc^ cessivement *

1° Les déchirures de la portion vaginale du col. 2° Les déchirures du corps et de la portion sus -vaginale du col de l'utérus.

1° Déchirures de la portion vaginale du col.

A la suite des opérations, comme à la suite des accouchements naturels, on peut constater des fissures, des déchirures longitudinales du col. Elles se produisent le plus habituellement au moment où la tête franchit l'orifice utérin dilaté. Ces fissures, limitées à la portion vaginale du col, sont si communes etsi connues que nous ne croyons pas devoir en rapporter d'observations.

A côté de ces lésions, il faut citer les déchirures transversales qui sont, ainsi que l'ont signalé Velpeau et Duparcque, le plus souvent dues à des tentatives faites pour introduire le forceps, « Appliqué sur la tête qu'il semble coifier, dit Velpeau (1), le col est facilement pincé par le forceps, et détaché par sa circonférence externe soit d'un côté seulement, soit avec les deux cuillers en même temps. Alors il en résulte une ou plusieurs boutonnières, de larges brides, ou des lambeaux qui se rétractent considérablement après la délivrance. J'en ai vu trois exemples. Dans l'un, l'extrémité des quatre doigts pouvait pénétrer entre la bride et les parois utéro -vaginales. »

« Quelquefois, dit de son côté Duparcque (2), des lambeaux de l'orifice utérin déchiré par le forceps pendent, et ne tiennent plus au reste du col que par un pédicule

plus ou moins large J'en ai rencontré un exemple

dans lequel toute la lèvre antérieure était détachée comme par une boutonnière, de sorte qu'au premier abord il

(1) Velpeau. L'art des accouchements, f. II, p. 195, 2e édition.

(2) Duparcque. Loc. cit., [.. 213

semblait que le museau de tanche eût deux ouvertures. »

L'observation suivante remarquable à plusieurs titres fournit des exemples de ces déchirures. Il semble d'après la description de l'opération et les lésions trouvées à l'autopsie qu'on avait fait pénétrer le forceps à travers la portion vaginale du col.

Observation d'un accouchement laborieux, suivi demort> par M. Boinet,

interne (1).

Le 29 avril 1836, à 3 heures de l'après-midi, a été apportée à l'Hôlel-Dieu, la femme Leblanc (Anne), 28 ans, journalière, rue du Temple, née à Paris, mariée le 14 mars 1834.

Cette femme d'une constitution éminemment rachitique, de petite stature (3 pieds 11 pouces), était dans des douleurs de l'enfantement depuis la veille, 7 heures du soir.

Déjà, elle a eu une première grossesse qui est venue à terme, a été accouchée par le forceps d'un enfant mort, après un travail pénible de 20 heures. Elle était promptement rétablie de cette première couche. L'enfant est venu par les pieds.

Elle est enceinte pour la deuxième fois, et à terme, sa grossesse a été très-heureuse; depuis quelques jours, elle ressent des douleurs dans la région des reins, mais elles sont supportables; ce n'est que le 28 à 7 heures du soir, qu'elles devienntnt plus fortes, et qu'elle fait appeler une sage-femme, qui nous donne les détails suivants.

La sage-femme après avoir attendu en vain, pendant la nuit, les efforts de la nature, fit appeler plusieurs médecins; ils vinrent au nombre de trois, et le forceps fut appliqué sans résultat. Après des tentatives inutiles, la femme fut apportée à l'Hôtel-Dieu, dans l'état suivant.

Les douleurs pour accoucher continuent et sont très-fortes, la poche des eaux a été percée par les médecins ; les grandes lèvres sont tuméfiées, œdémateuses et douloureuses au toueber. En voulant m'assurer de la position de l'enfant, et du point où en est le travail, je constate d'abord beaucoup de chaleur dans le vagin et beaucoup de sensibilité; le col de la matrice est déchiré ; mou et assez épais, on sent des lambeaux à son orifice ; entre ces lambeaux je reconnais la tète de l'enfant qui est à peine engagée dans le petit bassin, et se présente sous

(1) Journal hebdomadaire. 1836. et Gazette des hôpitaux, p. 127,

Budin. 5

Ja forme d'un ovoïde aplati d'avant en arrière. Au-dessous de la tête et un peu derrière, je trouve l'angle sacro-vertébral qui forme une saillie considérable, et s'oppose à la descente de la tête dans le petit bassin; la tête est dans la quatrième position. Pour mieux constater l'état des parties, j'introduis la main tout entière, et il me semble, que l'espace compris entre le pubis et l'angle sacro-vertébral, peut avoir environ 1 pouces 1/4 à 2 pouces 1/3 d'étendue, ce que la simple introduction de la main m'a fait déjà soupçonner; le ventre est volumineux et la matrice présente une obliquité de gauclie à droite et de haut en bas. Les manœuvres les plus délicates excitent les cris de la patiente.

Jugeant le cas difficile, je préviens M.Caillard médecin sédentaire, et envoie chercher M. Roux, sur-le-champ, il arrive presque aussitôt. Pendant ce temps la femme est placée dans un bain.

Instruit de toutes les particularités que je viens d'énumérer, M. Roux examine à son tour et doute un instant de la présentation de la tète, ce qui du reste n'est pas facile à constater, à cause de l'allongement et de l'aplatissement qu'elle présente en s'introduisant dans le petit bassin.

Les choses étant dans cet état, M. Roux applique lui-même le forceps (après m'avoir proposé de le faire), cette application est longue, difficile, pénible pour le chirurgien et pour la femme qui pousse des cris atroces et dit qu'on la tue. Elle demande à mourir.

La branche mâle est introduite 'avec difficulté, la branche femelle en présente encore davantage, et n'est introduite qu'après 1 à 8 minutes de tentatives.

Le forceps marié, on touche pour reconnaître sa position-, on sent bien entre les branches du forceps ce corps allongé et aplati dont j'ai parlé plus haut; à droite on reconnaît assez bien que le forceps est bien placé; à gauche on éprouve plus de difficulté, et pour moi la chose n'est pas claire. Je rencontre entre, la tête par endroits seulement, des replis, des lambeaux dont je ne me rends pas bien compte, et déclare que de ce côté la chose ne me paraît pas aussi claire que du côté droit. Enfin le forceps ainsi appliqué, M. Roux fait des efforts de traction assez forts, ils sont infructueux ; il y revient à plusieurs fois et toujours sans succès. Enfin pressé par le temps, obligé de se rendre au concours de la Faculté où il est juge, et désespérant d'en venir à bout, il laisse le forceps (il était 4 heures moins 10 minutes), et envoie chercher M. Danyau (son gendre), gui, dit-il, s'entend mieux que lui à ces sortes d'opérations. M. Danyau est introuvable, disent les uns, refuse de venir, disent les autres.

Pendant ce temps, M. Gaillard et l'agent de surveillance sont avertis de ce qui se passe. Ils font dire à M. Roux (il voulait qu'on, transportât la femme, dans les salles de M. Dubois, à la Clinique")

que puisqu'il a appliqué le forceps, nul autre que lui ne l'ôlera; que personne du reste ne veut, ni ne doit s'en charger; enfin après le concours sur les six heures, M. Roux accompagné de M. le professeur Dubois (Paul), Danyau, etc., revient à l'Hôtel-Dieu. Le forceps est enlevé par M. Dubois, le crâne perforé par M. Dubois à l'aide des ciseaux de Smellie, et l'enfant est arraché un peu par tout le monde, chacun en tire sa part, d'abord la tête avec le céphalotribe, ce qui est très-long, ensuite le reste du tronc qu'on saisit de la même manière, en tirant sur l'instrument et sur un bras qu'avait sorti M. Dubois. — La jeune femme meurt le UT mai à 4 heures du matin, 34 heures après l'accouchement.

Autopsie 30 heures après la mort, le 2 mai, par un temps froid et humide.

Hauteur de l'individu, 3 pieds H pouces.

Fémur mesuré du grand trochanter, 8 pouces 6 lignes.

Tibia jusqu'à la malléole interne, 8 pouces 9 lignes.

Les membres et le tronc sont assez bien musclés et très-gros, par rapport à leur longueur, les cuisses sont contournées et arquées.

Les parties génitales, les grandes lèvres sont tuméfiées, rougeâtres, le ventre est encore volumineux, météorisé.

Largeur du bassin à la hauteur de l'os des iles, 6 pouces 6 lignes 1/2, diamètre sacro-pubien 2 pouces 7 lignes.

Idem, dans la cavité du milieu du sacrum au pubis 2 pouces 1/2. Diamètre iliaque, 4 pouces 5 ligues. L'angle sacro-vertébral ne correspond pas directement à la symphyse pubienne, il correspond un peu â gauche sur la branche horizontale du pubis, de façon que le détroit supérieur du bassin semble plus large, et l'est aussi à droite qu'à gauche ; les diamètres obliques, celui de droite à gauche est de 4 pouces 6 lignes, celui de gauche à droite, est de 4 lignes.

Détroit inférieur sacro-pubien, 3 pouces 1 ligne, bi-scialique, 4 pouces.

La matrice est oblique de droite à gauche et de haut en bas, ce qui est le contraire de sa position pendant la grossesse, elle a le volume de la tète d'un enfant à terme; ses parois sont plus dures antérieurement et sur les côtés que postérieurement. La couleur est naturelle à sa face externe; on ne remarque qu'une trace légère, rougeâtre, sur le rectum, à l'endroit où il s'enfonce dans le petit bassin, au niveau du repli péritonéal.

Il y a un peu d'infiltration dans la paroi abdominale, les intestins contiennent des gaz en quantité, un peu de sérosité rougeâtre dans a cavité abdominale.

L'utérus de couleur naturelle, est tout entier au-dessus du détroit supérieur; l'utérus est fendu par sa paroi antérieure, face interne phlogosée recouverte dans un point d'un caillot sanguin, de la gros-

seur d'une noix, situé au fond et à droite où il est adhérent; on doute, si dans les environs de ce caillot, il n'y a pas déchirure du tissu de la matrice. Les parois en avant ont plus d'un pouce d'épaisseur et sont légèrement injectées.

Le col présente trois lambeaux considérables, un moyen plus large et deux latéraux ; ces lambeaux sont noirâtres, ecchymosés, et séparés les uns des autres par des sillons à loger le doigt; tubercules crétacés dans le poumon droit; engouement du gauche; cœur, parois épaisses, orifices libres.

Dans ces sillons le tissu est labouré, déchiré, décollement du col avec le vagin à la partie gauche et postérieure et aussi à la partie droite, ce dernier est beaucoup moins considérable; l'autre pénètre jusqu'à la paroi postérieure entre l'utérus et la vessie qui est perforée l'autre arrive aussi à la vessie, qui présente à sa face interne, plusieurs petites ulcérations ecchymosées.

N. B. — M. P. Dubois, dans sa leçon clinique du 4 mai a raconté lui-même le fait et en a confirmé toutes les particularités (I).

La même lésion a pu être produite dans l'application du céphalotribe.

Obs. — Morel 34 ans, 4 accouchements antérieurs, présentation du sommet, bassin normal.

Femme en travail depuis plusieurs heures; lorsqu'elle entra à la Clinique, elle avait subi plusieurs tentalives d'extraction de l'enfant avec le forceps sans résultat.

A la Clinique, on constata deux tuméfactions énormes ;de la vulve, dont les lèvres livides, cedématiées, forment une tumeur égalant la grosseur d'un œuf de dinde; déchirures de la fosse naviculaire, le périnée étaat intact ; engagement de la tête fœtale qui occupait la partie moyenne de l'excavation; mort de l'enfant.

On pratiqua lacraniotomie et la céphalotripsie. Mais dans cette dernière opération on saisit et entraîna avec le céphalotribe un lambeau du col utérin mesurant le volume du petit doigt, et qui fut divisé d'un coup de ciseaux. (Observ. communiquée par M. le professeur Depaul. Bulletins delà Clinique, 1866, février, p. 81).

D'autres l'ois, la déchirure devient circulaire ; elle envahit toute la portion vaginale du col qui se détache et tombe, formant une sorte de calotte au centre de laquelle

(1) Voyez encore : Arch. gén. de méd., 4e série, 1. 1, p. 32. Thé Lancct, Londres, 1827-29, vol. I, p. 34.

on voit l'orifice de l'utérus. Dans les deux observations qui suivent, ce segment du col s'est détaché à la suite de l'application du forceps dans un cas, et dans l'autre pendant que l'accoucheur cherchait à extraire avec le crochet la tète perforée.

Obs. — Rapport sur la clinique gynécologique du docteur Jungmann, à Prague, par Lange. Prager Viertel. 1845, IV, p. 20 (1).

k Dans cette observation il s'agit d'une primipare âgée de 23 ans et affectée d'une descente de matrice. Les eaux s'étaient écoulées après un travail de 12 heures en même temps qu'il était sorti un peu de sang du vagin. Deux jours après, l'ouverture du col avait à peine atteint la grosseur d'un kupfergroschen, malgré des contractions violentes qui avaient énormément fatigué la malade. L'orifice montrait un peu plus de tendance à se dilater, mais il était infiltré, et ne paraissait pas vouloir se retirer derrière la tête foetale; on appliqua le forceps très-facilement et à l'aide de quelques tractions, on amena l'enfant qui avait une tète considérable. Avant sa sortie un lambeau charnu d'un bleu rougeâtre pincé entre la tête et le vagin apparut à la vulve et tomba au dehors.

C'était l'ouverture de l'utérus complètement intacte entourée de la portion vaginale du col. Les bords étaient irréguliers, en partie coupés, en partie arrachés partout infiltrés de sang, mous, très-déchirables, comme écrasés. La malade mourut six heures après d'endométrite septique ou de péritonite.

A i'autopsie, l'utérus était grand quoique déjà revenu vers luimême. Il n'y avait pas de trace de la portion vaginale (îu col et le vagin parfaitement intact se continuait directement avec l'utérus.

Le cas suivant a été communiqué à Power par le Dr Carmichael (2).

Un soir de l'automne dernier je fus appelé à visiter une jeune femme non mariée, qui, à ce que l'on me dit, était sur le point d'accoucher pour la première fois. A mon arrivée l'on m'annonça que la poche des eaux venait de se rompre peu de temps auparavant; je trouvai l'orifice assez dilaté pour admettre une pièce de un crown, mais pas davantage, et ses bords restaient indurés; aussi, en l'absence de dé-

(1) Docteur Eury. Thèse de Paris, 1873, p. 20.

(2) Eury. Thèse de Paris, 1873, p. 17.

formation pelvienne, je pensai que l'obstination du col à rester non dilaté tenait à cette insuffisance d'action de l'utérus, et je me décidai ù administrer de l'ergot de seigle. J'en donnai d'abord cinq grains, et dix minutes après l'utérus était manifestement ergolisé; comme l'orifice ne cédait pas, je maintins la matrice sous l'action du médicament en renouvelant les doses quand cette action faiblissait. J'en fis prendre ainsi trois à peu près dans l'intervalle d'une demi-heure, et l'effet produit eût été évidemment, dans un état normal, bien suffisant pour provoquer la dilatation du col; néanmoins celui-ci résista. L'on pourrait dire que j'aurais dû employer les saignées, l'émélique et d'autres moyens, tout ce que je puis répondre c'est qu'après avoir bien réfléchi yi me décidai pour l'ergot de seigle ; dans des cas si rares et difficiles, chaque médecin agit et pense à sa manière et tous d'une façon différente.

Finalement le col ne put résister davantage, la lôte s'engagea brusquement dans le bassin, poussant la portion cervicale devant elle. Dans le courant de la seconde soirée, la situation s'aggrava; la patiente eut du délire, le pouls devint rapide et irrégulier, et elle parut devoir succomber rapidement si l'accouchement n'était pas bientôt terminé. Le forceps étant manifestement contre-indiqué, il ne restait donc qu'à appliquer le crochet dans l'espoir (si toutefois l'on pouvait encore espérer) de faire sortir l'enfant en le démembrant. L'on introduisit le perforateur et après avoir vidé le crâne et appliqué le crochet sur un pariétal, l'on exerça des tractions très-douces pour amener le fœtus. Tout à coup une contraction utérine très-violente expulsa la tête et devant elle un lambeau formé par l'orifice utérin, entouré d'une partie de la portion cervicale. Cet orifice mesurait en diamètre environ 3 pouces 1/2, et la préparation est gardée au musée de uoombe. La délivrance se fit comme à l'ordinaire, cependant il y eut une hémorrhagie assez grande et une inertie utérine qui exigea des affusions froides. Deux heures après la situation devint plus alarmante, la malade eut de la jactitalion, du délire, de la difficulté de respirer.

J'ordonnai une potion calmante qui amena la tranquillité, je pansai la plaie utérine et je me retirai après avoir donné toutes les instructions nécessaires à une personne compétente.

A ma visite du lendemain que, je le confesse, je ne faisais pas sans appréhension, je trouvai à ma grande surprise, la malade assise sur son lit et mangeant son déjeuner; elle me parla du changement qui s'était opéré dans sa position depuis la veille. La convalescence fut courte et sans accidents ; actuellement l'orifice accidentel est à la place qu'occupait normalement le col à la partie antérieure et supérieure du vagin, les menstrues sont irrégulièrcs, très-abondantes et ren-

ferment de nombreux caillots. (Dublin, Journal of médical science, vol. XVI.) (4).

2° Déchirures du corps et de la portion sus-vaginale

du col de Vutérus.

Les déchirures du corps de l'utérus et celles de la portion sus-vaginale du col peuvent, avons-nous dit, être confondues dans une même description. En effet, dans l'immense majorité des observations qui sont rapportées, les auteurs ont constaté qu'il y avait en même temps déchirure du col et du corps de l'utérus. La disposition des parties explique leur rupture simultanée.

Pendant le travail, sous l'influence des contractions, l'orifice utérin se dilate. Au moment où la dilation est complète, c'est-à-dire au moment où l'on intervient le plus généralement, l'utérus forme une grande cavité dont le fond est arrondi, mais dont la partie inférieure représente un large cylindre. Ce cylindre est constitué à la fois par le segment inférieur du corps et par le col dilaté. Les lésions directes produites par un instrument ou par la main peuvent donc atteindre aussi bien le col que le corps, et quand l'une de ces parties est rompue, la déchirure, en raison de l'extrême distension des tissus, peut facilement s'étendre à l'autre. En outre, si la rupture envahit toute l'épaisseur de la paroi utérine, le péritoine, suivant le point où la rupture se fait, peut être déchiré, que la lésion occupe le corps ou la portion sus-vaginale du col. Aussi les symptômes et le pronostic peuvent-ils être comparés dans l'un et l'autre cas.

(l) Voyez encore : Staude. Beitraege zur Geburtshulfe und Gynœko logie, I Bd., 3 Heft. Berlin, 1872.

Les déchirures de l'utérus peuvent, comme celles du vagin, survenir dans des circonstances très-variées. Souvent elles sont la conséquence directe de l'introduction ou de la manœuvre d'un instrument. Dans l'observation qui suit, l'opérateur a blessé gravement et à plusieurs reprises l'utérus en voulant faire la craniotomie (4).

Obs. — Le 19 mars 1852 à l'hospice delà Charité de Lyon, salle Sainte- Pélagie, a été fait un accouchement dans les circonstances suivantes:

Femme petite, en travail depuis la veille. Bassin légèrement rétréci. Liquide amniotique écoulé. Tête élevée, difficilement accessible. La position n'est pas diagnostiquée. Enfant vivant.

Plusieurs applications de forceps suivies de tractions vigoureuses et plusieurs fois répétées ne font en rien bougèr la tête fœtale. La femme s'affaiblit. On juge la craniotomie indispensable.

L'introduction de l'instrument de Smellie dans le crâne du fœtus offre de très-grandes difficultés, des efforts des plus considérables sont faits pour le faire pénétrer, et lorsqu'on croit avoir perforé la voûte osseuse encéphalique, on ouvre l'instrument avec force, un craquement particulier et très-remarquable se fait entendre, le cerveau de l'eafant ne vient pas au dehors; tout à coup la femme s'affaiblit, la même opération est répétée à plusieurs reprises toujours avec les mêmes difficultés et avec les mêmes signes*, une pâleur générale couvre le corps de la femme, le pouls devient filiforme, excessivement lent, le corps de la malade est froid. On a hâte de terminer une opération qui dure depuis deux heures. Pour cela, on réapplique le forceps cette fois-ci avec facilité, et quelques tractions suffisent pour retirer un enfant à demi-vivant.

La femme, presque sans connaissance, meurt une heure et demie après l'opération terminée.

L'examen de la tête de l'enfant fit voir tout le côté droit jusqu'à l'oreille sillonné par des déchirures du cuir chevelu, déchirures évidemment produites par les ciseaux de Smellie; à la partie postérieure et du même côté, on constate une perforation du crâne avec issue grosse comme une petite noisette de substance cérébrale.

L'autopsie de la femme fait découvrir un épanchement sanguin énorme qui remplit toute l'excavation du bassin et remonte jusqu'au diaphragme. La matrice est assez bien revenue sur elle-même; soulevée, elle montre à sa face postérieure, un peu à droite et en bas,

(1) Roques. De la Céphalolomie. Thèse de Paris, 1872.

quatre perforations de dimensions diverses. On l'enlève avec la plus grande partie du vagin et on l'incise dans toute l'étendue de sa face antérieure, et à son intérieur on constate la présence de six déchirures ou perforations; quatre correspondent aux quatre que l'on a constatées sur la face postérieure de l'organe. Ce sont des perforations complètes ; deux se trouvent placées un peu au-dessus du niveau du col ; l'une d'elles, par sa partie inférieure, le divise complètement; deux autres sont au-dessous du col dans la partie supérieure du vagin ; enfin, deux déchirures s'observent dans le vagin. Ces deux perforations sont peu étendues en surface, les bords sont nettement coupés, et en écartant les lèvres de la plaie, il est facile, à l'aspect lisse et perpendiculaire qu'elles présentent, de se convaincre qu'elles sont le résultat d'un instrument tranchant; du reste, les autres parties génitales et les organes voisins n'offrent pas de traces de meurtrissures.

On peut voir à la Maternité de Paris le moulage d'une pièce déjà ancienne qui représente une lésion grave due au céphalotribe et portant sur le corps et le col de l'utérus : un lambeau du tissu musculaire a été arraché par l'instrument qui avait pénétré dans l'épaisseur de la paroi utérine.

Joulin (1) écrit ce qui suit a propos d'un instrument qu'il avait imaginé , et appelé diviseur céphalique. « J'avais fait sur le cadavre de nombreuses expériences, et cette partie de la manœuvre (introduction du porte-fil) ne présentait pas de difficultés très-sérieuses. Sur le vivant il n'en fut pas de même, et la seule fois que j'opérai sur une femme en travail, à la Clinique, j'eus le malheur de déterminer une perforation de l'utérus ; la femme mourut le lendemain. » M. le professeur Pajot et M. le DrTarnier assistaient à l'opération.

Enfin l'utérus a été déchiré soit par J'extrémité d'un crochet aigu (2), soit par des esquilles.

(1) Joulin. Traité complet d'accouchements, p. 1087.

(2) Johnston et Sinclair. Practical midwifery, p. 134. Obs. de dé-

Obs. (1) — Portai appelé termina un accouchement à l'aide du crochet implanté dans le crâne... « Une portion des os du crâne aussi aigûe que le tranchant d'un couteau et dont les aspérités étaient aussi piquantes que des aiguilles, déchira une portion de l'orifice interne de la matrice, ce qui faisait un lambeau de membrane aussi épais qu'une portion qu'on aurait enlevée d'un muscle, ou qui aurait été déchirée de l'épaisseur de 2 lignes. »

Obs. (2). — Primipare. Les membranes se rompent spontanément le 21 juin 1864 à 4 heures du soir, les douleurs commencent le 22 à 4 heures du matin ; à 7 heures, le môme jour, le coi est épais et résistant, un pied et le cordon font procidence; les contractions sont fortes et régulières. A midi, le col étant un peu plus souple et un peu plus grand, la sage-femme en chef introduit sa main sans trop de difficulté dans l'utérus et fait la double rétropulsion après de nombreuses tentatives. Pas de battem3nts du cœur fœtal.

A 6 heures du soir, la tête est seule au détroit supérieur, mais ne s'engage pas. Perforation du crâne rendue très-difficile par ia mobilité de la lêle. Le crâne perforé est saisi par le céphaiotribe ; mais au moment où on achevait le broiement de la tête, il survient une syncope qui ne cède que très-lentement aux excitants, et peu après une tympanite de la région hypogastrique. Le pouls devient et reste petit, mou et dépressible; pâleur de la face, décoloration des muqueuses. Les contractions utérines continuent rapprochées, et on leur confie la terminaison de l'accouchement.

Vers 8 heures, vomissements jaunâtres; 136 pulsations, utérus tendu, ventre ballonné ; douleur fixe et continue au-dessus de la symphyse pubienne. Les contractions persistent.

A 10 heures du matin, la faiblesse est extrême; le chirurgien sent le crâne broyé engagé en partie dans l'orifice utérin, et plusieurs esquilles saillantes pressant sur les parties molles. 11 extrait la tète avec la pince de Simpson, puis dégage les épaules, et le tronc suit facilement.

Au toucher, on ne constate aucune lésion de la vulve, du vagin ou de l'utérus.

Les symptômes de péritonite s'aggravent. Mort le même soir à minuit, quatorze heures après l'accouchement.

chirure de l'utérus causée très-probablement par l'extrémité du crochet qui a glissé pendant des efforts d'extraction.

(1) Portai. La pratique des acouchements. Paris, 1665. Obs. 75, p. 315.

(2) J. Jolly. Des ruptures utérines, p. 131. Paris, 1873.

Autopsie. Le bassin est très-rétréci ; le diamètre sacro-pubien n'a que 7 centimètres.

Immédiatement au-dessus de l'orifice interne, à la paroi antérolatérale gauche de l'utérus, existe un pertuis étroit, inégal, sorte de fistule irrégulière, établissant une communication entre la cavité de l'utérus et celle du péritoine.

Les applications de forceps réitérées ou brutalement faites ont pu être l'origine de déchirures parfois multiples de l'utérus. Un des exemples les plus célèbres est celui cité par Mauriceau (1).

Obs. — D'une femme qui mourut avec son enfant dans le ventre, qui n'en put jamais être tiré par un médecin anglais qui avait entrepris de l'accoucher (2). (Résumée.)

Le 19 août 1670, j'ai vu une petite femme de 38 ans qui était en travail de son premier enfant depuis huit jours, ses eaux s'étant écoulées dès le premier jour qu'elle avait commencé à se trouver mal, sans presque aucune dilatation delà, matrice. Etant resiée en cet état jusqu'au quatrième jour, je fus mandé pour en dire mon sentiment à sa sage-femme à laquelle je conseillai de la faire saigner, de lui faire prendre deux doses de sené, ce qui fut fait le jour suivant et réussit assez bien, ce remède lui ayant excité des douleurs qui dilatèrent la matrice autant qu'il était possible.

Néanmoins, pour tout cela elle ne put jamais accoucher; et son enfant, qui venait la tête devant, mais la face en dessus, resta toujours au même lieu sans pouvoir avancer au passage que cette femme, qui était très-petite, avait tellement étroit, qu'il me fut impossible d'y introduire ma main pour l'accoucher, quoique je l'aie assez petite, lorsque je fus mandé pour lui donner ce secours....

Mais après que j'eus laissé cette femme en cet état, ne m'étant pas possible de la secourir, comme j'aurais fait pour toute autre qui aurait

(1) Voyez aussi : Journal général de médecine et pharmacie, t. LXIX, VIIIe de la 2e série.

Haselberg. Beitraege fur Geburtshillfe und Gynœk, t. II, p. 2. Berlin.

Braxton Hicks et Philipps. Obstétrical transactions of London, voi. XIII, 1872, p. 79.

Bulletins de la Société anatomique, 1868, t. XIII, p. 611.

(2) Mauriceau. Observations sur la grossesse et l'accouchement des femmes, nouv. édit., t. II, p. 23. Obs. XXVI. Paris, 1738.

eu une disposition du corps plus naturelle, il survint aussitôt un médecin anglais, nommé Chamberlen, qui était alors à Paris, et qui de péri! en fils faisait une profession ordinaire des accouchements eu Angleterre dans la ville de Londres, où il a acquis depuis ce temps-là le suprême degré de réputation en cet art. Ce médecin, voyant cette femme en l'état queje viens dedéclarer, et ayantappris que je n'avais pas trouvé aucune possibilité de l'accoucher, témoigna être étonné de ce que je n'en avais pu venir à bout, moi, qu'il disait et assurait être le plus habile homme de ma profession qui fût à Paris ; nonobstant quoi il promit d'abord de l'accoucher très-assurément en moins d'un demi-quart d'heure, quelque difficulté qu'il y pût trouver; pour quoi faire, il se mit aussitôt en besogne, et au lieu d'un demi-quart d'heure il travailla pendant trois heures sans discontinuer que pour reprendre haleine. Mais ayant épuisé inutilement toutes ses forces aussi bien que toute son industrie, et voyant que la pauvre femme était près d'expirer entre ses mains, il fut contraint d'y renoncer et d'avouer qu'il n'étatpas possible d'en venir à bout, comme je l'avais bien déclaré.

Cette pauvre femme mourut avec son enfant dans le ventre vingtquatre heures après les extrêmes violences qu'il lui avait faites, et par l'ouverture que je fis de son corps en lui faisant, après sa mort, l'opération césarienne, je trouvai la matrice toute déchirée et percée en plusieurs endroits par les instruments dont ce médecin s'était servi aveuglément sans la conduite de sa main, laquelle, pour être une fois plus grosse que la mienne, il n'avait vraisemblablement pas pu introduire assez avant pour l'eu préserver....

Il semble, d'après quelques observations, que le tissu utérin puisse être déchiré d'une façon particulière, comme incisé par l'extrémité des cuillers pendant l'application du forceps, soit que l'instrument s'échappe brusquement au moment où l'on exerce des tractions, soit qu'il comprime le tissu utérin en avant contre les branches horizontales du pubis, ou en arrière contre l'angle sacro- vertébral. Ces lésions nous paraissent analogues à celles que nous avons montré exister du côté du vagin .

Obs. (1) — Recueillie par M. Suchard.

C..., femme Fabi..., 37 ans, quatrième accouchement, fut amenée sur un brancard, le 18 avril à cinq heures et demie du soir, dacs le service d'accouchements de M. de Saint-Germain, à l'hôpital Cochin.

Les premières douleurs dataient de la veille à neuf heurs du matin; à son arrivée dans la salle, la dilatation était complète, les membranes s'étaient rompues spontanément aujourd'hui même à cinq heures du matin.

Un médecin, appelé à huit heures du matin, avait constaté une présentation de la face et s'était hâté d'appliquer le forceps. Une première application sans succès fut suivie de deux autres à quelques heures d'intervalle; ne parvenant pas à accoucher la femme, le médecin en question fit appeler M. de Saint-Germain.

Ce chirurgien trouva une femme baignant dans son sang et constata une présentation de la face en position mento-iliaque gauche antérieure. La dilatation du col était considérable mais pas complète, l'enfant mort, la tête immobile, pas de rétrécissement.

M. de Saint-Germain dirigea la femme vers l'hôpital Cochin, où leel arriva à cinq heures et demie du soir.

A sept heures, l'interne constata chez la femme des contractions plus fortes que celles qu'elle avait eu jusqu'alors; la tête parut cheminer quelque peu.

Au bout de quelque temps, on aperçut à la vulve le nez, les joues, les lèvres. Le grand diamètre de la tête était alors presque transversal; l'interne et la sage-femme de garde facilitèrent la rotation à l'aide d'un mouvement de bascule très-modéré opéré avec le doigt introduit dans la bouche de l'enfant.

A huit heures et demie, l'accouchement était terminé spontanément; l'enfant était fortement constitué; il pesait 3,000 grammes. La délivrance fut naturelle, sans hémorrhagie; la nuit ne fut pas mauvaise.

Le lendemain matin, frisson et fièvre, le ventre est très-douloureux, le pouls très-fréquent. Large véaicatoire sur l'abdomen; sulfate de quinine, 2 grammes.

Le soir, pouls filiforme, vomissements verdâtres, ventre douloureux, bref tous les symptômes d'une péritonite semblant marcher avec une grande rapidité.

Le lendemain 20 avril au matin, mêmes symptômes, mais en outre les extrémités cyanosées et froides. — Sulfate de quinine, alcoolature d'aconit, thé au rhum. A onze heures du matin, la femme, expirait.

On trouve à Y autopsie le péritoine complètement injecté et renfer-

(1) In J. Jolly. Des ruptures utérines, p. 139. Paris, 1873.

manl plusieurs litres d'un pus très-rougeâtre. Tous les organes sont sains, y compris les ovaires. Les ganglions pelviena sont hyperlrophiés.

L'ulérus extrait de la cavilé du petit bassin nous montra deux perforations situées sur sa paroi postérieure, à peu près au niveau de l'union du corps et du col. Chacune de ces perforations est plus ou moins ovalaire et a environ 2 centimètres dans son grand diamètre, quelques millimètres seulement dans les autres sens. La perforation est complète, le péritoine fait manifestement défaut. On voit trèsbien que la lésion s'est faite de l'intérieur vers l'extérieur.

La paroi vaginale est, en outre, contuse en plusieurs endroits; une de ces contusions se continue manifestement avec une contusion du bas-fond de la vessie.

Obs. — Au mois de novembre 1875, fut faite à l'hôpital Beaujon l'autopsie d'une femme qui avait succombé à une péritonite aiguë deux jours après son accouchement. Il existait un léger rétrécissement du bassin, et on avait dû faire une application de forceps au détroit supérieur. L'utérus avait conservé un volume considérable, et sur la face antérieure de sa cavité, à la jonction du col avec le corps de l'organe, on voyait de chaque côté une surface noire, longue dans le sens vertical, ayant environ cinq centimètres de long sur deux centimètres de large. Au niveau de cette surface, le tissu utérin était réduit en bouillie, comme dilacéré. La destruction du tissu ne portait pas cependant sur toute son épaisseur : régulière sous sa forme générale, la surface était comme hachée sur les bords. Il existait une lésion semblable de chaque côté de la ligne médiane. Ces deux sillons étaient sensiblement symétriques et leur disposition fit penser de suite à la cause qui avait dû les produire. II ne fut pas douteux pour MM. Pitres et Champetier de Ribes, qui faisaient l'autopsie et qui m'ont communiqué ce fait, que pendant les tractions énergiques exercées sur le forceps, les bords antérieurs des deux cuillers avaient scié, pour ainsi dire, l'utérus sur les branches du pubis.

Ces diverses déchirures ont été faites de dedans en dehors : c'est la muqueuse et la face interne du tissu musculaire qui ont été lésées en premier lieu. Dans certains cas au contraire les lésions sont produites de dehors en dedans, soit par le forceps, soit par le céphalotribe, soit même par le bistouri.

En ce qui concerne le forceps^ M. le professeur Pajot

raconte dans ses cours qu'il a vu cet instrument appliqué par des médecins sur le segment inférieur de l'utérus. Le parois utérines étant très-minces et le col totalement effacé sans être dilaté, sentant les fontanelles et les sutures, ils avaient cru la dilatation complète et n'avaient été arrêtés pendant l'opération que par les cris poussés par la patiente (1). Nous rappellerons que dans l'observation déjà citée de Lehmann (p. 43) le médecin avait introduit une des branches du forceps à travers le cul-de-sac postérieur du vagin. Pendant les tractions, la malade se redressa tout à coup, puis tomba à la renverse; elle était morte. D'autres fois c'est le céphalotribe qui ayant suivi la même voie saisit l'utérus, le déchire et quelquefois même l'arrache. M. Yoillemier , cité par Ghailly- Honoré (2), a pu constater une fois à l'autopsie l'arrachement des deux tiers inférieurs après l'application dus céphalotribe. Un ancien interne des hôpitaux a pu aussi constater deux fois le même résultat à la suite de l'emploi du même instrument.

Enfin le segment inférieur de l'utérus a pu être incisé par erreur; M. le professeur Depaul, dont on connaît les travaux sur l'oblitération de l'orifice utérin, a publié l'observation suivante :

Obs. (Résumée.) — Une femme enceinte de sept mois et demi environ, en travail depuis vingt-quatre heures, est apportée à la Clinique le 30 avril 4875. M. Depaul constate que l'utérus ne s'élève qu'à quatre travers de doigts au-dessus de l'ombilic. Les parois étaient assez minces et offraient une tension insolite même en dehors des contractions (1).

(1) M. le D' Blotel M. le D>- Tarnier ont vu des faits analogues (communications orales).

(2) Chailly-Honoré. Traité pratique de l'art des accouchem., p. 465.

(3) Depaul. Arch. de tocologie, 1876, p. 80.

Au premier ahord, sa forme paraissait régulière, mais en examinant de près, il semblait que la paroi antérieure était moins saillante que d'habitude. — Fœtus vivant.

Le vagin était plutôt sec qu'humide. Cependant la femme di&aiavoir perdu la veille un peu de liquide aqueux, 'dont l'écoulement s'était accompagné d'un certain bruit. Je dois dire cependant, ajoute M. Depaul, que la sage-femme qu'elle avait fait appeler chez elle n'avait rien vu de semblable, et que depuis qu'elle était entrée dans mon service on n'avait constaté aucun écoulement.

Par le toucher vaginal, tumeur formée par une partie de l'utérus, sinon dure, du moins assez résistante, et assez engagée dans l'excavation pelvienne. La pnrtion la plus saillante descendait à 3 centimètres de la vulve. Son épaisseur était assez grande pour qu'il fût impossible de reconnaître aucune partie foetale. En parcourant les deux parois vaginales, l'anlérieure et la postérieure, celle-ci paraissait beaucoup plus courte. Son extrémité supérieure, obliquement dirigée en avant, semblait se terminer un peu en arrière de la partie culminante de la tumeur. Le cul-de-sac vaginal postérieur n'existait pas.

La paroi antérieure était beaucoup plus longue; elle correspondait à l'intervalle étroit laissé par la tumeur derrière le pubis, et mon doigt profondément engagé eut la plus grande peine à atteindre sa limite supérieure. 11 arrivait cependant jusqu'au bord supérieur du pubis; là il me sembla que je touchais un cul-de-sac, mais il me fut impossible de rien distinguer en ce point qui ressemblât à un col...

...L'examen que j'avais fait de la partie saillante de la tumeur me fit constater une autre disposition qui me confirma dans l'idée que j'avais sous les yeux une oblitération du col.

A peu près sur la partie centrale existait une petite saillie transversale qui semblait indiquer un rudiment de lèvre postérieure, et en avant, à peu près dans la même direction, une dépression peu profonde qui pouvait très-bien être rapportée au point de jonction des deux lèvres du col, car celte disposition, je l'ai presque toujours rencontrée dans les véritables oblitérations du col qu'il m'a été donné d'observer chez la femme enceinte.

Le spéculum fut introduit et nous permit de voir la saillie et la dépression dont il vient d'être question...

Je crus pouvoir formuler un diagnostic, et j'annonçai que nous avions affaire à une oblitération du col. J'avoue cependant que jusqu'au dernier moment il resta dans mon esprit une certaine incertitude et je n'étais pas complètement satisfait. La direction de la paroi postérieure du vagin d'une part, d'une part la grande difficulté que j'avais à atteindre l'extrémité de la paroi antérieure qui remontait si haut derrière la symphyse pubienne, tout cela ne me donnait pas la confiance que j'aime à avoir quand j'ai un parti grave à prendre.

Après avoir mûrement réfléchi et avoir pratiqué un nouvel examen quelques heures plus tard, M. Depaul résolut de pratiquer l'hystérotomie vaginale. L'extrémité du doigt indicateur de la main gauche fut placée au niveau delà petite saillie transversale.

Une petite incision transversale fut faite au centre de la dépression qui était en avant.

Son étendue fut au plus de 7 à 8 millimètres, et elle ne pénétra en profondeur qu'à '2 ou 3. Il s'écoula quelques gouttes de sang seulement.

Le doigt introduit à travers l'ouverture ne rencontrant pas les membranes, l'incision fut rendue plus profonde. Hémorrhagie considérablee On était tombé sur le placenta. Tamponnement. Le lendemain l'enfant fut extrait (moins la tête) avec une grande difficulté à travers l'ouverture artificielle. Mort dans la nuit.

Autopsie. — Le vagin largement ouvert conduit à deux ouvertures, qui pénètrent toutes deux dans la cavité utérine. L'une plus élevée, située au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne, représente l'orifice naturel. L'autre, qui siège sur la portion de la matrice qui fait saillie au fond de l'excavation, est celle qui a été volontaire ment pratiquée pour pénétrer dans la cavité. Un intervalle de 9 centimètres'sépare les deux ouvertures.

Pas d'épanchement dans le péritoine.

Dans le plus grand nombre des cas, les causes de la déchirure de l'utérus sont pour ainsi dire moins directes, c'est pendant une opération en apparence moins redoutable, la version, que la main étant introduite dans la cavité utérine, les parois de cet organe viennent à se rompre.

Obs. — Communiquée par M. le professeur Pajot.

Le 4 novembre 1852, on apporte à la Clinique une femme en travail de son quatrième enfant. Présentation de l'épaule, ayant probablement succédé à une procidence du bras avec la tête. Ce fut l'oninion de P. Dubois. P

On a tenté la version, en ville, sans succès.

BonuTaTuWe/6 ***** * 16 ^ * main gaUCheS

P. Dubois prévoit les plus grandes difficultés, à cause de la rétraction excessive, et même « la rupture est possible, » dit-il La version est tentée avec les plus grandes précautions, sans chlo- Budin.

roforme, un jet de sang jaillit le long du bras de l'opérateur. La matrice est rompue. La version est impossible à achever. Notre maître essaie alors l'application du forceps sur la tête sans

succès.

Il débarrasse enfin la femme par la perforation et la céphalotripsie.

Mort avec une rupture utérine.

Obs. (1) — Femme de 26 ans. Les douleurs commencent le 40 janvier 1866. La sage-femme mandée rompt les membranes; revenue le 13 janvier, elle ordonne un grand bain ; enfin, le 14 à neuf heures du matin, elle essaie sept fois de pratiquer la version. Apportée le 14 janvier à la Maternité, cette femme est pâle, frcide, le visage est grippé, le pouls petit et fréquent. La main droite du fœtus tuméfiée et violette pend à la vulve; le plan sternaldu fœtus est resté en avant, mais la contraction spasmodique et générale des parois utérines empêche de distinguer la tète qui évidemment est à droite. Nulle part on n'entend de pulsations fœtales. Le chirurgien, après avoir chloroformé la malade, introdt.it la main droite dans l'utérus, mais la contraction permanente des parois utérines engourdit bientôt son bras qu'il doit retirer, non sans avoir constaté une déchirure du col à gauche. La sagefemme en chef introduit sa main à plat en la collant sur la face fœtale et atteint avec infiniment de peine un genou du fœtus dont les rapports ont été complètement changés par les tentatives antérieures. Pendant ces manœuvres, ellesenlit le tissu utérin s' ér ailler sur sa main. Le pied gauche est abaissé avec une peine extrême, et ce n'est qu'avec la plus grande difficulté qu'on amène l'autre pied. L'extraction du tronc est assez difficile, les bras s'étant relevés derrière la tête.

Le fœtus pèse 2,050 grammes et sa mort paraît de date récente. Après l'accouchement, on sent à gauche sur le col une déchirure profonde. Le placenta décollé est extrait sans difficulté, pas d'hémorrhagie.

Les symptômes de péritonite apparurent peu après, et la malade mourut le 15 janvier à une heure, cinq heures après l'accouchement.

Autopsie. La déchirure s'étend delà partie latérale gauche de l'orifice externe du col jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'oriGce interne, mesurant un peu moins de la moitié de la hauteur de l'organe. Le péritoine est intact. Du sang s'était infiltré sous lui, dans le tissu cellulaire pelvien et jusque sous le rein gauche, mais il n'y a pas de trace de péritonite.

(1) J. Jolly. Des ruptures utérines, p. 130. Paris, 1873.

Obs. — Communiquée par M. le Professeur Pajot.

La première fois que j'eus l'occasion de suppléer le professeur P. Dubois à la Clinique, en 1853, on apporta de Passy une femme légèrement rachilique avec un bassin de 8 à 9 centimètres. La personne qui l'accorapaanait portait une note ainsi conçue :

« L'enfant n'est pas dans la matrice, on n'a fait aucune manœuvre.»

Cette femme présentait tous les signes rationnels d'une rupture utérine: sensibilité exquise d'uu point dans la régionsous-ombilicale gauche, pâleur extrême de la face, sueurs froides, parole éteinte, suintement sanguin, pouls filiforme, arrêt du travail, etc.

Au toucher, je reconnus une présentation du tronc, fœtus à terme paraissant d'un volume ordinaire à en juger par le bras, qui fut déployé.

Je fis la version pelvienne sans trop de peine et sans chloroforme 'que je n'osai pas donner.

La tête présenta des difficultés pour son extraction. Je m'y repris à deux fois, mais avec du temps et sans violence je parvins à la dégager avec les doigts.

La malade mourut le lendemain.

A l'autopsie, rupture de l'utérus. Epanchement sanguin dans l'abdomen.

On fit venir le mari, qui nous apprit que trois médecins avaient, disait-il, « travaillé » sa femme pendant quatre heures avant de l'envoyer à la Clinique !

Obs. (1) — Femme de 39 ans, depuis quatre jours dansles douleurs de l'enfantement. Une sage-femme, arrivée après la rupture de la poche des eaux, constata la sortie d'un bras, mais loin de faire ni de tenter la version, elle lira si violemment sur le bras qu'il s'en suivit une fracture de l'humérus et une déchirure des parties molles. Un premier médecin appelé plus tard trouva une contraction spasmodique de l'utérus qui ne permit ni de faire ni d'essayer la version; des bains, une saignée, des injections émollientes, des cataplasmes, etc., rien ne put vaincre cet état. M. Letenneur, appelé le quatrième jour, trouva l'utérus appliqué de toutes parts sur le corps de Penfant qu'il comprimait par une contraction continue et spasmodique, et il ne put introduire la main. Il fit alors pénétrer une injection mucilagineuse qui ne revint pas toute par le vagin. Où allait-elle? on va le voir. 11 lui fut alors possible de pousser la main avec lenteur dans la matrice jusqu'à la rencontre des pieds qu'il alla saisir. « Au moment même, dit-il, je

(1) Gazette médicale de Paris, p. 344, 1858.

sentis sur le dos de ma main une sorte de frémissement; c'était l'utérus qui s'enlr'ouvrait de haut en bas avec assez de lenteur pour que je pusse aisément me rendre compte de ce qui se passait. A l'instant même ma main se trouva libre, et je m'aperçus non sans un véritable effroi, qu'elle se trouvait au milieu de la masse intestinale que je reconnus parfaitement. » Il termina la version sans difficulté ; la délivrance fut opérée. Tout se passa ensuite plus heureusement qu'on ne devait s'y attendre. La fièvre de lait fut modérée, les lochies col lèrent convenablement, et tout faisait présager une guérison, lorsque huit jours après, la malade, qui venait de manger un potage, fit quelques efforts trop violents et fut prise d'une hémorrhagie utérine à laquelle elle succomba en quelques minutes (1).

Les observations de ce genre sont excessivement nombreuses, et presque toujours la déchirure survient de la même manière ; il y a présentation de l'épaule, les membranes se rompent ou sont rompues prématurément, ou bien l'on n'intervient pas au moment favorable, et le tissu utérin se rétracte fortement sur le fœtus ; souvent cette rétraction est encore exagérée par l'administration intempestive de seigle ergoté, et quand on veut pratiquer la version, l'utérus se déchire. Que se passe-t-il donc? La

(1) Yoy. aussi : Bulletins de ]a Société anatomique, t. XVI, p. 208, 1841. — Idem, I. XII, p. 533. 1867.

Chiari, Braun et Spœlh, p. 192.

Obstétrical Transactions of London, vol. VIII, p. 164. 1867. Obstétrical Journal of Great Britain, t. III, p. 166. Gazette des hôpitaux, 1845, p. 299; 1846, p. 549; 1858, p. 263. L. Bandl. Ueber Ruptur der Gebaermutter. Obs. 15, p. 115. Wien,

L. Bandl. Loc. cit., p. 106. Grossesse gémellaire. Premier enfant, présentation du siège, vivant. Deuxième enfant, épaule, version tentée par deux médecins, rupture utérine. Mort.

Ed. von Siebold. In Neue Zeitschrift f. Geburtsk. T. XXI, p. 1,

Hoffman. In Neue Zeitschrift f. Geburtsk. T. XXXI, 1851, p. 171 et 301.

Thomas Ftadford. Obstetr. Transactions of Loudon. 1867, vol. III, p. 164.

manière dont se produit la rupture dans ce cas a été nettement mise en lumière en 1873 par M. le Dr Bandl (de Vienne) (1).

Il y a quelques années, M. le professeur Braune (de Leipzig ) (2), faisant une section antéro-postérieure sur le cadavre d'une femme morte pendant le travail de l'accouchement, montra que le col de l'uiérus formait à, la période de dilatation complète, un canal cylindrique dont la paroi antérieure mesurait 11 centimètres de longueur et la paroi postérieure 10 centimètres. Ce long canal, qui continuait celui formé par le corps de l'utérus, était bien réellement constitué par le col, car les limites entre ces deux parties étaient indiquées : par la présence du péritoine en avant; — par l'existence de vaisseaux volumineux qui siégeaient à l'union du col et du corps; — et par l'aspect de la face interne qui offrait encore quelques traces de l'arbre de vie.

Cette disposition des parties, ainsi que l'a montré M. Bandl, s'exagère considérablement lorsqu'il y a présentation de l'épaule. Le corps de l'utérus, en effet, se contracte fortement, d'autant plus que le tronc et la tête du fœtus ne peuvent s'engager simultanément dans l'excavation. Le tissu du col est tiraillé, il s'allonge, il s'amincit sous l'influence de ces contractions, tandis que le corps devient plus épais. Il se forme à l'union de ces deux parties un sillon qu'on peut même reconnaître par le palper. Le corps de l'utérus constitue une masse globuleuse, régulière ; le col au contraire prend la forme des parties fœtales

(1) L. Bandl. Ueber Ruptur der Gebaermutter und ihre Mechanik Wien, 1875.

(2) Braune. Topogr. anat. Atlas. Leipzig, 4872.

sur lesquelles il s'applique, il se trouve repoussé par elles et surtout par la tète. Il n'est donc pas seulement tiraillé

de haut en bas, mais il est encore distendu dans le sens transversal. Si on veut alors introduire la main dans la cavité utérine, cette manœuvre est encore possible au niveau du col dont les parois amincies n'offrent pas une résistance absolue, mais le corps de l'utérus épaissi est si fortement appliqué sur le fœtus que souvent on éprouve une grande difficultés y introduire la main. Si l'on essaie quand même de pratiquer la version, c'est au moment où l'on fait effort pour pénétrer plus profondément que le col, excessivement distendu dans tous les sens, peut se rompre et quelquefois même avec la plus grande facilité.

D'autres fois on a pu réussir à saisir les pieds, et c'est lorsqu'on tente de faire évoluer le fœtus que la déchirure

survient. Le môme accident a pu se produire pendant des tentatives faites pour réduire un membre prolabé. Le D1' Guernsey cite l'observation suivante : Femme âgée de 37 ans, huitième grossesse. Liquide amniotique écoulé depuis quarante -huit heures ; contractions violentes. Au moment où l'on essayait de réduire la main qui se présentait avec la tête, l'utérus se rompit (1).

Dans d'autres circonstances, la déchirure se fait pendant des tentatives d'extraction, lorsqu'il existe une hydrocéphalie qui met obstacle à l'accouchement, et qui a été méconnue. De même que dans les cas qui précèdent, la partie fœtale ne pouvant pénétrer dans l'excavation, le col se trouve, sous l'action des contractions répétées du corps, tiraillé dans le sens longitudinal, et grâce au volume de l'extrémité céphalique, distendu transversalement. Quelques manœuvres , même relativement prudentes, peuvent alors déterminer la rupture utérine qui a été souvent signalée dans ces cas.

Obs. (2). — Hydrocéphalie. Application de forceps. Rupture de l'utérus.

Mort.

Femme âgée de 34 ans, venue d'un faubourg de Vienne, entre en janvier 1871. Les premières douleurs apparurent dans la nuit du 6 mars; les membranes s'étaient rompues dans la soirée du même jour. Le 8 mars, à midi et demi, un médecin essaie en vain d'extraire le" fœtus avec le forceps : la patiente vint à Thôpital à 3 heures. L'aspect extérieur était très-inquiétant: elle paraissait extrêmement épuisée, le pouls était à peine perceptible ; le visage était abattu, il n'y avait pas de douleurs. L'ulérus était très-distendu, on ne pouvait déterminer la situat.on du fœtus. Le col et levagin étaient rompus, on sentait sur le col une déchirure ayant 1 centimètre de large, placée entre la sym-

(1) In New-York Annalist, octobre 1846, p. 37, cité par Trask American Journal of médical Sciences. Janvier 1848 p 12L '

(2) L. Bandl. loc. cit., p. 103. '

physe et le segment d'une tête d'hydrocéphale qui appuyait à ce niveau ; en arrière, l'orifice externe semblait disparaître: on ne put entendre les battements du cœur.

Le professeur Braun soupçonna une rupture de l'utérus et ponctionna le crâne hydrocéphale : il s'écoula 1,120 grammes de liquide. On constata après l'accouchement une rupture longitudinale de tout le col s'élendant à gauche et en arrière; ma main pénétra facilement dans une cavité remplie de caillots sanguins. A l1autopsie, on trouva dans la cavité abdominale environ 1,600 grammes de liquide hémorrhagique et purulent; il y avait une péritonite. A gauche et en arrière de l'utérus il existait sur le péritoine une grande et une petite déchirure. Une déchirure longitudinale s'étendait sur tout le col; à gauche et en arrière elle mesurait 13 centimètres de longueur; en bas, elle se continuait sur le vagin sur une longueur de 5 centimètres.

Obs. (!).«— Hydrocéphalie. Applications de forceps. Rupture de l'utérus.

Mort.

Le 18 septembre 1873, vers 8 heures du soir, on apporta la nommée Sch..., âgée de 23 ans. Primipare. Cette femme était extrêmement épuisée, son pouls était petit, fréquent : P. 140, T. 38°,4. Les membranes s'étaient rompues le 14 septembre au soir, les premières douleurs étaient apparues dans la soirée du 16.

Le 17 deux médecins de la ville firent sans succès trois applications de forceps.

L'utérus était contracté d'une façon tétanique. Le toucher vaginal fit constater l'existence d'une hydrocéphalie considérable; un segment de la tête mobile s'appliquait sur le pourtour du détroit supérieur. On ne pouvait sentir aucune partie du col. Après la perforation du crâne, on put extraire facilement l'enfant, et on constata sur la paroi latérale gauche du col l'existence d'une déchirure à travers laquelle on pouvait facilement faire pénétrer la main dans la cavité abdominale. L'enfant pesait 2,625 grammes. Il y eut gangrène du vagin suivie de l'élimination des parois de ce conduit, puis érysipèle, et la femme succomba le vingt et unième jour après l'accouchement.

A l'autopsie on constata la chute du vagin et de la surface interne de l'utérus par suite de la gangrène, et l'existence sur la paroi latérale gauche du col d'une déchirure qui permettait de pénétrer dans la cavité abdominale.

(1) Bandl, loc. cit., p. 104.

Obs. - Recueillie par M. E. Archambault, interne des hôpitaux. Accouohement laborieux. Hydrocéphale à teïmo. Application infructueuse du forceps. Ponction de l'hydrocéphale. Version. Rupture du corps et du col de l'utérus. Mort de la mère et de l'enfant.

E... D..., âgée de 19 ans, ayant eu déjà deux fausses couches, fut admise le 29 juillet 1859 à la salle d'accouchement de l'hôpital Saint- Louis. Elle souffrit médiocrement depuis l'heure de sod entrée jusqu'au lendemain 30 juillet à midi. A partir de ce moment, les douleurs devinrent très-fortes sans que le travail avançât en proportion. Je fus appelé vers 10 heures du soir. La présentation se faisait au détroit supérieur.

L'ouverture du col était un peu plus large qu'une pièce de 5 francs ; ses lèvres résistantes, bien qu'amincies, étaient fortement appliquées sur la partie qui se présentait. Absence de poche des eaux; celles-ci, me dit la malade, s'étaient écoulées la veille au soir.

Le doigt s'applique sans intermédiaire sur une tumeur dure, arrondie, résistante, élastique, et sans trace aucune de fluctuation. En soulevant les lèvres du col en arrière, et un peu à gauche d'une part, en avant et à droite d'autre part, le même doigt va à la rencontre de deux plans osseux, qui ne peuvent appartenir qu'à la tête, sur lesquels la tumeur indiquée fait relief. Le diagnostic est : présentation de la tète sans détermination de position avec infiltration séro-sanguine du cuir chevelu.

La femme étant d'une bonne constitution et le bassin bien conformé on annonça une heureuse terminaison.

Après quelque temps, je m'aperçus que les contractions utérines étaient excessivement violentes et continues; la matrice formait à l'hypogastre une saillie globuleuse d'une dureté remarquable, et le ventre était très-sensible (potion avec 20 grammes de sirop diacode). La malade vomit tout ce qu'elle prit et continua à se consumer en efforts inutiles.

A 3 heures du matin, l'ouverture du col était large comme la paume de la main, la tête était toujours au détroit supérieur et s'y engageait fortement. La tumeur prise pour une bosse séfo-sangnine était plus dure; pourtant le doigt, en la pressant fortement, parvenait à la déprimer sans donner la sensation de fluctuation. Absence de sutures et de fontanelles.

A 7 heures du matin, la dilatation était presque complète, la tête plongeait dans l'excavation du bassin ; je fus étonné de son volume et des proportions de la tumeur, que je continuai à prendre pour une infiltration du tissu cellulaire du cuir chevelu.

L'utérus continuait à former au-dessus du pubis une boule résis-

tante; le ventre était douloureux, au point que la malade redoutait le moindre attouchement sur cette partie.

Les traits exprimaient l'épuisement et la douleur. Je crus pouvoir rattacher cet ensemble de symptômes à la difficulté du travail, aux contractions incessantes de l'utérus. (La malade fut mise dans un grand bain en attendant l'arrivée de M. Nélaton.)

M. Nélaton arriva auprès de la malade vers 9 h. i/"2 du matin. En tenant compte du volume de la tête, de l'épuisement de la femme, il jugea que la nature ne terminerait point l'accouchement, et fit l'application du forceps. En introduisant la première branche, il sentit des os mobiles comme s'ils étaient fracturés. La malade eut un vomissement de matières verdâtres; elle était dans une violente agitation. Quelques tractions n'amenant aucun résultat, on employa le chloroforme, et on recommença les tractions qui furent exercées avec une grande énergie pendant 56 minutes. Les branches du forceps glissèrent peu à peu sur la tête, et il fallut retirer l'instrument.

La malade était dans un état de résolution complète.

Alors M. Nélaton introduit la main. Il reconnaît la fluctuation et diagnostique un foetus hydrocéphale. Aussitôt il demande un troisquarts, fixe les doigts de la main gauche sur un point fluctuant, et s'en sert pour guider l'instrument qu'il tient de la main droite; la ponction faite, il s'écoule par la canule un liquide cilrin, dont la quantité peut être évaluée à un litre environ. A partir de ce moment, le chirugien ne se préoccupe que de la mère ; il introduit la main pour aller saisir le cou de l'enfant; gêné par une procidence du cordon, il le rompt sans hésiter; arrivé dans la cavité utérine, les pieds s'offrent à sa main, il les saisit et termine en quelques secondes l'accouchement par une version. Quelques caillots noirâtres sortent de la vulve; il n'y a pas d'hémorrhagie inquiétante, et la délivrance se fait naturellement au bout de deux minutes. La femme reprend connaissance et est reportée dans son lit.

Mort 42 heures après l'accouchement.

Autopsie de la mère 30 heures après la mort. — L'abdomen est distendu par des gaz. Au moment où le scalpel commence l'incision de la paroi abdominale antérieure, des gaz s'échappent en sifflant. Ùn examen ultérieur a montré que l'instrument n'avait pas atteint les anses intestinales, et que par conséquent ces gaz étaient réellement contenus dans la cavité du péritoine ; cette cavité renferme en outre 3 ou 4 litres d'un liquide très-sanguinolent, et de plus on trouve dans la fosse iliaque gauche des caillots volumineux, noirs, assez peu consistants. Après avoir enlevé ces caillots, on voit que le péritoine du bassin est le siège d'une injection vasculaire très- prononcée.

L'utérus est très-volumineux; il n'a subi depuis le mouieut de l'ac-

couchement qu'une rétraction très-peu considérable; déjà en l'examinant à l'extérieur on aperçoit une rupture qui occupe le côté gauche de cet organe. Afin de mieux étudier cette rupture, nous enlevons l'utérus et le vagin, et nous incisons loiigitudinalement la paroi utérine antérieure. La muqueuse utérine n'existe plus; on retrouve un peu çà et là quelques lambeaux irréguliers qui paraissaient être les derniers restes de cette membrane ; partout ailleurs les fibres circulaires sont à nu; on aperçoit même l'orifice béant de plusieurs sinus veineux. Il existe une rupture presque longitudinale, très-légèrement oblique cependant de haut en bas et d'avant en arrière qui occupe le bord gauche de l'utérus; cette rupture a plus de 20 cent, de long, elle est à peu près linéaire; ses bords sont cependant quelque peu déchirés.

Elle commence en, haut à 1 cent, au-dessous et en avant du ligament rond; en bas elle se termine exactement au niveau de l'insertion du vagin sur l'utérus.

La portion intra-vaginale du col est réduite à un mince repli de un demi-cent. de hauteur. C'est la seule partie du col utérin qui ait échappé à la rupture.

Dans ses trois centimètres supérieurs, la rupture a porté sur une partie du corps de l'utérus recouvert par le péritoine. La membrane séreuse est rompue à ce niveau, et c'est par là que le sang s'est frayé une voie jusque dans !a cavité péritonéale. Au dessous de ses 3 cent, supérieurs, la rupture, en vertu de sa légère obliquité n'a plus atteint le péritoine; elle correspond dans le reste de sa longueur à l'intervalle des deux feuillets du ligament large; le sang s'est donc infiltré dans l'épaisseur de ce repli, et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin. (Bulletins de la Société analomique, 1850, t. XXV, p. 390.)

Il en est de même dans certains cas de rétrécissement du bassin : la tète ne peut pénétrer dans l'excavation, nonseulement le col de l'utérus est tiraillé longïtudinalement, mais il peut encore se trouver comprimé et comme écrasé entre deux surfaces osseuses, la tète foetale et le pourtour du détroit supérieur. Aussi n'est-il pas rare alors de voir la rupture se produire pendant une application du forceps ou une application de céphalotribe qui, faites dans d'autres circonstances, n'auraientprobablement donné lieu à aucune lésion. Certains opérateurs partisans de l'extraction par les

pieds dans les rétrécissements du bassin ont, en voulant la pratiquer à ce moment, également amené la rupture de l'utérus. Voici plusieurs observations qui semblent confirmer ce que nous venons d'avancer. (1)

Obs. — Bassin rétréci. Présentation du sommet. Applications de forceps. Rupture de l'utérus. Mort (2).

Août 1866. Femme enceinte pour la cinquième fois, dont le bassin rétréci avait un diamètre conjugé mesurant 8 cent.-, chaque accouchement antérieur avait été difficile, Deux fois elle avait été délivrée avec le forceps.

Lorsqu'elle arriva à l'hôpital, des douleurs très-vives existaient déjà depuis longtemps et on avait fait des tentatives d'extraction à l'aide du forceps sur la tête, qui était très-élevée. Au moment de son entrée elle était mourante : on diagnostique une rupture de la paroi antérieure du col avec pénétration du fœtus dans la cavité abdominale. Après la mort de la mère on fit la laparotomie. On trouva le fœtus et le placenta situés dans la cavité abdominale en avant de l'utérus. On constata une hypertrophie considérable du corps de l'utérus et du fond, et une déchirure verticale très-étendue existant sur la paroi antérieure du col.

Obs. — Bassin rétréci. Application de forceps. Rupture de l'utérus.

Mort (3).

S , femme Gallard, accouchée déjà naturellement à terme.

Entrée en travail le 25 avril 1862, à 2 heures du matin. Présentation ignorée. La sage-femme qui l'assistait demande un médecin; celui-ci rompt les membranes au moment où la dilatation est complète, et reconnaît une présentation du sommet.

A 2 heures de l'après-midi, la tête ne s'engageant pas, il intervient

(1) On trouve même dans Th. Radford, deux observations où la tête a passé de la cavité utérine dans la cavité péritonéale au moment où voulant pratiquer la craniotomie, on appuyait l'instrument sur la voûte du crâne. Obstet. Transact of London, 1867, vol. III, p. 177 et 192.

(2) Bandl, loc. cit., p. 112.

Voyez aussi : Bandl, loc. cit., p. 52 et 53. J. Jolly. Des ruptures utérines, p. 134, 1873.

(3) Extrait des registres de la Maternité, 25 avril 1862.

par une application de forceps. L'introduction de l'instrument se fait sans difficultés.

Après la première traction, bruit de déchirement perçu par les assistants. On cesse les tractions et la femme est envoyée à la Maternité, où elle arrive à 4 heures du soir.

Aspect général bon. Contractions énergiques accompagnées d'efforts expulsifs. La tête est accessible ; au-dessous d'elle on rencontre dans le vagin deux anses de cordon.

Diamètre sacro -pubien, 9 cent. L'accouchement fut terminé par la craniotomie et la céphalotripsie.

Il existait une rupture transversale assez étendue à la partie latérale gauche de l'utérus, immédiatement au-dessus de l'orifice interne. La main pénètre à travers elle,, au milieu de la masse intestinale, dont . quelques anses occupent la cavité utérine. Mort le 27. avril.

Obs. (Résumée). (1). — Rétrécissement du bassin. Sommet. Version.

Rupture.

Une femme ayant l'épine dorsale un peu incurvée, et dont un premier accouchement avait été difficile, entre en travail le 16 novembre 1846. Après 30 heures de travail, la tête était restée stationnaire et fixée au même point du détroit depuis 24 heures.

Bassin petit. Dilatation complète. Tète immobile, chevauchement considérable des os. Procidence du cordon dont les pulsations étaient conservées. Les symptômes locaux et généraux dont souffrait la patiente démontraient la nécessité de terminer l'accouchement.

Simpson, estimant l'application du forceps long impossible, et reculant devant la perforation de la têle d'un enfant vivant, tenta son extraction par la version podalique. L'opération fol assez facile. L'enfant vivait, mais il succomba quelques heures plus tard. La mère présenta bientôt les signes d'une rupture utérine. Elle mourut le lendemain.

Autopsie. Le col et la partie inférieure du corps de l'utérus furent trouvés déchirés, le péritoine était intéressé. Bassin oblique ovalaire. Diamètre promonto-pubien minimum 75 millim.

L'état particulier que nous venons d'étudier, dans lequel peut se trouver le segment inférieur de l'utérus à la suite

(1) J. Simpson. Clinique obstétricale. Traduction de M. le Dr Ghantreuil. Obs. XL, p. 441.

Voyez aussi : Mme Lachapelle, t. III, p. 177.

d'un travail prolongé, constitue pour la rupture de l'utérus une cause prédisposante d'une grande importance. 11 faut à cette cause en ajouter d'autres qui favorisent la production de la rupture au moment de l'intervention, c'est l'existence de cicatrices sur la paroi utérine, cicatrices qui sont la conséquence d'une opération césarienne antérieure (1). C'est aussi la présence sur les os du bassin de saillies tranchantes qui siègent soit au niveau des éminences iléo-pectinées, ou sur la crête du pubis, signalées

(1) Il existe un certain nombre d'observations de ce genre, nous citerons seulement la suivante, qui offre aussi d'autres particularités. Obs. rapportée par Bo'wman, in American Journal of médical Sciences, octobre 1843, p. 365. Résumé. 1841, premier accouchement avec le forceps d'une femme chiz laquelle l'opérateur croit trouver un rétrécissement assez considérable du bassin. Enfant mort. — 1832. Deuxième accouchement. Forceps. Enfant mort. — 1833. Troisième accouchement. La femme dit qu'elle a senti quelque chose qui cédait dans son ventre. L'accoucheur croit à une rupture de l'utérus, il introduit alors la main dans la cavité de cet organe, il repousse la tête qui se présentait et fait la version. Il ne peut extraire la tete. Après 3 heures de tractions continues, il n'avait pu réussir à engager la tête. Perdant tout espoir de réussir de cette manière, l'enfant étant mort, il fit la section du cou, espérant pouvoir faire passer plus facilement la tête, mais il ne réussit pas davantage. Après de vains essais pour faire la perforation du crâne, il résolut de faire la gastrolomie ; il trouva une petite fente sur l'utérus, l'agrandit et fit l'extraction de la tête. La femme guéri t rapidement. — 1835. Nouvelle grossesse. Le même accoucheur est appelé au moment du travail, il trouve une présentation de l'épaule et l'enfant mort. Sans essayer aucune autre méthode, il- fait l'opération césarienne. — 1838. La femme entre de nouveau en travail; on envoie chercher un autre accoucheur. Quand il arrive, la femme était accouchée spontanément de deux jumeaux assez volumineux. Il mesure le bassin et trouve que le diamètre minimum a environ 9 centimètres d'étendue. — 1841. Nouvel accouchement, contractions très-fortes ; tout à coup douleurs vives dans l'abdomen; syncope, vomissements, les contractions cessent : l'utérus s'était rompu. On fait de nouveau l'opération césarienne, l'enfant qui était mort avait presque complètement passé dans la cavité abdominale l'utérus avait cédé sur toute la longueur de la cicatrice qui corres-

par Burns, Ramsbotham (1), Kilian (2), etc., et sur les* quelles M. le professeur Depaul (3) a, en France, particulièrement appelé l'attention depuis 1845.

Obs. — Bourniche Pélagie, 44 ans, taille petite, diamètre anléropostérieur du détroit supérieur, 9 centimètres après déduction, secondipare.

Lorsqu'elle fut amenée à la Clinique on avait déjà fait deux tentatives d'accouchement, par le forceps. A l'hôpital nouvelle application de forceps par le chef de clinique qui a engagé la tête. Grand bain, nouvelle application de forceps sans qu'on puisse faire progresser la tête. Enfant encore vivant, craniotomie, application de forceps inutile, cépnalotripsie, application de forceps, et extraction d'un très-gros enfant, délivrance artificielle, mort de la femme le lendemain 25 août 69.

Autopsie. Péritonite. En arrière de Futérus, véritable coupure de l'organe occasionnée sans doute par l'angle sacro-vertébral qui était très-saillant. De chaque côté près des éminences ilio-pectinées, deux

pondait au point où l'incision avait été faite antérieurement. La femme mourut, cette fois, 36 heures plus tard.

(1) Ramsbotham cile dans son livre (The Principles and Practice of obstetric Medicineand Surgery, p. 590, note), publié'en 1841, une observation de rupture qui siégeait au niveau du col de l'utérus et qui était produite par une épine du bassin. La femme était rachitique, le diamètre sacro-pubien mesurait environ 7 centimètres et on avait ' provoqué l'accouchement au huitième mois. « 11 existait un bord trèstranchant au niveau de l'éminence ilio-pectinée et des saillies osseuses sur la face interne du pubis ; l'une de ces épines était si pointue que

le doigt appuyant sur elle était douloureusement impressionné. » Burns, au dire de Ramsbotham, avait déjà signalé un fait du même genre. Denman avait également écrit : « La pression et l'altrilion entre la tête de l'enfant et la projection des os du bassin mal conformés, surtout s'ils sont pointus ou s'ils ont des bords tranchants, peuvent indépendamment de la maladie user mécaniquement les parois de la matrice. (Denman. T. II, p. 113. Traduct. française de Kluyskens. —

Voyez aussi : M. Clintock, 1846. The Dublin Quarterly Journal of médical Science.

Johnston et Sinclair, 1850.

(2) Kilian. Schild. Neuer Beckenformen. Mannh. 1854.

(3) Depaul. Dictionnaire encycl. des Se. médicales, article Bassin, p. 474.

coupures de l'utérus produites par les crêtes tranchantes qu'on remarquait à ce niveau. (Obs. communiquée par le professeur Depaul, Bulletins do la Clinique an. 1869, août, p. 553.)

La déchirure de l'utérus peut encore survenir dans des conditions absolument différentes des précédentes, lorsqu'on intervient alors que l'orifice utérin n'est pas suffisamment dilaté. — Jugeant qu'il y a indication de terminer rapidement l'accouchement, le médecin intervient et pratique avec la main la dilatation forcée : l'utérus se déchire sous ses doigts et cette déchirure peut s'étendre Irès-haut.

Obs. (Résumée) (1). — Femme attaquée d'une perte le septième mois de sa grossesse. L'orifice de la matrice déchiré dans l'accouchement.

En 1742, je fus appelé par une sage-femme pour une de ses pratiques qui depuis plusieurs jours avait été attaquée d'une perte, et n'était alors qu'au septième mois de sa grossesse.

Pouls petit, face pâle, lipothymies. Quelques douleurs ressemblant à celles du travail se montrent de temps en temps.

L'orifice de la matrice était ouvert à peu près delà largeur d'une demi-couronne. Présentation du siège.

Après l'administration d'un peu de laudanum, l'écoulement diminua.

Je tâchai alors de lui procurer des douleurs en dilatant l'orifice de l'utérus avec un de mes doigts. Rupture artificielle de la poche des eaux. L'état de la malade devenant plus grave, je dilatai les parties peu à peu,et je tirai le fœtus; mais comme c'était son premier enfant, il me fallut beaucoup de force pour dilater l'orifice de la matrice, et en introduisant ma main je sentis qu'elle cédaitetse déchirait du côté gauche.

La femme se remit contre toute espérance.

(1) Smellie. Observ. sur lesacc. t. III, p. 143. Voyez aussi : Smellie. Obs. IX, t. III, p. 169.

Isaac Power. Manoeuvres ayant pour but de dilater le col avec les doigts. Rupture de l'utérus. American Journal of med Se. II0 série, t. LXXIl, 1876, p. 403.

Obs. — Insertion du placenta sur le col. Dilatation forcée. Version. Déchirure très-étendue du col et du corps de l'utérus. Hémorihngie mortelle (1).

Femme multipare, enceinte de 7 mois et demi à 8 mois.

Entrée le 12 mai 1841 à la Maternité pour une hémorrhagie abondante qui cesse par le repos. Nouvelle hémorrhagie le u26, mais survenue sans cause. Le col est souple, mince, dilaté de 3 centimètres. Tamponnement,

A midi, douleurs expulsive?, qui restent faibles et rares jusqu'à 4 heures, époque où le tampon est enlevé. Col presque dans le même état. On fait un nouveau tamponnement. Douleurs vives. A 7 heures et demi du soir,on enlève le tampon. Orifice rigide n'ayant que 5 cent, de diamètre. 0. 1. G. A. «Le pouls est à 68, assez fort, la face un peu pâle La sage-femme en chef introduit la main gauche, les doigts rapprochés et formant cône, et cherche en poussant avec force, à pénétrer à travers l'orifice : elle n'y peut parvenir, et a recours à la main droite qui, après quelques efforts, entre brusquement dans la cavité utérine ; la version est assez facile. Après l'extraction de l'enfant, on fait tout de suite la délivrance; l'hémorrhagie continue toujours trèsabondante, quoique l'utérus soit revenu sur lui-même. » Milgré tous les moyens employés, rien ne peut arrêter l'écoulement du sang.

Mort à 10 heures du. soir.

Autopsie 36 heures après la mort. Température modérée. Pas de putréfaction. Tissus exsangues.

« L'utérus a 19 cent, de haut en bas et 13 transversalement; ses parois sont souples, son tissu pâle, ses vaisseaux exsangues; le tissu cellulaire du ligament large gauche et des points correspondants du bassin est fortement infiltré de sang. L'ouverture placentaire occupait tout le col, s'étendant un peu plus vers la face postérieure. Le côté gauche de l'ouverture utérine offre une déchirure verticale de 8 cent, d'étendue qui intéresse toute l'épaisseur de la matrice jusqu'au tissu cellulaire du ligament large; la surface de cette déchirure qui est assez régulière est criblée d'ouvertures vasculaires » (2).

(1) A. Pereira et H. Lasserre, Arch. gén. de méd., lre série, t. I,

(2) Voyez eucore : Dictionnaire des Sciences médicales, t. XLIX. — Duparcque. Des maladies de !a matrice, t. II, p. 178.

Arch. génér. de médecine, 4e série, t. I, p. 26. Gollins. Practical Trealise, p. 80, cité par B. Hiclcs et Philipps. Sloltz. Gaz. médic de Strasbourg, 1847, n° 5, p. 103. Budin. 7

D'autres fois, le col utérin met obstacle à l'accouchement parce qu'il est le siège de brides cicatricielles ou d'une dégénérescence cancéreuse. Les tissus altérés peuvent se déchirer pendant qu'on exerce de simples tractions sur le fœtus, mais le plus souvent ces déchirures sont favorisées par des incisions préalables qui s'étendent alors jusqu'au tissu sain du corps de l'utérus.

Obs. (1). — Multipare, ayant eu six ans auparavant un accouchement laborieux quia nécessité des applications réitérées de forceps. Entrée à la Maternité le 19 octobre 18G5, à 8 h. 1/2 du matin, le toucher fait constater un col utérin infléchi à gauche, court et ouvert; la lèvre antérieure est constituée par deux tubercules lisses ; la lèvre postérieure, mince, coupante, est forn ée par une cicatrice. Les membranes sont rompues depuis quelques heures. Le siège se présente en S. I. G. A. Les contractions sont faibles et restent ainsi toute la journée. Vers 10 heures du soir le travail n'a fait aucun progrès et le chirurgien trouve le col non dilaté et non dilatable; il se décide alors à faire des débridements sur la cicatrice, mais ceux-ci restent insuffisants, et il faut faire des incisions sur la partie saine ; puis choisissant le moment où la contracture du col est moins forte, il introduit un forceps spécial pour le siège qui glisse deux fois; on réussit pourtant à abaisser assez le siège pour pouvoir placer un crochet mousse dans le pli génito-crural et de fortes tractions l'amènent au dehors. L'extraction du corps est facile, mais la tête défléchie ne sort qu'après de longues et énergiques tractions. Le chirurgien va ensuite chercher le placenta dans un utérus fortement contracté. Mais bientôt la matrice se relâche, et l'examen fait reconnaître une déchirure du col utérin, ayant 3 à 6 centimètres, et se prolongeant sur la paroi vaginale. La rupture porte précisément sur le tissu cicatriciel que les incisions n'ont pas divisé dans toute son épaisseur, et qui a cédé au niveau de l'incision la plus antérieure; le doigt porté au fond de la déchirure parcourt une assez large cavité à parois molles et vient jusque sous la paroi abdominale, un peu au-dessus du pubis droit; cependant, comme on ne sent pas d'anses intestinales à nu et que la cavité est limitée, il paraît démontré que la déchirure s'ouvre dans Tépaisseur du ligament large et n'intéresse pas le péritoine.

Les suites de couches se compliquèrent d'un phlegmon de la fos?e iliaque gauche qui se termina par résolution, et le 22 novembre I86n

(1) J. Jolly. Des Ruptures utérines, p. 133, Paris, 1878.

la femme partait guérie. A l'examen des organes génitaux, pratiqué ce jour-là, on trouve le col fermé; à gauche et en arrière, la portion vaginale du col est formée par un bourrelet épais de tissu utérin, en avant par une bande de tissu cicatriciel s'étendant jusqu'au cul-desac vaginal gauche. A ce point, il y a encore un peu de sensibilité à la pression, le corps de l'utérus a son volume normal et est en rélrofkxion.

Obs. — Communiquée par M. le Dr Ch. -H. Petit.

R..., 40 ans, arrivée au terme de sa douzième grossesse, entre le dimanche 9 août 1874 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marguerite, service de M. le Dr Peter.

Premières douleurs dans la nuit de jeudi à vendredi; continuation toute la journée et la nuit du vendredi; la malade ne consulta pas alors. Le samedi matin, au moment d'uriner, issue d'une grande quantité d'eaux et d'une anse du cordon; une sage-femme est appelée qui constate alors quelques faibles battements dans ce cordon. Le dimanche matin, le travail n'ayant pas avancé, on envoie la malade à l'hôpital.

Procidence d'une anse de cordon violacé, flétri, dont la longueur peut être évaluée â 2 > ou 30 centimètres, et dans lequel il est à peine besoin d'ajouter qu'on ne constate aucun battement. Léger suintement sanguin. Orifice utérin entouré sur près des trois-quarts de sa circonférence de végétations cancéreuses; la partie dépourvue de végétations est dure, inégale, bosselée, et manifestement malade aussi; l'orifice admet tout au plus l'extrémité de l'index; sans le cordon qui sert de guide au doigt, il serait fort difficile à reconnaître au milieu des anfractuosité3 de la masse cancéreuse. On ne sent pas de parties fœtales au-dessus; l'utérus est allongé transversalement; il s'agit trèsprobablement d'une présentation de l'épaule.

Un accoucheur est appelé et arrive dans l'après-midi auprès de la malade. Examen fait, il se décide à tenter la seule ressource qui reste pour sauver cette femme d'une mort prochaine, c'est-à-dire à débrider le col et à pratiquer la version, sans se dissimuler le danger extrême qu'il y a devoir se produire une déchirure étendue de l'utérus au moment du passage de la main ou de la tête fœtale à travers le col cancéreux. L'opération est terminée à 5 heures.

La malade succombe le lendemain à raidi et demi.

A l'autopsie, on trouve dans le péritoine une assez grande quantité de sang altéré, d'une teinte légèrement lie de vin, et quelques caillots peu volumineux dans le petit bassin. L'utérus présente à sa partie postérieure, et presque sur la ligne médiaue, une énorme déchirure, remontant jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de son bord supé-

rieur. Cette rupture, autant qu'il est possible de s'en rendre compte, paraît avoir eu pour point de départ l'un des débridements du col. La partie supérieure du vagin élait envahie par le cancer, el la paroi vaginale avait été décollée, en arrière, du tissu cellulaire ambiant dans une assez grande étendue au moment du passage de la tète foetale (1).

Les ruptures de l'utérus peuvent envahir le tissu musculaire en totalité ou en partie, le péritoine restant intact. D'autres fois les trois tuniques, muqueuse, musculeuse et séreuse, sont complètement déchirées.

La conduite que doit tenir l'accoucheur dans les divers cas a été et est encore très-discutée.

Si la rupture n'envahit que le tissu musculaire et si le péritoine est intact, on recommande de délivrer la femme par les voies naturelles et avec les plus grands ménagements afin de ne pas augmenter l'étendue de la lésion. B-mdl(2)ajoute que, s'il existe un coagulum sous le péritoine soulevé, on doit autant que possible faciliter son évacuation. A l'autopsie, en effet, on trouve qu'il s'est formé une sanie purulente et par suite une péritonite. On doit empêcher le sang de séjourner en faisant sur le point correspondant de l'utérus une compression avec de l'ouate et un bandage.

Si toutes les tuniques de l'utérus sont rompues et si le fœtus a passé en totalité ou en grande partie dans la cavité péritonéale, beaucoup d'auteurs recommandent de pratiquer la gastrotomie . D'après la statistique faite par le D1* J. Jolly (3) qui a réuni les chiffres donnés par ses devanciers, cette opération donnerait des résultats très-supé-

(1) Simpson. Clinique obstétricale et gynécologique. Traduction Chantreuil, p. 460.

Prof. Breitky. Chir. med. Rundschau, août, 1877.

(2) Bandl., loco citato.

(3) J. Jolly. Des Ruptures utérines, p. 106. Paris, 1873.

rieurs à ceux obtenus par l'expectation ou par l'extraction à travers les voies naturelles. L'épanchement de sang1 et de liquide amniotique dans la cavité abdominale ont habituellement l'influence la plus désastreuse. La gastrotomie permet non-seulement d'enlever le fœtus sans qu'on risque d'étendre davantage les lésions qui existent sur l'utérus, mais elle permet surtout de faire la toilette du péritoine et de mettre ainsi la femme dans les conditions les plus favorables pour éviter la péritonite.

Enfin, la déchirure peut encore être produite après la sortie du fœtus, au moment de la délivrance. Portai (1) rapporte l'histoire d'une sage-femme qui, en voulant faire pénétrer la main dans la cavité utérine pour aller à la recherche du placenta, déchira l'orifice interne.

Obs. — De l'accouchement d'une femme dont l'orifice interne do la matrice avait été déchiré.

Un dimanche, 4e jour de juillet, je fus appelé par une sage-femme qui travaillait à l'accouchement d'une femme.

En allant chercher l'arrière-faix dans la matrice qui était alors fort affaissée, au lieu de prendre l'arrière-faix elle prit l'orifice interne de la matrice croyant tirer le placenta. Mais ayant fait tous ses efforts et ne pouvant en' venir à bout on m'envoya prier d'y aller... Avant graissé ma main d'huile d'amandes douces, je glissai mes doigts dans le col de la matrice, avec lesquels je sentis l'orifice interne déchiré et rongé par les ongles de cette sage-femme.

Après l'accouchement, une saillie se produit dans la cavité utérine au niveau du point où s'insérait le placenta. Quelques opérateurs ignorant cette particularité et croyant la délivrance incomplète, sont allés gratter cette surface

(1) P. Porta). La pratique des accouchements. Obs. XVI, p. 93.

et ont enlevé des lambeaux de tissu utérin . Nous avons observé un fait de ce genre.

Le col pris pour le placenta a pu être aussi déchiré et même arraché par des sages-femmes.

M. Hoin (1) a cité un cas dans lequel le médecin arrachait des lambeaux du corps de l'utérus qui se trouvait en état d'inversion.

Obs. (résumée). — Une dame accouche naturellement de son premier enfant le 26 mai 1746. La sage-femme pour la délivrer tira le cordon ombilical avec assez de force. La malade s'aperçut pendant la nuit de quelque chose d'extraordinaire dans le toas-ventre, et y sentit des douleurs considérables.

Le lendemain elle fit appeler son chirurgien qui, après l'avoir touchée lui dit qu'elle avait une môle dont il espérait la débarrasser promptement. Il la fit mettre dans une situation favorable et saisit une masse charnue du mieux qu'il put ; mais il s'efforça inutilement pendant près d'une demi-heure de la faire sortir. Le peu de succès qu'il avait eu le détermina à essayer d'avoir en détail la masse qu'il n'avait pu avoir tout entière, et il en déchira quelques portions avec les ongles. Les assistants effrayés et attendris par les cris de la malade ne lui permirent pas de remettre la main dans la matrice, bien qu'il eût déjà fait sortir quelques lambeaux de cette prétendue môle.

Le 28 au matin on envoya chercher M. Hoin. II trouva la malade dans un fâcheux état , et sentit (par le toucher) un peu au delà de l'orifice interne de la matricè une tumeur convexe qui ne portait que d'un côté sur le bassin et qui lui permettait cependant de tourner le doigt tout autour de la circonférence d'ua segment de sphère assez considérable. Il sentit des inégalités peu profondes, et la malade se plaignait vivement lorsqu'il poussait cette tumeur et qu'il appuyait sur la convexité... La malade guérit.

Obs. (2) (résumée).— Uyaenviron 28 ans que je fus appelé pour voir dans la ville de Xaintes mademoiselle Duhamel... à laquelle dans un

(1) Sabatier. Mémoire sur les déplacements de la matrice et du vak'in, in Mém. Acad. royale de chirurg., t. VIII, in-12, 1771.

(2) Ruleau. Traité de l'opération césarienne et des accouchements difficiles et laborieux. Chap. VU, p. 63. 1704.

accouchement laborieux il se fit une précipitation et renversement de la matrice très-considérable : la matrone croyant que ce fût un fardeau ou faux germe, fit ses efforts pour en faire l'extraction, et voyant qu'elle n'en pouvait venir à bout, elle s'avisa de déchirer cette partie, ce qui causa des convulsions et des douleurs cruelles à cette demoiselle.

Etant arrivé et ayant visité la demoiselle, je reconnus que c'était la matrice dont une portion de la grosseur d'une noix et plus était presque séparée de son tout; je n'y voulus point toucher ni rien faire sans appeler un médecin*, pour cet effet ayant fait venir M. Huon j'ôtai la portion de la matrice qui, comme je l'ai dit, ne tenait presque à rien; j'en fis la réduction et elle fut guérie en peu de temps.

Enfin, au dire de Willemart (1), on trouve rapportée dans le Journal de médecine de New- York (1840), l'histoire de quatre cas dans lesquels les accoucheurs ayant pris l'utérus pour le placenta ont tiré pendant plusieurs heures sur la matrice jusqu'à ce qu'ils l'aient entièrement séparée du corps (!)