DE LA NATURE ET DE L ÉTENDUE DES DROITS AU TRAITEMENT
Cette obligation de donner à toute personne tombant sous la loi d’assurances, à n’importe quel âge, la rente due à celui qu’une maladie chronique, un accident quelconque de la vie journalière a rendu dans l’impuissance de gagner sa vie ou celle des siens, semble au premier abord ne devoir entraîner aucune source de dépenses, ou d’obligation d’un traitement,
Cependant il est certain que le but en somme est le même que celui du traitement prévu pour les accidents.
L’assuré doit être mis par le traitement en mesure d’écarter les effets de l’invalidité qui le menace, ou bien si cette invalidité existe déjà, d’y remédier dans certains cas et dans la mesure du possible.
Les caisses certes peuvent se décharger de leurs obligations par le paiement d’une rente, mais n’est-il pas plus sage et plus humanitaire d’empêcher l’invalidité au lieu de la pensionner ?
C’est pourquoi cette loi du 22 juin 1889 a donné à l’assurance invalidité et vieillesse le premier plan à l’invalidité, et les institutions d’assurance ont été libres de juger si le malade devait recevoir une rente, ou s’il fallait essayer avant tout de le soigner et de le guérir.
Par conséquent, il n’est pas permis à un assuré de refuser un traitement, ni d’obliger le traitement refusé. Une plainte Cependant peut être faite'à l'Office impérial des assurances, mais celui-ci n’a pas le droit de lever le refus du comité directeur de l’institution d’assurance, s’il n’y à pas d’atteinte portée à la loi.
Contrairement à la loi d'assurance accidents, qui met les blessés à la charge de la caisse corporative au bout de treize semaines, le temps a été doublé pour les caisses invalidité et à été porté à la somme de vingt-six semaines.
Cette prolongation d’attente semble Juste, car ce sont des maladies médicales qui entraînent dans cette sorte d’assurance l’invalidité, et l’on sait que les affections médicales procurent souvent un laps de temps plus grand entre l’invalidité permanente et l’invalidité définitive.
Les institutions, les comités directeurs de ces caisses
sont trop pénétrés de la grandeur de leur tâche pour refuser le traitement et pour ne pas chercher par tous les moyens possibles, même les plus onéreux, à rendre à la société des hommes avec une entière validité.
N suffit en général d’une déclaration nette et sans réserve du comité directeur sur le mode de traitement offert par lui, et sur les suites d’un refus de cette offre, pour forcer l’assuré à l'acceptation, s’il ne veut pas s’exposer à subir un préjudice très considérable.
Cette position de l’assuré, qui doit faire ainsi abandon de sa personnalité entre les mains de son institution d’assurance ne doit pas lui donner d’inquiétude.
Car ici la loi a permis au comité directeur de donner la plus grande extension au traitement qu’elles accordent.
Et l'intérêt évident des institutions d'assurance est de se débarrasser de la lourde charge de servir une pension.
Et c’est ici que nous voyons s’établir les meilleurs traitements que la science médicale peut indiquer et fournir.
Seul de toutes les assurances ouvrières en Allemagne, le traitement de l’assurance invalidité ne peut en aucun cas remplacer pour l’assuré la pension qu’il est en droit d’attendre. Il forme seulement et d’une manière exclusive une sorte de dédommagement pour l’assuré, et une garantie spéciale laissée à l’initiative des institutions d'assurance.
Aussi nous voyons souvent pendant la durée du traitement se poursuivre les enquêtes sur la demande d’une pension, des pensions même être accordées, et les caisses doivent non seulement fournir les rentes, mais payer les frais du traitement, et les frais des enquêtes.
Nous savons combien est long, parfois, dans les maladies chroniques la durée de l’incapacité temporaire, et il est
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donc juste qu’à partir de la vingt-septième semaine, soient fournis en même temps la rente et le traitement.
« Quant à l’étendue des droits de traitement, dit M. Biele- « feldt (1), accordés aux institutions d'assurances contre « l’invalidité, toutes les barrières quelque peu gênantes qui « pourraient être opposées aux aspirations des institutions, « ont été écartées. »
Le comité directeur peut fournir sans hésitation médecin, garde-malades, appareils orthopédiques, cures de villes d’eaux, et installer ces établissements si luxueux qui m'ont laissé échapper cette phrase durant ma visite à Beelitz, créé par la caisse d'invalidité de Berlin : « C’est fou, mais c’est merveilleux. »
De même que pour la loi d’accident, le comité directeur a le droit par une simple note de décharger les caisses maladie des devoirs qui leur incombent et l’institution d’assurance prend à sa charge toutes les dispositions statutaires et légales de la caisse.
Mais il arrive parfois que des ouvriers, tels que des ouvriers de l’agriculture et de l’économie forestière ne tombent pas sous le coup de l’assurance maladie, et pour ne pas mettre ces derniers dans un cas défavorable comme secours pécuniaires pour la famille, pour toute cette catégorie de salariés, le droit à ces secours lui est accordé.
Cependant il existe une différence comme paiement de ces secours journaliers. Pour les malades assurés contre la maladie, le droit correspond à la moitié du salaire journalier, pour les autres un quart seulement du prix de la journée de travail est payé.
(1) Dr Brergrervr, président de Sénat de l'Office impérial : Rapport sur
le traitement médical des assurés contre les accidents et l'invalidité en Allemagne, A. Asher et Cie, éditeurs, Berlin.
Ces secours pour la famille ainsi évalués ne sont qu’un minimum légal, et nous avons vu souvent grâce aux ressources immenses qu'ont les caisses d'invalidité augmenter dans de grandes proportions ces sommes distribuées.
Combien ne voyons-nous pas souvent que l’influence morale agit beaucoup pour la guérison et le traitement d’un malade. Mettez-le à l'abri du souci pour les besoins de sa famille, donnez-lui cette tranquillité de l’esprit, et vous serez étonnés de voir que l’amélioration de son état est grande et que la séparation familiaie est bien mieux supportée.
Il en est ainsi également pour cette classe de malades atteints de tuberculose pulmonaire qui rentrent souvent dans leurs foyers pour reprendre un travail au-dessus de leurs forces. S’ils sentent leur famille dans le besoin, ils quittent ainsi les maisons de convalescence, les sanatoriums où ils étaient en train de gagner parfois la guérison et l’amélioration acquise fond alors comme la neige au soleil au milieu des labeurs journaliers , du manque d’hygiène de la vie ouvrière.
I arrive parfois qu’une institution d'assurance invalidité prend aussi à sa charge un malade qui tombait sous le coup des mutualités corporatives par suite d’un accident industriel, et dont le traitement également pendant treize semaines ne devait rester entre les mains d’une caisse de maladie.
Il est juste alors que ces deux autres caisses participent aux frais du traitement et au secours journalier pour la famille.
D'un côté la caisse invalidité ayant fait bénéficier ces différentes autres caisses de certains avantages, elle peut
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réclamer une participation effective des frais, et alors administrativement se règlent ces différents points de détail.
De même également pour la pension et la rente versées à un assuré, nous voyons l’union de la caisse accidents et de la caisse invalidité.
Prenons par exemple un ouvrier atteint d’un aceident professionnel, la mutualité patronale est obligée de lui fournir une rente qui par exemple serait de 150 francs par an, suivant ses statuts, mais d’un autre côté, ses droits dans la caisse invalidité pourraient lui procurer par suite d’une élévation un peu plus forte de ces avantages une rente de 200 francs ; et, partant, le blessé reçoit alors 150 francs de la mutelle corporative et 50 francs de la caisse invalidité, ce qui permet done à cet atteint de la vie la certitude complète d’avoir toujours le maximum de ce que la société a le devoir de fournir à ceux qui travaillent pour elle.
Conditions du traitement.
Que ce soit par l'obligation, que ce soit volontairement, que l'assurance ait duré plus ou moins longtemps, tout assuré à droit au traitement.
Ceci est d’une grande importance, car ne voyons-nous pas souvent la tuberculose s’abattre avec une rapidité foudroyante sur certaines personnes, et ses ravages Sont parmi les plus terribles actuellement dans tous les pays.
Le chiffre énorme des personnes qui tombent sous le Coup de la loi de l’invalidité à permis en quelque sorte une lutte pas à pas avec ce fléau, malheureusement peu enrayé, mais encore si effrayant.
Il en résulte done que les bienfaits des traitements pré-
vus par les lois allemandes contre l’invalidité en ressortent davantage.
Le rôle des deux caisses maladie et invalidité est 1ci très spécialisé.
Toute affection passagère et qui ne peut entrainer un préjudice permanent pour la santé se trouve confié entièrement aux caisses de maladie et cela suffit pour remplir le but proposé.
Le rôle de l’invalidité s’élève bien plus haut et son rôle social est immense ; les institutions oùt pour but d’écarter le lourd et menaçant fardeau de l’incapacité de travail, et celui d’une pension.
Et comme toute pension d'invalidité est acquise de droit après vingt-six semaines d'incapacité de travail, une quantité énorme des malades reste encore à la charge des institutions d'assurance.
Celles-ci ont le même intérêt à écarter une invalidité qui existe déjà qu’à empêcher l’entrée dans l’invalidité.
Si la charge d’une pension est le rôle le plus lourd pour une institution d'assurance, le rétablissement de sa capacité de travail doit paraître à l’assuré un plus grand bien qu’une pension.
Mais la faveur du traitement ne peut et ne doit être accordée que si l’on a l’espoir que par un traitement sérieux et approprié le danger de l’invalidité disparaisse, ou si elle existe déjà, qu’elle puisse être écartée.
Il en est ici comme pour les accidents, lorsque je parlais du rôle du médecin dans cette assurance.
C’est de lui que dépend tout, et pour répondre au but humanitaire qui lui est dévolu il doit l’exercer avec conscience et fournir à l'institution un diagnostic et un pronostic précis.
Cependant dans différentes circonstances le malade est obligé de donner son consentement pour les exigences de -transport dans ces maisons de convalescence, dans ces sanatoriums. Mais cette restriction ne produit aucun préjudice car lorsqu'on voit des établissements comme Beelitz, qui sont de véritables palais, et la foule des demandes d’admis- Sion qui assiège les portes de ces établissements, on.se rend compte combien dans les mœurs allemandes sont entrées les lois de l'hygiène publique pour le plus grand bien et le plus grand avantage du peuple allemand.
Comment conduit-on le traitement ?
Nous avons vu que toute l’entière liberté a été laissée dans la loi à la discrétion du comité directeur des caisses d’invalidité soit pour l’ordre d’un traitement, soit pour son étendue. De même il possède le droit d'interrompre un traitement commencé à moins d'engagements contraires pris dans certains cas particuliers.
Ainsi parfois il arrive que les probabilités que l’on pensait avoir d’une guérison sont complètement perdues, la continuation, certes, n’est plus nécessaire, et il est juste alors que l’assuré soit pensionné.
Mais une question de sentiments souvent apparaît alors :; combien il est triste d'enlever à un malade son dernier espoir de guérison. Qui, dans la carrière médicale ne s’est pas trouvé en face de l’angoisse d’une famille qui vous entoure, d’un malade suspendu à vos lèvres, espérant toujours et attendant ce mensonge consolateur qui vous soutient, qui vous aide et qui permet d’éloigner de l'esprit le moment fatal et cruel de la réalité.
C’est ici que nous voyons agir encore ce grand rôle du médecin dans les assurances allemandes: C’est lui qui décide, c’est lui qui parle, c’est lui qui donne des raisons avec toutes les précautions possibles.
C’est lui qui devient, et qui doit être, comme me le disait le professeur Lederrhose, et que je ne saurais trop répéter, un ami pour ceux qui l’entourent et dont il a la responsabilité.
La loi oblige les autorités des bureaux de pension à proposer les malades aux traitements des institutions d’assurances.
Ce fait imposeé par la loi s’est étendu par le devoir et les stations de secours dans les grandes villes, les stations de sœurs à la campagne viennent lui accorder un précieux Concours.
Car en raison de l’entreprise opportune d’un traitement efficace et rationnel de la part de l’institution d’assurances on évitera souvent comme je le montrerai par des statistiques l’entrée dans l’invalidité.
Tout retard est parfois très préjudiciable, et sur les conseils de l'Office impérial des assurances, toutes les caisses de l’Empire se sont mises d'accord pour commencer dès le reçu de ces avis le traitement des assurés. C ’est ainsi que malgré bien des vides qui existent dans la loi allemande, ils ont été comblés d’une manière tout à fait bienveillante par cet Office impérial qu’on ne saurait trop féliciter.
Pour la conduite du traitement, cela fonctionne d’une manière à peu près semblable à celle de l’assurance acecidents.
Les institutions d’assurance sont à même de remplir toutes les obligations de leur charge, des hôpitaux, des cli-
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niques, des sanatoriums, des maisons de mécanothérapie, d'orthopédie, des établissements de bains, des massages, se sont élevés de toute part sur le sol de l’Allemaghe, soit édifiés par les institutions elles-mêmes, soit subventionnés par elles.
Partout et toujours apparaît cette direction invariable de ces œuvres de prévoyance sociale que sont ces assurances ouvrières.
Les millions de réserve, je pourrais dire plutôt les milliards des caisses invalidité sont venus en aide aux institutions sanitaires des communes, aux institutions privées en se réservant: certains avantages pour leurs assurés. Puis elles se sont lancées elles-mêmes à construire ces superbes palais que sont les hôpitaux ou sanatoriums de ces caisses. Le malade y trouve ce grand air, ce calme, ce repos d’esprit et ce bien-être qui aident tant au traitement.
Il est certain que jamais sans l’assurance invalidité tous ces sanatoriums ouvriers qui doivent leur existence « à la prévoyance du comité central allemand pour la fondation des sanatoriums pour les tuberculeux sous la protection de Sa Majesté l’impératrice » n'auraient pu être installés, ni rendus viables si les caisses d'invalidité ne leur en avait fourni le moyen nécessaire, en même temps que des malades, dans l’intérêt bien entendu de leurs assurés (Bielefeldt, loc. cit., Berlin, 1900).
L'union intime des caisses invalidité et maladie devient très grande. Elles ont des devoirs réciproques, elles doivent avoir des charges communes.
Les institutions en déchargeant les caisses maladie du traitement d’un assuré, ont droit au secours pécuniaire qui est dû par celles-ci.
C’est d’une grande importance, car cela engage les caisses d'invalidité à entreprendre plus vite le traitement, et à le mieux conduire. |
Mais si également le comité directeur invalidité juge que dans l'intérêt d’un malade, par suite des soins éclairés qu'il a reçus de la caisse maladie, les mêmes soins doivent lui être continués, elle rembourse à celle-ci cette surcharge de frais qui en est résultée.
Il peut arriver que des différends surgissent entre toutes ces branches de l’assurance ouvrière allemande, et « alors la loi a fixé le règlement, par la compétence et le jugement des autorités administratives » (1), et au-dessus de tout cela plane toujours l'Office impérial des assurances qui dans tout conflit rend un Jugement sans appel.
Nous voyons donc combien ont été sages ces lois qui permettent que tous les conflits, toutes les discussions s’aplanissent et se terminent promptement sans frais énormes el sans que l'intéressé, c’est-à-dire le malade, soit en danger ou puisse craindre d’en subir un contre-coup fâcheux pour sa Santé.
Il existe des règles également qui dans le traitement ne peuvent être transgressées. Comme nous l’avons vu pour l'assurance accidents, dans certains cas particuliers, mais ici porté à une généralité beaucoup plus grande, il est interdit de faire une opération qui affecte l’état général, ou une partie du corps sans obtenir le consentement du malade.
C’est avec raison que cette règle a été émise, car dans ces candidats à l’invalidité, il s’agit souvent de ces affections internes qui, par leur gravité, par leur durée, ou par
(1) Brezerecor: loc. cit., Berlin, 1900,
leur situation, sont une cause d’affaiblissement de l’organisme, et combien d'opérations heureuses sont tentées, souvent avec succès, sur une personne dont l’état général est assez bon, mais qui ont une issue fatale sur une personne ainsi affaiblie.
« L'Office impérial des assurances (1) a, par ses arrêts, « et par des décisions administratives, imposé comme un « devoir absolu d'éviter soigneusement pour les malades, « pendant le traitement, toute influence tendant à obtenir « le consentement pour une opération, même lorsque les « hommes les plus compétents pensent pouvoir promettre «Un suCCès certain. »
Effets du traitement.
Dans l’assurance accidents, la manière dont l’assuré s’est conduit vis-à-vis des mesures prises par l'institution d’assurance est d’une grande influence lorsque la fin du traitement est plus ou moins favorable, tandis que dans l’assurance invalidité, d’aucune façon, l'issue favorable du traitement de l’invalidité ne peut entrer en jeu, si la capacité de travail est diminuée dans une certaine mesure.
Car dans l’assurance invalidité, il n’existe pas, comme dans l’assurance accidents, une proportionnalité pour les pensions, eu égard au degré de la capacité de travail qui existe encore.
Deux choses restent à juger : y a-t-il ou n’existe-t-il pas une incapacité de travail, si oui, on donne une pension, si non, on la refuse.
Si pour une raison quelconque une personne n’est plus à même de gagner le tiers de ce qu'est capable de gagner quel-
(1) Règlement de l'Office impérial des assurances.
qu'un du même rang et de la même condition, alors cette personne compte dans l’invalidité.
Tout concourt pour juger la capacité de travail, rang, éducation, intelligence, aptitude et contrée où l’on habite.
Pour juger également du résultat du traitement, il faut au moins qu'un malade ait recouvré les deux tiers de sa capacité de travail pour perdre le droit à la pension d'invalidité.
Toute pension n’est accordée que si l’intéressé a fait formellement une demande et que toutes les conditions qui sont nécessaires pour l’obtenir ont bien été remplies.
Même durant le traitement, le malade a le droit d’avoir une pension, et cela est très intéressant médicalement, car ne voyons-nous pas en France se produire ce fait, de plus en plus commun, et que depuis longtemps l’on avait remarqué en Allemagne, c’est que pour les malades atteints d’hystéro-traumatisme (de névroses traumatiques), ils guérissent d’autant plus vite que le souci, l’idée fixe qui les poursuit de la crainte du lendemain leur est enlevée par le paiement d’une rente.
Malgré ce que nous venons de dire, les effets défavorables du traitement seront beaucoup changés selon les circonstances par la conduite de l’assuré.
Si, sans cause légale, si sans raison sérieuse, un malade s’est dérobé au traitement que voulait lui imposer le comité directeur de son institution d'assurance, on peut lui refuser pour un temps limité, le tout ou partie de la pension à laquelle il à droit.
Pourquoi cette limitation du temps et de la quotité ? c’est que l'intention du législateur, dit M. Bielefeldt (1), « a été
(1) Biezereupr, loc. cit., Berlin, 1900,
P. CHarsonr, 2
d'éviter les duretés inutiles aux familles ainsi qu'aux assurés qui s'opposent souvent au traitement par défaut d'intelligence » et je dirai mème par leurs intérêts mal compris.
Tandis que dans l'assurance accidents tout bénéfice peul être perdu pour l'assuré réfractaire, dans l'assurance invalidité rien n'autorise le refus arbitraire d’une pension.
Le malade a toujours le droit, mème après coup, d'expliquer son refus d’obéir à l'institution d'assurance, et si ces raisons sont valables, rien ne dégage le comité directeur de la Caisse invalidité.
Il faut, en outre, que l'institution d'assurance puisse prouver que l'assuré ne serait pas devenu invalide s'il avait suivi le traitement auquel on voulait le soumettre.
Cela est donc encore essentiellement favorable à l'assuré, car ce n’est pas lui qui doit donner la preuve qu'il serait entré dans l'invalidité malgré touts les traitements, mais à l'institution d'assurance de démontrer que le traïtement auquel elle voulait le soumettre aurait évité, aurait écarté l’'invalidité, et d’un invalide aurait fait un ouvrier valide.
L'institution d'assurance a aussi des devoirs à remplir pour l'entrée d’un malade dans un établissement.
Elle doit agir avec égards et peser la situation de ses assurés : vivent-ils en famille, sont-ils mariés ? Elle doit obtenir avant {out le consentement de l'intéressé.
Nous voyons done qu'à côté des raisons légales nous trouvons également d’autres raisons justifiées. C’est que l’on a voulu, comme je le disais pour l'assurance accidents, que ces institutions d'assurance agissent par la persuasion et avec bienveillance.
La liberté individuelle a été ainsi mise toujours au premier rang par le législateur. L’ouvrier allemand sait et com-
dre prend que toute cette œuvre immense a été créée pour son bien, avec son concours et son aide, et à part les simulateurs, le niveau moral s’est élevé et lui a permis ainsi de devenir l’un des premiers ouvriers du monde.
Dans les statistiques de l'Office impérial des assurances (4), nous trouvons ces chiffres relevés par M. Bielefeldt et qui indiquent les frais du traitement des caisses invalidité et le nombre des personnes qui en ont bénéficié de 1891 à
Les sommes dépensées s’élèvent à 11.005.914 marcs, pour ces années seules :
De 1897 argent dépeusé 1.993.592 M. pour 10.483 personnes
Je donne maintenant quelques chiffres d'ensemble des
traitements pour la tuberculose et les autres maladies, et ce
que coûte en moyenne un malade.
Pour la tuberculose pulmonaire
Années Hommes Journées Fenimes Journées
de traitement de traitement 1897 2 559 186 839 pis 0229315 1898 3 806 278 642,5 1 104 91 291 1899 6 032 440 871 1 666 131: 343
Pour d'autres maladies |
1897 4 068 24402259 Me) 99 362 1898 5 025 249 737,9 2 489 129M8 1915 1899 | 6 870 329 743 3 802 200 176
Ces chiffres basés sur les calculs qui ont été faits ont donné le résultat suivant pour les traitemnets continus, et pour les traitements intermittents :
(1) Brezerecor, loc. cit., p. 46 el suivantes; Asher, éditeur, Berlin, 1900,
Traitement continu
