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dernière diffère des deux autres en ce que, dans les deux premiers cas, il s’est agi de luxations récentes, tandis que, dans le cas de M. Quénu, il n'y eut opération que quatre mois après l'accident.

Dans l'observation de M. Ryan, des tentatives de réduction sont faites le premier jour, mais. sans succès. Le lendemain on endort le blessé, puis après division sous-cutanée du tendon del'extenseur propre du gros orteil, M. Ryan réussit: à réduire en combinant l'extension avec la pression sur la base de la phalange. |

Dans le cas de M. Jordan Lloyd, on tente la réduction dès le premier jour, après avoir endormi. le patient, ces tentatives ainsi que celles faites le lendemain dans les mêmes conditions restèrent sans résultat ; — alors et aussitôt M. Lloyd incise les téguments et constate que le ligament antérieur et ses sésamoïdes constituent le principal obstacle à la réduction — il pratique alors « une incision verticale sur le ligament antérieur au niveau de la ligne médiane, entre les sésamoïdes »et la luxation est facilement réduite. Vingt-quatrejours après, on renvoie le malade chez lui déjà en très bon état: « quelques semaines après il reprenait ses occupations. »

Nous arrivons à la dernière observation, celle que M. le professeur Quénu a bien voulu nous communiquer : Un officier se luxe le gros orteil gauche, on lui réduit sa luxation, ou du moins on croit réduire,on met un appareil silicaté et quand on enlève

=D cet appareil cinq semaines, après on voit que la luxation n’a pas été le moins du monde réduite. — La luxation s'était produite le 6 décembre 1890. — M. Quénu opère le 3 mars 1891. Il pratique la résection de la tête métatarsienne ; la réduction ne se produit pas. Il est impossible de découvrir la surface articulaire de la première phalange masquée par du tissu fibreux. Ce tissu fibreux qui englobe la sésamoïde interne est excisé avec ce dernier, la réduction est alors obtenue facilement, M. Quénu pense que s’il eût pu la faire la première, la résection du sésamoïde eût suffi. Onze jours après l'opération, la eicatrisation est complète, le pied n’est pas douloureux. Six semaines plus tard l'officier, sujet de l'observation, avait repris son service. Cinq mois après, la marche était parfaitement et absolument indolente, — « il existait des mouvements spontanés de l'articulation du gros orteil avec le métatarsien. »

Si l’on compare cette luxation avec celle de Collette qui s’en rapproche par ce fait que, la réduction une fois produite n’a pas persisté, si surtout l’on compare les résultats du traitement suivi dans l’un et l’autre cas, dans l’un nous trouvons un pied présentant une difformité notable et gênante, dans l’autre, au contraire, nous avons une articulation du gros orleil ayant à peu près le même aspect que celle du côté sain et de plus, ce qui est encore beaucoup plus important, nous ne

NS retrouvons plus la gêne et la difficulté de la marche observées dans le premier cas.

En résumé, nous avons huit cas de luxations irréductibles. Trois sont abandonnées après des tentatives nombreuses de réduction qui n'avaient pu qu'être nuisibles. Nous avons vu du reste quels résultats on avait obtenus en suivant ce système. Trois fois également on a pratiqué des sectiong sous-cutanées des tendons et des ligaments. Ces sections ont à notre avis un double désavantage, celui de ne point attaquer la véritable cause de l’irréductibilité et ensuite d’être pratiquées un peu trop à tâtons. Dans les hois cas, on a pratiqué la section de l’extenseur propre; deux fois l’insuccès a été complet; dans le cas de M. Ryan, nous voyons cependant la réduction obtenue, sous chloroforme il est vrai. Dans ce cas, les premières manœuvres pour amener la réduction avaientelles été aussi complètes qu'elles auraient pu l'être, d'autre part, ne peut-on pas attribuer la facilité de la réduction, autant à l'emploi du chloroforme qu’à la section du tendon ? Toujours est-il que, même en considérant la réduction comme la conséquence absolue de cette section dans ce cas, nous n’en avons pas moins deux insuceès à la suite d’un traitement analogue et même aidé par d’autres sections ligamenteuses. Ce résultat suffirait pour nous faire rejeter ce procédé, mais nous avons dit d’autre part quelles étaient les autres raisons qui nous le faisaient repousser.

Ne

Dans les trois derniers cas, dont l’un, celui de Williams, fut traité d’abord par la méthode précédente, on a eu‘recours à l’arthrotomie et deux fois à une résection. Nous l’avons vu, les résultats. ont été aussi satisfaisants que possible surtout chez les opérés de MM. Quénu et Lloyd. Il est juste de noter que Williams n'avait pas pour lui l’antisepsie, mais malgré cela nous avons vu que. le valet de ferme qui fit le sujet de son observation pui reprendre tous ses travaux, son articulation ayant repris tous ses mouvements. Dans les luxations opérées par MM. Quénu et Lloyd, le résultat fut encore supérieur, car la réduction fut obtenue en conservant une plus grande partie des surfaces articulaires et de plus, on eut, ce qui se comprend aisément, une cicatrisation beaucoup plus rapide. |

De tout ce qui précède, que résulte-t-il au point de vue du traitement. Nous pensons que lorsqu'on , se trouvera en présence d’une. luxation qui ne. pourrait être réduite par les autres moyens, on devra recourir à l'intervention sanglante,

Nous avons pu remarquer en. effet que les luxations. non réduites laissent non seulement une. diffosmité considérable, mais encore une articulation absolument défectueuse au point de vue . fonctionnel. Ces deux raisons devront déjà être suffisantes pour décider le chirurgien à intervenir par une opération.

Les résultats obtenus sont d’ailleurs en faveur

de l'intervention, ainsi que nous lavons vu. Et actuellement, surtout où, grâce à l’antisepsie, on n'a plus à courir les risques qu’on avait autrefois, on n'aura plus à hésiter lorsqu'on se trouvera dans l'alternative de laisser une articulation difforme et gênante ou d'employer la méthode sanglante pour rendre au memre sa forme et son utilité: me

Les chirurgiens, avant la connaissance de l’antisepsie, et à une époque encore plus éloignée de la connaissance de la méthode listérienne, au commencemeñt du siècle, rejetaïent le traitement

que nous préconisons actuellement. On redoutait

à juste titre à cette époque toute intervention san-

glante intéressant les articulations, on sait d’ail-

leurs combien le pronostic était grave dans ces opérations, à cause complications ‘on avait à craindre.

Sédillot préconisa les sections sous-cutanées, mais Malgaigne se montra absolument opposé à

toute opération dans la réduction des luxations. - Pour lui les sections sous-cutanées étaient ‘inutiles

et quant à la résection il la repoussait absolument.

Quelques chirurgiens plus audacieux que les

autres se décidaient cependant à se servir du bistouri pour le traitement des luxations non réduites, mais ce n'étaient que des cas relativement rares, la majorité craignant toujours les complications.

Maintenant,avec les progrès de la chirurgie anti.

00 2 septique, nous n’avons plus les mêmes craintes à avoir et dans la luxation qui fait le sujet de notre travail, on devra chercher le traitement le plus propice à assurer le moins de difformité et le plus d'utilité possible au pied atteint.

Du reste, nous pensons que l’on n’aura que bien rarement à intervenir en cas de luxations récentes, car il sera rare qu’au moyen de manœuvres bien dirigées on n’arrive pas à la réduction.

Mais là où l’on pourra avoir à intervenir plus souvent, c’est dans le cas où l’on se trouvera en présence d’une luxation déjà ancienne, qui soit par suite d’un traitement mal approprié, soit pour toute autre raison n’aura pu être réduite. En pareil cas, notre opinion est qu’on ne devra pas hésiter à intervenir.

Mais à quel procédé faudra-t-il donner la préfé-

rence ? — Nous avons vu qu'on avait employé les sections sous-culanées de tendons et de ligaments, — dans un cas l’incision à ciel ouvert du ligament glénoïdien a amené la réduction. — Enfin, on s’est adressé à des résections.

: Quelques chirurgiens avaient proposé d’autres procédés : Fournier Percay, au sujet de l'observathon de Dupuy, disait qu'on aurait pu essayer l’ablation totale du gros orteil. De nos Jours, M. Delorme s’est montré partisan de cette méthode et pour Blum, « les orteils n’ont qu'une importance secondaire pour la station et la marche; ainsi il ne faut pas craindre de les sacrifier. »

Letenneur proposait la résection d’une portion seulement de la tête du métatarsien qu’on obtiendrait par une section oblique « laissant intacte toute la portion qui est en rapport avec les os sésamoïdes. « Avec ce procédé on pourrait craindre de voir l’orteil prendre une position vicieuse pendant le travail de cicatrisation.

Nous pensons qu’on devra surtout chercher à s'attaquer à la cause de la complexité. Nous avons vu que Ja cause en était due aux sésamoïdes. On devra donc pratiquer l’arthrotomie sous le couvert, bien -entendu, de l’antisepsie la plus rigoureuse; l’on cherchera à s’assurer de l’obstacle et c'est à cet obstacle qu'on s’attaquera de préférence. Si l’on ne peut le faire d'emblée comme dans le cas de M. le professeur Quénu, on aura recours à la résection, résection de la tête du métatarsien que l'on fera de façon à ménager le plus possible le corps de cet article.

La résection du sésamoïde pratiquée pour le gros orteil, l’a d’ailleurs été avec succès dans des cas analogues du pouce. M. Hue, en effet,cite deux cas de résection du sésamoïde externe, suivi de la réduclion de luxations complexes du pouce et nous sommes persuadés que, dans les luxations métatarso-phalangiennes, cette excision sésamoïdienne serait le plus souvent suffisante pour arri’2r au résultat recherché : la réduction. Nous avons cité un cas où il a suffi d’une incision intersésamoïdienne. Le nombre d'observations publiées à ce

SSFOPYES

sujet est malheureusement restreint mais nous avons tout lieu de croire que les nouveaux cas de luxations. irréducltibles du gros orteil dans 'lesquels on emploiera Parthrotomie, ‘suivie s'il le faut de résection, viendront affirmer l'efficacité de ce genre de traitement el confirmer les bons résultats déjà obtenus dans les'essais faits jusqu’à ce Jour à ce sujet.