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Résumé.

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p. vcnl.

Janvier

Avril

Mai

Juin

Septembre. .

Total. . .

En examinant ces tableaux qui indiquent pour cliaque hôpital le nombre d'accouchements, le nombre de décès, et leur proportion pour 100, on voit que, pendant l'année 1867, la moyenne de la mortahté générale des femmes en couche dans les hôpitaux de Paris a été de 4.07 p. 100; cette moyenne a été dépassé en janvier, février, mars et novembre .

Les hôpitaux dans lesquels la mortalité s'est élevée au delà de la moyenne propre à chacun d'eux, sont :

Pour le mois de janvier : l'Hôtel-Dicu, Nockcr, Codiin, Saintf.onis, la Maternité;

Pour le mois de lévrier : l'Hôtel-Dieu, la Charité, Saint-Autoiue, Neoker, Beaujon, Lariboisière, Saint-Louis, la Maternité;

Pour le mois de mars : l'Hôtel-Uieu, Saint-Antoine, Lariboisière, la Clinique, la Maternité.

Mais, quand on étudie ainsi la mortalité dans tous les hôpitaux, il faut tenir compte de certains faits particuliers qui se sont passés dans plusieurs d'entre eux. Ainsi Saint-Louis ne figure plus dans le mois de mars à côté des hôpitaux dont la mortalité a été considérable ; en voici la raison : Le service d'accouchements a été fermé du 'J5 février au 11 mars ; pendant cet intervalle les femmes en couches ont été reçues en moins grand nombre, ont été disséminées dans toutes les salles ; on a ainsi opposé une mesure radicale à l'extension tle l'épidémie; puis, quand la salle a été ouverte le H mars, les conditions du milieu n'étaient plus les mêmes et la mortalité avait cessé.

Je cite complètement le passage suivant emprunté au rapport de M- Besnier (1), lu à la Société médicale des hôpitaux, passage qui explique pourquoi la mortalité des femmes en couches à l'hôpital Necker est descendue de 21,21 p. 100 en février, à 0 dans le mois de mars. «A l'hôpital Necker, M. Potain a observé en janvier, dans son service d'accouchements, une petite épidémie de fièwes puerpérales qui s'est déclarée vers la fin du mois, et a emporté successivement 3 femmes dans l'espace de quatre semâmes environ. M. Potain changea alors le service d'accouchements de salle, et l'épidémie n'a pas continué ; mais il lui est resté quelques doutes sur l'influence du changement de saUe opéré. Et ce qui lui inspire ces doutes, c'est que les accidents n'ont pas cessé aussitôt de se montrer, mais qu'on a vu encore un certain nombre de femmes prises successivement de métrites et de métro -péritonite s de moins en moins graves et non mortelles, comme il arrive dans une épidémie qui s'épuise. Quant aux causes qui ont amené cette sorte de petite épidémie, il n'en a pu saisir aucune. Rien n'avait été changé aux mesures d'hygiène habituelles, ni aux usages du service, rien n'y a été changé depuis, et il n'y a plus de péritonites, ou du moins il n'y en a plus que sous une forme excessivement restreinte. L'encombrement n'était pas plus grand à l'époque de l'épidémie ; il n'est pas moindre

Ij Union médicale, 1867, 2° volume, page fl6.

maintenant; peut-être, comme U faisait assez froid à cette époque, onvrait-on un peu moins les fenêtres, et cependant on les ouvrait beaucoup. »

Ainsi, en effet, se comportent les épidémies; et les causes qui président à leur disparition nous échappent comme celles qui en provoquent le développement.

A pai'tir de cette époque, la mortalité devient et reste moins élevée jusqu'au mois de novembre, où elle présente une nouvelle ascension. Huit hôpitaux voient leur moyenne dépassée en novembre, ce sont : l'Hôtel-Dieu, la Pitié, Saint-Antoine, Gochin, Lariboisière, Saint-Louis, les GUniques, la Maternité. A la Charité et à Necker le chiffre de mortalité s'élève et atteint de près la moyenne de l'année. Il n'y a donc pas là un fait isolé, une mortalité exceptionnelle propre à un ou deux hôpitaux ; tous voient leur nombre de décès augmenter, et la cause qui détermine cette élévation en novembre, disparaît avec le mois : les décès descendent de 56 en novembre, à 16 en décembre pour tous les hôpitaux.

Il nous semble que l'existence d'une cause générale, de l'épidémie, ne peut être mise en doute ; son existence est prouvée d'abord par la simihtude d'aspect, de forme des accidents puerpéraux qui tous présentent les mêmes symptômes, les mêmes altérations anatomiques ; puis par la coïncidence d'une mortalité considérable nonseulement dans les salles distinctes d'un même hôpital, mais encore dans tous les hôpitaux.

Je ne puis reproduire ici les renseignements qui m'ont été donnés concernant la mortalité des femmes en couches dans les bureaux de bienfaisance, parce qu'il sont incomplets ; il ne suffit pas en effet de savoir si dans le mois de novembre il y a eu plusieurs cas de fièvre puerpérale parmi les femmes accouchées à domicile, il faut de plus, au point de vue de la cause que j'étudie , avoir les mêmes données pour les autres mois de l'année.

En jetant les yeux sur les tableaux précédents, on voit de plus, qu'à certaines époques de l'année, un ou deux hôpitaux seulement ont une mortahté exceptionnelle; ces faits ne peuvent détruire ceux que j'ai avancés; en effet les causes de la fièvre puerpérale sont multiples , des causes locales existent três-puissantes qui . font qu'à certains moments on voit un service être infecté, et le

service voisin no pas l'être; mais au-dessus de toutes ces causes locales est une cause générale et cette cause est l'épidémie.

Si la simultanéité des accidents puerpéraux est une preuve do l'existence de l'épidémie, leur similitude n'en est pas une moins grande. De tout temps on a indi(iué l'identité des symptômes et des lésions dans les épidémies de fièvre puerpérale et leur variabilité d'une épidémie ù une autre épidémie, en sorte que chaque épidémie a son génie particulier, est comme une individualité morbide particulière. « Telle année, tel mois sont cai'actérisés par une rapidité singulière dans la marclie de la fièvre puerpérale , tel autre par le développement lent et progressif de ces mêmes afî'ections ; celle-ci parla bénignité de la maladie, celle-là par l'extrême gravité des symptômes ; l'une par la prédominance de certaines altérations , l'autre par le succès de certaines méthodes thérapeutiques » (Toanelé) (1).

M. Charrier (2) a observé, dans la même année, une double épidémie, caractérisée l'une par une inflammation du péritojne, l'autre par une inflammation des plèvres.

M. Témoin (3) a vu, en 4859, régner épidémiquement d'abord une phlébite utérine avec abcès métastatiques et infection pm'ulente, puis une métro-péritonite à marche rapide ( iO décès en un mois), enfin une métro-péritonite compliquée d'angioleucite.

M. P. Dubcds (4) a observé une épidémie des plus remarquables. Presque toutes les femmes qui succombaient présentaient des perforations intestinales; une élève sage-femme est prise pendant l'époque menstruelle, succombe à la même maladie, et à l'autopsie on trouve une perforation intestinale.

L'épidémie dont nous avons été témoin était caractérisée par des péritonites générales d'emblée ou généralisées.

Contagion. — Si l'existence de l'épidémie comme cause générale des maladies puerpérales a été mise. en doute par quelques observateurs distingués , il n'en est plus de même de la contagion. Tous l'admettent, les opinions se divisent seulement quand il s'agit de

(1) Tonnelé, Arch. gén. de mèd , 182-2, page 362.

(2) Charrier, tlièse citée, 183S.

{n) Témoin, lliêse. Paris, •18.")9.

(4) Cité par M. Tarnier, page 141.

l'importance qu'il faut lui donner. Pour MM. Trélat et Le Fort pi>ur M. Lautli (l) olle est la cause unique do la haute mortalité qui existe dans les hôpitaux, elle seule la détermine. Nous avons vu que MM. Churchill, Guyon, Hervieux, Tarnier, en font une dépendance de l'épidémie dont elle se bornerait à étendre l'action.

RI le peut se produire avant ou après l'accouchement, être transmise directement ou par des tiers.

Je n'ai pas eu l'occasion d'observer des faits de contagion d'nne accouchée malade à une femme enceinte ; MM. Hervieux (2), Tarnier et Charrier en ont vu un certain nombre de cas.

Deux de nos malades ont été prises pendant l'accouchement; dans aucun des deux cas, je ne trouve rien qui puisse faire supposer la transmission des accidents d'une femme malade à ces accouchées, ou la contamination par la salle d accouchements elle-même. M. Lauth (3) est le premier qui ait admis que la contamination pouvait se faire dans la salle d'accouchemenLs, par le fait de l'infection produite par les femmes pendant le travail; il s'appuie sur des faits observés à la maternité de Vienne, en 1854. En examinant ces faits, on voit d'abord que qui'lques-unes de ces accouchées étaient déjà malades avant d'arriver à la salle d'accoucliements ; puis, comme le fait remarquer avec raison M. Trélat (i), où trouverait-nn une salie de travail dans des conditions approchant de la salle de travail de la première clinique de la maternité de Vienne ; d'après M. Lauth lui-même, t'est une salle mal aérée, où l'on respire une odeur infecte, renversante, une salle qui n'est lavée qu'une fois tous les huit ou quinze jours.

Les faits de contagion d'une accoucliée malade à une accouchée saine sont ditTiciles à apprécier ; en effet, ils peuvent être attribués à l'épidémie comme à la contagion; cependant, ils sont universellement admis, et pour deux femmes couchées, l'une au n° 14, l'autre

(1) Laulli, fitudes sur les malernitds. Loc. cit.

(2) Hervieux, loc. cit., page 52.

{?)) Lauth, Inc. cit., page 307.

CO Trélat, Études sur l'origine, la marche, la terminaison des maladies puerpérales dans les maternités. Ann. d'hyri. piihl., ii'' série, ISfiT, tome 27, page 266.

au n" ûij dc Saint-Ferdinand, dont j'ai rapporlo les observations, il est presque certain que les accidents ont été transmis parles fcramer; malades occupant les lits voisins.

Les faits de transmission par des tiers comprennent d'abord les faits de contagion produits par des médecins venant de faire des autopsies. Ji^, ne ferai que rappeler les deux faits de M. Depaul (1), le fait de M. Danyau (2), ceux de Campbell (d'Édimljourg) et de Warrington (de Philadelphie) (3), qui prouvent l'existence de ce mode de transmission.

Mais il y a loin de ces quelques faits très-rares à la théorie de Semmelweis (4). Pour le professeur d'obstétrique de Pesth, il n'y a pas d'autre cause de la fièvre puerpérale que la suivante : les étudiants ou les docteurs qui vont de l'amphithéâtre de dissection à la salle d'accouchements ne se lavent pas convenablement les mains et infectent les femmes en travail ; il n'y a pas d'autre moyen prophylactique que de faire des lotions manuelles avec une solution de chlorure de chaux avant d'entrer dans la salle d'accouchements. Cette théorie a été vivement combattue en France ; elle a été également battue en brèche en Allemagne par des accoucheurs remarquables, par Kiwisch, Scanzoni. Seyfert, Braûn, etc., qui ont montré que le point de départ de Semmelweis était erroné, et que les précautions qu'il avait prescrites n'avaient pas empêché le développement de nouveaux accidents.

Toutes les précautions ont été prises à Saint Louis contre cette cause; les autopsies ont toutes été faites aprèf la visite du matin, et jamais je ne suis retoui'né le soir même dans les salles, sauf le 17 février, pour voir une malade gravement prise depuis trois jours et qui fut la dernière delà première série des décès (9^ observation).

De ces faits de contagion il convient de rapprocher les faits à peu près semblables observés par des médecins ou par des sages-femmes qui voient les accidents se multiplier dans leur clientèle, tandis que leurs confrères n'en ont aucun à déplorer. A côté de faits trop réels,

(1) Depaul, Académie de médecine, 2 mars I8o8. (!2) Danyau, Académie de médecine, 6 avril 1858.

(3) Fleelwood Churchill, loc. cit., page 979.

(4) Semmelweis, Nalure, ëliologie et prophylaxie de la fièvre puerpérale. Arch. gèn. de mèd., 5° série, tome 10.

— lir. —

heureusement riu'es, d'autres ont été placés qui prêtent à la discussion et qui s'expliquent mieux par la coïncidence que par la transmission directe ; ainsi sont ceux du D'" Ruttcr (de Philadelphie), rapportés par Meigs.

Enfin la transmission peut se faire par des femmes enceintes venant d'un milieu malade ; ce mode de contagion a déjà été mentionné par M. Tarnier (I), par M. Labéda (2). Un fait pareil est arrivé l'an dernier à la Pitié. Le 12 novembre, après plusieurs cas de mort observés dans son service à l'hôpital Saint-Antoine, M. Lorain (3) ordonne l'évacuation de la salle. 3 femmes enceintes, l'une ayant séjourné dans le service quarante-huit heures, les deux autres seidement quelques heures, sont conduites à la Pitié et placées dans le service de M. Empis ; rune d'elles accouche, est prise après l'accouchement et succombe ; à sa suite, 2 femmes antérieurement dans le service sont atteintes, et la 4" malade fut encore une des 3 venues de Saint- Antoine.

Les faits qui prouvent la contagion sont nombreux, et leur fréquence varie avec le mode de transmission ; mais ce serait aller au delà des faits que de regarder la contagion comme la cause principale de la fièvre puerpérale ; elle n'est qu'un agent de propagation de la maladie épidémique.

En résumé :

lo II existe deux causes de la mortalité des femmes en couches dans les Maternités, l'une est locale, l'autre est générale.

20 La première est due à la réunion d'un grand nombre d'accouchées dans des salles spéciales et à la continuité de cette réunion. L'infection qui en résulte expUque le chifi"re habituellement élevé de la mortalité dans les services d'accouchements ; les afi"ections puerpérales que l'on observe sont multiples, difterentes d'aspect et de forme.

(l) Tarnier, loc. cil., page 82.

(-2) Labéda, Réflexions et observations sur la lièvre puerpérale, thèse. Paris, 186S.

(3) Lorain, Société médicale des hôpitaux, 'ii novembre I8()7.

3" La socoiide, inconnue comnKj la précédente dans sa nature, produit une moiialité exceptionnelle, sévit en même temps sur des endroits différents, les accidents puerpéraux revêtent un asi)ect (ît une forme identiques ; cette cause est l'épidémie,

i" Quant à la contagion, elle n'existe qu'en temps d'épidémie, et propage la maladie épidémique dont elle n'est que le corollaire.

A. l'ARKNTj imprimeur de la Faculté de Médecine, rue Mr-le-Priiico,