CONCLUSIONS

La différence considérable qui exisle dans la mortalité des femmes accouchées à domicile ou dans les Maternités, amènerait à désirer la suppression complète de ces établissements. Malheureusement, un tel désir est irréalisable; et quelque complète que puisse être Inorganisation d’un service d’assistance à domicile, il sera toujours indispensable d’ouvrir aux femmes en couches un asile et un abri. Puisque les Maternités sont nécessaires, nous devons chercher quels principes doivent présider à leur construction et à leur organisation.

Je n’ai pas à rappeler combien sont nombreuses et difficiles les questions que pose l’hygiène hospitalière, quand il s’agit de créer un hôpital général : situation, orientation, isolement et dimension des bâtiments, disposition des corridors et des salles, espacementdes lits, chauffage, aération, etc., etc., sont autant de problèmes qui sont loin d’être complètement résolus. Combien sont plus grandes encore les difficultés, quand il s’agit d’un établissement destiné aux femmes en couches ; il doit renfermer toutes les conditions hygiéniques nécessaires aux hôpitaux généraux; il doit de plus mettre les accouchées à l’abri de ce fléau des Maternités : la fièvre puerpérale.

La mortalité spéciale par suite d’épidémies de fièvre puerpérale

est la seule cause des grandes différences qu’on remarque dans la mortalité générale des diverses Maternités d’Europe. Rendre exceptionnelles et, si l’on peut, supprimer ces épidémies meurtrières, tel est le problème à résoudre. Cette solution ne peut être obtenue qu’en étudiant les conditions de développement de ces épidémies, et en recherchant les causes qui ont pu les rendre ordinaires, fréquentes, rares ou tout à fait exceptionnelles dans quelques établissements.

La marche des épidémies, leur apparition et leur développement formidable dans une Maternité, tandis que la Maternité voisine est complètement épargnée; leur existence dans toutes les saisons, sous tous les climats, par toutes les températures ; la transmission delà maladie aux accouchées voisines de l’accouchée malade; les faits incontestables de transmission indirecte de la pyoémie puerpérale par l’accoucheur prouvent que la fièvre puerpérale est contagieuse, et que les épidémies ne sont que le résultat d’une extension trop facile de la contagion. Empêcher la contagion de la maladie lorsqu’elle se développe spontanément chez une femme en couches, tel est le problème, et il est tellement important que devant lui presque tous les autres s’amoindrissent ou s’effacent.

Qu’il s’agisse d’un hôpital chirurgical, nous verrons la mortalité proportionnelle s’accroître dans une progression presque définie, suivant la situation topographique et la population de l’établissement; nous trouverons, au contraire, de petites Maternités souvent décimées par les épidémies, et de grands établissements où ces épidémies sont tout à fait exceptionnelles.

Les hôpitaux, toutes choses égales d’ailleurs, sont plus salubres quand ils sont placés à l’extérieur des villes; cependant, les Maternités de Londres sont situées au milieu d’agglomérations ouvrières, et donnent des résultats relativement favorables ; tandis que la Maternité de Paris, admirablement située, est depuis quatre années surtout le théâtre d’une épouvantable mortalité, sans exemple ailleurs.

L’encombrement suffit pour rendre insalubre l’hôpital le mieux installé ; l’infirmerie de workhouse de Marylebone à Londres est dans les mêmes conditions, sous ce rapport, que nos établissements d’accouchement, et cependant la mortalité des accouchées n’y atteint pas 1 pour 100 pour trois ans, tandis qu’elle arrive dans les nôtres à 10,15, et trop souvent à 20 pour 100.

C’est que l’influence de toutes ces conditions favorables ou défavorables à l’apparition spontanée d’une fièvre puerpérale primitive et non communiquée, s’atténue, devant l’influence bien autrement grave de la transmission de la fièvre puerpérale par contagion; et nous trouverons des résultats relativement heureux dans tous les établissements où les moyens de préservation contre la contagion seront rigoureusement employés.

Les Maternités de Londres, que Tenon, à la fin du siècle dernier, citait pour leur faible mortalité, n’ont que de petites salles, et par conséquent peu d’accouchées réunies; la literie est renouvelée à chaque accouchement, complètement remise à neuf ou même détruite après chaque décès; les miasmes infectieux ne peuvent se fixer dans les cloisons, dans les murailles, car tout l’établissement est repeint chaque année; non-seulement les malades de fièvre puerpérale sont isolées avec soin, mais, comme médecins ou sagesfemmes ne mettent pas en doute la contagiosité de la maladie, ils cherchent à ne pas devenir les intermédiaires de la contagion. La section d’accouchement du workhouse de Marylebone est à une des extrémités de l’infirmerie, mais en communication indirecte par le corridor avec toutes les salles; les lits sont serrés les uns contre les autres; la population de rétablissement est considérable, mais la plus grande propreté y règne; les murs sont badigeonnés à la chaux une fois tous les ans, et plus souvent s’il le faut. Aucun miasme spécial n’a pu y élire domicile, et, depuis trois ans, ainsi que j’ai pu m’en assurer en compulsant les registres, aucun cas de fièvre puerpérale ne s’y est développé.

L’alternance des salles, l’observation des précautions les plus

minutieuses, la conviction pour tous de la réalité de la contagion est la cause des résultats relativement heureux que donnent les Maternités de Leipzig, de Munich, de Würzbourg.

Le séjour des femmes malades dans les mêmes salles que les accouchées saines, la communication presque directe des salles les unes avec les autres explique la modalité et les épidémies de la Maternité de Prague.

Vienne, qui avait présenté de si terribles épidémies dans ses deux Maternités, a vu leur mortalité diminuer notablement depuis l’emploi des précautions contre la contagion. Le nettoyage complet des salles, une large aération ont diminué les chances de développement et de contagion de la fièvre; mais les salles renfermant à la fois un grand nombre d’aceouchées, il suffit qu’une seule devienne malade pour en infecter immédiatement plusieurs de ses nombreuses voisines. Les épidémies pourront y être moins graves et plus rares; mais elles s’y montreront encore.

A Paris, malgré de fâcheuses conditions hygiéniques la mortalité de la Clinique a diminué notablement depuis qu’elle a pour la diriger un professeur convaincu de la contagiosité de la maladie ; mais l’impossibilité de séparer d’une manière absolue les malades, la communication trop facile des salles les unes avec les autres, le grand nombre des lits renfermés dans chaque salle peut faire porter pour la Clinique de Paris, le môme pronostic que pour celle de Vienne.

Notre Maternité a vu l’année dernière sa mortalité dépasser 50 pour 100 et l’épidémie y rester presque en permanence pendant plu. sieurs années. C’est qu’on ne pouvait trouver nulle part une réunion aussi complète de tout ce qui peut favoriser la contagion. Que les choses changent depuis la dure expérience de l’année dernière, nous l’espérons ; l’administration déploie pour cela le plus grand zèle, mais la doctrine de la contagion ne parait pas avoir été jusqu’ici en faveur à la Maternité.

Le développement, non de la péritonite traumatique, mais de la

fièvre puerpérale, esl rare chez une accouchée en dehors de la contagion, une Maternité dans les murs et le mobilier de laquelle ne s’est pas fixé le germe contagieux peut laisser passer plusieurs années sans voir se développer dans ses salles un seul cas de cette terrible maladie. Mais, si après le premier cas spontanément et accidentellement éclos on ne prend aucune précaution, si on n’évacue pas la salle contaminée, si on ne renouvelle pas tout son mobilier, si on ne badigeonne pas murs et plafonds, si on ne lave pas à grande eau le parquet, on peut être à peu près sûr de voir la fièvre puerpérale s’y établir presque en permanence et frapper toutes les femmes qui, se trouvant aussi dans un état particulier, encore mal défini, favorable à l’éclosion de la maladie, se trouveront placées dans la sphère d’action directe du miasme ainsi mis en réserve. Aussi, telle Maternité, telle salle qui pendant longues années n’a pas vu un seul cas de fièvre puerpérale, verra, au contraire, fréquemment, cette maladie y devenir endémique lorsqu’aucune précaution n’aura été employé après son apparition dans l’établissement.

La salubrité d’une Maternité dépend donc surtout des précautions que prendront toutes les personnes qui y sont attachées, de la manière dont le service s’y trouvera réglé et organisé; mais il faut que la disposition matérielle des bâtiments rende possible l’emploi de ces précautions, qu’elle permette l’isolement des malades, qu’elle s’oppose enfin à l’apparition et au développement de la fièvre puerpérale. La solution de ce problème a été récemment agitée en Allemagne.

Avant de décider la construction d’une nouvelle Maternité à Prague, les députés de la Bohême ont cru qu’ils ne pouvaient mieux faire que de s’en rapporter h l’avis des médecins les plus compétents en pareille matière. Quatre questions ont été posées à MM. Oppolzer, Rokitansky et Skoda, de Vienne; Virchow, de Berlin; Lange, de Heidelberg; Schwarz, de Gœttingue; Loeschner, de Prague, et Hecker, de Munich. Leurs réponses sont rapportées dans 1 eMonatsschrift fur Geburtskunde (août 1864, p. 155).

Première question. — L’origine et l’extension, par \oie de contagion, de la fièvre puerpérale, se montrant sous forme d’épidémie, sont-elles dans l’état actuel dé la science certaines, vraisemblables ou possibles?

R. 11 n’y a pas de doute sur l’origine et l’extension par contagion de la fièvre puerpérale ( Oppoher , Skoda, Rokitansky).

Dans le développement et la propagation de la fièvre puerpérale, le rôle essentiel est représenté par une prédisposition individuelle comme pour les inflammations diffuses ou malignes. La fièvre puerpérale peut se produire par la prédisposition seule, sans qu’il y ait contagion. Une infection locale, spécifique : la contagion, ne se manifeste que lorsqu’il y a une certaine intensité dans l’épidémie et dans les principes contagieux. Chez un individu non prédisposé, la contagion peut rester sans effet [Virchow).

La fièvre puerpérale est une maladie du sang résultant d’une infection par des matières animales décomposées; le plus souvent cette infection vient du dehors, plus rarement elle naît dans l’individu lui-mèmc (Self-infection), La contagiosité de la fièvre puerpérale doit être niée, si on veut entendre par ce mot son inoculation par des produits spécifiques; mais sa propagation par un principe animal ou cadavérique est bien probable [Lange).

La fièvre puerpérale comme la gangrène nosocomiale est produite par des miasmes (effluves malignes) ( Hecker et Schwarz).

Sauf M. Loeschner qui n’ose pas se prononcer, on voit que les plus illustres médecins de l’Allemagne admettent d’une manière formelle la contagiosité de la fièvre puerpérale; je l'ai, du reste, prouvé plus haut par les faits, et nous devons déjà en tirer une première conclusion : les femmes atteintes de fièvre puerpérale