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Ce relevé montre le peu trinfluence qu'exerce sur le chiffre total de la mortalité le nombre des accouchements oii rintervention active a paru nécessaire. Il montre d'une manière inœntestaljle que malgré le péril réel que fait courir à Taccouchée la nécessité d'une opération, malgré l'aggravation de la statistique des établissements oii les cas anormaux se présentent le plus souvent, cette influence disparaît devant celle de la fièvre puerpérale cemimuwt^jfM^ de telle sorte que toute relation s'efface et dispai^ait entre la mortalilé totale des élablisseinents ou institutions charitables où les accouchements difficiles sont fréquents et celle des institutions où les opérations sont rares.
La Maternité de Paris, est celle où les opérations ont été le plus rares (1 sur 38); elle est cependant la plus meurtrière (1 morte sur 14 accouchées) ; tandis que la Maternité de Munich, où les opérations ont été relativement beaucoup plus nombreuses (1 sur 12), a une mortalité beaucoup moins élevée (1 morte sur 73 accouchées).
En tête de la liste, dressée suivant le chiffre de la mortalité, nous trouvons les services à domicile dépendant de Guy's Hospital et de la Polyclinique de Leipzig; Guy's est celui où l'intervention a été la plus rare, 1 sur 84 ; Leipzig, celui où elle a été la plus fréquente, 1 sur 4, et cependant ce sont ceux où il y a eu la mortalité générale la moins élevée ; c'est que tous deux sont des services d'assistance à domicile, et la cause la plus fréquente de maladies puerpérales, la contagion, n'existait pas pour eux, ou du moins elle n'existait que dans la mesure la plus restreinte. La Maternité de Paris est, après le service de Guy's, l'institution où l'intervention chirurgicale a été le moins fréquente, sa morlalité dépasse d'une manière fâcheuse celle de tous les autres établissements; c'est que tout semble, à Paris, favoriser la libre contagion;
Cette différence en faveur des accouchements à domicile se juge mieux encore si nous les comparons |)our une même ville avec les résultats fournis par son hôpital d'accouchement.
A Paris.
/CCOCCHEMENTS. tif.Cis.
Hôpitaux iil97 il69 ou i décès sur 12 accouclicmeiilv
Bureaux de bienfaisance. . . 12634 71 i » 177 »
A Saiat-Pélersboiirf .
Mateniité des EnfantsTrouvcs. 16011 825 ou 1 décès sur 19 accouchements.
En ville 209582 1405 1 » 149 »
A Londres.
Gi'wrA hing-in Hospital. . . 5883 172 ou 1 décès sur 5i accouchements.
KoyalMatcrnityCharity. . . . 17242 55 1 » 325 »
(Juyg Hospital 16711 54 1 » 509 ).
Saint-Thomas*s Hospital. . . 5512 9 1 »> 390 p
AI.si|wig.
.MatcriiiU' 594 20 ou 1 décès sur 30 aci^ouchemenU.
Poljclini^pie 1203 15 1 » 92
A Monkdi.
Haterriilé 4064 86 ou 1 décès sur 47 accouchements.
Polyclini(|ue 1911 16 1 » 119 »
H/»siirïi.'iiit les considéra lions dans lesquelles nous avons i\ù filtrer, nous dirons:
Iaï slîilisti(juc des Maternités est aggravée par la situation morale el i)liysi(iue des feinines qui y sont reçues, par la fréquence plus grande d'aciîoucliemenls laborieux et d'opérations obstétricales; mais elle t\st en général (et dans Texception nous devons comprendre la Maternité et la Clinicpie d'accouchements de Paris) allègre d'un rerUiin nombre de décès qui, portant sur des femmes IraimféireH dans dautres services de médecine ne figurent pas au bilan de raccoiicliemenl.
1^1 Hlatistique des accouchements à domicile est mitigée éga-
DES MATERNITÉS. 6i
lemenl par un certain nombre de circonstances : évacuation sur l'hôpital dans les cas d'accouchement difficile ou de maladies j)ost partum ; omission d'un certain nombre de décès survenus plus ou moins longtemps après la période puerpérale et mis au compte, non de l'accouchement, mais de la maladie intercurrente.
Toutefois, malgré les causes d'erreur qu'elles renferment dans leur évaluation numérique, les statistiques que j'ai réunies et citées plus haut portent sur un chiffre assez considérable pour qu'elles puissent être considérées comme suffisamment exactes dans l'espèce. Or, elles mettent en pleine lumière un fait aujourd'hui incontestable: la mortalité des femmes accouchées dans les Malernités et dans les hôpitaux est hors de toute proportion avec celle qui atteint les femmes accouchées dans leurs demeures ; cette différence beaucoup plus considérable que ne le comporte l'influence nosocomiale ordinaire^ ne dépend ni de l'état social des accouchées, ni des conditions morales au milieu desquelles se fait l'accouchement. Elle peut être plus ou moins considérable suivant l'insalubrité de tel ou tel hôpital, suivant les précautions hygiéniques d'aération, de propreté des salles, d'isolement des accouchées malades, mais elle est partout, en Europe, beaucoup plus élevée à l'hôpital qu'en ville; partout, en Angleterre comme en France, en Russie comme en Allemagne, nous trouvons |>our l'hôpital et la Maternité une mortalité moyenne de 1 sur 30, atteignant quelquefois, comme à Vienne, en décembre 1841, le chiffre de 1 décès sur 3, à Pétersbourg, dans la Clinique, celui de 1 sur 11; à Londres, en 1838, dans le General Lying-in Hospital celui de 1 sur 4. Ce n'est donc point tel ou tel établissement que nous devons incriminer ; mais en s'élargissant, la question devient plus difficile à résoudre ; en se généralisant le problème s'élève. C'est du système tout entier des Malernités dont il me faut examiner la valeur, en recherchant les causes de la mortalité qui, dans toute rEuro|)e, pèse si lourdement sur tous les étabhssements destinés spécialement à l'accouchement.
C'est la fièvre puerpérale qui est la principale cause des décès
62 m:s maternités.
survenanl après l'accowchenienl ; c'est de celle maladie seule dont je (lois me [mHXTujier [lour ivchercher les circonstances favorables ou dofavoi'uhles à son dévelopjieinenL
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FIEVRE PIERPERALE
La lîèviv imoqHn^alo. qu\ui |Kmmiit api^eler avec M. Craveilhier lyphus |mcr|HVaK csl^^le uik* maladie essentielle, peut-on la rappiXH^Iior du Ivphus dt^ armêt^, de Tinfection purulente ou de l'in- TwIiiMi puhide? eslH^lle une phlébite ou une intoxication par un prinoiiK" U»\i4|uc |KUliouiier? Ce scmt des questions que je n'ai p*is À «IhuhIim* ici, et tjui. je Tavoue même, ne me sollicitent guère. Cv uvs\ (ms lu lluH>rie, c\^l lol^ser^-tition des faits qui nous contluira, jo IVsjh^iv, sinon à faiiv disi^raitre, du moins à rendre iH'iuinmp plus nuv tvHe terrible auuplication de la puerpéralité. Siiuvous nos malades d^alnuxU iHTU|KuiSHKnis de conser\er, par des mosuhvs eflîeaoes, la vie dos malheuivust^ qui viennent en si grand iiondih' mourir dans ut^ hôpitaux; garantissons les accouchées roiilh^ Tapl^uiliiMi iutvssiinle du llèau qui les décime, restons daiiN lo lorn'-A-terre de la pndiqm\ et quand nous amx)ns, comme Mim >oiîiins trouliH^.Manolu\ fait de la lîèvn* pueqiérale une malaliio oxoeplionuolle, nous |H>ui*n>ns nous élever aux sublimités des llM^iri(«r« ol diseutor on loulo liUnlé dVsprit Tessence de la maladio, ol MM^nio« oounuo on Ta lait dans la discussion de TAcadémie do iiN^lmMMi^ on 1858* roxislonoo do la lièvre puerpérale comme oiilil/ Mtorbido,
1^ lii^vro pnorpondo so mouliv dans tous les hôpitaux, dans litiiloH lofi Mnlornilt^ d*KuiHqHS dans tous les climats : dans le midi do In KniiM*<^ oonuno A Sainl-Potei>>bou% à Dublin comme à
DKS MATEÏVMTKS. 65
Vienne, à I^ndres comme à Moscou, les chiiïres slalisliques que j'ai rapportés le montrent sulTisamment '.
Cependant la lièvre puerpérale est une affection rare ; elle est rare dans la clientèle privée, en dehors de sa propagation par l'accoucheur lui-même, soit qu'il en ait puisé le germe dans l'hôpital qu'il dirige, soit qu'il la transporte de la malade chez laquelle elle s'est spontanément développée aux accouchées qu'il visite. Elle est rare comme maladie spontanée, elle est fréquente comme maladie communiquée. Elle se montre spontanémefit dans la clientèle privée une ou deux fois sur mille accouchements ; Guy's Hospilal, dans son service à domicile, perd environ 1 fertime sur 500; mais la (lèvre puerpérale ligure d'une façon absolument exceptionnelle dans le tableau qui comprend toutes les causes de mort. J'ai parcouru les registres de la Maternilé du workhouse de Mary le Bone : en trois ans, sur 6 femmes mortes, pas une seule n'avait succombé à la lièvre pueq^érale. Les statistiques de la clientèle privée de plusieurs accoucheurs d'Angleterre ont été publiées, leur mortalité totale n'excède pas 2 ou 3 pour 1000. La fièvre puerpérale spontanée est rare partout; elle n'est fréquente, dans les hôpitaux, dans quelques clientèles particulières, que par la contagion. Cette différence doit sinon disparaître, du moins s'amoindrir d'une manière notable.
Voyons maintenant quelles causes peuvent faciliter le développement de la maladie.
Les saisms influent d'une manière notable sur la mortalité des femmes en couches ; sans doute, on a vu des épidémies survenir à
* La fièvre puerpérale se montre en Amérique exactement ù'ms les mêmes conditions qu*en Europe. De 1803 à 1853, 735 accouchements furent pratiques à Pensylvania Hospital (Philadelphie), dans le service spécial; 40 fcnmies moururent. Les décès furent surtout fréquents dans les dernières années; de 1829 h 1855, il y eut 20 morts sur 245 accouchements, c'est-hdire 8 pour 100 de mortalité. Cependant l'hôpital, placé au milieu d'un square de près de deux hectares, entouré d^arbres séculaires, occupe une situation très-salubre, et le service d'accouchement, situé au deuxième étage du bâtiment central, consistait en deux grandes salles de 24 pieds de long sur 25 de large, séparées par la chambre de la surveillante.
loiis les mois de raiinée; mais les saisons froides favorisent davantage leur apparition et leurs ravages. Pour arriver, sous ce rapport, à une conclusion légitime, il ne faut pas se contenter de prendre, comme on Ta fait trop souvent, un seul établissement et un très-petit nombre d'années; pour diminuer les chances d'erreurs, il faut multiplier les bases d'évaluation et les chiffres statistiques. C'est ce (ju'ont fait, pour Vienne, MM. Braun^ et Spath'; pour PélersiKHirg, M. Ilugenberger ' ; |X)ur liOndres, M. Tilbury Fox *; pour Dublin, MM. Sinclair et Johnson*.
Il suOil de jeter les yeux sur le tableau suivant, oii se trouve indiqué, dans divers' tracés graphiques, la marche de la mortalité suivant les mois, pour voir que la mortalité après Taccouchement est partout notablement moindre pendant les mois d'été que jiendîfiil les mois d'hiver. Pendant la période estivale, les épidémies siiil plus rares et en général moins gi^aves ou plus rapidement
îirnMées.
lIcH exceptions existent sans nul doute, mais elles n'infirment pan rdie n^le générah»; ainsi, dans la l"* Clinique de Vienne, nous IronwHiH ;
En aoiU 181^7. une niorUlik^ de 22,7 |)our 100. En aoiU 1842, — 25,2 —
Dans la ti' Clinique du même hôpil^il :
En juillol 1852, une morlalité de 2i,7 pour 100.
A la Maternité de Pétersbourg (Knfiuits Trouvés) :
En jnin IHM), une niorlalilé de 27 pour 100.
En juillet 1852, — 22 —
\ rf>ole dVcourhement de la îm^me ville :
En jnillet 1840, une niorlaliîé de lô i^ur 100.
* SirMti'Un lUnehi dn KK. (Wbiir utid Fiiidelhauties, Wien 1864.
' VnU%lurhe uud hiêtoriêche liUrkhlùke auf die Vorkommnisse des Wiener Gebàrhauses.
* Itn'kht ttuk dem \U'hnmmeH'ln$i\luie.Hu^T^\y(*xivj^ 1865.
* (MiMMriiMl IrHiifttirlioiiii. 1M62, III, p. y\\, ^ Sifiritiif H Juhtium, \*, 16.
