PROPHYLAXIE

L'hygiène hospitalière ne se réduit })as à des questions de bâtiments à orienter ou à espacer, de fenêtres à ouvrir, de mètres superficiels de terrain ou de mètres cubes d'air à distribuer à chaque malade ; c'est la science qui, par l'étude approfondie des causes qui font naître et s'étendre les maladies nosocomiales, apprend à les prévenir ou à les arrêter dans leur développement.

liCS précautions prises contre l'apparition de la fièvre puerpérale et contre sa propagation varient nécessairement suivant l'idée théorique que se font les médecins quant à la contagiosité de la maladie.

L'opinion si longtemps fatale aux malades, que la fièvre puerpémle, nullement ou à \^me contagieuse, se développe sous l'influence d'une cause générale, dite épidémique, ne laissait guère applicable d'autre moyen que l'évacuation de l'établissement oii elle sévissait à la fois et exceptionnellement sur un grand nombre d'accouchées. Le moyen éUiit sans nul doute efficace, mais il avait l'immense inconvénient de priver d'asile les femmes que la misère ou l'abandon forçaient à recourir tem}X)rairement à la chanté publique; aussi ne fermait-on que très-rarement les Maternités malgré l'énorme mortalité qui y régnait quelquefois pendant pluhieurs mois.

Heureusement, l'idée que la fièvre puerpérale est surtout conta-

gieiise el ne prend les caractères d'une épidémie qu'alors que les conditions atmosphériques favorisent le développement de la contagion; l'idée qui considère cette maladie, née spontanément chez une femme en couches, comme une graine semée dans le terrain plus ou moins favorable d'une salle d'accouchées, germant plus ou moins facilement sous des influences inconnues dans leur essence, cette idée est depuis plusieurs années déjà acceptée assez généi-alemenl à Féti'anger.

Lçs précautions prises se sont adressées aux trois agents principaux de contagion : l'hôpital, les malades, les médecins.

1* L'Hôpital. Dans les Maternités ancieimes, telles que Vienne, Dresde, Paris, Prague, Moscou, etc., les salles, comme je le dirai plus loin, présentent des conditions fâcheuses sous le rapport de la facilité de la contagion : elles sont en général assez grandes, renfermant par conséquent un grand nombre de malades et communiquent plus ou moins facilement les uneç avec les autres.

Dans les Maternités nouvelles, au contraire, à Leipzig, Munich, Hanovre, Wurzburg, Francfort-sur-Mein, Stuttgart, Zurich, Kiel, Saint-Pétersbourg, on a cherché autant que possible à limiter la possibilité ou la facihté de la contagion en faisant de petites salles. Mais l'isolement absolu des malades étant à peu près impossible dans un hôpital, il n'est pas étonnant d'y voir la mortalité s'y élever encore notablement plus qu'en ville, malgré les précautions qui y sont employées et que je vais rapidement passer en revue.

Le blanchiment complet de Fhôpilal est effectué presque partout en Europe (excepté en France) une fois au moins tous les ans el quelquefois même tous les six mois. Le blanchiment consiste en un simple badigeonnage à la chaux ou à la colle, moyen qui me parait préférable au lavage des murs préalablement peints à l'huile.

Nettoyage des parquets. Dans la plupart des nouvelles Maternités, comme dans la plupart des hôpitaux que j'ai visités en Allemagne et en Russie, les planches qui forment le parquet sont imbibées avec une huile spécialement préparée ; cette opération se

pralicpie tous les six mois ou tous les ans ; mais chaque jour le parquet est nettoyé à l'éponge ou au linge humide et un lavage à grande eau se fait tous les huit jours ou loi's de l'évacuation périodique des salles. En Angleterre, en Hollande, en Belgique, le parquet ne subit aucune préparalion préalable, mais il est chaque matin lavé à l'éponge. En France, à Paris du moins, on semble avoir horreur de Teaii, et Ton croit avoir fait de la propreté (qu'on qualifie de propreté sèche) quand on a, au moyen d'une brosse, fait voltiger la poussière dans toule la salle et qu'on a recouvert d'une nouvelle couche de cire les impuretés incrustées dans le parquet. La propreté humide est la seule réelle ; c'est la seule qui convienne à un hôpital comme à une Maternité .

Alternance des salles, A Leipzig, à Wui^burg, à Munich, etc., l'alternance des salles se fait d'une manière régulière et l'on pourrait dire constante. A Munich, par exemple, chaque salle renferme cinq lits, dont quatre seulement sont occupés par les femmes accouchées, le cinquième servant de réserve pour le change des malades. Chacune de ces salles, celles situées, par exemple, dans la moitié droite du bâtiment, est d'abord remplie avec quatre accouchées ; lorsque ces quatre malades sortent de l'établissement, après dix à douze jours de séjour, la salle est aérée par l'ouverture permanente des fenêtres; les lits sont démontés et lavés; les literies enlevées et changées, et cette salle reste vide pendant une durée de dix à douze jours. Pendant ce temps on remplit de la même manière les chambres situées dans la moitié gauche du bâtiment et l'on produit ainsi une alternance à courtes périodes.

A Rouen, il y a dans l'hospice général, où a été transférée la Maternité, quatre salles garnies de 10 à 12 lits, total 50 lite, séparés les uns des autres par un espace de 2 mètres 50 centimètres. Lorsqu'une ou deux de ces salles ont été occupées un certain temps, d'abord on cesse d'y recevoir des malades qui sont admises dans les salles jusque-là restées vides ; puis, à mesure quNine femme arrive à sa guérison, on la renvoie, et quand il n'en reste

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plus qu'une, on la transfère dans les autres salles. Les salles évacuées sont livrées aux ouvriers pour nettoyer la literie et la salle même ; la laine des matelas est nettoyée, peignée, cardée, la plume est épurée, les rideaux sont blanchis. Il faut ajouter qu'en outre de cet assainissement général, après chaque accouchement on carde les matelas. Grâce à ces précautions, depuis quatre ans le nombre des accouchées étant de 1,731, le nombre des morts est descendu à 13, soit 1 sur 133.

A Bruxelles, les salles sont alternativement occupées, de manière à pouvoir être convenablement aérées. Les couchettes sont en fer. On a supprimé les matelas en laine, qui sont remplacés par de la paille de seigle ; à chaque sortie la paille est renouvelée *.

C'est là, il est facile de le voir, une excellente pratique ; mais elle n'est pas encore suffisante, car si l'une des quatre malades contracte la fièvre puerpérale, elle peut encore la communiquer aux trois autres. Si Ton ajoute, comme à Saint-Pétersbourg, la séparation immédiate des accouchées malades avec les accouchées saines, on diminue plus notablement encore les chances de contagion.

L'Institut des sages-femmes de la grande-duchesse Hélène, agrandi en 1852 par l'adjonction d'un bâtiment nouveau construit sur les plans du docteur Etlinger, aujoui'd'hui médecin en chef de cet établissement, réalise dans la partie nouvelle le système des chambres séparées affectées aux femmes en couches malades. Chaque femme tombant malade est aussitôt transportée dans cette partie de la maison, où elle s'y trouve soignée par un personnel spécial. Toutefois, comme je le dirai plus loin en donnant la description sommaire de cette Maternité, la sépai*ation n'est pas absolue, puisque les deux divisions (l'ancienne affectée aux accouchées bien portantes et la nouvelle destinée aux accouchées malades) font partie du mémo bâtiment.

« NAL0AI6KB, BuU. âu mmisUfe de PMérieur, 1804, A*^7.

Ce qu'il faut c'est une séparation complète, absolue, dans un bâtiment séparé, c'est une infirmerie spécialement affectée aux femmes alleinles de fièvre puerpérale.

Infirmeries. Plusieurs établissements, et la Maternité de Paris peut nous servir d'exemple, possèdent une infirmerie, mais où l'on place indistinctement toutes les accouchées malades. La contagiosité de la fièvre juierpérale une fois démontrée et acceptée, on comprend qu'il y a dans la création d'une infirmerie ainsi disposée plus d'inconvénients [ eut-èlre que d'avantages. En effet, une femme atteinte d'angine, d'abcès du sein, d'arthrite rhumatismale, transportée dans un milieu où les miasmes contagieux sont en quelque sorte concentrés, est à peu près certaine de contracter la maladie, tandis qu'elle aurait pu, en demeurant dans la salle commune éviter la contagion.

Deux principes doivent donc guider le médecin et l'hygiéniste dans la construction des Maternités : V Empêcher que la maladie développée chez une accouchée ne se transmette à un grand nombre de femmes saines, avant que la malade ait pu être isolée. 2** Séparrrr d'ime manière absolue les femmes atteintes de fièvre puerpérale dans une infirmerie spéciale.

\j(i second principe est facile à réaliser. 11 suffit de consacrer un I^Hît bâtiment sjKÎcial à la réception de ces malades, qui peuvent y être transportées avec la plus grande facilité, sur un brancard fermé, soit à If avers la cour ou le jardin, soit par une galerie couverte. Itien n'est plus facile que l'isolement dans ces circonstances, car rinfirmerîe spéciale doit avoir son personnel spécial. Il y aurait |K5iilrétrc inconvénient à établir pour chaque section une cuisine H[ié^;iale, et quoique cette disposition existe quelquefois (à l'hôpital de CofM'nhague, |)ar exemple, pour les bâtiments affectés aux mala-^ (lu^ f^/intagieuses), on peut se contenter d'un tunnel analogue à celui qui est établi à l'hôpital de Kiel, entre l'hôpital et la Maternité. Un hjyau acoustique [lermel de communiquer de la Maternité à l'hôpital où est placée la cuisine, et un petit wagon, roulant sur des

rails, transjwrle par un rnouvement.de va-et-vient tout ce qui doit être porlé d'un établissement dans l'autre^ sans que lepei'sonnel respectif soit en communication directe.

Le premier principe présente plus de difficultés dans son application. On a déjà plusieurs fois caractérisé sous une forme plaisante cet important desideratum, en disant qu'il faudrait à chaque malade son bâtiment, son infirmière et son médecin. C'est là un idéal irréalisable sans doute, mais il faut très-sérieusement chercher à s'en rapprocher le plus possible.

Dans une publication faite récemment, mon ami le docteur Tarnier a proposé la construction d'un bâtiment à corridor central, ayant de chaque côté une rangée de petites salles à deux lits, sans communication directe avec ce corridor, autrement que par un vitrage hermétiquement clos permettant seulement la surveillance. L'accès de ces cellules n'aurait lieu que par une galerie extérieure existant sur les deux faces du bâtiment; c'est sur cette galerie que s'ouvrirait la porte de chacune de ces chambres, et chacune d'elles renfermerait deux femmes : une accouchée et une femme enceinte, chargée de remplir auprès de la première le rôle de garde-malade. La femme enceinte séjournerait dans la chambre jusqu'au moment où elle-même, arrivant au terme de sa grossesse, remplacerait l'accouchée sortie de l'établissement, pour être à son tour gardée de la même façon par une nouvelle pensionnaire.

L'idée émise par M. Tarnier est certainement excellente; mais son application présenterait quelques difficultés au point de vue du service, et l'on pourrait peut-être à moins de frais arriver au même résultat; c'est ce que j'examinerai plus loin, mais je puis dire, dès à présent, que je ne trouve pas contre elle d'objection grave.

De petites chambres à quatre lits, dont l'un servirait à recevoir une femme enceinte, le second à changer les deux accouchées occupant les deux autres; chambres s'ouvrant sur un corridor commun largement aéré ; l'alternance des salles ; le transport immédiat à l'infirmerie spéciale des femmes atteintes de fièvre puerpérale; Tobser-

vation attentive des précaulious dont il me reste à parler ; la séparation du service médical des femmes atteintes de fièvre puerpérale, rendraient, j'en suis convaincu, les plus grands services.

Chauffage et ventilation. Je ne dois pas discuter ici cet important sujet, du moins quant à ce qui regarde le choix des systèmes et des appareils. Si Ton ne veut pas provoquer le transport et la dissémination des miasmes contagieux, il faut que chaque salle soit chauffée par une cheminée ouverte et que la prise d'air nécessaire pour la ventilation soit faite directement à l'extérieur.

Dans les pays très-froids, comme dans le nord de TAllemagne et surtout en Russie, une cheminée ouverte ne suffirait pas à fournir le calorique nécessaire ; mais si à Saint-Pétersboui^, par exemple, nous trouvons dans chaque chambre des poêles fermés, nous y trouvons aussi en même temps une cheminée ouverte, et je regi'elle de voir la nouvelle Maternité de Saint-Pétersbourg, non encore occupée lors de ma visite, chauffée par Tair chaud et non par des cheminées ordinaires.

La ventilation, comme tout ce qui s'oppose à la fixation des miasmes contagieux, doit avoir, on le conçoit, une grande influence sur la salubrité des salles. M. Braun, chargé de la seconde clinique de la Maternité de Vienne, y a fait installer de nouveaux appareils de chauffage et de ventilation auxquels il attribue avec raison une influence marquée sur les résultats favorables obtenus par lui depuis cette époque ; mais cet habile et si distingué médecin me paraît se faire illusion quand il semble croire avoir opposé un obstacle définitif à la propagation de la maladie. Ces appareils dont je parlerai dans mon rapport général sur les hôpitaux de l'Allemagne et de la Russie quoique réalisant un progrès sur l'état antérieur des salles, sont passibles de graves reproches, et d'ailleurs, la réunion dans les salles d'un grand nombre d'accouchées saines ou malades, peut nous faire prédire, comme nous l'avons fait à Vienne, l'année dernière, avec l'espoir d'être démenti par les événements, que la fièvre puerpérale pourrait diminuer, mais ne cesserait pas ses ravages

dans la seconde clinique, pas plus que dans les autres Maternités, tant que, par risolemenla peu près absolu des accouchées malades, on n'aura pas rendu la contagion, sinon impossible, du moins aussi difficile que le permettent les exigences du service.

L^air atmosphérique peut dans certaines circonstances devenir Tagent de dissémination des miasmes contagieux, mais il faut éviter toute équivoque à Pégard de ce mode de transmission. Si je laisse de côté la transmission par inoculation de matières septiques, d'une malade sur une accouchée saine, il est évident qu'à distance l'air est le seul véhicule de la contagion : pourquoi alors, dira-t-on, repousser ridée d'un miasme s'abaltant sur une ville, sur une Maternité ? C'est que si entre cette opinion et celle de la transmission à faible distance, il y a un certain rapprochement dans l'idée abstraite de la contagion ; il y a un abîme pour ce qui regarde la pratique. L'air ne transporte pas à de grandes distances des germes invisibles, des effluves de fièvre puerpérale ; partout où la maladie se développe à la fois sur plusieurs accouchées, partout on trouve la probabilité et souvent la certitude d'une transmission au contact ou à faible distance, transmission qu'on eût pu éviter et qui, dans les Maternités, s'exerce souvent par les objets qui composent le mobilier des salles.

2** Malades. Les malades transmettent aux accouchées saines par tout ce qui constitue le mobilier des salles et les objets de pansement la fièvre puerpérale dont elles sont atteintes.

Lits. Les rideaux ne se voient guère plus dans les Maternités que dans les hôpitaux de l'Angleterre, de l'Allemagne, de la Russie; cependant, j'en ai rencontré exceptionnellement dans quelques établissements. En Allemagne, ils sont très-avantageusement remplacés par des paravents mobiles, cadres de bois sur lesquels se trouve tendue une pièce d'étoffe qu'il est facile de laver ou de renouveler. Je me suis déjà, dans beaucoup d'autres circonstances, expliqué sur la question des rideaux : j'en repousse l'emploi d'une manière absolue. On peut d'ailleurs les remplacer quand besoin est par des

paravents mobiles, et, quand bien même ce mode d'isolement n'aurai l pas été imaginé, je proscrirais encore les rideaux, car je ne saurais m'arrêter à un sentiment même aussi respectable que celui de la pudeur, quand il s'agit de la vie.

Les matelas sont le plus souvent en crin de cheval. Dans quelques établissements de l'Allemagne, j'ai été d'abord péniblement impressionné en trouvant les accouchées reposant sur un seul matelas rempli de paille. Quelques obsenations qui me furent faites par les médecins, et un instant de réflexion, m'ont, au contraire, rendu partisan de cette pratique.

Les pensionnaires que reçoivent les Maternités n'appartiennent pas à une classe de la société habituée au luxe, et un lit peu moelleux ne leur paraît pas aussi pénible qu'aux femmes mieux partagées sous le rapport de la fortune.

J'ai interrogé sur ce point de nombreuses malades, et toutes m'ont affirmé ne pas souffrir d'un séjour de huit à dix jours sur un seul matelas de paille.

Pendant les jours qui suivent l'accouchement, l'écoulement constant des lochies souille inévitablement le matelas, quelques précautions que l'on prenne de le garnir d'alèzes. Après chaque accouchement, surtout si l'accouchée a été malade, il fatU renouvelei* la literie (Vum manièi*e complètej et c'est une pratique universellement suivie en Angleterre, à Bruxelles, à Rouen, en Allemagne et

en Russie.

Si les matelas sont en crin, ou en laine, il faut les purifier. Apres chaque accouchement, une semblable précaution, que je regarde comme indispensable, est possible dans de petits établissenients ; elle devient plus difficile dans les grandes Maternités qui ont un mouvement considérable. Ajoutons aussi (avec l'expérience (les li<5piliiux) que, malgré les ordres formels des administrateurs et (IcH médecins, les gens de senice chercheraient toujours à s'éviter un peu do travail, en faisant senir de nouveau un matelas de laine ou de crin qui ne leur paraîtrait i>as souillé. Si l'on ne met qu'un matelas,

DES MATERNITÉS. iZZ

la malade ne sera guère moelleusement couchée; si on y ajoute un sommier de paille, on ajoute son prix à la dépense du cardage du matelas après chaque accouchement; car la paille qui remplit le sommier doit toujours être brûlée. II y aurait donc avantage à n'employer que des matelas de paille de seigle, comme à Londres, à Bruxelles, et dans beaucoup de villes d'Allemagne.

A FInstitut des sages-femmes de Saint-Pétersbourg, les matelas et les oreillers sont exposés pendant quelque temps dans un grenier; on nettoie, on lave les toiles, et on expose le crin et la plume à une température élevée dans un appareil construit sur des indications du docteur Etlinger. Quant à la paille qui remplit le sommier placé sous le matelas, on la retire et on la brûle, ce qui n'empêche pas de laver également la toile.

Les draps dn lit doivent être changés le plus souvent possible; dans quelques établissements, ils le sont tous les jours, ne séjournent pas dans la salle, et sont presque partout précipités aussitôt, par une trémie, dans le sous-sol, oii se trouve la buanderie.

Les éponges j les linges servant aux soius de propreté ne servent qu'à une seule femme, telle est la règle presque invariable ; lorsque l'accouchée sort de l'hôpital, Féponge est passée au chlore, et peut ainsi senir de nouveau sans danger.

Dans quelques établissements, oii existe l'alternance régulière, le lit lui-même est après chaque accouchement démonté, lavé et nettoyé complètement.

Ces soins paraissent excessifs lorsqu'on les applique à l'égard de femmes non malades, cependant nous sommes convaincu de leur nécessité si l'on veut empêcher le développement de la fièvre puerpérale.

3** Personnel. Les médecins, les sages-femmes, les élèves et les infirmières peuvent, nous l'avons vu, transmettre la maladie aux femmes saines. Sous ce rapport, il existe pour bien des Maternités des lacimes regrettables dans les précautions à prendre. Je me bor-

nerai à signaler les précautions prises dans quelques établissements.

Dans V Hebammen-Institut de la grande-duchesse Hélène à Saint- Pétersbourg, établissement qui peut, à bien des égards, nous servir comme modèle, la visite des médecins commence par les femmes saines et finit par celles qui sont malades.

Il est défendu d'entrer dans les salles après avoir fait une autopsie ou après avoir manié ou touché des produits morbides et des pièces d'appareils imbibées de liquides purulents. Le personnel des. infirmières est absolument séparé ; une partie soigne lès femmes saines, l'autre les accouchées maliades.

A Vienne, on a continué à prendre les précautions indiquées par Semmelweis ; c'est-à-dire de ne pas pratiquer le toucher après avoir fait une autopsie. Quant au lavage des mains au chlore, M. Spath doute, avec quelque raison, de son efficacité absolue.

A Londres, aucun des élèves attaché au service de Guy's Hospital ayant assisté à une autopsie ne peut soigner une accouchée ; il en est de même, mais pour une période plus longue, de toute personne ayant donné ses soins à une malade atteinte de fièvre puerpérale.

Toutes ces précautions sont bonnes, nous pourrions même dire indispensables et la plupart sont faciles à réaliser ; il faut y joindre la séparation dans une infirmerie spéciale des femmes atteintes de fièvre puerpérale et la séparation du personnel des serviteurs attachés à cette infirmerie.

Le problème semblerait plus difficile à résoudre quand il s'agit des médecins ; car il s'ajoute ici encore une indication importante : il faut non-seulement que le médecin ne soit pas l'agent de transmission dans l'hôpital même, il faut encore qu'il ne transporte pas à ses malades de la ville, la maladie prise à la Maternité, comme l'ont montré de trop nombreux exemples.

Visiter en dernier lieu les accouchées malades n'est pas une mesure suffisante, car vingt-quatre heures ne suffisent pas pour purifier les vêlements ; dans tous les cas, il reste toujoui^s la clientèle civile, et

Ton ne peut obliger l'accoucheur à se limiter à un service public, qui dans quelques pays est peu ou pas rétribué. Le remède à cet état de choses me paraît cependant assez facile.

Les connaissances spéciales en obstétrique ne sont nécessaires que pour ce qui concerne le travail de l'accouchement ; c'est comme chirurgien qu'intervient alors l'accoucheur; après la délivrance s'il survient des accidents son rôle est tout médical. Il serait donc à désirer que l'accoucheur tût chargé uniquement des soins à donner pendant le travail; à cette époque il n'y a pas encore de fièvre puerpérale et il pourrait, sans crainte de contaminer ses clientes, se livrer en ville à la pratique de son art.

Quant aux accouchées, malades de fièvre puerpérale, elles pourraient être, avec tout avantage, soignées par un médecin d'hôpital ne se livrant pas à la pratique des accouchements ; mais ce médecin ne devrait sous aucun prétexte entrer dans les salles occupées par les

femmes en couches. De cette manière, sans annihiler pour la clientèle civile rexj)ériencc et l'habileté des professeurs d'accouchement ou des chirurgiens spéciaux, on empêcherait en gmnde partie la transmission de la fièvre puerpérale à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital.

En résumé, les moyens prophylactiques peuvent se traduire par les propositions suivantes :

1** Une infirmerie spéciale, ayant un personnel spécial, sera affectée aux femmes atteintes de fièvre puerpérale.

S"" Les femmes en couches, non malades, seront {lacées autant que possible dans des salles ne renfermant que trois accouchées au plus.

S"" Après avoir été occupées pendant la période de douze à quinze jours, les salles se reposeront pendant un temps égal.

4^ Après chaque accouchement les literies seront renouvelées entièrement, le contenu des matelas sera brûlé, s'ils sont remplis de paille; il sera porté à l'étuve, s'ils sont faits de crin. Les toiles seront soigneusement lavées.

5"* En cas où une fièvre puerpérale se serait dévelopi^e dans une salle, celle dernière sera rebadigeonnée à la chaux et le parquet lavé à gi'ande eau. Le mobilier sera retiré et soigneusement netlové.

&" Les linges, les objets de pansement ne séjourneront |>as dans les salles avant d'êlre mis en usage ; souillés ils seront immédiatement enlevés.

T Chaque femme devra avoir son éj^onge, sa seiTiette, etc.

S'' Les plus grands soins de propreté seront pris par les gens de senice : lavage des mains, nettoyage des ongles, changement de linge et d'effels.

9* Aucime personne étant entrée dans Pinfîrmerie spéciale ou ayant pratiqué une autopsie ne pourra avant vingt-quatre heures revenir dans les salles des accouchées.

10* Le service médical des deux sections de rétablissement sera confié à deux médecins différents.

Ces précautions ne suffiront pas malheureusement à supprimer le fléau de la fièvre puerpérale dans les Maternités ; mais en la réduisant aux cas spontanés elles en diminueront notablement les rava • gcs. Ce qu'il faudrait, ce serait de supprimer les Maternités pour les remplacer [*ar les services d'assistance à domicile. Si ce rêve est malheureusement irréalisable, je montrerai cependant qu'il y a encore l)eaucoup de choses pratiquement possibles à faire dans cette voie ; mais, avant de parler de la manière dont ces institutions d'as- .sistance à domicile fonctionnent à l'étranger et en France, je crois utile de donner une histoire et une description abrégées des principales Maternités que j'ai pu visiter et qui présentent quelques particularités intéressantes dans leur construction ou dans leur organisation