DE L'ASSISTANCE A DOMICILE

Les institulions charitables destinées à secourir à leur domicile les femmes indigenles enceintes ou accouchées existent aujourd'hui dans presque toutes les grandes villes de TEurope; et bien que le but spécial que ces institulions doivent remplir soit partout le même, leur organisation variç avec le mode d'assistance propre à chaque pays, suivant que la charité est exercée par des particuliei*s réunis en associations libres et indépendantes ou par des administrations publiques relevant de la commune, de TÉlat ou du souverain. La France a, cetle fois, une supériorité incontestable sur les autres pays de l'Europe, car Pétersbourg seul peut rivaliser avec Paris; l'organisation des secours à domicile y est arrivée à un degré de perfectionnement digne de tous nos éloges. Le but est uniquement charitable, et, pour ce qui concerne le service des accouchements, toute femme indigente ou seulement nécessiteuse, peut être, sur sa demande, accouchée dans sa demeure par les soins des sages-femmes attachées aux bureaux de bienfaisance, et si quelque cas difficile se présenle, par un des docteurs en médecine attachés au même service d'assistance.

Aucune exclusion n'est prononcée, et quel que soit l'état civil de

la femme, qu'elle soit mariée ou fille-mère, la charité française ne lui demande, pour venir à son aide, qu'une seule condition, malheureusement trop commune, être pauvre.

A Londres, la charité publique, dont le soin est dévolu à la paroisse, s'exerce ^ar les workhouscs, qui, tout en étant loin d'être des palais, comme l'hôpital Lariboisière, sont loin de répondre aux idées qu'on s'en fait en France, où on ne les connaît guère que par les récits des romanciers anglais, et leur état actuel ne ressemble nullement au tableau fort assombri qu'en traçait Charles Dickens.

Le workhouse, comme nos bureaux de bienfaisance, donne ses soins à toutes les femmes nécessiteuses, quel que soit leur état de mariage ou de célibat; mais il ne les donne pas seulement dans l'enceinte de ses murailles, et comme à Mary le Bône, des sagesfemmes vont accoucher à domicile les femmes qui ne sont pas dans un état de dénûment tel, que le séjour au workhouse, pendant leurs couches, soit pour elles une nécessité absolue.

A côté de ces secours publics, fonctionne à Londres l'admirable institution des secours privés; mais, pour ce qui regarde l'accouchement, mon admiration est tempérée par un reproche grave : l'exclusion trop générale des fdies-mères. Je l'ai déjà dit et je le répèle, la limitation des secours aux souscripteurs me paraît parfaitement légitime lorsqu'il s'agit d'associations privées contre la misère et la maladie. C'est ce qu'on semble comprendre difficilement (lorsqu'il s'agit de Londres et de l'Angleterre) à Paris, où cependant l'administration de l'assistance publique trouve légitime de limiter ses secours aux seuls habilanls de la capitale, où notre association des médecins de la Seine trouverait, avec raison, très-naturel de renvoyer a la Société de secours mutuels pour les cordonniers, les tailleurs ou les maçons, celui de ces ouvriers qui. par hasard, lui demanderait aide et protection contre la maladie, la misère, ou Ut manque de ti-avail. Ce que je regietle, c'est l'exclusion pour les (ilIcH-mères; il est trop tard alors pour faire de la morale, l'enfant

innocent est puni comme la mère, et de pareils moyens ne moralisent pas pins que la suppression des tours. On moralise par l'exemple et non par la répression ou le refus de secours, et TAnglelerre protestante avait moins encore que la colonie israélite de Paris le droit d'oublier cette belle parole : Qui est sine peccato ill^ pnmam lajridem mittat.

Cependant, il faut se garder, à cet égard, de toute exagération. Un certain nombre d'institutions particulières reçoivent réglementairement les fîlles-mères à leur premier accouchement; souvent on oublie en leur faveur celte clause, qu'on pourrait invoquer contre elles en cas de récidive ; el quelques Maternités qui les excluent d'une manière absolue, leur ouvrent assez souvent leurs portes. J'ajoute, enfin, el tous ceux qui ont étudié sur place la vie sociale à Londres et à Paris seront de mon opinion, les ménages illégitimes, si nombreux à Paris, le sont moins à Londres *.

Royal Matemity Charityj ainsi que les Maternités, sont des institutions n'ayant qu'un seul but : la charilé; les services d'accouchements à domicile, annexés à Guy's, London, Bartholomew's, Sainte-Mary's Hospital, etc., en ont un second : l'éducation spéciale de leurs élèves. ^

En Allemagne, la bienfaisance s'est alliée à la science, et les polycliniques de Berlin, Leipzig, Stettin, Halle,-Mumch, Wurzburg, etc., ont été créées surtout comme moyen d'encouragement. Prenant donc pour exemple Londres, Paris, Leipzig, el Saint-Pétersbourg, je montrerai rapidement la manière dont fonctionne en Angleterre, en France, en Allemagne, en Russie, l'assistance donnée à domicile aux femmes pauvres, dans leur grossesse ou pendant leur accouchement.

» Voir page \l^,tiote.

ANGLETERRE

L'Angleterre paraît avoir précédé toutes les autres nations de TEurope dans l'organisation des secours spéciaux à domicile. Ainsi que je Tai dit, au début de ce travail, la plupart des Maternités actuelles de Londres ont un service extérieur annexé à rétablissement , et la création de presque toutes ces Maternités remonte au siècle dernier.

Britisli lying-iii Hospital fut fondé en 1749

City of London lying-in Hospital 1750

Queen Charlottc*s lying-in Hospital 1752

G^eral lying-in Hospital 1765

Le Royal Mateimity Chanty, qui donne exclusivement ses secours à domicile, me servira d'exemple pour montrer de quelle façcm s'exerce ce mode d'assistance ; et je dois remercier M. Seebrook, son émineut secrétaire, de la bienveillance avec laquelle il m'a fourni les moyens d'étudier Torganisation de cette remarquable institution.

The Uoyal Matemity Charity fut fondée en 1757. Elle a pour but (le donner, au moyen de souscriptions volontaires, l'assistance ninlicale praluile, dans lein- demeure et pendant leur accouche- UMMit, aux femmes jKiuvres mariées.

S(i8 délïuts furent modestes. Un M. Lecour, habitant la cité dr l/ondrcs, cul son attention attirée sur la répugnance que manifcslairnt beaucoup do femmes pauvres à aller faire leurs couches dans les hrtpilaux ou dans le vvorkhouse de la paroisse, et à quitter u\i^\ui\ nionionlanément leur mari et leurs enfants. Aidé de quelques piîrHonnrs cliarilablcs, il fonda, le 25 mars 1757, une société,

qui reçut le nom de « The Lying-in Charity for delivering poor married women at their own habitations. »

Pendant la première année, c'est-à-dire du 25 mars 1757 au jour correspondant de 1758, trente-cinq femmes seulement furent accouchées par les soins de la Société; Tannée suivante, le nombre fut de soixante-six; la troisième année, il monta à cent trente-cinq; et Faccroissemenl fut tellement rapide, qu'après dix-sept ans d'existence, le nombre des femmes secourues annuellement par l'institution se montait à plus de cinq mille.

En 1825, la nécessité de distinguer The Lying-in Charity d'autres institutions analogues créées à cette époque, tirent changer son nom en celui de The Royal Matemity Charity. Son action bienfaisante s'étend à une distance de trois milles autour de la cathédrale de Saint-Paifl, et tout l'espace qu'embrasse cette large circonférence est divisé en trois districts principaux, dont la direction est confiée à un médecin éminent, nommé à l'élection par les souscripteurs ou governors. Ces trois districts sont à leur tour subdivisés en trente-deux sous-districts, à chacun desquels est attachée spécialement une sage-femme expérimentée, instruite par un des médecins en chef, aux frais, mais aussi pour le service spécial de l'institution. Pour assurer davantage encore la sécurité des malades, chaque médecin en chef choisit, avec l'approbation du comité général, une nombre suffisant de qiudified médical practitioners, que les sages-femmes peuvent consulter et doivent appeler à leur aide dans tous les cas de travail irrégulier ou difficile, ou de maladies pendant la grossesse et après l'accouchement. Le médecin en chef est consulté par tous, dans les cas où son assistance paraît utile.

Les médicaments prescrits sont fournis gratuitement aux malades et aux frais de l'institution, par des pharmaciens spécialement désignés dans les divers quartiers de la ville.

La direction de l'œuvre est confiée à un comité de vingt gouverneurs élus chaque année, aux vice-présidents et au trésorier. I^

réunion du comité a lieu tous les mois ; deux réunions générales des souscripteurs ont lieu chaque année.

L'assistance de l'institution est accordée aux femmes enceintes, sur la recommandation des gouverneurs, lesquels se divisent en deux classes distinctes : annuels et à vie.

Le payement annuel d'une guinée (26 francs) constitue en gouverneur annuel ; dix guinées (260 francs) données en une seule fois constituent un gouveniem' à vie. L'exécuteur testamentaire d'un testament faisant à l'œu\Te un legs de cinquante guinées, un ministre ayant prêciié au profil de l'institution et recueillant une quête de dix guinées deviennent gouverneurs à vie.

Au mois de janvier, le secrétaire donne à chaque gouverneur à vie des letti^s de i*econunandation valables pour l'année, mais dont le nombre varie suivant l'état des finances de la Société, f^es gouvcrneui^s annuels l'eçoivent leurs lettres en payant leur souscription. Pendant plusieurs années le nombre de ces lettres fut de huit, il est ordinaii^ment depuis de dix à douze pour chacun des gouverneurs i\ vie ou annuels.

Lors((u'un gouverneur veut faire participer une femme aux secoiu'S do l'œuvre, il inscrit.sur une de ces lettres le nom, la pro- IrssioH et le domicile de sa protégée et y ajoute sa signature. Munie iU' ctHlo lelliv, de son certificat de mariage ou de toute autre pièce alli^slaul îMi position matrimoniale régulière, la femme se rend au HJéno di^ ratlniinistralion (aujouixl'hui, 2, Bouverie-Street), remet Ha h^llre au seci^étaùre et i^eçoit en échange un billet d'admission. Ce billrl doit tMre ivuiis \^y elle à la sage-femme de son district; celleci rxaniine la malade, conlre-signe le billet d'admission et inscrit Hur HOU rrgistro le nom et l'adresse de sa nouvelle cliente. Cependant i ni la fonune est malade ou dans un état de groséesse trop avanc'/s t»lle |>out faiiv œnlre-signer son billet par l'intermédiaire d'iMU' voiniiM^ ou d une |mivnle.

l/irHiiuc» le moment <le raccouchement est arrivé, la malade ensm elierelMM» la nage-femme, et si celte dernière est absente en ce

moment de son domicile, elle est suppléée par la sage-femme du district le plus proche.

Chaque sage-femme est munie d'un registre spécial sur lequel elle inscrit les particularités de chaque accouchement, ce registre doit être présenté tous les mois au siège de l'administration oii il est examiné; il doit être accompagné de Tobservation détaillée de tous les cas anormaux, mortels, ou de ceux pour lesquels la sage-femme a dû requérir Tassistance du médecin.

Les secours sont absolument gratuits, et il est interdit aux sagesfemmes de recevoir aucune rémunération des accouchées, de leur famille ou de leurs amis.

Une caisse spéciale est destinée à donner des secours aux sagesfemmes infirmes. Elle est alimentée par un secours fourni par la caisse générale et par une légère retenue que font sur leur modeste traitement les sages-femmes elles-mêmes.

N'étant pas limitée par le nombre des lits, comme cela arrive pour les hôpitaux. Royal Matemity Charity accorde ses secours à toutes les femmes qui se trouvent dans les conditions que je viens de rapporter Ces secours sont bien moins onéreux que ceux donnés dans ces établissements dont Fentretien et l'intérêt de l'argent employé à leur construction absorbent chaque année des sommes considérables* Plus de 3,000 femmes sont secourues annuellement par cette institution, et chaque accouchée n'entraîne en moyenne qu'une dépense de 7 shillings 6 pence (10 fr. 10 c.) en comprenant dans ce chiffre non-seulement les frais de médecin et de médicaments, mais encore le loyer de la maison occupée par l'administration de l'œuvre, les taxes, les frais de bureau, le salaire des domestiques, etc.

De 1757 à 1856, le nombre des accouchements opérés par les soins de Royal Malernity Charity a été de 385,488.

Son revenu fixe annuel n'était en décembre 1856 que de 1,131 livres sleriing, 4 sh. 5 p. (28,280 fr. 50 c).

Guy' s HospUaly un des grands hôpitaux généraux de Londres,

possède un service extérieur d'accouchement, tandis qu'il ne pos* sède pas de salles spéciales pour les femmes en couches. C'est au sujet de cet important service et des résultats remarquables qu'il fournit, que j'avais commis, dans ma Note sur Vhygiène hospitalière en France et en Angleterre, une erreur capitale, en croyant, au contraire, que le service d'accouchement était une section du service intérieur de l'hôpital ; et, cette erreur, en attirant mon attention sur la différence de mortalité qui existe entre les hôpitaux et les services à domicile, a été le point de départ des recherches dont je publie aujourd'hui les résultais.

Le mode d'admission aux secours donnés par cette institution est à peu près le même que pour Royal Maleimty CharUy^ avec celte différence, toutefois, que l'hôpital, étant entretenu principalement avec les revenus du legs laissé par Guy, son fondateur, il n'est pas besoin de lettre de recommandation d'un souscripteur.

Les accouchements sont faits, non plus par des sages-femmes, mais par les élèves de l'hôpital, et je reporte au chapitre sur l'enseignement de l'obstétrique la mention des règles particulières qui président à la distribution des secours. Je dirai seulement que, dans une visite récente à Londres, j'ai pu m'assurer auprès de M. Braxlon-Hicks, médecin en chef du senice, que les décès des femmes accouchées à domicile, mais devenues malades, transférées et décédées dans les salles de l'hôpital, figurent à la statistique du service d'accouchement. Ainsi, du mois d'octobre 1854 à la fin de septembre 1863, il y eut 14,871 accouchements, donnant une mortalité de 44 accouchées seulement, c'est-à-dire de 1 femme sur 337. La mortalité moyenne des vingt et une années précédentes avait été de 1 sur 140.

(c Cette amélioration, disent MM. Braxlon - Hicks et Oldham « dans leur dernier rapport, est surtout due à la diminution de la « fièvre puerpérale. Dans celte période de neuf années (1854-1863), « il y eut moins d'un cas sur 1000 accouchements. Dans les vingt <x et une premières années, la moyenne avait été de une malade sur

« 234 accouchées. Ce résultat a, sans aucun doute, été obtenu par <( le soin avec lequel les accoucheurs évitaient la transmission de la « maladie. » En eiïel^ quand un élève a eu, parmi les accouchées dont il était chargé, un cas de fièvre puerpérale, il lui est interdit de se rendre auprès d'aucune autre femme en couches, et il doit interrompre son service pendant plusieurs semaines.

Des institutions analogues dépendent d'autres hôpitaux généraux de Londres, tels que Bartholomew'Sj London^ King's Collège Hospitoi, etc. 11 en est de même pour beaucoup de Maternités spéciales : Bintishy General y Queen Charlotte's lying-in Hospital. Pour ces derniers établissements, le service extérieur est fait, en général, par des sages-femmes. J'ai donné précédemment, avec le règlement de la Maternité àeBritish lying -in Hospital, une idée de l'organisation du service à domicile qui y est annexé.

FRANCE

L'organisation générale des secours à domicile est arrivée à Paris à un degré remarquable de perfectionnement. Dans son ensemble, elle me paraît de beaucoup supérieure à ce qui existe à l'étranger; et, pour ce qui regarde plus spécialement les secours à donner en cas d'accouchement, elle me parait pouvoir être comparée avec avantage aux institutions privées charitables de Londres. Nos bureaux de bienfaisance, qui rendent de si éminents services à la classe ouvrière et indigente, ont acquis, depuis quelques années, une importance qui, je l'espère, ne fera que s'accroître. Je suis heureux de voir l'administration de l'Assistance publique, si bien secondée par le corps médical, marcher dans cette voie féconde de la charité et des se-

cours à domicile. Elle a droit sur ce point aux éloges de tous, el à la reconnaissance des pauvres et des malades.

Avant de parler de la partie de ce ser\ice qui concerne plus spécialement les accouchements, je crois utile de rappeler brièvement les principaux détails de son organisation.

Le 25 mai 1791, la municipalité de Paris fut chai^ deTadministration de tous les revenus des indigents, qu'elle devait distribuer, ainsi que le produit des quêtes, entre les différentes paroisses. Le 5 août, elle chargea une Commissiofi municipale de bienfaisance prise dans sou sein de lui pix)|X)ser un plan d'assistance publique. C'est à celte commission qu'on doit la création des bureaux de bieni'aisanee fondés par la loi du 7 thermidor an V. Un arrêté des consuls, du 29 germinal an IX, réunit Fadministralion des secours à domicile de la ville de Paris aux attributions du Conseil général des hôpitaux de la même ville. Cette oi^anisation fut complétée par deux rêglemcMils du minisire de Tintérieur, le premier du 8 floréal an IX, le second du 8 prairial de la même année.

La dir(»clion suj>érieure des hôpitaux était alors confiée à une n'union de pcMSonnages plus ou moins renommés par leurs talents, l(»ur nom ou leur fortune, prenant le nom de Conseil général des hnH|)i(î(»s. I^a loi du 10 janvier 1849 plaça l'Administration générale de rassislauee publique sous l\iulorité du Préfet de la Seine et du Miuisln» de Tintérieur, et la confia à un directeur, nommé par le Ministre, siu* la piH)jK)sition du Préfet. Enfin, un arrêté du 24 avril IHil) institua un conseil de surveillance, composé de vingt membres, prescrites par le Conseil d'Élat, le Conseil municipal, la Cour (le rassîition, la Chambre de commerce, le Conseil des prud'hom- HieH, le Ihéfet, la Faculté de médecine, les médecins et chirurj(iiMiH des hôpitaux, mais nommés par le gouvernement. Trois di' ces fuendires seulement représentent dans le conseil l'élément in/MJieaL

!>• nervice. d'assisUmcc h domicile relève des vingt mairies de Viim^ et, |fflr-dcs8us tout, de l'administration des hôpitaux. Le ser-

vice des secours, dans chacun des vingt arrondissements, est spécialement confié à nn bureau de bienfaisance.

Chaque bureau se compose : 1** du maire de l'arrondissement, président ; 2** des adjoints ; 3*" de douze administrateurs ; 4° d'un nombre illimité de commissaires et de dames de charité; 5** d'un secrétaire-trésorier. Il est attaché à chaque bureau : des médecins et chirurgiens, des sages-femmes, des sœurs de charité et des employés de divers ordres. Chaque bureau possède deux ou plusieurs maisons de secours, où les pauvres non malades viennent chercher l'aide dont ils ont besoin, et où les malades, inscrits sur la liste des indigents, peuvent avoir gratuitement des consultations, des médicaments et des soins. 53 maisons de secours sont disséminées sur les différents points de la capitale.

Le service des secours à domicile aux indigents malades a pris, depuis 1854, une nouvelle organisation et une extension telle, qu'on peut le regarder comme une véritable création. Je regrette de ne pouvoir m'élendre sur ce point, et il me suffira pour montrer son importance, le bien qu'il réalise et les éloges qu'il mérite à l'administration, de rappeler que, du l"janvieri854au 3i décembre 1864, ce servicea secouru 421 ,403 malades ; parmi lesquels 102,202 ont été renvoyés aux consultations; 22,214 ont été transférés dans les hôpitaux; 203,810 ont été guéris; 32,563 sont morts. 13,036 individus, s'étant crus malades, n'ont pas paru, après avoir été visités, avoir besoin d'aucun secours médicaP.

Le mécanisme du service à domicile est le suivant : toute personne indigente ou nécessiteuse, désirant être soignée chez elle par les soins des bureaux de bienfaisance, s'adresse au bureau annexé à la mairie de l'aiTondissement à laquelle elle appartient; si, administrativement, on juge qu'elle a droit au secours, on en prévient

* D'après le dernier rapport publié par radminisiration des hôpitaux, 179,610 visites auraient clé faites en 1864 par les 201 médecins attachés aux bureaux de bienfaisance, je ne crois pas qu'aucun médecin de Paris mette en doute l'impossibilité absolue d'établir actuellement, sur ce dernier point, une statisti({ue qu'on puisse prendre au sérieux.

par lettre le médecin de la section, lequel se rend chez le malade. S'il y a lieu de lui délivrer des médicaments, la prescription signée du médecin sur des imprimés spéciaux est portée au bureau de secours, où l'ordonnance est exécutée par la religieuse chargée de la pharmacie.

Les accouchements sont faits par les sages-femmes attachées à ce service ; mais, lorsqu'il se présente quelque cas difficile ou dans lequel une intei'vention chirurgicale est nécessaire, la sage-femme doit appeler à son aide un des ijiédecins du bureau de bienfaisance. Le nombre des sages-femmes attachées au service à domicile est de 113; elles ont, en 1864, pratiqué 6,953 accouchements, ce qui donne une moyenne de 61,5 accouchements par sage-femme.

Les sages-femmes reçoivent iK)ur chaque accouchement une indemnité de 8 fi'ancs. Les chiffres des indemnités, donnés aux sagesfemmes, ont été :

Pour 1862 51,312 francs.

Les accouchées pauvres reçoivent de l'administration des secoure en nature et en argent ou des layettes pour leurs enfants. IjC nombre des accouchées ainsi secourues fut :

Pour 1862 de 3448 ou 53,7 pour 100 du clûlfre total des accouchées.

— 1863 de 3478 ou 54,8 » » »

— 1864 de 3179 ou 45,0 » » )»

La moyenne des secours fut de douze francs par accouchée. fx*s sommes dépensées en secours furent :

ER IVATCnC. EX ARGE.^T. E5 UTETTEs. TOTAL.

iWi 13,574 8346 21,286 43,206

1WJ3 12,694 8867 21,278 42,859

mu 11,488 6741 18,430 56,659

Le nombre des femmes accouchées et les résultats au point de vue de la mortalité se partagent de la manière suivante :

AdRÉES

KOMBRB

d'accoocicmekt*