PROPHYLAXIE

L’hygiène hospitalière ne se réduit pas à des questions de hàtiments à orienter ou à espacer, de fenêtres à ouvrir, de mètres superliciels de terrain ou de mètres cubes d’air à distribuer à chaque malade ; c’est la science qui, par l’élude approfondie des causes (]ui font naître et s’étendre les maladies nosocomiales, ap})rend à les prévenir ou à les arrêter dans leur développement.

Les précautions prises contre l’apparition delà lièvre puerpérale et contre sa [)ropagation varient nécessairement suivant l’idée théorique que se font les médecins quant à la contagiosité de la maladie.

L’opinion si longtemps fatale aux malades, que la fièvre puerpérale, nullement ou à peine contagieuse, se développe sous l’influence d’une cause générale, dite épidémique, ne laissait guère applicable d’autre moyen que l’évacuation de l’établissement où elle sévissait à la fois et exceptionnellement sur un grand nombre d’accouchées. Le moyen était sans nul doute efficace, mais il avait l’immense inconvénient de priver d’asile les femmes que la misère ou l’abandon forçaient à recourir temporairement à la charité publique ; aussi ne fermait-on que très-rarement les Maternités malgré l’énorme mortalité qui y régnait quelquefois pendant plusieurs mois.

Heui'eusement, l’idée que la fièvre i)uerpérale est surtout conta-

gieiise et ne prend les caractères d’une épidémie qu’alors que les conditions atmosphériques favorisent le développement de la contagion; l’idée qui considère cette maladie, née spontanément chez une femme en couches, comme une graine semée dans le terrain plus ou moins favorable d’une salle d’accouchées, germant plus ou moins facilement sous des iniluences inconnues dans leur essence, cette idée est depuis plusieurs années déjà acce})tée assez généralement à l’étranger.

Les précautions prises se sont adressées aux trois agents principaux de contagion : l’hôpital, les malades, les médecins.

1" L’Hôpital. Dans les Maternités anciennes, telles que Yienne, Dresde, Paris, Prague, Moscou, etc., les salles, comme je le dirai plus loin, présentent des conditions fâcheuses sous le rapport de la facilité de la contagion : elles sont en général assez grandes, renfermant par conséquent un grand nombre de malades et communiquent plus ou moins facilement les unes avec les autres.

Dans les Maternités nouvelles, au contraire, à Leipzig, Munich, Hanovre, Wurzburg, Francfort-sur-Mein, Stuttgart, Zurich, Kiel, Saint-Pétersbourg, on a cherché autant que possible à limiter la possibilité ou la facilité de la contagion en faisant de petites salles. Mais l’isolement absolu des malades étant à peu près impossible dans un hôpilal, il n’est pas étonnant d’y voir la mortalité s’y élever encore notablement plus qu’en ville, malgré les précautions qui y sont employées et que je vais rapidement passer en revue.

Le blanchiment complet de l’hôpital est effectué presque partout en Europe (excepté en France) une fois au moins tous les ans et quelquefois même tous les six mois. Le blanchiment consiste en un simple badigeonnage à la chaux ou à la colle, moyen qui me paraît préférable au lavage des murs préalablement peints à l’huile.

Nettoyage des parquets. Dans la plupart des nouvelles Maternités, comme dans la plupart des hôpitaux que j’ai visités en Allemagne et en Russie, les planches qui forment le parquet sont imbibées avec une huile spécialement préparée ; cette opération se

])ratique tous les six mois ou tous les ans; mais chaque jour le par- (juet est nettoyé à l’éponge ou au linge humide et un lavage à grande eau se fait tous les huit jours ou lors de l’évacuation périodique des salles. En Angletei-re, en Hollande, en Belgique, le par(|uet ne subit aucune piéparalion préalable, mais il est chaque malin lavé à l’éponge. En France, à Paris du moins, on semble avoir hoiTeur de l’eau, et l’on croit avoir fait de la propreté (qu’on qualifie de ]»ropreté sèche) quand on a, au moyen d’une brosse, fait voltiger la ])oussiôre dans toule la salle et qu’on a recouvert d’une nouvelle couche de cire les impuretés incrustées dans le parquet. La propreté humide est la seule réelle; c’est la seule qui convienne à un hôpital comme à une Maternité.

Alterncmce des salles, A Leipzig, à Wurzburg, à Munich, etc., l’alternance des salles se fait d’une manière régulière et l’on ])ourrait dire constante. A Munich, ])ar exemple, chaque salle renferme cinq lits, dont quatre seulement sont occupés par les femmes accouchées, le cinquième servant de réserve pour le change des malades. Chacune de ces salles, celles situées, par exemple, dans la moitié droite du bâtiment, est d’abord remplie avec quatre accouchées; lorsque ces quatre malades sortent de l’élahlissement, après dix cà douze jours de séjour, la salle est aérée par l’ouverture permanente des fenêtres; les lits sont démontés et lavés; les literies enlevées et changées, et cette salle reste vide pendant une durée de dix à douze jours. Pendant ce temps on remplit de la même manière les chambres situées dans la moitié gauche du bâtiment et l’on produit ainsi une alternance à courtes périodes.

A Rouen, il y a dans l’hospice général, où a été transférée la Maternité, quatre salles garnies de 10 à 12 lits, total 50 lits, séparés les uns des autres par un espace de 2 mètres 50 centimètres, l.orsqu’une ou deux de ces salles ont été occupées un certain temps, d’abord on cesse d’y recevoir des malades qui sont admises dans les salles jusque-là restées vides ; puis, à mesure qu’une femme arrive à sa guérison, on la renvoie, et quand il n’en reste

plus qu’une, on la transfère dans les aulres salles. Les salles évacuées sont livrées aux ouvriers pour nettoyer la literie et la salle même ; la laine des matelas est nettoyée, peignée, cardée, la plume est épurée, les rideaux sont blanchis. Il faut ajouter qu’en outre de cet assainissement général, après chaque accouchement on carde les matelas. Grâce à ces précautions, depuis quatre ans le nombre des accouchées étant de 1,751, le nombre des morts est descendu «à 15, soit 1 sur 155.

A Bruxelles, les salles sont alternativement occupées, de manière à pouvoir être convenablement aérées. Les couchettes sont en fer. On a supprimé les matelas en laine, qui sont remplacés par de la paille de seigle ; à chaque sortie la paille est renouvelée

C’est là, il est facile de le voir, une excellente pratique; mais elle n’est pas encore suffisante, car si l’une des quatre malades contracte la fièvre puerpérale, elle peut encore la communiquer aux trois autres. Si l’on ajoute, comme à Saint-Pétersbourg, la séparation immédiate des accouchées malades avec les accouchées saines, on diminue plus notablement encore les chances de contagion .

L’Institut des sages-femmes de la grande-duchesse Hélène, agrandi en 1852 par l’adjonction d’un bâtiment nouveau construit sur les plans du docteur Etlinger, aujourd’hui médecin en chef de cet établissement, réalise dans la jjartie nouvelle le système des chambres séparées affectées aux femmes en couches malades. Chaque femme tombant malade est aussitôt transportée dans cette partie de la maison, où elle s’y trouve soignée par un personnel spécial. Toutefois, comme je le dirai plus loin en donnant la description sommaire de cette Maternité, la séparation n’est pas absolue, puisque les deux divisions (l’ancienne affectée aux accouchées bien portantes et la nouvelle destinée aux accouchées malades) font partie du même bâtiment.

‘ Malgaig."«e, Bull, du ministère de l'inlérieur, 1864, n° 7.

Ce qu’il faut c’est une séparation complète, absolue, dans un batiment séparé, c’est une infirmerie spécialement affectée aux femmes atteintes de fièvre ])uerpérale.

Infirmeries. Plusieurs établissements, et la Maternité de Paris peut nous servir d’exemple, possèdent une infirmerie, mais où l’on place indistinctement toutes les accouchées malades. La contagiosité de la fièvre puerpérale une fois démontrée et accej)tée, on comprend qu’il y a dans la création d’une infirmerie ainsi disposée plus d’inconvénients peut-être que d’avantages. En effet, une femme atteinte d’angine, d’abcès du sein, d'arthrite rhumatismale, transportée dans un milieu où les miasmes contagieux sont en quelque sorte concentrés, esta peu près certaine de contracter la maladie, tandis qu’elle aurait pu, en demeurant dans la salle commune éviter la contagion.

Deux principes doivent donc guider le médecin et l’hygiéniste dans la construction des Materjiités ; 1° Empêcher que la maladie développée chez une accouchée ne se transmette à un grand nombre de femmes saines, avant que la malade ait pu être isolée. 2“ Séparer d’une manière absolue les femmes atteintes de fièvre puerpérale dans une infirmerie spéciale.

Le second principe est facile à réaliser. 11 suffit de consacrer un petit bâtiment spécial à la réception de ces malades, qui peuvent y être transportées avec la plus grande facilité, sur un brancard fermé, soit à travers la cour ou le jardin, soit par une galerie couverte.

Rien n’est plus facile que l’isolement dans ces circonstances, car l’iiifirmerie spéciale doit avoir son personnel spécial. 11 y aurait peut-être inconvénient h établir pour chaque section une cuisine spéciale, et quoique cette disposition existe quelquefois (à l’hôpital do Copenhague, j>ar exemple, pour les bâtiments affeetés aux maladies eontagieuses), on peut se contenter d’un tunnel analogue à celui qui est établi à l’hôpital de Kiel, enti’e l’hôpital et la Maternité. Un tuyau acoustique permet de communiquer de la Maternité à l’hôpital où est placée la cuisine, et un petit wagon, roulant sur des

rails, transporte par un mouvement de va-et-vient tout ce qui doit être porlé d’un établissement dans l’autre, sans que le personnel respectif soit en communication directe.

Le premier principe présente plus de difficultés dans son application. On a déjà plusieurs fois caractérisé sous une forme plaisante cet important desideratum, en disant qu’il faudrait à chaque malade son bâtiment, son infirmière et son médecin. C’est là un idéal irréalisable sans doute, mais il faut très-sérieusement cbercber à s’en rapprocher le plus possible.

Dans une publication faite récemment, mon ami le docteur Tarnier a proposé la construction d’un bâtiment à corridor central, ayant de chaque côté une rangée de petites salles à deux lits, sans communication directe avec ce corridor, autrement que par un vitrage hermétiquement clos permettant seulement la surveillance. L’accès de ces cellules n’aurait lieu que par une galerie extérieure existant sur les deux faces du bâtiment; c’est sur cette galerie que s’ouvrirait la porte de chacune de ces chambres, et chacune d’elles renfermerait deux femmes : une accouchée et une femme enceinte, chargée de remplir auprès de la première le rôle de garde-malade. La femme enceinte séjournerait dans la chambre jusqu’au moment où elle-même, arrivant au terme de sa grossesse, remplacerait l’accouchée sortie de l’établissement, pour être à son tour gardée de la même façon par une nouvelle pensionnaire.

L’idée émise par M. Tarnier est certainement exeellente; mais son application présenterait quelques difficultés au point de vue du service, et l’on pourrait peut-être à moins de frais arriver au même résultat; c’est ce que j’examinerai plus loin, mais je puis dire, dès à présent, que je ne trouve pas contre elle d’objection grave.

Le petites chambres à quatre lits, dont l’iin servirait à recevoir une femme enceinte, le second à changer les deux accouchées occupant les deux autres; chambres s’ouvrant sur un corridor commiui largement aéré; l’alternance des salles ; le transport immédiat à l’infirmerie spéciale des femmes atteintes de fièvre puerpérale; l’ohser-

\alion attentive des précautions dont il me reste à parler ; la séparation du service médical des femmes atteintes de fièvre puerpérale, rendraient, j’en suis convaincu, les plus grands services.

Chauffage et ventilation. Je ne dois pas discuter ici cet important sujet, du moins quant à ce qui regarde le choix des systèmes et des appareils. Si l’on ne veut pas provoquer le transport et la dissémination des miasmes contagieux, il huit que chaque salle soit chauffée par une cheminée ouverte et que la prise d’air nécessaire pour la ventilation soit faite directement à l’extérieur.

Dans les pays très-froids, comme dans le nord de l’Allemagne et surtout en Paissie, une cheminée ouverte ne suffirait pas à fournir le calorique nécessaire ; mais si à Saint-Pétersbourg, par exemple, nous trouvons dans chaque chambre des poêles fermés, nous y trouvons aussi en même temps une cheminée ouverte, et je regrette de voir la nouvelle Maternité de Saint-Pétersbourg, non encore occupée lors de ma visite, chauffée par Pair chaud et non par des cheminées ordinaires.

La ventilation, comme tout ce qui s’oppose à la fixation des miasmes contagieux, doit avoir, on le conçoit, une grande influence sur la salubrité des salles. M. Braun, chargé de la seconde clinique de la Maternité de Vienne, y a fait installer de nouveaux appareils de chanfhige et de ventilation auxquels il attribue avec raison une influence marquée sur les résultats favorables obtenus par lui depuis cette époque ; mais cet habile et si distingué médecin me paraît se faire illusion quand il semble croire avoir opposé un ohslucle dé finitif à la propagation de la maladie. Ces appareils dont je parlerai dans mon rapport général sur les hôpitaux de l’Allemagne et de la Russie quoique réalisant un progrès sur l’état antérieur des salles, sont passibles de graves reproches, et d’ailleurs, la réunion dans les salles d’un grand nombre d’accouchées saines ou malades, peut nous faire prédire, comme nous l’avons fait à Vienne, l’année dernière, avec l’espoir d’être démenti par les événements, que la fièvre puerpérale pourrait diminuer, mais ne cesserait pas ses ravages

clans la seconde clinic|iie, pas plus cpie clans les antres Maternités, tant cjue, par l’isolement à peu près absolu des accouchées malades, on n’aura pas rendu la contagion, sinon impossible, du moins aussi difficile cjue le permettent les exigences du service.

L’air atmosphérique peut dans certaines circonstances devenir l’agent de dissémination des miasmes contagieux, mais il faut éviter toute équivoque à l’égard de ce mode de transmission. Si je laisse de coté la transmission par inoculation de matières septiques, d’une malade sur une accouchée saine, il est évident qu’à distance l’air est le seul véhicule de la contagion : pourquoi alors, dira-t-on, repousser l’idée d’un miasme s’abattant sur une ville, sur une Maternité? C’est cpie si entre cette opinion et celle de la transmission à faible distance, il y a un certain rapprochement dans l’idée abstraite de la contagion; il y a un abîme ])Our ce qui regarde la pratique. L’air ne transporte pas à de grandes distances des germes invisibles, des effluves de fièvre puerpérale ; partout où la maladie se développe à la fois sur plusieurs accouchées, partout on trouve la probabilité et souvent la certitude d’une transmission au contact ou à faible distance, transmission qu’on eût pu éviter et qui, dans les Maternités, s’exerce souvent par les objets qui composent le mobilier des salles.

2° Malades. Les malades transmettent aux accouchées saines par tout ce qui constitue le mobilier des salles et les objets de pansement la fièvre puerpérale dont elles sont atteintes.

Lits. Les rideaux ne se voient guère plus dans les Maternités que dans les hôpitaux de l’Angleterre, de l’Allemagne, de la Russie ; cependant, j’en ai rencontré exceptionnellement dans quelques établissements. En Allemagne, ils sont très-avantageusement remplacés par des paravents mobiles, cadres de bois sur lesquels se trouve tendue une pièce d’étoffe qu’il est facile de laver ou de renouveler.

Je me suis déjà, dans beaucoup d’autres circonstances, expliqué sur la question des rideaux : j’en repousse l’emploi d’une manière absolue. On peut d’ailleurs les remplacer quand besoin est par des

paraveiils mobiles, et, quand bien meme ce mode d’isolement n’auj’ait pas été imaginé, je proscrirais encore les rideaux, car je ne saurais m’arrêter à un sentiment même aussi respectable que celui de la pudeur, quand il s’agit de la vie.

Les matelas sont le plus souvent en crin de cheval. Dans quelques établissemenis de l’Allemagne, j’ai été d’abord péniblement impressionné en trouvant les aocoucbées reposant sur nu seul matelas rempli de paille. Quelques observations qui me furent faites par les médecins, et un instant de réflexion, m’ont, au contraire, rendu partisan de cette pratique.

Les pensionnaires que reçoivent les Maternités n’apparliennenl pas à une classe de la société habituée au luxe, et un lit peu moelleux ne leur paraît pas aussi pénible qu’aux femmes mieux partagées sous le rap|)ort de la fortune.

J’ai interrogé sur ce point de nombreuses malades, et toutes m’ont affirmé ne }>as souffrir d’un séjour de huit à dix jours sur un seul matelas de paille.

Pendant les jours qui suivent l’accoucliement, l’écoulement constant des lochies souille inévitablement le matelas, quelques précautions que l’on prenne de le garnir d’alêzes. Après chaque accouchement, surtout si l’accouchée a été malade, il faut renouveler la literie d'une manière eomplète, et c’est une pratique universellement suivie en Angleterre, à Bruxelles, à Rouen, en Allemagne et en Russie.

Si les matelas sont en crin, ou en laine, il faut les purifier. Après chaque accouchement, une semblable précaution, que je regarde comme indispensable, est possible dans de petits établissements ; elle devient plus difficile dans les grandes Maternités qui ont un mouvement considérable. Ajoutons aussi (avec l’expérience des hôpitaux) que, malgré les ordres formels des administrateurs et des médecins, les gens de service chercheraient toujours à s’éviter un peu de travail, en faisant servir de nouveau un matelas de laine ou de crin qui ne leur paraîtrait pas souillé. Si l’on ne met qu’un matelas.

la malade ne sera guère moelleusement coucliée; si on y ajonle un sommier de paille, on ajoute son prix à la dépense du cardage du matelas après chaque accouchement; car la paille qui remplit le sommier doit toujours être hrûlée. 11 y aurait donc avantage à n’employer que des matelas de paille de seigle, comme à Londres, à Bruxelles, et dans beaucoup de villes d’Allemagne.

A l’Institut des sages-femmes de Saint-Pétersbourg, les matelas et les oreillers sont exposés pendant quelque temps dans un grenier; on nettoie, on lave les toiles, et on expose le crin et la plume à une température élevée dans un appareil construit sur des indications du docteur Etlinger. Quant à la paille qui remplit le sommier placé sous le matelas, on la retire et on la brûle, ce qui n’enq)êchc pas de laver également la toile.

Les draps du lit doivent être changés le plus souvent possible; dans quelques établissements, ils le sont tous les jours, ne séjournent pas dans la salle, et sont presque partout précipités aussitôt, par une trémie, dans le sous-sol, où se trouve la buanderie.

Les éponges, les linges servant aux soins de propreté ne servent qu’à une seule femme, telle est la régie presque invariable ; lorsque l’accouchée sort de l’hôpital, l’éponge est passée au chlore, et peut ainsi servir de nouveau sans danger.

Dans quelques établissements, où existe l’alternance régulière, le lit lui-même est après chaque accouchement démonté, lavé et nettoyé complètement.

Ces soins paraissent excessifs lorsqu’on les applique à l’égard de femmes non malades, cependant nous sommes convaincu de leur nécessité si l’on veut empêcher le développement de la fièvre puerpérale.

5” PersoniNel. Les médecins, les sages-femmes, les élèves et les infirmières peuvent, nous l’avons vu, transmettre la maladie aux femmes saines. Sous ce rapport, il existe pour bien des Maternités des lacunes regrettables dans les précautions à prendre. Je me bor-

\ôi

lierai Ji signaler les précautions prises dans quelques établisseinenls.

Dans VHehammen-histitnt de la grande-ducliesse Hélène à Saint- Pétersbourg, établissement qui peut, î\ bien des égards, nous servir eoinine modèle, la visite des médecins commence par les femmes saines et finit par celles qui sont malades.

11 est défendu d’entrer dans les salles après avoir fait une autopsie ou après avoir manié ou touché des produits morbides et des pièces d’apj)areils imbibées de liquides })urulents. Le personnel des infirmières est absolument séparé ; une partie soigne les femmes saines, l’autre les accouchées mjüades.

A Vienne, on a continué à prendre les précautions indiquées par Semmehveis ; c’est-à-dire de ne pas pratiquer le toucher après avoir fait une autopsie. Quant au lavage des mains au chlore, M. Spath doute, avec quelque raison, de son efficacité absolue.

A Londres, ancun des élèves attaché au service de Guy’s Hospital ayant assisté à une autopsie ne peut soigner une accouchée; il en est de môme, mais pour une période pins longue, de toute personne ayant donné ses soins à une malade atteinte de fièvre puerpérale.

Toutes ces précautions sont bonnes, nous pourrions même dire indispensables et la plupart sont faciles à réaliser; il faut y joindre la séparation dans une infirmerie spéciale des femmes atteintes de fièvre puerpérale et la séparation du personnel des serviteurs attachés à cette infirmerie.

Le problème semblerait plus difficile à résoudre quand il s’agit des médecins ; car il s’ajoute ici encore une indieation importante : il fant non-seulement que le médecin ne soit pas l’agent de transmission dans Thopital même, il faut encore qu’il ne transporte pas à ses malades de la ville, la maladie prise à la Maternité, comme l’ont montré de trop nombreux exemples.

Visiter en dernier lieu les accouchées malades n’est pas une mesure suffisante, car vingt-quatre heures ne suffisent pas pour purifier les vêtements ; dans tous les cas, il reste toujours la clientèle civile, et

l’on ne peut obliger racconcheiir à se limiter à un service publie, qui dans quelques pays est peu ou pas rétribué. Le remède à cet étal de choses me parait cependant assez facile.

Les connaissances spéciales en obstétrique ne sont nécessaires que pour ce qui concerne le travail de raccouchement; c’est comme chirurgien qu’intervient alors l’accoucheur; après la délivrance s’il survient des accidents son rôle est tout médical. 11 serait donc à désirer que l’accoucheur iù\ chargé nniqiiement des soins à donner pendant le travail; à celte époque il n’y a pas encore de fièvre puerpérale et il pourrait, sans crainte de contaminer ses clientes, se livrer en ville à la pratique de son art.

Quant aux accouchées, malades de lièvre puerpérale, elles pourraient être, avec tout avantage, soignées par un médecin d’hôpital ne se livrant pas à la pratique des accouchements ; mais ce médecin ne devrait sous aucun prétexte entrer dans les salles occupées par les femmes en couches. De cette manière, sans annihiler pour la clientèle civile l’expérience et l’habileté des professeurs d’accouchement ou des chirurgiens spéciaux, on empêclierait en grande partie la transmission de la fièvre puerpérale à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital.

En résumé, les moyens prophylactiques peuvent se traduire par les propositions suivantes :

1" Une infirmerie spéciale, ayant un personnel spécial, sera affectée aux femmes atteintes de fièvre puerpérale.

2“ Les femmes en couches, non malades, seront placées autant que possible dans des salles ne renfermant que trois accouchées an plus.

5“ Après avoir été occupées pendant la période de douze à quinze jours, les salles se reposeront pendant un temps égal.

4" Après chaque accouchement les literies seront renouvelées entièrement, le contenu des matelas sera brûlé, s’ils sont remplis de paille; il sera porté à l’étuve, s’ils sont faits de crin. Les toiles seront soigneusement lavées.

5“ En cas où ime fièvre puerpérale se serait développée dans une salle, celte dernière sera rebadigeonnée à la chaux et le parquet lavé à grande eau. Le mobilier sera retiré et soigneusement netloyé.

G” Les linges, les objets de pansement ne séjourneront pas dans les salles avant d’ètre mis en usage ; souillés ils seront immédiatement enlevés.

1° Chaque femme devra avoir son éponge, sa serviette, etc.

8“ Les plus grands soins de propreté seront pris }>ar les gens de service : lavage des mains, nettoyage des ongles, changement de linge et d’effets.

9“ Aucune personne étant entrée dans l’infirmerie spéciale ou ayant pratifpié une autopsie ne pourra avant vingt-quatre heures revejiir dans les salles des accouchées.

10“ Le service médical des deux sections de l’établissement sera confié à deux médecins différents.

Ces précautions ne suffiront pas mallieureusemcnt à supprimer le fléau de la fièvre puerpérale dans les Maternités ; mais en la réduisant aux cas spontanés elles en diminueront notablement les ravages. Ce qu’il faudrait, ce serait de supprimer les Maternités })our les remplacer par les services d’assistance à domicile. Si ce rêve est malheureusement irréalisable, je montrerai cependant qu’il y a encore beaucoup de choses pratiquement possildes à faire dans cette voie; mais, avant de])arler de la manière dont ces institutions d’assistance à domicile fonctionnent à l’étranger et en France, je crois utile de donner une histoire et une description abrégées des principales Maternités que j’ai pu visiter et qui présentent quehjues particularités intéressantes dans leur construction ou dans leur organisation

ORGANISATION DES AIATERNITÉS

Presque toutes les Maternités d’Europe répondent à deux destinations : donner un asile aux femmes qui doivent accoucher et qui ne peuvent le faire à leur domicile ; utiliser pour l’éducation des sages-femmes et des élèves en médecine l’enseignement spécial dont ces établissements concentrent les éléments.

Suivant que le but principal sera la bienfaisance ou renseignement, de grandes différences existeront dans l’organisation de ces institutions. Beaucoup de Maternités d’Allemagne destinées spécialement à l’enseignement clinique de l’obstétrique, comme celle de l’Académie médico-cbirurgicale de Saint - Pétersbourg, se ferment pendant la durée des vacances scolaires et cessent pendant plusieurs mois de recevoir des pensionnaires; il est vrai que ces écoles spéciales sont largement suppléées par les hôpitaux généraux et que nulle part il n’y a interruption dans les secours.

Oiielques Maternités, Wurzburg, Munich, Berlin, etc., reçoivent des étudiants en médecine pendant la durée de l’année scolaire et des élèves sages-femmes pendant les quatre ou cinq mois de vacances.

Les Maternités de Londres sont, au contraire exclusivement des institutions charitables, et si des élèves sages-femmes y puisent les

éléments d’une instmetion spéeiale, en se consacrant momentanément au service de rétablissement, on ne saurait en aucune façon assimiler ces Maternités, où trois ou quatre sages-femmes siiflisent aux soins à donner aux femmes en couches, à des écoles d’accouchement.

Le plus souvent la Maternité forme un établissement distinct et isolé, comme à Wiirzburg, Munich, Dresde, Paris (maison d’accouchement), Berlin (clinique de la faculté), Leipzig, Francfort, etc., d’autres fois elle forme une section d’un hôpital général comme à Paris (Clinique), Yienne, Bruxelles, Berlin (Charité), Stuttgart, Zurich, etc. D’autres fois enfin elle se réunit à l’hospice des Enlants-Trouvés dans lequel elle se trouve placée comme à Saint- Pétersbourg, à Moscou, à Prague, etc.

Les différences ne sont pas moins grandes si nous recherchons de qui relèvent ces établissements, où ils puisent leurs ressources, à quelles personnes est confiée leur direction supérieure. Les Maternités de Saint-Pétersbourg, de Moscou (Enlants-Trouvés), de Vienne, etc., aj^partienncnl à l’État qui en a la direction et la surveillance supérieure. En Prusse, chaque province a sa Maternité destinée à recevoir les accouchées de la province et à servir d’école de sagesfemmes. Dans beaucoup de villes de second ordre et même dans quelques capitales, à Munich par exemple, c’est la ville qui entretient la Maternité comme les autres établissements hospitaliers et le plus souvent alors la direction supérieure appartient au conseil communal ou au magistrat supérieur de la cité. Souvent aussi un conseil spécial est chargé, comme à Bruxelles et dans la plupart de nos villes de province, de tout ce qui regarde l’administration du bien des pauvres et des etablissements hospitaliers 5 en Angleterre enfin, la plupart des Maternités sont comme les hôpitaux des institutions particulières , fondées etentretenues par des souscrijitions volontaires .

L’unification devient plus complète si l’on étudie l’organisation intérieure et la direction immédiate des établissements destinés à recevoir les femmes en couches; c’est ce que va nous montrer l’exa-

inen rapide de la composition et des attributions du personnel des .Maternités.

Direction. — Si j’excepte la Belgique, dont l’organisation est basée sur la nôtre, presque toutes les nations de l’Europe dont j’ai pu étudier sur place l’organisation hospitalière, c’est-à-dire l’Angleterre, la Prusse, rAiitriche, les Etats allemands, le Danemark, la Russie, la Suisse, l’Italie ont leurs hôpitaux dirigés par des mécleeins. Le plus ordinairement le médecin en chef de l’hô])ital en est le directeur, et tout en rendant justice à l’esprit de dévouement qui anime les directeurs administratifs des hôpitaux belges et des nôtres; mais eu me rappelant que mon premier devoir est l’exposition sincère de mon opinion, qu’elle soit juste ou erronée, j’ajoute : je crois, que les immenses progrès réalisés dans l’organisation des hôpitaux étrangers tiennent à la large ])art laissée à l’élément médical dans la direction de ces établissements. Ainsi pour les Maternités, il est facile à un directeur médecin acceptant l’idée de la contagion de la lièvre puerpérale d’agir par la persuasion, de demander à ses subordonnés l’observation de bien des précautions minutieuses et de l’obtenir, qu’ils en compienncnt ou non la valeur, car il peut prescrire les modifications matérielles qu’il croit nécessaire à la salubrité de l’établissement ; il est presque impossible, au contraire, à un directeur non médecin d’obtenir la même obéissance, puisqu’il s’adresse à des personnes qui à tort ou à raison croiront avoir plus de compétence que lui sur la matière, et la persuasion lui étant interdite il ne pourra avoir comme moyen d’action sur son personnel subalterne, que l’injonction ou la menace de peines disciplinaires. Que de lois voyons-nous nue mesure très-simple, mais importante, demandée par un médecin, repoussée par un directeur administratif qui n’en comprend pas la portée et qui, s’il n’oppose pas un refus formel à une demande d’amélioration, y oppose du moins la force de résistance la plus efficace, celle d’inertie.

Mais on ne saurait demander à un médecin, fiit-il le plus habile

dans son art, le plus versé dans l’élude de la science, de s’occuper des détails matériels et financiers si nombreux dans un établissement de quelque importance. Aussi, presque partout, il y a k côté du directeur-médecin, un agent administratif qui lui est subordonné pour ce qui concerne l’ordre général ; mais qui en est indépendant pour ce qui regarde la gestion financière. Enfin, un conseil de surveillance forme un véritable comité d’administration. A Londres, les Maternités sont dirigées en général par une dame qui prend le nom de matron et qui a sous sa direction les sages-femmes attachées à la maison. Un secrétaire remplit le rôle d’agent administratif, il est, comme la matron, nommé par le comité dirigeant, nommé lui-même par l’assemblée générale des souscripteurs.

Parfois, dans les Maternités dirigées par le médecin en chef, c’est la sage-femme en chef qui remplit les fonctions d’économe, et dans ce cas un ou plusieurs employés sont chargés de la tenue des livres de dépense, de la corresjiondance financière, etc. Dans beaucoup de Maternités d’Allemagne, de Prusse, d’Autriche, de Suisse, d’Angleterre, les registres de l’entrée et de la sorlie des malades sont confiés aux assistants, de là une grande simplification du personnel, facilité, il est vrai, par une grande simplification des écritures.

Assistants. — Dans l’ordre de la hiérarchie médicale, l’assistant arrive après le directeur, lorsque celui-ci est le seul médecin de la Maternité. L’assistant remplit des fonctions analogues à celles de nos chefs de clinique ; docteur en médecine, il remplace le médecin en chef et se trouve plus immédiatement chargé de la surveillance des malades et de l’établissement. Tout le personnel des sages-femmes lui est subordonné. L’ordinateur des hôpitaux russes répond à l’assistant des hôpitaux allemands.

Sage-femme en chef. — Elle a la surveillance directe et spéciale des élèves sages-femmes; mais elle est subordonnée au directeur et à l’assistant, condition indisjænsahle pour le bien du service. Elle loge à la Maternité et se trouve souvent chargée de l’admi-

iiislration de la cuisine, de la lingerie, etc^. Elle est aidée par nn nombre pins on moins considérable d’aides-sages-femmes, siiivanl l’importance de l’établissement.

Élèves sages-femmes. — Dans beaucoup de Maternités, il y a alternance dans le service des élèves en médecine et des élèves sages-femmes ; la clinique des étudiants se faisant pendant les six on huit mois d’hiver, tandis que pendant les vacances, de jnillel à novembre, la Maternité est utilisée pour l’éducation des sagesfemmes. 11 y a cependant de nombreuses exceptions. Ainsi, à Vienne, il y a deux services séparés pour les sages-femmes et les étudiants. A Saint-Pétersbourg, la Maternité de l’Académie médicochirurgicale sert à l’instruction des étudiants, tandis que les Maternités de l’Hospice des enfants trouvés et de l’Institut patronné par la grande-duchesse Hélène sont occupées d’une manière permanente ])ar les élèves sages-femmes.

Conditions d’admissibilité. — « Le manque d’asile et la peur de « la honte ne serviront pins d’excuse aux mères pour tuer leur « enfant, l’asile pour les femmes enceintes et malheureuses existe, « et elles sont invitées à y venir. On ne s’inquiétera ni de leur « religion ni de leur position sociale. » Ces belles paroles de l’empereur Joseph II en fondant la Maternité de Prague sont dignes de sa philanthropie éclairée. H faut, en effet, qu’une femme ])uisse, dans quelques circonstances, venir accoucher dans une Maternité sans être obligée de dire qui elle est, d’où elle vient, où elle ira après ses couches.

La division des accouchements secrets existe à Saint-Pétersbourg, à Moscou, à Vienne, k Prague, à Pesth, mais la gratuité n’existe qu’en Russie; à la Maternité de Bruxelles, l’accouchée ne donne son nom qu’au directeur, qui est tenu de garder le secret qu’on lui confie.

La gratuité des secours hospitaliers pour les accouchées ordinaires est la règle en France, en Belgique, en Russie, en Angleterre; elle existe à Vienne, à Prague, à Munich, à Dresde, comme

à Saint-Pétersbourg, à Moscou, à Paris. Mais absolue en Russie, cette gratnilé n’est que relative en Autriche, en Prusse, en Saxe, en Bavière, en AYurteinberg, à Paris. Les Maternités non payantes (le Vienne et de Prague ne sont ouvertes qu’aux filles-mères, et là, comme à AVurzburg, à Munich, à Dresde, à Leipzig, à Paris, si la femme reçoit gratuitement les secours médicaux et matériels, elle doit en échange devenir un moyen d’instruction pour les étudiants en médecine ou les élèves sages-femmes.

L’histoire particulière des Maternités les plus importantes, fera mieux saisir les différences qui existent dans Porganisation de ces établissements en Angleterre, en Autriche, en Prusse, en Russie, en France et dans la Confédération germanique.

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