Des nouveaux sels d'argent en thérapeutique oculaire

Les sels d'argent sont les topiques les plus employés dans les conjonctivites. — Avantages des combinaisons organiques. — L'argentamine, par son pouvoir pénétrant, s'est montrée supérieure au nitrate d'argent. — Autres préparations argentiques : argonine, largine, itrol, actol. — Argent à l'état colloïdal ou collargol, ses propriétés antiseptiques l'ont fait employer en injections intraveineuses, puis en frictions, et enfin en collyre dans toutes les affections purulentes de la conjonctive, de la cornée et des voies lacrymales.

Le nitrate d'argent a été jusque dans ces derniers temps reconnu comme le topique de choix, pour ne pas employer le mot spécifique , dans presque toutes les affections sécrétantes de la conjonctive. L'alun, le zinc, le plomb, le cuivre, n'en sont que des succédanés qui ont des indications spéciales ; mais, si l'on sait bien employer les sels d'argent, on peut, avec l'un quelconque d'entre eux, en variant judicieusement le titre des solutions, obtenir des résultats thérapeutiques excellents dans la plupart des conjonctivites.

Pendant plus de quatorze ans, j'ai obtenu par les cautérisations avec le seul nitrate d'argent des résultats si constamment bons, que j'ai eu beaucoup de peine à abandonner un si précieux topique, pour recourir, dans ces dernières années, aux sels organiques d'argent. Or ces derniers, je dois le reconnaître aujourd'hui, se sont montrés si supérieurs au nitrate que j'ai, pour ma part, renoncé d'une manière absolue à l'emploi de ce sel depuis plus de Sans.

A doses légères, o,25 à o,5o p. ioo, le nitrate d'argent, en

attouchements quotidiens, guérit très rapidement les inflammations conjonctivales ou superficielles. Dans quelques rares cas (conjonctivite chronique à diplobacilles) on a voulu lui préférer le sulfate de zinc, mais il n'est pas encore bien prouvé que, même dans ces cas, le nitrate d'argent, manié suivant certaines indications, ne soit pas égal à ce dernier topique qui, en revanche, a cet avantage d'être applicable par le malade lui-même.

Dans l'ophtalmie purulente grave, aucune médication n'a apporté un nombre de guérisons aussi considérable que le traitement par les cautérisations au nitrate d'argent en solution à 2 p. ioo, répétées une ou deux fois par jour ; les avis, aujourd'hui, sont parfaitement unanimes à ce sujet, et l'on pouvait à juste titre, considérer, jusqu'à ces derniers temps, cette thérapeutique comme le traitement classique de l'ophtalmie purulente.

Prophylactiquement, les applications de nitrate d'argent d'après les préceptes de Crédé ont également fait leurs preuves, appuyées par de très nombreuses statistiques.

Il peut donc paraître présomptueux, et imprudent même, de venir présenter de nouveaux produits au praticien en possession d'une médication dont il connaît à fond les avantages et même les dangers. Tout le premier, je blâmerais celui qui agirait ainsi, sans avoir longuement et mûrement étudié tous les avantages , les inconvénients, les différentes indications de ces nouveaux médicaments.

11 est bien établi que :

Le nitrate d' argent a une action bactéricide puissante, qu'il doit à sa base, V argent .. . mais il a en même temps une action caustique violente qui lui vient de son acide azotique.

L'action des sels d'argent dépend donc surtout de leur teneur en argent, dont l'action antiseptique est aujourd'hui bien connue.

Le nitrate ne doit plus guère être employé pour ses propriétés antiseptiques seules, pour cette raison que l'action

antiseptique du métal a peu l'occasion de se manifester, son action caustique étant prépondérante et son affinité pour les substances albuminoïdes de l'organisme amenant sa prompte transformation en albuminate. Cet albuminate n'est que le premier stade d'une double décomposition.

Le radical argent, en effet, se combine à l'albumine, pour laquelle il a une grande affinité, et V acide nitrique mis en liberté exerce ses effets astringents, caustiques, pouvant aller même jusqu'à la destruction des tissus, suivant la force de la solution appliquée. Il en résulte une vive irritation et une douleur parfois très violente.

Or, c est un fait scientifiquement indiscutable que V irritation et la douleur ne sont nullement nécessaires à Vaction thérapeutique dessels d: argent. En outre, le nitrate d'argent étant précipité à la fois par les protéïdes et les chlorures, son action antiseptique est plus limitée que celle des sels organiques ; elle est à la fois plus faible et plus superficielle (Barnes) (i).

Il était donc bien naturel, ces faits étant bien mis en évidence par les progrès de la chimie, que les chercheurs se missent à la besogne pour trouver de nouvelles combinaisons ayant toutes les propriétés de l'argent sans les inconvénients de son radical nitrique.

Ces recherches nous ont valu la découverte de nombreux composés argentiques qui ont été étudiés avec un intérêt égal et par les chimistes et par les pharmacologistes et par les cliniciens.

Tous ont cherché à découvrir les lois qui régissent l'action thérapeutique de ces nouveaux sels d'argent.

S. Fraenkel, de Vienne, qui fait autorité dans l'étude des relations qui existent entre la composition chimique des corps et leurs propriétés physiologiques actives, est d'avis que la valeur thérapeutique d'un composé argentique est déterminée par les facteurs suivants :

\° Il doit être soluble dans Veau ;

2° Une doit produire ni irritation ni douleur\

3° Il ne doit pas coaguler les substances albuminoïdes. «

Tout clinicien qui a quelque expérience des nouvelles préparations d'argent ne peut que corroborer pleinement les idées de Fraenkel en se rappelant les caractéristiques de chacun des nouveaux sels .

Du reste, les sels d'origine minérale, dans tous les domaines de la thérapeutique, tendent, de plus en plus, à céder la place à des combinaisons organiques, et, de tous les laboratoires de chimie, sortent tant de produits nouveaux, argentamine, largine, itrol, actol, protargol, argyrol, ichtargan, etc., que le praticien a grand peine à en prendre assez vite connaissance, pour pouvoir les apprécier à leur juste valeur.

A la suite d'un travail de Hoor (2) sur Yargentamine, publié en juillet 1 896, j'eus ridée de faire Fessai de ce nouveau sel d'argent, d'abord dans les affections conjonctivales simples. En ayant obtenu des résultats qui me satisfirent pleinement et, reconnaissant à ce nouvel agent des qualités que je n'avais pas trouvées dans le nitrate d'argent, j'essayai de traiter aussi par ce moyen des conjonctivites plus graves ; conjonctivites purulentes, conjonctivites granuleuses, etc. (3).

Je constatai dès l'abord que les cautérisations pratiquées à 3-5 et même 10 p. 100 d' argent aminé étaient notablement moins douloureuses que celles produites par l'application d'une solution de nitrate d'argent aux doses de o.5o, 1 et 2 p. 100, solutions équivalentes à celles sus-nommées d'argentamine.

L'application sur la conjonctive d'une solution, même faible, d'argentamine produit instantanément un précipité lactescent, qui prouve que le produit est très facilement décomposé par les larmes ; mais ce précipité se redissout dans un excès de solution ; il est donc pratiquement très important d'appliquer ce topique plus généreusement qu'on ne le fait habituellement pour le nitrate d'argent.

C'est là un des inconvénients de ce nouveau sel, il se décompose avec la plus grande facilité et ses solutions ne doivent pas être conservées très longtemps.

En revanche, même avec une solution forte, je n'ai près-

que jamais observé, comme c'est si souvent le cas avec le nitrate d'argent, cette desquamation épithéliale en fines membranules, s'enroulant en filaments blancs, qui viennent se pelotonner à l'angle interne de l'œil, et qui laissent voir ensuite une conjonctive d'un rouge vif, dépourvue de sa couche d'épithélium superficiel.

Cette mise à vif de la conjonctive, par les attouchements au nitrate d'argent, n'est pas une des moindres causes de douleur pour le malade, et on l'observe même quand on n'emploie que des solutions faibles. L'action du nitrate d'argent est donc trop caustique, trop brutale ; elle détruit l'épithélium, sans faire sentir ses effets dans les couches profondes de la conjonctive ; tandis qu'au contraire, ce pouvoir de pénétration serait la qualité principale des nouveaux sels d'argent dont nous allons nous occuper longuement.

L' argent ami ne est une solution d'éthylène diamine-phosphate d'argent (i). Cette solution, limpide et alcaline, équivaut à une solution de nitrate d'argent à 10 p. 100, et si on l'étend de 10 parties d'eau, on obtient une solution qui représente la solution de nitrate d'argent à i p. ioo.

L' êthylène-diamine qui entre dans la composition de l' argentamine, est une base organique peu caustique, ayant cette propriété particulière de redissoudre les précipités que forment les sels d'argent au contact des tissus : ainsi serait favorisée la pénétration du sel d'argent dans la profondeur des éléments anatomiques, où il irait porter son action bactéricide puissante.

Schaeffer (4), à la clinique du professeur Neisser, à Breslau, a donné de ces faits la preuve expérimentale, en employant comparativement des solutions équivalentes de nitrate d'argent et d'argentamine. Les coupes microscopiques d'organes traités par ces sels et trempées ensuite dans du sulfhydrate d'ammoniaque montraient une infiltration noire de sulfure d'argent absolument superficielle, pour les coupes traitées par le nitrate, tandis que la zone de pénétration était cinq fois plus profonde dans celles soumises à l'action de l'argentamine.

(1) Depuis quelque temps le phosphate a été remplacé par le nitrate d'argent.

Continuant ses expériences, Schaeffer chercha à déterminer le pouvoir désinfectant, bactéricide, de l'argentamine, en le comparant à celui bien connu du nitrate d'argent. Il trouva que l'action antiseptique de l'argentaminecst plus marquée encore que celle du nitrate d'argent vis-à-vis de tous les microorganismes qu'il a étudiés ; mais, ce qui nous importe surtout, c'est qu'il dit textuellement : V argent aminé tue les gonocoques plus vite et plus sûrement que le nitrate d'argent (sans doute en solutions de valeur correspondante).

Me basant donc sur ces considérations optimistes, j'ai fait, pendant dix-huit mois, un usage continu del'argentamine dans toutes les affections conjonctivales où le nitrate d'argent était indiqué. Chez certains malades j'employais sur un œil l'argentamine et sur l'autre le nitrate : d'autrefois, après quelques jours d'applications du premier topique, je le remplaçais par le deuxième sans prévenir le malade, de façon à me rendre bien compte des effets produits et des sensations éprouvées.

Il ne me fallut pas longtemps pour arriver à la conviction que l'application del'argentamine est beaucoup moins douloureuse que celle du nitrate d'argent, toutes proportions de saturation gardées. Quant à l'effet thérapeutique, il me parut dès l'abord au moins aussi marqué, pour ne pas dire plus, dans toutes les conjonctivites de moyenne intensité; mais il fallait pour en juger en connaissance de cause, dans une question d'aussi haute importance que le traitement de l'ophtalmie purulente, une expérience étendue et prolongée, aussi ai-je attendu dix-huit mois avant de publier mes premiers résultats qui corroboraient pleinement ceux antérieurement publiés par Hoor et laissaient entrevoir tout le parti que la thérapeutique pourrait tirer des préparations organiques. Les conjonctivites catarrhales simples, comme l'ophtalmie purulente et même le trachome traités par l'argentamine s'amendaient aussi rapidement que par le nitrate d'argent.

Aujourd'hui, mon opinion au sujet des préparations organiques d'argent est à ce point établie que, à ma clinique, depuis 9 ans, toutes les solutions au nitrate d'argent ieo,5o, i et 2 p. ioo ont été complètement abandonnées . .

L'importance des préparations organiques d'argent s'est affirmée nous l'avons vu, autant par leurs indications thérapeutiques que par leur nombre toujours croissant. Trois resteront précieuses entre toutes, le protargol, l'argyrol et le collargol ; mais nous ne pouvons passer complètement sous silence un certain nombre de ces produits nouveaux.

L'argonine, a été préconisée comme un antiblennorrhagique des plus puissants. C'est une combinaison de la caséine avec l'argent, formant un sel cristallin soluble dans l'eau, et dont i5 parties équivalent à une partie de nitrate d'argent. Ce sel n'aurait presque pas de propriétés irritantes, et tuerait très rapidement les gonocoques : mais ceux qui l'ont expérimenté ne lui trouvent aucune propriété astringente ou anticatarrhale. et, pour compléter le traitement de la blennorrhagie, ils emploient à la suite soit l'ichthyol, soit d'autres astringents. Les solutions d'argonine s'altèrent promptement.

Je n'ai point assez fait essai de l'argonine en thérapeutique oculaire. Aussi m'abstiendrai-je, pour le moment, de toute appréciation sur ce produit, intéressant, du reste, à d'autres points de vue.

Zanardi a recommandé l'emploi d'un salfophênate d'argent qui posséderait toutes les propriétés antiseptiques des sels argentiques, avec cet avantage d'être très peu irritant, très soluble et d'une conservation facile. Zanardi l'aurait employé avec succès en chirurgie et en oculistique, mais il ne publie pas en détail les résultats qu'il a obtenus.

L'itrol ou. nitrate d'argent a été introduit en thérapeutique par Crédé, qui s'en est servi avec avantage dans le pansement des plaies. Ce sel m'avait paru intéressant par ce fait qu'on le dit pas du tout irritant, que c'est une poudre légère et pour ainsi dire impalpable, facilement applicable en insufflations. Les résultats que j'en ai obtenus, soit en poudre, soit en pommade, ne m'ont pas engagé à continuer mes recherches avec cet agent, qui ne m'a offert aucun avantage sur le protargol et encore moins sur l'argyrol.

Nénadovic (5), au Congrès de Moscou, a préconisé l'em-

ploide l'itrol, soit en poudre, soit en solution à i et 3 p. ioo. Il aurait obtenu par ce moyen de très bons résultats dans le traitement de la conjonctivite granuleuse. A mon avis, cette poudre peut constituer un excellent moyen pour obtenir une asepsie parfaite des plaies, mais son insufflation dans le sac conjonctival peut n'être pas sans danger pour la cornée. L'argent à l'état naissant qui se développe au contact des plaies agirait d'après Crédé, comme moyen antiseptique des plus puissants, mais la cornée ne paraît pas toujours bien supporter l'application de cet agent, ainsi que j'ai pu le voir par moi-même.

Mergl (6), de Strasbourg, fait les plus grands éloges de l'itrol, qu'il a employé en insufflations dans les conjonctivites catarrhales, purulentes, granuleuses , etc., en prescrivant en même temps des lotions au sublimé et des compresses glacées. La sécrétion disparaissait en deux ou trois jours, et la guérison était définitive en six à dix-huit jours. Pour le trachome , la sécrétion était très vite tarie, aussi bien que par le nitrate d'argent.

Dans les ulcères cornéens, quelquefois la guérison était obtenue par une seule insufflation et le pansement occlusif,tandis que dans d'autres cas, il s'ensuivait une infiltration totale de la cornée. Il y a donc certains malades qui ne supportent pas Vitro l.

\on Arlt (7) dans un travail récent vante à nouveau les qualités de l'itrol préparé spécialement pour être employé en oculistique (itrol ad oculos).

Un produit du même genre, l'Actol ou lactate d'argent, a été également recommandé par Crédé, à Berlin, en 1896, au 2e Congrès allemand de chirurgie. C'est un sel soluble dans l'eau et les liquides albumineux dans la proportion de i/25. Sa puissance antiseptique est très grande ; une solution aqueuse de ce sel tuerait en cinq minutes tous les microbes pathogènes et une solution de 1/80,000 entraverait complètement le développement des bactéries ; les essais faits avec ce sel en thérapeutique oculaire ne sont pas encore assez avancés pour qu'il soit permis de se prononcera ce sujet, et je ne connais pas de travail sur l'actol en ophtalmologie jusqu'à ce jour. Tout récemment, pourtant, Mergl (6) a trouvé que l'actol était d'une application beaucoup plus douloureuse que l'itrol.

Depuis 9 ans, Grédé s'est attaché à démontrer l'action salutaire de l'argent sur la cicatrisation des plaies (itrol). Depuis 7 ans, il cherche à démontrer le pouvoir bactéricide puissant du collargol, argent colloïdal ou soluble, sur les maladies internes causées par le streptocoque, le staphylocoque, etc.

Crédé (8) se plaît tout d'abord à reconnaître que les vétérinaires DlEKERHOFF, ROEDER, EvERS, WlNKLER, Ont rendu

un immense service à la thérapeutique en employant le collargol en injections intra-veineuses, démontrant ainsi l'action puissante et rapide de l'argent sur les affections très graves observées chez les animaux ; ce sont là des expériences telles que ne peuvent nous les fournir les physiologistes de laboratoire.

Puis le collargol fut appliqué au lit du malade et dans aucun cas jusqu'ici, on n'a observé d'accidents ou de complications provoqués par le collargol, qui n'a aucune action toxique ni même irritante.

C'est d'abord par onctions ou frictions avec la pommade à i5 o/o de collargol, pommade à base de graisse et non de vaseline (qui ne se résorbe pas) que les premières tentatives thérapeutiques ont été faites, mais il est des cas où les frictions ont peu d'effet sur certaines peaux, ou sont mal supportées. Dans ces cas et aussi quand les accidents infectieux sont déjà très avancés, il faut avoir recours de préférence aux injections intra-veineuses, mais il ne faut pas les employer trop tard ni leur demander d'agir sur des moribonds ou de ramener à la vie des tissus nécrosés.

Employé à temps, c'est-à-dire avant que le cœur et le cerveau n'aient perdu leur pouvoir de résistance, le collargol, peu d'heures après son introduction dans le sang, montre son action favorable ; le malade se sent mieux, il est plus tranquille, la température et le pouls s'améliorent, il y a souvent des transpirations. Cette amélioration peut être définitive ou passagère; il faut alors renouveler les injections toutes les 8, 12, 24 puis 36 heures suivant les indications ; jamais on n'a observé d'effet cumulatif du collargol, ce qui permet de faire jusqu'à 20 injections. Crédé n'en a jamais fait plus de 7, sur le même malade.

Crédé (9) fait remarquer que le collargol fourni par la maison von Heyden, en igo3, est bien supérieur à l'ancien, qui était moins soluble et se précipitait facilement : aussi son emploi est-il appelé à se généraliser rapidement en ophtalmologie, en gynécologie, dans les infections du canal intestinal, des voies urinaires, etc.

Avec cette nouvelle préparation, les frissons observés à la suite des injections ne se présentent plus : sans doute ils étaient dus à des solutions imparfaites.

Naturellement, ces injections intra-veineuses doivent être pratiquées avec soin et les seringues doivent être parfaitement aseptiques, d'une capacité de 8 à 10 ce.

La solution à injecter doit être à 2 0/0 pour qu'il soit possible d'injecter 0,08 à 0,12 centigr. de collargol chaque fois.

Les injections sous-cutanées de collargol n'ont encore donné à Crédé aucun résultat favorable.

Ayant étudié l'action directe du collargol sur le sang, il a trouvé que le nombre de globules blancs restait le même. Dans le cas où des microorganismes étaient présents dans le sang (strepto et autres coques) leur nombre diminuait rapidement après les injections de collargol. Il y a donc une action directe sur les éléments infectieux et pas seulement une augmentation des phagocytes et des antitoxines .

Un point sur lequel Crédé insiste avec raison, c'est que, le plus souvent, redoutant une injection intra- veineuse, pourtant bien anodine et sans danger, on ne recourt au collargol que trop tard.

Si l'on n'ose pas en venir de suite aux injections, il sera très bon d'instituer des frictions, avec l'onguent de Crédé ; mais ces frictions doivent être largement pratiquées et pendant un temps suffisant (i5 à 20 minutes) pour que la pommade soit bien résorbée. Dès que la marche des phénomènes infectieux prend un cours rapide, il n'est pas permis de tergiverser, il faut pratiquer les injections coup sur coup. Souvent même Crédé n'hésite pas à faire les injections avant ou pendant une opération pour infection.

Les cas traités par Crédé par des injections intraveineuses sont les suivants: septicémies, fièvres puerpérales, pyohémie, ostéomyélites, polyarthrites infectieuses, endocardites ulcéreuses, érysipèles, péritonites, érythèmes noueux, charbon,

phtisie au 2" degré. Tous les cas qui n'ont pas été pris in extremis ont guéri presque sans exception. Môme chez les phtisiques, qui naturellement ne guérissent pas, on put observer un mieux marqué avec abaissement de la température et du pouls.

Après le premier travail de Crédé sur le collargol, je fis venir de sa pommade, pensant lui trouver un emploi utile dans tous ces cas d'infections traumatiques ou opératoires où les onctions mercurielles sont notre unique traitement général. Je vous montre ici le pot authentique, encore à moitié plein de pommade de Crédé; car vous le savez, quand on veut essayer un nouveau médicament, il faut se servir de la préparation même employée par son promoteur.

Mes premiers essais avec estte pommade furent nuls : je n'avais pas fait des frictions assez prolongées ni assez étendues.

Plus tard seulement, j'ai pu me convaincre de leur réelle efficacité ; mais elles ont contre elles la même malpropreté que Ton reproche aux onctions mercurielles. Je crois, comme Crédé, que le mode d'application du collargol par la voie intraveineuse est le seul vrai.

Mon expérience relativement au traitement des conjonctivites par des instillations de solution de collargol est encore trop insuffisante pour qu'il me soit permis de me prononcer à ce sujet. Certains auteurs s'en sont très bien trouvés, et les lavages avec des solutions à 1 °/oo ainsi que les pansements avec ce même liquide auraient une action antiseptique très marquée, ainsi que le montrent d'intéressantes expériences faites pendant la guerre de Chine par le docteur L. Meyer (-16).

En revanche, la solution à 1 °/0 m'a donné de très bons résultats en injections dans le sac lacrymal comme traitement des dacryocystites. Ce liquide est parfois, pourtant, plus irritant que l'argyrol et moins actif peut-être.

J'ai fait également avec succès des injections interstitielles de collargol dans des anthrax, dans des gommes scrofuleuses, etc. Le pouvoir antiseptique du collargol m'a paru des plus évidents.

J'ai essayé des injections sous-conjonctivales de collargol à 1/100 i/5oo et 1/1000 : les résultats que j'ai obtenus sont

encourageants, mais il ne sont pas encore assez nombreux pour être publiés.

Plusieurs auteurs ont étudié les applications du collargol à la thérapeutique oculaire.

Le Dr Trousseau (io) cite les faits suivants : Quelques jours après un accouchement normal, une jeune femme de 24 ans avait été prise de frissonSjd'élévation de température, de troubles puerpéraux inquiétants qui ne semblaient pas céder aux soins locaux habituels, et se compliquèrent vite d'une iridochoroïdite dont l'apparition n'était rien moins que rassurante. La paupière était tuméfiée, la conjonctive chémotique, l'humeur aqueuse trouble, l'iris tomenteux et il existait un léger hypopion. Deux jours après, comme l'atropine et les frictions hydrargyriques avaient laissé l'état local empirer, on eut recours aux frictions au collargol.

Après 2 frictions, l'amélioration fut surprenante : le chémosis et l'hypopion avaient disparu, la chambre antérieure s'était éclaircie et au bout de 6 jours il ne restait plus qu'une iritis vulgaire dont la guérison fut obtenue avec la plus grande rapidité (14 jours). Six frictions seulement furent pratiquées. Parallèlement, l'état général s'était amélioré.

Cette observation donnerait grande confiance dans le collargol, n'était que le curage de la cavité utérine avait été pratiqué le même jour que la première friction.

Le 2e cas est relatif à une femme de 48 ans atteinte de pneumonie infectieuse d'allure redoutable ; sur l'œil gauche atteint d'un ancien leucome survint brusquement une panophtalmie : paupières tuméfiées, chémosis conjonctival, chambre antérieure remplie de pus. Après 4 jours de frictions au collargol, il y avait une amélioration inespérée et bientôt une guérison complète. Les 2 premières frictions avaient fait tomber brusquement la température de 400, 1 à 370, 2 .

3° Chez une malade opérée de cataracte sans complications aucunes, survint, au 1 5e jour, une iritis violente avec trouble du corps vitré et violentes douleurs. Le mercure, le salicylate de soude, l'atropine à haute dose, n'empêchent pas l'état de s'aggraver. Après 8 jours de ce traitement on eut recours aux frictions au collargol. Ala 3e, la détenteétait manifeste : les douleurs et les exsudats avaient disparu, la pupille se dilata, la gué-

rison fut si complète que la malade regagna une acuité V = 1/2 avec -f- 10 D.

LeD1 Leloutre (ii) a traité 3 cas d'ulcères infectieux de la cornée par les frictions générales à la pommade au collargol, répétées 4 et 5 fois par jour, et sur le pourtour de l'orbite et sur différentes parties du corps.

Il a obtenu par ce moyen uneguérison rapide. Dans le premier cas une injection sous-conjonctivale de cyanure d'Hg était restée sans effet.

Le D1' Baudouin (12) a relaté 2 cas d'infection oculaire grave avec menace de panophtalmie qu'il a eu le bonheur d'enrayer par les frictions générales au collargol sans aucun autre traitement que des lavages antiseptiques.

Le Prof, de Lapersonne (i3) a essayé de traiter par les injections intraveineuses de collargol certaines iritis purulentes de cause interne. Un premier fait lui parut remarquable : en quelques heures, l'hypopion avait complètement disparu et le malade était soulagé par une seule injection. D'autres résultats ont été beaucoup moins brillants.

— Quelle action le collargol aurait-il en applications directes sur la cornée ? C'est ce qu'a surtout recherché le Prof, de Lapersonne en traitant par ce moyen des ulcères infectieux de la cornée (instillations de collyre 5 °/0 2 ou 3 fois par jour). Il n'observa jamais d'infiltration argentique et la marche de l'affection était très favorablement influencée ; il est vrai que le galvano-cautère, la transfixion de Saemisch entraient parfois enjeu, ainsi que la pommade iodoformée.

Pour le Dr Godts (14) le collargol est un agent antiseptique. Des expériences multiples faites avec diverses cultures microbiennes en font foi. Cette action est toutefois assez faible, aussi Netter et Salomon (i5) pensent qu'indépendamment de cette action bactéricide, il faut faire intervenir, pour expliquer l'action empêchante de l'argent colloïdal, un pouvoir catalytique, analogue à celui des ferments, que présentent les métaux à l'état de division extrême ou à l'état colloïdal. Peutêtre aussi y a-t-il accroissement du pouvoir défensif local de l'organe visuel par la production d'une leucocytose polynucléaire plus abondante et conséquemment une action antitoxique plus marquée. Il est agressif contre les microorga-

— iô —

nismes pathogènes, dont il empêche surtout le développement ; il Test peu ou pas vis-à-vis des cellules vivantes. Il n'est pas caustique ni même irritant, et à ce titre surtout il mérite une place marquée dans le traitement des affections oculaires où l'application de collyres antiseptiques en général est très douloureuse.

A ces avantages, le collargol ajoute celui d'une facile absorption par les voies lymphatiques oculaires et d'une grande puissance de pénétration, ce qui milite en faveur de son emploi dans les affections profondes (iritis, irido-cyclite), enfin les propriétés adhésives du collyre à l'albumine augmentent la durée de son action.

La trop récente acquisition de l'argent colloïdal, le nombre de cas encore relativement restreint ne prêtent pas à des comparaisons et ne permettent pas de dégager des conclusions décisives; mais il convient d'appeler sur lui l'attention des oculistes.

Dans l'ophtalmoblennorrhée, les sels d'argent sont considérés comme spécifiques et le collargol s'est montré l'égal des meilleurs. Godts cite un cas très grave, qui après avoir résisté au nitrate d'argent fut promptement guéri par des instillations de collargol à 5 o/o.

Ce succès, comme d'autres aussi probants, légitime l'emploi du médicament.

Dans les dacryocystites, le collargol a été véritablement très efficace.

Dans toutes les affections sécrétantes de l'œil, le collargol en collyre à 2 ou 5 °/0 trouvera des indications au même titre que le protargol et l'argyrol.

Nous avons vu ce qu'il faut penser de ces deux derniers sels et nous ne croyons pas que le collargol leur puisse être préféré d'une manière générale ; mais il est très probable que ce dernier trouvera des indications spéciales correspondant à ses propriétés très particulières et très précieuses. Il pourrait bien se montrer plus actif dans les ulcères cornéens où ses qualités antiseptiques et son action catalytique trouveraient à s'exercer avec fruit.

Nous avons vu, étudié déjà, les propriétés du collargol comme agent de désinfection générale soit en frictions soit en injections intraveineuses.

Le Dr Meyer, médecin de la marine allemande qui prati-

que l'ophtalmologie en Chine depuis plusieurs années, avait déjà publié un travail sur le traitement des affections oculaires par l'itrol et le collargol. Il communique le résultat de trois nouvelles années d'expérience (i 6).

lia dû renoncera peu près complètement à l'itrol, le climat chaud, lumineux et humide de la Chine altérant rapidement ce produit. En revanche le collargol lui a montré des qualités de tout premier ordre dans des conditions atmosphériques très défavorables.

Il n'emploie pas de solutions plus fortes que 5 %> aussi bien dans les conjonctivites catàrrhales que dans les ophtalmoblennorrhées. Dans les cas graves il pratiquait le bain d'ceilau collargol suivi de massage comme nous l'avons fait pour l'argyrol, puis il appliquait un traitement humide au collargol changé 3 fois par jour; une fois la suppuration tarie, le traitement était complété au moyen des astringents ordinaires.

Pour le trachome, après avoir évidé les granulomes, Meyer faisait un pansement suivi de massage avec le collargol.

Comme antiseptique avant et après les opérations, le même auteur se sert toujours d'une solution de collargol à 5 °/0. Le pansement était fait avec de la gaze imbibée de cette même solution.

Dans les traumatismes il obtint également de bons résultats, mais quand la panophtalmie était déjà déclarée, il n'a pu l'enrayer ni par les frictions, ni par les lavements, ni par les injections intraveineuses au collargol. Cependant il vante les bons effets de ce médicament pris à l'intérieur dans une infusion de thé.

L'an dernier encore, le D1' Démets d'Anvers (17) a recommandé chaudement le collargol en collyres à 2 et 4 °j0 comme traitement de l'ophtalmie purulente, reprochant au nitrate d'argent une causticité trop violente et dangereuse, surtout entre les mains de praticiens peu expérimentés qui ne sauraient, au contraire, causer dommage à leurs malades s'ils se contentaient de prescrire l'inoffensif collargol.

Enfin, leDr Legrand (17) dans une thèse faite dans le service d'accouchement du DrBonnaire, dit que l'action du collargol est aussi sûre et beaucoup moins dangereuse que celle du nitrate d'argent; il ménage l'intégrité de la cornée et guérit plus vite.

Le Protargol, non précipité par les sécrétions oculaires allie son pouvoir pénétrant aux propriétés bactéricides des plus puissantes. — Ce sont là de réels avantages sur le nitrate d'argent qu'il peut remplacer dans presque toutes ses applications. ■ — Il peut être facilement employé parles malades eux-mêmes. — Moins caustique et moins douloureux que le nitrate d'argent, il peut être appliqué plus généreusement et plus fréquemment que lui. — L'argyrose peut être prévenue par des lavages au sublimé. — Savonnage des cils au protargol. — Insufflations de protargol. — Formules.

Enfin, nous arrivons au Protargol, qui paraît être un des sels d'argent qui réunit le plus grand nombre de qualités et le moins d'inconvénients.

Neisser, professeur de dermatologie à Breslau, sous la direction duquel ont été faits les intéressants travaux de Schaeffer sur les propriétés de l'argentamine dont nous avons parlé plus haut, n'hésite pas à considérer le protargol comme beaucoup plus actif et plus efficacequetous les autres sels d" argent dont nous venons de nous occuper.

C'est une combinaison de protéine et d'argent qui se présente sous l'aspect d'une poudre fine, jaunâtre, facilement soluble dans l'eau froide. Les solutions, ainsi obtenues, sont de couleur jaune, mais parfaitement claires, ne donnant aucun précipité par l'addition des alcalins, des sulfures, des albumines, etc.

Ces qualités sont justement celles qui ont la plus grande importance, quand il s'agit de traiter des affections oculaires. Cet agent paraît donc appelé à rendre des services signalés en ophtalmologie.

Si le protargol n'est précipité, ni par le chlorure de sodium, ni parlesalbuminoïdes, il doit avoir un pouvoir pénétrant bienplus puissant encore que V argentamine ; et, comme il ne précipite pas non plus la cocaïne à 2 ou 3 p. ioo, il peut entrer dans des combinaisons fort heureuses avec ce produit. Le pouvoir antiseptique du protargol serait, au dire de Neisser, supérieur à celui des autres sels d'argent, il ne donne pourtant aucun chiffre à ce sujet.

Mais la caractéristique du protargol est que la douleur ou

— iQ —

l'irritation produites par son application sont peu marquées, en tous cas très supportables.

Voici, du reste, en quels termes s'exprime Neisser en terminant son étude sur le protargol dans le traitement de la blennorrhagie uréthrale : « Si je résume les observations de la clinique, de la policlinique et de ma clientèle particulière je dois faire remarquer d'abord que jamais, par aucun traitement, je n'ai obtenu des résultats aussi bons, aussi rapides et aussi sûrs qu'avec le protargol. Dans la pratique, toutes les brillantes espérances qu'on pouvait entrevoir théoriquement ont été pleinement réalisées, et je ne doute pas que les expériences ultérieures ne confirment ces premières et éclatantes guérisons. »

Ayant lu avec le plus grand intérêt, dans le Dermatologisches Centralblatt, l'article de Neisser, je me procurai aussitôt du protargol et le mis à l'épreuve pour comparer ses effets à ceux de l'argentamine, dont j'étais déjà si satisfait.

Je fis d'abord une solution à 5 p. ioo et j'obtins ainsi un liquide d'un brun clair, comme delà bière, avec une légère opalescence, mais absolument transparent et sans aucun flocon ni dépôt. Cette solution paraît se conserver assez bien, surtout si on la tient à l'abri de la lumière, comme on doit le faire pour toutes les préparations argentiques ; faute de cette précaution les solutions de protargol deviennent plus foncées et un peu moins actives.

Les solutions doivent être faites à froid ; il suffit pour cela de jeter la quantité voulue de protargol dans un flacon de verre brun contenant l'eau distillée froide.

Au bout de quelques heures la solution est faite, sans qu'il soit besoin ni d'agiter, ni de chauffer, ni d'y ajouter delà glycérine comme d'aucuns l'ont recommandé .

J'essayai d'en appliquer d'abord en solution à 5 o/o sur la conjonctive préalablement coca in isé e .

La malade n'éprouva pas la moindre sensation douloureuse pendant l'application, ni après ; même une demi-heure plus tard, aucune réaction n'était appréciable : ni précipité, ni rougeur de la conjonctive. Je pratiquai ensuite ces attouchements sans instillations de cocaïne, les malades accusèrent une douleur à peine plus marquée qu'après instillation d'un collyre quelconque. Mais quand il s'agissait de solution à io ou 20 o/o,

la douleur était pourtant assez vive suivant la sensibilité de chaque sujet.

Mes premières tentatives thérapeutiques portèrent sur des malades atteints de conjonctivite catarrhale simple. Dans le premier cas, il s'agissait d'une inflammation conjonctivale assez intense.

Pendant trois jours, je pratiquai un attouchement chaque fois avec la solution de protargol 5 p. ioo. La guérison fut complète et radicale ; et la malade, d'une sensibilité extrême, put, après chaque cautérisation, vaquer à ses affaires sans la moindre gêne. Quanta la douleur produite par le protargol, elle était, dit la malade, à peine plus vive que celle produite par la cocaïne.

Encouragé par ce premier fait, j'employai comparativement le protargol et l'argentamine, soit en traitant un œil avec chaque produit, soit en alternant les deux médications. Je ne pus voir aucune différence appréciable entre ces deux moyens de traitement en ce qui concerne la rapidité de la guérison.

Le Protargol paraît donc agir aussi efficacement et aussi rapidement que l'argentamine et il possède sur ce dernier agent cette supériorité qu il est moins douloureux et qu'il se décompose moins facilement.

Dans un premier travail sur le Protargol (19), je concluais : le Protargol, par ses propriétés pénétrantes très marquées, par son action antiseptique aussi énergique que celle ia) du nitrate d'argent et que celle de V argentamiiie, et surtout à cause de son innocuité relative et du peu d'irritation qu'il produit au contact de la conjonctive de la cornée, mérite d'être essay é méthodiquement en ophtalmologie, dans toutes les conjonctivites contre lesquelles on employait autrefois le nitrate d'argent.

De Gr^efe, qui a si bien établi les règles de l'application du nitrate d'argent, reconnaît lui-même que c'est chose biendifficile que de trouver la dose exacte qui convient à chaque cas, quand on a affaire à un agent aussi puissant , qui peut faire autant de mal que de bien, s' il 11 est adroitement appliqué ; il faut également savoir quand les cautérisations

[a) « Plus énergique » parce qu'une solution de Protargol à 10 0/0 équivaut à peu près à une solution de nitrate à x.5 0/0.

doivent être répétées ; car elles ne doivent être faites ni trop, ni pas assez souvent ; et toutes les parties de la conjonctive doivent avoir subi le contact du caustique.

Bref, de Gr^efe ne craint pas de consacrer 3o pages aux indications et contre-indications du nitrate d'argent, alors très discuté, et qui ne devint réellement le caustique de choix que par ces indications détaillées que trop peu de praticiens connaissent aujourd'hui. Et comme l'on sent bien par tous les méticuleux détails qu'il donne pour l'emploi de son précieux et dangereux caustique, que si de Gr,efe avait vécu jusqu'à nos jours, il eût été le premier à reconnaître la supériorité des sels organiques sur le nitrate d'argent.

En un mot, l'emploi du nitrate d'argent est si délicat qu'il était vraiment désirable de trouver un nouveau produit, d'une application plus facile et moins dangereuse ; nous avons dans le protargol un médicament de confiance qui, sans détruire la muqueuse, l'imbibe, la pénètre, enraye le développement des microorganismes et probablement même les anéantit dans la profondeur des tissus, ce que ne pouvait pas faire le nitrate d'argent qui détruisait l'épithélium superficiel sans pénétrer plus profondément.

Pour donner la preuve expérimentale de cette action bactéricide profonde du protargol, il faudra encore beaucoup de temps, mais les innombrables observations cliniques nous montrent l'évidence de cette action dans les tissus vivants et c'est là plus qu'il n'en faut pour le clinicien. L'action dn nitrate d'argent est caustique et superficielle ; elle détruit la muqueuse , en même temps que les microbes; le protargol, au contraire, a une action bactéricide profonde, sans être caustique, il a donc des avantages illimités sur le nitrate d'argent.

Mode d'emploi du protargol. — Depuis le travail sus-mentionné (19), qui est le premier qui ait été publié sur les effets du protargol en thérapeutique oculaire, nombre de mémoires ont paru sur le même sujet, confirmant; presque

tous, les brillants résultats que j'avais annoncés. Seuls, quelques rares auteurs, non encore suffisamment familiarisés avec le maniement de ce nouveau topique, ont relaté quelques insuccès, dus à l'emploi, le plus souvent, de doses insuffisantes ou à des applications non assez fréquemment répétées («) .

Il ne faut pas oublier, en effet, que, autant on doit être prudent dans V application du nitrate d'argent, autant on peut être téméraire dans V emploi du protargol, qui a une action moins caustique, moins douloureuse, mais aussi de plus courte durée.

Le protargol ne contient que 8,3 % d'argent, tandis que le nitrate en contient 65 p. ioo. Les solutions employées pour les cautérisations devront donc être beaucoup plus fortes pour le premier de ces sels; et, dans l'intervalle des cautérisations, des instillations fréquentes seront pratiquées, par le malade ou par son entourage, pour prolonger l'action antiseptique et astringente du protargol.

Je crois pouvoir affirmer aujourd'hui, sans crainte d'être contredit, par quiconque aura employé le protargol, suivant les principes ci-après, que dans presque toutes ses applications , le nitrate d' argent peut être remplacé avantageusement par leprotargol.

Le protargol, soluble en toutes proportions dans l'eau, doit être, comme toutes les solutions argentiques, tenu à l'abri de la lumière faute de quoi les solutions deviennent plus foncées, plus épaisses et moins actives.

Il faut donc n'en préparer que des petites quantités à la fois, quitte à les renouveler plus souvent.

Pour les instillations, la formule suivante peut être recommandée dans la majorité des cas.

Protargol o,5o

Eau distillée io grammes

(laisser fondre spontanément et à froid dans un flacon jaune ou bleu).

[a] On trouvera dans la collection de la Clinique Ophtalmologique, l'analyse de tous les travaux publiés pour ou contre le protargol jusqu'à ce jour.

D. S. Quelques gouttes en instillations trois ou quatre fois par jour (et plus souvent même, s'il le faut).

Ces instillations peuvent être faites par les malades euxmêmes ou par leur entourage. Elles suffisent souvent à elles seules pour amener la guérison de bien des conjonctivites légères ; car à rencontre de ce qui arrive pour le nitrate d'argent qui, aussitôt instillé dans le sac conjonctival, est décomposé par les larmes et la muqueuse elle-même, le protargol, non précipité, se mêle intimement aux liquides oculaires et pénètre jusqu'au fond des culs-de-sac, s'infiltrant même peutêtre jusque dans la profondeur de l'épithélium.

Ces instillations doivent, en tous cas, toujours être prescrites au malade, même quand des cautérisations sont pratiquées deux fois par jour par le médecin, et elles doivent être d'autant plus fréquentes que le mal sera plus grave) on doit aller jusqu'à une instillation toutes les demiheures dans les cas d' ophtalmie purulente.

Les instillations du collyre 5 p. ioo doivent être prescrites à domicile, en plus des soins habituels de propreté, toutes les fois que la conjonctivite présente une certaine intensité. Mais il faut bien avertir les malades qu'ils ne doivent pas en continuer l'usage trop longtemps, sous peine de voir leurs conjonctives prendre une couleur brune, souvent très difficile à faire disparaître (argyrose).

Pour les cautérisations au pinceau, on pourra se servir, dans presque tous les cas, en pratiquant un badigeonnage plus ou moins généreux, de la solution suivante :

Protargol 2 grammes

Eau distillée 8 —

(laisser fondre spontanément, comme ci-dessus).

Les cautérisations au pinceau doivent porter non seulement sur les conjonctives ectropionnées, mais aussi sur les bords palpébraux ; on obtient ainsi en frottant énergiquement et rapidement avec le pinceau imbibé de protargol, une sorte de savonnage des cils et du bord des paupières qui rend les plus grands services, surtout quand la conjonctivite s'accompagne, comme cela arrive si souvent, de blépharite. De

petites compresses au protargol appliquées pendant la nuit sont souvent très utiles.

Dans nombre de blépharites et de blépharo-conj onctivites, j'ai obtenu par ce moyen des guérisons rapides et durables ; danscescas, il ne faut pas craindre de frotter asse\ énergiquement et pendant quelques minutes les paupières avec le pinceau, comme on le ferait pour savonner une barbe avant de la raser ; le protargol (composition albumineuse, protéinate d'argent), mousse alors comme du savon et imbibe, pénètre les cils jusqu'à leur racine, détruisant les germes infectieux.

Les insufflations de poudre de protargol , que je recommande plus particulièrement dans le trachome, doivent être pratiquées avec un de ces instruments dont on se sert habituellement pour les insufflations d'iodoforme, mais il faut avoir soin de s'assurer que la poudre en sort aussi fine qu'une fumée.

Les paupières ectropionnées, on insuffle le protargol de manière à imprégner toute la surface conjonctivale, puis on laisse les yeux se refermer et Ton pratique pendant une ou deux minutes un massage rotatoire du globe oculaire, de façon à bien faire pénétrer le protargol (qui se dissout rapidement), dans tous les recoins du sac conjonctival. Ce massage a une très grande importance, il assouplit les paupières indurées ou cedématiées, active la fonte des pseudo-membranes, quand elles existent, facilite la résorption duchémosiset provoque une exsudation abondante de larmes et de sérosités qui déterge la surface oculaire et entraîne l'excès de caustique.

Ces insufflations suivies de massage peuvent, à la rigueur, remplacer les cautérisations au pinceau, même dans les formes légères de conjonctivite, voire même dans les blépharites, si l'on a soin, dans ces derniers cas, d'humecter d'abord le bord ciliaire au moyen d'un pinceau mouillé, avec lequel on pourra, comme ci-dessus, pratiquer un badigeonnage plus ou moins énergique ; le massage digital du bord des paupières pourrait également remplacer le savonnage au pinceau, mais il faut avoir un bon insufflateur qui ne projette qu'un très léger nuage de poudre, sans quoi on pourrait provoquer des cautérisations trop profondes.

Il est un cas où les solutions à 5, à 10 et 20 p. 100 sont indis-

pensables, c'est dans la dacryocystite; et ce ne sera pas un des plus minces mérites du protargol que d'avoir montré que bien des suppurations du canal lacrymal peuvent être guéries, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer l'extirpation du sac.

Les injections de protargol, faites avec la seringue d'Anel, tous les jours d'abord, puis tous les deux, trois ou quatre jours ensuite, viennent, souvent, à bout des suppurations les plus anciennes ; et je crois pouvoir dire que si ce moyen, bien appliqué et combiné à l'usage des sondes à demeure de Vulpius ne réussit pas, on ne trouvera plus guère de chance de guérison que dans la destruction du sac lacrymal.

Avantages et inconvénients du protargol. — La supériorité du protargol est si incontestable qu'on se demande pourquoi elle n'est pas encore universellement reconnue.

C'est que rien n'est difficile à déraciner comme l'habitude, comme la routine. Pour faire pénétrer une vérité dans les masses, il faut d'abord en bien imprégner les nouvelles générations. C est par vous, Messieurs, par la jeunesse, que doivent triompher les idées nouvelles que vous aure^ reconnues bonnes et vraies!

Le praticien, habitué depuis de longues années au maniement du nitrate d'argent, renoncera bien difficilement à Taide d'un ami d'autant plus sûr et fidèle qu'il aura eu plus de peine à se faire à son caractère difficile.

D'un autre côté, ceux qui essaieront, sans conviction, une médication nouvelle quelconque en retireront rarement un bénéfice marqué, à moins que les circonstances ne s'y prêtent d'elles-mêmes. Il est, nous l'avons vu, des hasards favorables, en clinique comme en expérimentation.

En thérapeutique appliquée, vous le savez, le scepticisme n'est pas de saison et la volonté fait faire souvent les belles guérisons.

Ah ! je ne parle plus ici d'expérimentation thérapeutique, où au contraire, le septicisme le plus absolu doit présider à l'observation scientifique des résultats obtenus.

Combien de fois ne voyons-nous pas des ophtalmies purulentes, soignées pourtant par le nitrate d'argent, avoir une issue fatale, entre les mains de praticiens qui, manquant de confiance ou de volonté, se laissent déborder par les circonstances défavorables sans oser y faire front ! Il en sera de même pour ceux qui emploieront le protargol sans plus de conviction.

Et puis, il est un fait bien connu, c'est que les expériences, dites de contrôle, faites par ceux qui critiquent une méthode, donnent toujours à ceux qui les entreprennent des résultats négatifs. Ne vous en ai-je pas donné la preuve à mes dépens, quand je vous ai raconté que mes premiers essais avec la Dionine avaient été plutôt négatifs ! Quantum mutatus ab illo\

En entrant dans le détail du traitement des différentes formes de conjonctivites, nous trouverons encore l'occasion de démontrer la supériorité du Protargol. Voyons ici quels sont ses inconvénients et ses avantages intrinsèques.

i° Ses solutions sont faciles à obtenir et ne nécessitent aucun appareil, il suffit de mettre dans un flacon contenant de l'eau distillée la quantité voulue de protargol, la solution se fait spontanément en quelques heures ;

2° Ces solutions tenues à l'abri de la lumière se conservent assez bien ;

3° Même en solutions à 5o °/0, le protargol est moins irritant que le nitrate d'argent à 2 % '■>

4° En solutions légères à 2 oii 5 %, le protargol peut sans inconvénient être instillé toutes les demi-heures, si c'est nécessaire, sans qu'il en résulte le moindre inconvénient.

Ces instillations peuvent même, dans bien des cas, remplacer les cautérisations faites par le médecin, puisque nous savons que, grâce à son pouvoir pénétrant, le protargol s'insinue dans le fond des culs-de-sac et peut-être dans la profondeur même de la muqueuse.

On a cru à un moment que le protargol ne provoquait pas Targyrose comme le nitrate ; ce n'est là qu'une affaire de doses comparatives.

Un moyen bien simple de prévenir l'argyrosede la peau des paupières est de faire suivre le protargolage, dont nous avons parlé plus haut, d'un lavage au sublimé à i p. iooo. C'est un procédé à la fois simple et pratique, augmentant encore l'action du protargol, tout en diminuant ses inconvénients.

Le protargol tacherait un peu moins le ïhigè ; mais cela tient en partie à ce que la couleur même des solutions fait voir les taches au moment où elles sont faites et alors on peut les empêcher de marquer en les mouillant avec une solution de sublimé ou mieux d'iodure de potassium. Les taches de solutions de nitrate d'argent ne se montrant au contraire qu'au bout de plusieurs heures, il est souvent trop tard pour les faire disparaître.

Le protargol malgré toutes ses qualités a pourtant encore bien de la peine à se substituer au classique nitrate d'argent. M. le Dr Pfalz (20) nous en donne la raison dans son intéressante étude sur le traitement de l'ophtalmie purulente et que nous allons résumer :

« Depuis que Darier a introduit le protargol en thérapeutique oculaire (1898), il s'est publié une telle quantité de travaux sur les propriétés pharmacologiques et thérapeutiques de ce produit que je n'eusse, certes, pas jugé à propos de venir à nouveau donner mon avis à ce sujet si je n'y avais été poussé par la façon injuste dont est traité un médicament aussi extraordinairement précieux dans la nouvelle édition du grand traité de Graefe Saemisch qui vient à peine de paraître. En effet, dans le § 95, M. V. Grœnouw dit : « Le topique par excellence est toujours le nitrate d'argent i, ses nombreux succédanés n'ayant sur lui aucune supériorité... » et dans le volume V, Saemisch écrit : « Le protargol est moins douloureux, mais il est également moins actif, c'est pourquoi il a été abandonné à la Clinique de Bonn, où il a échoué dans plusieurs cas ; il n1 est du reste pas trop à recommander défaire des expériences, quand il s'agit d'une maladie qui réclame un traitement actif comme nous ï offre le nitrate d argent. ».

De telles assertions, dans un ouvrage qui doit faire autorité en ophtalmologie et qui devrait donner un exposé impartial des progrès récents de la thérapeutique, ont poussé le Dr Pfalz à exposer les arguments qu'une expérience longue déjà lui a apportés en faveur du protargol.

ce II est certain que l'amour de la nouveauté a ses inconvénients ; mais les progrès incessants de la chimie nous apportent, au milieu de bien des préparations inutiles, quelques produits remarquables, comme le protargol, dont le plus grand tort est d'avoir été mis en parallèle avec le nitrate d'argent. Il n'y a pas plus de ressemblance entre le protargol et le nitrate d'argent qu'entre la quinine et le salicylate de soude. Il ne faut donc pas dire qu'une solution de protargol à 20 % a la même action thérapeutique que du nitrate à i °/0.

« Mais ce qui a fait jeter un grand discrédit sur le protargol, c'est que ses propriétés chimiques ont été, au début, insuffisamment connues et nombre d'auteurs ont employé des solutions faites à chaud. Or, par la chaleur, il se produit une oxydation de la protéine et la solution devient à la fois irritante et inactive. C'est ce qui explique les insuccès de certains expérimentateurs qui n'avaient pas fait eux-mêmes leurs solutions. Ces solutions s'altèrent assez rapidement avec le temps ; aussi ne faut-il jamais prescrire que de petites quantités et bien recommander de faire la solution à froid. Le pharmacien ne doit pas avoir de solutions préparées d'avance ou, en tous cas, il doit les renouveler tous les 8 jours.

«En revanche, un grand avantage pour le protargol est qu'il peut être confié sans crainte aux malades ou à leur entourage, ce qui serait de la plus grande imprudence pour le nitrate d'argent à i,5 ou 2 °/0. (Pfalz trouve, avec une certaine raison, qu'il est peu recommandable de faire venir tous les jours ou même 2 fois par jour des malades qui souvent habitent fort loin ; et il trouve que c'est un des plus grands mérites du protargol de pouvoir être instillé très souvent sans inconvénient.) Les instillations fréquemment répétées sont même nécessaires ; et c'est justement parce que d'aucuns se sont contentés de faire seulement une ou deux instillations par jour qu'ils ont trouvé que le protargol était inférieur au nitrate. Si les ennemis du protargol exposaient en détail leur modus faciendi on aurait bien souvent une explication facile de leurs insuccès.

« Comment agit le protargol ? Contenant seulement 8,3 °/o d'argent, alors que le nitrate en contient 63,5 %» Ie Protargol doit être employé en solutions concentrées pour montrer ses propriétés antigonococciques spécifiques. Ce léger inconvé-

nient est largement compense par l'avantage qu'a le protargol d'être, môme en nature, très peu irritant. Et tandis que le nitrate précipite les albumines et se décompose, au contact des solutions salées (larmes), ne pouvant avoir qu'une action à la fois superficielle et caustique, le protargol lui, même en des mains inhabiles n'est pas dangereux et pénètre profondément dans les replis des conjonctives sans se décomposer. C'est ce qui lui a conquis, manié par des mains expertes, la première place parmi les antigonococciques. »

Les solutions trop concentrées n'ont pas de grands avantages : 10 °/0 est ce que Pfalz emploie de plus concentré et encore il en alterne les instillations avec celles plus fréquentes d'une solution à 5 °/oi qui est le plus souvent employée par lui. Il prescrit toujours la solution à 5 % en stipulant bien : préparée à froid et en instillations toutes les 6 heures.

Et, s'il y aune forte suppuration, toutes les heures ou toutes les 2 heures, il fait pratiquer un lavage des culs-de-sac au permanganate. Deux personnes seraient nécessaires pour ce lavage, Tune ouvrant et fermant les paupières en faisant des mouvements de massage, l'autre irriguant la surface oculaire. La nuit, on fera les instillations toutes les fois que l'enfant se réveillera.

A partir du 3e jour, on fera en outre alterner les instillations à 5 °/o avec d'autres à io °/0. L'amélioration ne tarde pas à se produire (souvent déjà dès le 3° jour) et l'enfant ouvre les yeux, ce qui est le premier signe de laguérison. Plus la sécrétion diminue, plus on pourra espacer les lavages jusqu'à ce que toute suppuration ait complètement cessé. Toujours le traitement a été plus court qu'il ne l'est avec le nitrate d'argent. (L'auteur tient à répéter qu'il a, pendant 16 ans, pratiqué le traitement classique au nitrate et ne peut être accusé d'inexpérience à ce sujet.)

Dans les cas où, à la suite de rechutes, il s'établit une conjonctivite chronique avec hypertrophie papillaire, il ne faut pas hésiter à combiner les instillations de protargol avec des cautérisations au nitrate d'argent à i °/0. Ces deux préparations se complètent admirablement.

Un grand avantage du traitement au protargol et permanganate préconisé par Pfalz est qu'il peut facilement être appliqué loin du médecin, tandis que le nitrate, à cause des dan-

gers qu'il présente, demande la présence du médecin une ou même 2 fois par jour. Même dans les cas très intenses, les malades peuvent facilement être guéris après 5 ou 6 consultations, ce qui rend les choses bien plus faciles pour les personnes habitant la campagne et qui répugnent à laisser leur enfant dans une clinique.

Pour ceux qui n'ont pas encore d'expérience avec le protargol et qui n'osent pas se livrer à ce qu'ils appellent une expérience que leur conscience réprouve, ils n'ont qu'à commencer à faire un traitement mixte en faisant alterner les instillations de protargol avec les cautérisations au nitrate, et bientôt ils auront reconnu la supériorité du protargol.

Quant à la prophylaxie de l'ophtalmie purulente, elle a, parlaméthodedeCRÉnÉ( 1884), acquis droit de C1^ dans toutes les maternités. Mais le nitrate d'argentà 2 et même i,5 °/omstillé dans l'œil d'un nouveau-né n'est pas toujours inoffensif; il provoque parfois une irritation très violente, parfois même des escharres conjonctivales et cornéennes, et souvent une sorte de conjonctivite traumatique qui peut faire croire à un début d'ophtalmo-blennorrhée.

L'intéressante statistique de Cohn démontre que la méthode de Crédé avait donné des résultats remarquables dans toutes les maternités, mais pas en ville ; il conclut à la prophylaxie obligatoire.

La méthode de Crédé n'est malheureusement pas encore assez répandue ; et il est difficile de la faire adopter dans le monde pour bien des raisons, Il y a même des médecins (témoin l'éminent gynécologiste Schôrder) qui s'opposent à son application à cause de l'irritation parfois violente produite parle nitrate d'argent, et à cause aussi de sa non- infaillibilité. Et puis il fautsavoir instiller juste assez et pas de trop.

Ces inconvénients disparaissent complètement si l'on remplace le nitrate d'argent par le protargol, qui a le même pouvoir antiseptique sans l'action caustique trop violente du nitrate d'argent. Une solution de protargol à 20 u/o équivaut à

2 °/0 de nitrate. Mais il est bien inutile d'employer une solution aussi forte, et la plupart des auteurs ont trouvé que pour une bonne prophylaxie le 10 "/„ est absolument suffisant et n'est que très peu douloureux. Urbahn conseille même d'employer une solution à 5 °/0? mais au lieu de n'en instiller que quelques gouttes, il tient l'œil ouvert, la tête renversée et la cavité conjonctivale remplie en quelque sorte par un bain de cette solution. Il aurait obtenu également des succès par ce moyen dans les ulcères infectieux de la cornée ; ce procédé aurait l'avantage de ne pas être irritant et de n'entraîner jamais de ces conjonctivites artificielles que l'on observe assez souvent après l'instillation d'un collyre à 2 % de nitrate d'argent.

Les avantages de ce bain auprotargol seraient les suivants :

i° Simplicité du procédé ;

2° Innocuité complète pour l'œil ;

3° La solution vient en contact à la fois avec la conjonctive, les cils et les paupières ;

40 L'action est sûre parce que l'application a été très prolongée ;

5° La conjonctivite artificielle, pas plus qu'une altération de l'épithéliumcornéen, ne sont à redouter.

Les travaux de Petrowski, d"ENGELMANN et d'autres nous ont fourni la preuve qu'une solution de protargol à 10 % agit sûrement et rapidement comme agent prophylactique etthérapeutique et Rosner (21) put observer io3o nouveau- nés soignés prophylactiquement par le protargol, sans avoir un seul cas d'ophtalmo-blennorrhée.

A la Maternité de Prague, pendant Tannée 1901, sur 1100 naissances, il ne se produisit aucune ophtalmo-blennorrhée, alors que les années précédentes, avec la méthode de Grédé, il y en avait eu 2 °/0V. — C'est là une différence énorme et tout à l'avantage du protargol.

Veverka (22) dans une intéressante étude passe d'abord en revue la statistique des cas observés avant l'application de la méthode de Crédé à la clinique d'accouchement du Pr Rubesca à Prague, puis de ceux observés après ; ensuite, il étudie les cas où la prophylaxie de Crédé peut n'être pas appliquée par suite d'absence de toute infection gonococcique chez la mère. Vouloir affirmer qu'il n'y a eu aucune infection, se basât-on sur des examens microscopiques, est chose

bien risquée, aussi vaut-il mieux appliquer les mêmes règles prophylactiques indifféremment à tous les nouveau-nés.

La méthode de Crédé n'a néanmoins pas fait disparaître d'une manière absolue l'ophtalmo-blennorrhée. C'est pourquoi on a cherché d'autres agents antiseptiques.

L'auteur passe en revue les moyens nombreux proposés pour remplacer le nitrate d'argent et arrive enfin au protargol,vanté par DARiER,puis par Fritsch, de Bonn.

Il a commencé ses essais en mars 1900. La plus importante propriété duprotargol se trouve dans ce fait qu'il n'est précipité ni par les albumines, ni par les solutions faibles de NaCl, ni par les alcalins. Il peut donc porter son action bactéricide puissante jusque dans la profondeur des tissus.

Les résultats obtenus à la clinique de Rubesca furent très satisfaisants. Le protargol fut employé chez 1 . 1 00 nouveaunés dont l'observation journalière a été soigneusement prise. Il y eut en tout 4 cas d'ophtalmo-blennorrhée, dont deux étaient venus du dehors. Des deux autres, l'un fut atteint après un accouchement très long, chez une mère atteinte de blennorrhée du col, et pourtant la conjonctivite n'éclata qu'au 7e jour, comme chez le 4e enfant, ce qui fait qu'on doit considérer ces deux cas comme dus à une infection secondaire ; car il est reconnu que la première manifestation de l'ophtalmie purulente se produit dès le 3e jour et au 5e au plus tard.

Donc V ophtalmie purulente, qui, grâce à la méthode Crédé, était déjà tombée à 2 0/0, est descendue, par le protargol à o cas sur 1,100, caries infections secondaires ne peuvent pas être prises en considération.

Les qualités suivantes font, pour l'auteur, du protargol un agent bien préférable au nitrate d'argent.

i° La réaction conjonctivale est presque nulle après l'instillation du protargol. Jamais on n'observe la violente irritation que produit si souvent l'application du nitrate d'argent (tuméfaction très marquée des paupières avec sécrétion plus ou moins abondante et parfois sanguinolente, qui rend difficile un diagnostic précis entre une conjonctivite purulente vraie et une simple irritation idiosyncrasique).Le microscope seul peutprononcer dans ce cas.

20 Les instillations de protargol peuvent être répétées plusieurs fois par jour sans inconvénient, ce qui permet, dans les

cas où la mère est manifestement infectée, de continuer la prophylaxie de l'enfant par des instillations de protargol soir et matin.

3° La technique des instillations est des plus simples et il est sans importance d'instiller une ou plusieurs gouttes de protargol entre les paupières; on peut même, pour ainsi dire, en inonder le sac conjonctival ; tandis que pour le nitrate d'argent il faut bien se garder de tout excès.

4° La neutralisation avec une solution de chlorure de sodium est absolument inutile avec le protargol.

5° Le traitement par le protargol de la conjonctivite purulente déclarée donne de très bons résultats surtout quand le traitement est appliqué dès le début du mal. Le gonflement des paupières disparaît rapidement ainsi que le chémosis.

Une solution de protargol à2o o/o devrait toujours être dans l'arsenal de tout accoucheur.

Voici comment est pratiquée la prophylaxie de l'ophtalmie purulente à la clinique du professeur Rubesca :

De suite après l'accouchement, l'enfant tenant encore au cordon ombilical, les yeux sont lavés avec un tampon d'ouate imbibé d'eau boriquée. De suite après la section du cordon, les yeux sont encore une fois essuyés et pendant le bain on prend garde que l'eau du bain ne vienne jusqu'à l'œil.

L'enfant étant bien emmailloté, les yeux sont de nouveau et soigneusement lavés et les paupières étant ouvertes la solution de protargol à 20 0/0 est instillée dans chaque œil, puis un léger massage du globe est pratiqué pour que toute la surface oculaire soit bien imprégnée de la solution. Toute neutralisation avec une solution de chlorure de sodium est contre-indiquée,car il est utile que le protargol séjourne un certain temps dans les culs-de-sac pour qu'il puisse pénétrer dans la profondeur des tissus et y porter son action bactéricide.

Les yeux des nouveau-nés seront encore surveillés plusieurs jours durant.

Dès qu'il se produit la moindre hypérémie avec sécrétion, il faut sans hésiter avoir recours aux instillations répétées de protargol jusqu'à ce que toute sécrétion purulente ait disparu.

Le résultat que le praticien obtiendra de ce traitement ne donnera pas seulement satisfaction à l'entourage de l'enfant, mais rendra plus confiant le médecin lui-même qui avait appris

à redouter avec raison l'infection gonococciquesi grave et par fois si désastreuse pour les yeux des pauvres malades.

Enfin tout récemment encore le Dr Herff (23) vient de publier la statistique des cas obtenus à la Maternité de Bâle. Jusqu'en 1902 les résultats obtenus par la méthode de Crédé étaient déjà excellents et on ne notait une infection que dans 2 p. 1000 des cas.

Pendant 2 ans le nitrate d'argent fut remplacé par le protargol à 10 °/o sur 3oo9 naissances sans qu'il se soit produit une seule infection.

Donc, depuis 4 ou 5 ans seulement que la prophylaxie par le protargol a été pratiquée, sur plus de 5 000 cas il n'y eut pas une seule infection primair e .

Il ne faudrait pourtant pas vouloir faire dire à cette simple statistique que nous sommes désormais en possession d'un moyen prophylactique mathématiquement infaillible ; il y a partout et toujours des exceptions à toutes les règles ; mais on peut dire que, par cette nouvelle prophylaxie, nous approchons delà réalisation du postulatde Cohn, qui dit que, dans tous les pays civilisés, V ophtalmoblennorrhée est appelée à disparaître complètement.

Le protargol est donc à la fois un moyen prophylactique et un agent thérapeutique des plus précieux, et si inoffensif qu'on pourrait même, à l'occasion, en confier l'application aux sagesfemmes. Or, ce sont les sages-femmes qui font le plus grand nombre d'accouchements, le médecin n'étant appelé que dans les cas difficiles.

UArgyrol, vitellinate. d'argent, est le sel d'argent idéal — il contient 30 % d'argent métallique — non seulement il n'est pas caustique, mais sur la conjonctive enflammée il a une action nettement calmante. — Ses applications dans les conjonctivites purulentes, dans les dacryocystites, dans l'ophtalmie blennorrhagique de l'adulte. — L'argyrol doit être appliqué, larga manu, toutes les heures et même toutes les 1/2 heures, jour et nuit, dans les cas graves.

Messieurs, j'ai tenu à vous faire parcourir dans tous leurs détails les deux premières étapes franchies par les sels organiques d'argent pour arriver enfin à la troisième qui, jele crois, marquera comme une victoire décisive dans cette campagne longue déjà.

Je tiens à le répéter, ce n'est pas la mort du nitrate d'argent que nous voulons, mais simplement sa relégation à la place très importante qu'il doit occuper à l'arrière-garde, à la réserve, de nos moyens d'action contre le gonocoque et les différents hôtes infectieux de la conjonctive.

Le nitrate d'argent est, depuis de longues années, le spécifique classique de l'ophtalmoblennorrhée ; il était bien facile de comprendre que tous ceux qui ont la pratique, la routine presque ancestrale de cette thérapeutique, auraient de la peine à se mettre à faire un nouvel apprentissage pour, au fond, n'obtenir qu'un peu moins de danger et un peu moins de douleur. — On a même dit : qu'importe la douleur si l'on guérit !

Mais ne demandons pas l'impossible, laissons aux classiques leurs préférences pour le cruel nitrate d'argent ; les malades eux-mêmes se chargeront bien de leur apprendre qu'ailleurs on a pu les guérir sans douleur, et ce sera pour eux l'argument capital, dans la clientèle particulière tout au moins, car à l'hôpital, le malade ne se plaint pas. Mais il faut du temps pour tout cela, et en attendant, on doit, tant qu'il est possible, répandre autour de soi ce que l'on croit être la bonne parole.

Que l'un de ces fervents admirateurs du nitrate d'argent veuille bien instiller comparativement, dans son œil droit, une

goutte de nitrate d'argent à i o/o et dans son œil gauche une goutte d'argyrol, à 20 0/0 et il verra la différence : brûlure très vive à droite et absence a bsolne de douleur à gauche. S'il veut pousser plus loin l'étude comparative des deux agents, il pourra essayer l'action microbicide d'une quantité donnée des deux liquides ci-dessus, il verra qu'à faibles doses, le nitrate d'argent est peut-être plus bactéricide, mais qu'aux doses facilement supportées par l'œil, ce sera l'argyrol qui aura la supériorité, sans l'ombre d'un doute. Cette preuve a été longuement faite par Neisser pour le protargol. Or, l'argyrol est bien supérieur au protargol sous tous les rapports. Sa teneur en argent métallique est de 3o 0/0, tandis que celle du protargol n'est que de 8 0/0, et en plus le protargol est encore un peu douloureux.

Pour ma part, depuis 8 ans, je n'ai plus employé le nitrate d'argent et j'ai guéri de nombreuses ophtalmies purulentes, et cela, avec bien moins de complications que j'en observais autrefois avec le nitrate d'argent. Affaire d'habitude ! je le veux bien. Mais encore ! s'il est possible de guérir aussi bien, après un certain apprentissage, ne vaut-il pas mieux que le médecin se donne cette petite peine, pour épargner à ses malades et la douleur et les dangers que fait courir le nitrate d'argent !

Je sais bien que les partisans du nitrate d'argent prétendent qu'il n'est pas dangereux ; certes, on peut toujours dire que les complications du côté de la conjonctive (escharres ou pseudo-membranes) et de la cornée (infiltrations ou ulcérations) sont dues à la malignité de l'affection, alors que, bien souvent, elles relèvent manifestement de cautérisations trop violentes, par des solutions de nitrate d'argent trop fortes.

11 ne faut pas oublier qu'il est des idiosyncrasies qui ne supportent pour ainsi dire pas le nitrate d'argent ; déjà, dans ces cas, leprotargol était encore trop irritant ; or l'argyrol l'est infiniment moins, pour ne pas dire pas du tout. N'est-ce donc pas là encore une bien grande satisfaction pour le médecin que de n'avoir pas à se reprocher les accidents dont nous venons de parler et cela avec la même sécurité et peut-être même une plus grande efficacité thérapeutique ?

En effet, j'ai vu, par des instillations fréquemment répétées d'argyrol, des conjonctivites purulentes très graves,

jugulées en moins d'une semaine ; j'ai même, un des premiers, attiré l'attention sur le danger de ces trop rapides guérisons, qui font que parfois on cesse le traitement trop tôt et qu'on s'expose ainsi à des rechutes, qui sont toujours plus difficiles à guérir.

Ce qui fait que la plupart de ceux qui préfèrent le nitrate d'argent n'ont pas eu de succès avec les sels organiques d'argent, c'est qu'ils n'ont pas employé ces derniers à doses assez massives ni assez fréquemment répétées.

Nier la supériorité des préparations organiques d'argent sur la trop caustique pierre infernale n'est plus raisonnable aujourd'hui. Qu'on dise, qu'avec des solutions plus ou moins diluées de nitrate d'argent, un praticien très expérimenté peut obtenir tous les effets qu'il voudra, je le concède. Et cela à bien meilleur marché qu'avec les produits nouveaux, c'est encore vrai ; mais demandez au client combien il lui en cuit ?

Vous m'objecterez que le protargol est encore assez douloureux, c'est vrai et l'argentamine l'était plus encore. Aussi suis-je heureux de pouvoir vous recommander aujourd'hui un sel d'argent absolument indolore. C'est vraiment surprenant, et j'en ai été moi-même tout émerveillé. Car, vous le savez, quand on dit qu'une substance quelconque appliquée dans l'œil est absolument indolore, on fait un euphémisme. Une goutte d'eau distillée produit déjà une impression désagréable, une goutte de collyre à la cocaïne est cuisante, vous le savez ; mais nous sommes convenus de considérer ces substances comme indolores, si nous les comparons à l'action irritante du sulfate de zinc, du nitrate d'argent ou du sulfate de cuivre -

Eh bien ! Messieurs, l'argyrol est d'une application plutôt moins douloureuse que la cocaïne ou même que l'eau distillée. C'est là un fait qui paraît bien difficile à concilier avec une action astringente et antiseptique puissante.

Instillée entre les paupières, une goutte de solution à 25 °/o d'argyrol se répand rapidement en une couche jaune ocre sur la cornée et la conjonctive, le malade se plaint de

voir jaune pendant un instant, mais n'accuse aucune douleur, si la solution est fraîche ! Cependant, au bout de quelques minutes certaines personnes se sont plaintes d'avoir éprouvé une certaine gêne, une certaine raideur, un peu de sécheresse de l'œil. Il est probable que l'action astringente de l'argent en est la cause par action sur l'épithélium de la cornée et de la conjonctive.

Voyons maintenant quelle est l'action thérapeutique- de ce nouveau sel, comparée à celle du protargol, et quels sont ses avantages et ses points faibles.

Si nous consultons la littérature, riche déjà, sur l'emploi de l'argyrol, nous y trouvons des observations qui semblent si prodigieusement favorables qu'il nous est difficile de les admettre sans commentaires.

Aussi me permettrai-je d'abord d'examiner comparativement son action avec celle du protargol, dont le maniement m'est familier depuis des années que je l'emploie avec plein succès à l'exclusion du nitrate d'argent. Vous savez que j'ai pour le protéinate d'argent une affection toute paternelle, eh bien ! Messieurs, je crois pouvoir vous dire que son jeune rival le supplantera dans beaucoup de ses applications, Mais, je puis l'affirmer d'ores et déjà, le protargol conservera une bonne partie de ses indications spéciales.

J'ai d'abord essayé l'argyrol dans plusieurs cas de dacryocystite. Vous savez quels beaux résultats ont été obtenus par le protargol introduit dans les voies lacrymales soit en solution, soit en bougies, vous savez aussi que parfois il provoque des douleurs assez vives et une réaction inflammatoire assez marquée, surtout quand il y a érosion de la muqueuse réaction infiniment moins violente pourtant que celle produite par la nitrate d'argent.

Dans plusieurs cas de dacryocystite, j'ai injecté des solutions d'argyrol à 2, 5, et 10 °/0 sans provoquer la moindre gêne et la moindre cuisson ; en quelques jours, la sécrétion soit muqueuse, soit purulente, était tarie ; mais les injections ont toujours dû être, comme pour le protargol, continuées pendant plusieurs jours, puis espacées progressivement pour éviter les rechutes si fréquentes dans cette tenace affection .

Dans quelques cas de larmoiement de date récente, j'ai même pu amener soit une amélioration notable, soit une guérison

par de simples instillations avec un collyre à l'argyrol 25 °/0. Or, vous le savez, ces instillations absolument indolores peuvent être répétées aussi fréquemment que vous le voudrez. Au bout de quelques minutes, le malade mouche desmucosités teintées en brun par l'argyrol, si les voies lacrymales sont encore un tant soit peu perméables et s'il ne s'agit, comme c'est le plus souvent le cas, que d'un léger catarrhe du canal, la guérison n'est pas longue à se produire.

Mais quand l'écoulement de l'argyrol ne se fait pas par le nez, il est nécessaire d'injecter la solution dans le canalicule lacrymal, et parfois après 2 ou 3 injections le larmoiement peut guérir sans qu'il soit nécessaire de pratiquer le cathétérisme, toujours si pénible.

Dans les cas d'ophtalmoblennorrhée que j'ai soignés avec l'argyrol, j'ai obtenu une cessation très rapide de la sécrétion purulente par de simples instillations à 25 °/0, répétées toutes les heures ou toutes les 1/2 heures (jour et nuit). Bientôt l'enfant ouvrait les yeux et la guérison s'établissait sans douleurs et avec une rapidité que je n'avais encore jamais observée, même avec le protargol.

Les sels organiques d'argent sont en eux-mêmes d'une innocuité si complète que j'en suis encore à trouver un cas où une complication quelconque ait pu leur être attribuée. Leur seul inconvénient, je le répète, est que parfois le processus morbide est si rapidement enrayé qu' on croit trop tôt le malade guéri et qu'une rechute ne cède plus alors qu'aux caustiques violents, à l'ichtargan, au nitrate d'argent. A vraiment parler, j'estime que leur principal défaut sera de diminuer considérablement le nombre de nos malades, trop vite guéris. Mais n'est-ce pas là un des plus nobles côtés de notre belle profession, qui fait qu'à l'encontre de ses intérêts matériels, le médecin non seulement cherche à guérir le mieux et le plus vite possible ses malades, mais encore à prévenir les maladies en en détruisant la cause ?

Jusqu'à ce qu'un sérum antigonococciqueait été découvert, ce qui ne tardera pas, l'agent le plus puissant pour guérir et

pour prévenir l'ophtalmie purulente reste encore l'argent à l'état de combinaison organique.

L'important contre cette redoutable affection, qui faisait un bon quart de nos aveugles, est d'agir au plus tôt et par des moyens à la fois sûrs et inoffensifs, le vrai cito, tuto et juciinde.

Le praticien, qui y regardait à deux fois avant de prescrire un collyre au nitrate d'argent, n'hésitera plus à employer larga manu ou le protargol, ou l'argyrol surtout, qui est absolument inoffensif quoique puissamment actif.

La question de la prophylaxie de l'ophtalmie purulente a donné lieu, dans ces dernières années, à de nombreuses publications, et aujourd'hui tout le monde est d'accord pour reconnaître que la méthode de Crédé donne constamment des résultats plus que satisfaisants.

Les quelques inconvénients que Ton reproche à la méthode s'effacent aujourd'hui complètement si l'on remplace le nitrate d'argent par le protargol ou l'argyrol. La douleur est absolument nulle avec l'argyrol, et la conjonctivite artificielle, si souvent reprochée au nitrate d'argent, fait absolument défaut avec le protargol et surtout avec l'argyrol. Quant à l'action antiseptique et prophylactique, elle est à la fois plus sûre, plus profonde, ainsi que le prouvent les plus récentes statistiques que nous avons relatées plus haut à propos du protargol (pages 32 et suivantes).

Donc, au point de vue prophylactique comme au point de vue thérapeutique, les sels organiques d'argent se montrent nettement supérieurs au vieux nitrate d'argent. En instillant de suite après la naissance dans l'œil de chaque nouveau-né quelques gouttes d'une solution à 20 °/0 d'argyrol ou de protargol à io°/0> on prévient presque à coup sûr l'apparition de l'ophtalmie purulente.

Toute douleur et toute irritation consécutives étant supprimées, rien ne s'opposera plus désormaisàla généralisation de cette précieuse prophylaxie, et l'emploi pourra, sans crainte aucune, en être confié aux sages-femmes qui l'auront vu appliquer dans les services hospitaliers.

Avec le nitrate d'argent, les dangers étaient trop grands car, en outre des instillations trop abondantes, des erreurs se sont

souvent produites à cause de la limpidité même des solutions confondues avec du chloroforme, de l'acide nitrique, chlorhydrique, etc. La coloration brune de l'argyrol et du protargol prête beaucoup moins à confusion.

Pour ma part, voici comment je conseillerais aux accoucheurs de pratiquer la prophylaxie de l'ophtalmie purulente. J'instillerais entre les paupières 3 ou 4 gouttes de la solution d'argyrol à 20%, puis, au moyen d'un pinceau de blaireau trempé dans une solution de protargol à 25 °/0, je pratiquerais un savonnage énergique des paupières et des cils; car c'est surtout des cils et des paupières mal lavés que partent les infections primaires et même secondaires de l'ophtalmo-blennorrée. Le tout est suivi d'un bon débarbouillage à l'eau et au savon (pas avec l'eau du bain, naturellement).

Mérites respectifs des différents sels d' argent ; mode

d' application.

Des nombreux produits organiques d'argent introduits en thérapeutique dans ces dernières années, deux ont été unanimement reconnus supérieurs à tous les autres :

i° Le protargol , quenous avons eu le bonheur d'introduire le premier en thérapeutique oculaire ;

20 L'argyrol , qui nous vient d'Amérique et qui, quoique bien jeune (il a été vanté par Barnes pour la ire fois le 24 mai 1902), a déjà acquis une réputation universelle et bien méritée.

Mais par leurs propriétés respectives, ces deux produits, au lieu de se concurrencer, se complètent mutuellement, et les nombreux confrères étrangers qui me font l'honneur de visiter ma clinique se sont tous montrés très surpris des résultats obtenus par le protargolage, combiné aux instillations d'argyrol .

L'argyrol , même en solution concentrée à 5o °/0, nous l'avons déjà démontré, est absolument indolore. Il peut donc être prescrit à domicile et instillé dans l'œil aussi souvent que l'on voudra, et jour et nuit s'il le faut, sans aucun inconvénient.

Sa teneur très élevée en argent (3o °/oî Ie nitrate en ayant

65 °/0) lui confère un pouvoir antiseptique considérable, étant donné qu'il n'est pas précipité, et que, ne coagulant pas l'albumine, il pénètre profondément dans les replis et les cryptes, et même dans les couches profondes des muqueuses.

Communément, dans les conjonctivites catarrhales simples, je fais instiller 4 à 6 gouttes par jour de la solution :

Argyrol o,25

Eau distillée 5 gr.

Quand il s'agit d'ophtalmie purulente, je double ou quadruple lesdoses et prescris des instillations toutes les heures et même toutes les demi-heures .

Grâce à ce moyen, j'ai vu des conjonctivites très sérieuses atténuées avec une rapidité à laquelle le protargol lui-même ne m'avait pas habitué. En 3 ou 4 jours parfois, la suppuration était à peu près tarie.

Je dis à peu près parce que, je le répète, si l'on a le malheur de ralentir trop tôt les instillations, la suppuration revient de plus belle et il est alors très difficile de regagner le terrain imprudemment perdu. C'est pourquoi je considère qu'il ne faut jamais confier complètement au malade, ou à ses parents, le traitement d'une ophtalmie purulente. Je fais toujours moimême, une fois par jour, une instillation de solution forte cTargyrol (25 °/o)i une sorte de bain d'œil, que je fais suivre de ce que j'ai appelé le protargolage (voir page 23) ou savonnage au protargol des paupières et des cils, réceptacles favoris des agents infectieux. C'est de là que partent le plus souvent les récidives.

Cette curieuse et précieuse propriété savonneuse du protargol fait de ce produit un agent de désinfection des plus commodes et des plus efficaces, aussi bien dans les conjonctivites que dans les blépharites, et même simplement comme prophylactique et antiseptique anté ou post-opératoire. Il suffit d'employer une solution assez concentrée.

Protargol 2 gr.

Eau 8 gr.

Il ne faut pas oublier, quand on prescrit des solutions de sels d'argent aux clients, de ne jamais en donner une grande quantité — 5gr. est le maximum de solution d'argyrol que j'ordonne — parce que son emploi étant absolument indolore, les malades se laissent facilement aller à en abuser, et ils viennent ensuite se plaindre d'argyrose.

Dans le traitement des conjonctivites purulentes, le modus faciendi est des plus simples; les instillations étant absolument indolores, elles peuvent être répétées aussi souvent qu'on le voudra, et la nuit et le jour, et il n'y a pas à se préoccuper ici ds cette contre-indication que reconnaissent beaucoup de cliniciens à l'application du nitrate d'argent à la période suraiguë de V ophtalmo-blennorrhée : à ce moment où un chémosis très fort et une sorte d'induration des paupières s'opposent à leur ectropionnement, à ce moment où ces auteurs recommandent l'expectation et les compresses glacées, l'argyrol en solution à 25 °/0, instillé toutes les demi-heures entre les paupières avec lotions fréquentes et compresses chaudes, amène une résolution rapide de tous les phénomènes phlegmasiques.

Une ou deux fois par jour, le médecin pratiquera, en outre, ce que j'ai appelé le protargolage ou savonnage au protargol des cils et des paupières.

On sera étonné, en deux ou trois jours, de voir, grâce à ce traitement, les paupières désenfler, devenir souples ; en quelques jours V enfant entrouvrira spontanément les yeux, ce qui est le premier indice de guéris on .

C'est alors, devant cette guérison apparente, qu'il faut redoubler de prudence et augmenter plutôt que diminuer le nombre des cautérisations, car c'est là justement le revers de la médaille des préparations organiques d'argent : elles ont une action à la fois prompte, douce et pénétrante ; mais par cela même elles provoquent une accoutumance rapide des tissus et des microorganismes, et l'expérience m'a appris que quand il s'agit d'une ophtalmie purulente, gonococcique, grave, il ne faut jamais croire à la guérison au 8° jour, et qu'il faut redoubler d'attention justement à ce moment oùle mal

paraît enrayé. Il faut donc bien se garder de diminuer les instillations trop tôt. Il est plus prudent de ne les espacer que peu à peu, en prenant bien garde de les faire de nouveau plus fréquentes dès que la sécrétion conjonctivale se montre un tant soit peu plus abondante.

Si, pour une raison quelconque, le traitement a été trop tôt interrompu et qu'une rechute sérieuse se produise, et même si l'accoutumance à l'argyrol est manifeste et que l'amélioration nesefassepasen progression constante, ce sera là une indication très nette pour avoir recours alors à un agent plus caustique, plus énergique. Je me sers dans ces cas de Tlclitargan en solution à 3 % avec lequel je pratique les cautérisations énergiques sur les paupières ectropionnées.

Dans ces conditions, les partisans du nitrate d'argent pourront l'appliquer sans crainte et avec le plus grand succès, car la muqueuse accoutumée aux sels d'argent ne réagira plus avec la même violence qu'elle l'eût fait au début. Ils auront ainsi tous les avantages que peuvent procurer au début les instillations d'argyrol, en conservant toujours cette dernière et suprême ressource du nitrate d'argent.

Donc, même aux partisans du nitrate a" argent, les sels or ganiques sont appelés à rendre les plus grands services, dans le traitement de V ophtalmie purulente, en leur servant d' avant-garde et de pierre de touche contre les idiosyncrasies rebelles au nitrate d'argent.

Il est un point capital sur lequel on ne saurait trop insister, c'est que si le nitrate d'argent est employé par un oculiste expérimenté, il est à peu près sans danger : mais il ne faut pas oublier que le plus souvent, surtout dans les campagnes et les petites villes, et je l'ai vu aussi, assez souvent, même à Paris, le praticien soigne lui-même les ophtalmies purulentes et ne les adresse à l'oculiste que quand il voit survenir des complications. Or, ces complications sont presque toujours causées par des solutions trop fortes de nitrate d'argent.

J'ai cité récemment un cas où le médecin avait prescrit une solution de nitrate à 10 %• Dans un autre cas, c'est un pharmacien qui donna du 20 au lieu de 2 °/0. Toutes ces catastrophes, on ne saurait trop le répéter, ne peuvent se produire avec les sels organiques d'1 argent , toujours inoffensifs, quelque massive que soit la dose employée; et si l'effet n'est pas assez énergique au gré du médecin, il sera toujours temps, comme nous l'avons montré plus haut, de recourir au nitrate d'argent.

Mais l'ophtalmie purulente vraie tend de plus en plus à disparaître grâce à l'antisepsie obstétricale. Aussi en arrivet-on à lire souvent que l'ophtalmie purulente n'est pas toujours causée par le gonocoque. C'est qu'il y a des conjonctivites simples qui peuvent prendre un aspect purulent.

Enfin, dans toutes ces conjonctivites simples, les partisans les plus convaincus du nitrate d'argent sont obligés de reconnaître que les sels organiques d'argent guérissent aussi bien et même mieux, et cela, sans douleur !

Le nitrate d'argent, dans l'ophtalmo-blennorrhée comme dans la blennorragie uréthrale, est une arme à deux tranchants, présentant, à côté de grands avantages, de graves inconvénients.

Les sels organiques du type argyrol ont tous ces avantages avec ce seul inconvénient, c'est qu'étant absolument inoffensifs ils pourront souvent être appliqués par les malades ou leur entourage sans le secours du médecin ; mais cet inconvénient n'est que relatif !

Messieurs, rien ne vaut les exemples. Je vous présente aujourd'hui, et c'est le troisième cas guéri dans les mêmes conditions, un jeune homme atteint d'ophtalmie blennorrhagique des plus graves, jugulée en 4 jours (je dis jugulée, enrayée, je ne dis pas guérie) par le traitement que je recommande depuis si longtemps et qui commence seulement aujourd'hui à se généraliser.

Ma conviction personnelle, basée sur une longue expérience, est telle que je ne crains pas de crier à mes confrères qu'il est inhumain à eux d'imposer à leurs malades les douleurs que provoque la cautérisation au nitrate d'argent, alors qu'ils peuvent guérir sans douleurs, beaucoup plus vite, et sans avoir à redouter les complications consécutives à des cautérisations trop violentes.

Vous savez tous quelle est la gravité de l'ophtalmie gonococcique de l'adulte. Pourquoi est-elle plus grave encore que chez l'enfant ? Sûrement parce que la contagion s'est faite avec un pus plus virulent.

J'ai remarqué, pour ma part, que, chez l'adulte, la gonococcie oculaire revêtait un caractère d'autant plus alarmant qu'elle apparaissait plus près du début ou de la période aiguë de la blennorrhagie ; une fois celle-ci passée à l'état chronique, elle ne provoque plus que des conjonctivites vraiment peu graves. 11 serait, ainsi, facile de comprendre que l'ophtalmie purulente des nouveau-nés, suivant cette loi, serait d'autant moins redoutable que l'accouchement a eu lieu plus loin de la date de l'infection vaginale.

Cela expliquerait même pourquoi l'ophtalmo-blennorrhée avec gonocoques a un cours si différent suivant les cas, toutes réserves faites pour la question du terrain. La virulence des gonocoques serait plus ou moins atténuée par le temps, et leur présence seule ne serait pas l'unique élément aggravant le pronostic.

Les bactériologistes nous ont appris dès longtemps que, pour donner aux germes infectieux une virulence maximale, il faut repiquer souvent les cultures, leur fournir toujours un terrain nouveau.

La clinique nous montre aussi que toute inoculation infectieuse provoque d'abord une réaction très violente, qui s'atténue d'autant plus vite que la résistance du sujet est plus grande, c'est-à-dire que ses tissus sont plus aptes à élaborer les anticorps qui atténuent la virulence des germes infectieux et finissent par les rendre inoffensifs.

Au bout d'un mois ou deux, avec ou sans traitement, Ja gonococcie est toujours atténuée ; son transport à l'œil sera donc moins grave intrinsèquement, et moins grave encore si

elle a lieu sur le sujet lui-même, peut-être en quelque sorte vacciné ou du moins erorgfé d'antitoxines.

Si le transport a lieu de la mère à l'enfant (il est évident, d'après les faits cliniques, que l'immunisation du fœtus ne se fait pas à travers le placenta), la gravité de l'inoculation serait plus grave que pour la mère elle-même, relativement immunisée.

Mais venons aux faits.

Notre malade, âgé de 20 ans, grand et délicat jeune homme, était dans les meilleures conditions possibles pour faire une infection grave. Le i5 septembre, avait eu lieu le contact suspect ; le 19 se déclarait la blennorragie ; le 21, il fait une grave chute de voiture, s'alite et est pris d'une forte fièvre, avec angine et céphalalgie violente ; portant souvent la main à son front brûlant, il contamine son œil gauche. Le 25, se déclare une violente ophtalmie et c'est le 28 septembre que je vois le malade pour la première fois : il est encore fiévreux et abattu.

Œil recouvert d'un pansement rempli de pus, paupières énormément tuméfiées, rouges, s'ouvrant à peine, laissant sourdre un pus épais et jaune ; en écartant manuellement les paupières, on voit que la cornée est normale ; mais la conjonctive bulbaire, très hyperémiée et tachetée déjà de suffusions sanguines, présente, à la partie inférieure surtout, un chémosis épais, surplombant le bord de la cornée.

En cherchant à ectropionner la paupière supérieure, on éprouve une résistance marquée, surtout près de l'angle interne, où l'œdème est dur et très douloureux ; la conjonctive tarsienne est recouverte d'un enduit sanieux saignant au moindre contact.

Le malade éprouve une sensation de tension violente dans l'orbite, il lui semble que son œil va éclater ; la douleur se propage jusqu'au ganglion préauriculaire et le long du muscle sternomastoïdien.

Nous étions en face d'une ophtalmie blennorragique survenue dans les conditions les plus favorables à une évolution foudroyante, ayant déjà, au 3e jour, atteint un degré d'acuité des plus alarmants.

Aucun doute n'était possible au sujet du diagnostic, le mi-

croscope, du reste, nous montre de nombreux gonocoques intra et extra-cellulaires, aussi bien dans le pus conjonctival que dans celui de l'urèthre.

Quelle devrait être la conduite à tenir dans de telles conditions ? Le traitement classique de nos jours consiste à soumettre immédiatement les malades à des cautérisations biquotidiennes au nitrate d'argent qui diminuent, il est vrai, la sécrétion purulente, mais qui, outre qu'elles sont atrocement douloureuses, augmentent tout d'abord la tuméfaction et l'induration des paupières, et font, de ce fait, courir de grands risques à la cornée. La chose a été reconnue par tant d'observateurs que plusieurs préconisent l'expectation et les émollients pendant la période aiguë.

A côté des cautérisations au nitrate d'argent, le moyen le plus souvent employé pour combattre cet état phlegmasique violent est l'application de compresses glacées. J'ai toujours, pour ma part, considéré l'emploi des compresses glacées contre l'ophtalmie purulente comme une erreur thérapeutique et physiologique, et je n'en ai jamais observé aucun bienfait.

Le froid diminue peut-être un peu la suppuration, mais ne provoque pas un abaissement de la température suffisant pour entraver le développement du gonocoque ; le fait est prouvé expérimentalement ; et, en revanche, le froid augmente l'induration des paupières et la cyanose (a). Je préfère franchement les compresses chaudes et surtout les ouataplasmes antiseptiques, fréquemment renouvelés, avec alternance de lotions abondantes, précédant chaque fois des instillations généreuses d'argyrol à 10 °/0.

Dans notre cas, j'ai eu l'idée, pour diminuer l'infiltration des tissus et atténuer l'intensité des douleurs orbitaires, de faire tout d'abord 2 ou 3 instillations de dionine à 5 % dont vous connaissez tous l'action lymphagogue puissante. Le résultat ne se fit pas attendre ; dès la première goutte un larmoiement abondant, accompagné d'éternuements, se produisit ; le ché-

(a) De Graefe considérait les compresses glacées comme un complément indispensable des cautérisations au nitrate ; pour lui, elles accélèrent l'élimination de l'escharre produite par la cautérisation car, vous le savez, de Graefe croyait à la nécessité de l'escharre, mai? il recommandait bien de ne pratiquer une nouvelle cautérisation qu'une fois l'escharre tombée (voir Graefe's Archiv., I, page 200) et pour la détacher on ne connaissait pas alors le pouvoir de la Dionine.

mosis et la tuméfaction des paupières augmentèrent tout d'abord pour diminuer ensuite.

Après ce lavage physiologique interstitiel, provoqué par l'action lymphagogue de la dionine, il était de toute urgence de pratiquer une antisepsie aussi active que possible, tout en respectant la vitalité des tissus et surtout la susceptibilité de l'épithélium conjonctival et cornéen.

Le nitrate d'argent, vous le savez, dans ces cas détruit complètement l'épithélium conjonctival et coagule l'albumine, formant une couche de tissus nécrosés qui se détache en fines membranules. Les cautérisations suivantes agissent directement sur le tissu sous-conjonctival, produisant une réaction violente ne pouvant qu'augmenter la tuméfaction et l'induration des paupières, nous l'avons déjà dit. Ce n'est donc pas le moment de l'employer.

Le Protargol, beaucoup moins caustique, quoique très fortement antiseptique, a encore une action irritante évidente sur l'épithélium, comme vous allez le voir tantôt par vousmêmes : il faudrait donc, pour commencer tout au moins, un sel possédant l'action spécifique de l'ion Argent, mais exempt de toute action caustique ou même irritante.

J'instillai donc, tout d'abord, chez notre jeune homme, plusieurs gouttes d'une solution à 25 % à plusieurs reprises, puis je pratiquai un protargolage du bord des paupières. C'était le matin vers 1 1 heures ; je prescrivis à la maison des instillations d'une solution d'argyrol à 10 °/0 toutes les 1/2 heures, le pus ayant été préalablement lavé avec une solution de permanganate à o,3opour 1000, et je convoquai le malade pour l'après-midi à 5 h.

Quand je le revis, les paupières étaient peut-être encore plus tuméfiées — le chémosis un peu plus marqué, mais plus limpide (action de la dionine) — toujours de violentes douleurs, et cette sensation de l'œil qui va éclater. Je renouvelle à plusieurs reprises les instillations d'argyrol à 25 °/0 et je retourne une fois, à grand'peine, la paupière supérieure pour y passer légèrement un pinceau trempé dans une solution de protargol à 25 %. La cuisson est très vive, un léger suintement sanguin se produit.

Pendant la nuit, les instillations d'argyrol à 10 °/0 sont continuées sans interruption toutes les 1/2 heures, toujours précé-

dées d'un lavage extérieur au permanganate. Pour les maux de tête : 2 grammes d'aspirine.

Le lendemain matin 29 septembre, le malade paraît un peu réconforté, il a bien mangé la veille au soir et bien dormi la nuit, ne se réveillant pour ainsi dire pas pendant ses pansements (nous avons noté très souvent cette action narcotique de la dionine ; l'aspirine y a été sûrement aussi pour quelque chose). Les paupières sont aussi gonflées, mais un peu plus souples ; l'induration a diminué ; la douleur, à la pression, persiste surtout à l'angle externe; céphalalgie et sensation de tension orbitaire un peu moins violentes. 11 est un peu plus facile de retourner la paupière supérieure qui montre une surface conjonctivale recouverte d'un enduit pultacé, saignant facilement.

Le chémosis péricornéen a diminuera suppuration est toujours très abondante mais moins épaisse.

Même traitement que la veille, mais les paupières se laissant mieux écarter, les instillations d'argyrol sont faites plus abondantes constituant une sorte de bain conjonctival, les paupières étant soulevées et la tête fortement penchée en arrière ; ces bains d'œil, loin d'être désagréables au malade, lui sont un soulagement. Nouvelle cautérisation au protargol toujours assez douloureuse, puis protargolage des cils.

L'après-midi, à 5 heures, même traitement ; les instillations d'argyrol sont répétés toutes les 1/2 heures, nuit et jour, mais le permanganate ayant rendu la peau sèche et cassante, des ouataplasmes seront appliqués à plusieurs reprises et la peau des paupières sera ointe de vaseline.

A l'intérieur, le Dr Duguet a prescrit du santal contre la blennorrhagie.

Le 3o septembre, le mieux s'est encore accentué : le chémosis a presque disparu, les paupières dégonflées tombent flasques et lourdes, il n'y a plus trace d'induration ; on retourne la paupière supérieure beaucoup plus facilement et l'on peut voir, sur la surface tarsienne encore très épaisse, une escharre très nette causée par les 3 cautérisations au protargol. Qu'eût-ce été si l'on eût pratiqué des cautérisations au nitrate d'argent! Le malade a perdu cette sensation si pénible d'œil qui va éclater, il est étonné d'y voir et de pouvoir diriger son œil en tous sens, presque sans gêne.

Je réconforte la courageuse mère qui ne dort pas depuis plusieurs nuits, et lui promets une guérison prochaine.

Ier octobre. Le mieux s'accentue, malgré une suppuration toujours très abondante, Le malade n'est plus vu qu'une fois par jour.

Le 2 octobre, au matin, la mère, très alarmée, me ramène son fils défait et prêt à défaillir. La nuit, il a eu de longs frissons,, des douleurs dans la nuque, dans le cou, le long du sterno-cléido-mastoïdien du côté de son œil malade, il sent tous ses membres douloureux aux articulations. Des palpitations, avec angoisse précordiale, causent une très grande frayeur au malade ; la suppuration du côté de l'œil avait été très abondante pendant la nuit, mais pour moi, l'œil est hors de danger. Craignant une intoxication générale avec poly-arthrite gonococcique, je prescris, en attendant la visite du Dr Duguet : i° un purgatif au calomel , 2° trois grammes d'aspirine.

Le lendemain, tout étaitrentré dans l'ordre .Est-ce l'effet du traitement ?. . Quant à l'œil, il peut être considéré comme sauvé et tout pansement est supprimé, le malade s'en va chez lui, avec de simples lunettes fumées ; seules, les lotions et les instillations d'argyrol sont continuées nuit et jour.

Aujourd'hui 4 octobre (7e jour du traitement), vous voyez l'œil du malade sans trace de pus ; il s'ouvre un peu moins bien que l'autre, les paupières sont plissées et flasques, la peau est teintée en brun par le permanganate.

Le limbe scléro-cornéen est à peine hyperémié, mais laconjonctive du cul-de-sac est turgescente, tomenteuse, présentant cet état pseudo-granuleux qui caractérise la conjonctivite purulente à la fin delà période aiguë, et qu'il ne faut pas confondre avec le trachome aigu.

En retournant la paupière supérieure, vous voyez la conjonctive tarsienne encore très épaisse et, en un point, reste encore une escharre blanchâtre très superficielle, reliquat des 3 ou 4 cautérisations au protargol. Retenez bien ce fait, car il nous prouve que notre malade eût réagi avec une violence extrême à des cautérisations au nitrate d'argent.

En somme, vous avez devant vous un malade en pleine voie de guérison après 6 jours seulement de traitement, et la première idée qui vient à l'esprit aujourd'hui, c'est que le cas ne

devait pas être bien grave, pour avoir guéri si facilement. Détrompez-vous, et croyez-en mon expérience. Deux fois déjà, j'ai obtenu des résultats identiques chez l'adulte (chez le nouveau-né je ne les compte plus). Les deux premières fois, quand, au 3 ou 4e jour, j'ai vu la conjonctivite jugulée, je me suis dit chaque fois, comme vous pourriez le penser aujourd'hui, que j'avais dû avoir affaire à un cas bénin qui eût peut être guéri aussi bien parle nitrate d'argent.

Dans ces deux cas, dans mon empressement à guérir au plus vite, j'avais négligé l'examen microscopique, je n'avais donc pas de preuve absolue de l'origine gonococcique de l'affection. Cette preuve, nous l'avons ici ; mais on peut toujours nous objecter que la présence du gonocoque ne prouve pas sa virulence. Convenez que ce sont là des arguties. Au fond, le vrai critérium de la virulence se trouve dans l'observation clinique attentive. Or, quel enchaînement de faits et de symptômes graves peut être plus complet que celui présenté par notre malade ?

Pour moi, il n'y a plus de doute possible: aujourd'hui, grâce à l'action pénétrante et absolument inoffensive des sels organiques d'argent, l'ophtalmie purulente gonococcique, aussi bien chez l'adulte que chez le nouveau-né, peut, dans la majorité des cas, être jugulée en quelques jours. Il faut, pour cela, que le traitement soit appliqué nuit et j our sans défaillances jusqu'à disparition des symptômes inflammatoires graves; un aide intelligent, attentif et dévoué, est un des éléments les plus importants du traitement, et je reconnais avec plaisir qu'une grande part du succès revient à la mère de notre malade qui, durant 6 nuits consécutives, n'a pas fermé l'œil.

Je vais vous montrer maintenant comment se fait l'application de l'argyrol.

Je fais renverser fortement en arrière la tête du malade, et, écartant les paupières largement, j'instille quatre ou cinq gouttes de la solution d'argyrolà 25 °/0, de façon àremplir complètement le sac conjonctival et à faire baigner l'œil entier dans ce liquide qui, vous le voyez par vous-mêmes, est absolument indolore (le malade nous l'affirme et paraît vraiment, comme il le dit, prendre plaisir à ce bain d'oeil). Vous voyez

que l'œil ne rougit même pas. Quand le bain a duré quelques minutes, je pratique un léger massage de l'œil à travers les paupières, de façon à bien faire sortir toutes les sécrétions et à activer la résorption des infiltrations superficielles.

Faisons maintenant la même épreuve, le même bain d'oeil, avec une solution de protargol au même titre ; le malade non prévenu éprouvera une douleur de plus en plus violente....

. . . Vous le voyez, notre patient s'aperçoit que nous l'avons trompé, voyezla réaction qui se produit : la conjonctive bulbaire qui, après l'application de l'argyrol, était restée sans la moindre réaction, est maintenant trèsrouge, tuméfiée, un peu chémotique, les paupières mêmes sont enflées et le malade a l'air d'éprouver une douleur assez vive.

Tout cela n'est pas pour dire du mal du protargol dont je je suis le père, en ophtalmologie tout au moins, et c'est un fils dont j'ai, certes, tout lieu d'être fier; aussi pour que j'en sois arrivé à lui préférer dans bien des cas l'argyrol, il faut que ce dernier sel ait des qualités transcendantes que vous devez tous lui reconnaître comme moi.

Que va-t-il advenir de notre malade, c'est ce que nous verrons dans une prochaine leçon ; pour ma part, je le considère à partir d'aujourd'hui comme un convalescent.

Un mot au sujet de la protection de l'œil sain.

Beaucoup de procédés ont été vantés pour tâcher de mettre à l'abri de la contamination l'œil qui n'a pas encore été atteint. On a préconisé le pansement occlusif continuel. On a cherché à le rendre pratique en mettant devant l'œil un grand verre bombé maintenu en place par une bande de caoutchouc emboîtant complètement l'orbite.

Dans notre cas, j'ai simplement prévenu le malade et son entourage de la possibilité et de la gravité d'une telle contamination, recommandant des soins de propreté de tous les instants, c'est suffisant, dans un milieu éclairé. Une alerte se produisit vers le 4e jour du traitement : un peu de rougeur avec sécrétion conjonctivale furent enrayées par quelques instillations d'argyrol, sans que nous ayons même pris le temps de rechercher le gonocoque.

Messieurs, je vous présente de nouveau notre jeune malade qui peut être, aujourd'hui, considéré comme guéri, et nous ne sommes qu'au i5e jour de traitement.

Depuis 8 jours que vous ne l'avez vu, la même thérapeutique a été continuée avec des doses renforcées pour lutter contre l'accoutumance inévitable.

Donc, les instillations à domicile ont été faites toutes les heures, mais avec une solution d'argyrol à 20 au lieu de 10 °/0. La nuit, les instillations n'étaient faites que deux fois; tous les jours, j'ai fait un protargolage externe. A un moment, le malade se plaignaitde cuissons et de démangeaisons, je lui ai fait quelques instillations de cocarénaline. Mais, cette cuisson paraissant due à un état de sécheresse de la conjonctive, je fis alterner les instillations de collyre àl'argyrol, avec des instillations de collyre huileux à 5 % d'argyrol. Cette lubréfaction de la muqueuse fit cesser les démangeaisons.

Tout va aujourd'hui aussi bien qu'on peut le désirer, l'œil s'ouvre presque aussi bien que son congénère, il n'est plus rouge; pourtant, si vous faites saillir la conjonctive du cul-desac, vous voyez encore un état folliculaire assez marqué, très rouge, mais en rien comparable à ce qu'il était il y a 8 jours.

Il ne faut pas encore abandonner tout traitement, mais nous allons espacer les instillations de plus en plus ; peut-être ferons-nous, pour finir, quelques applications plus astringentes :

sulfate de zinc, acétate de plomb , mais nous verrons. En

tout cas, le malade peut être considéré comme guéri, et, je vous le répète, si le principal facteur de cette guérison rapide a été l'argyrol, son application immuablement régulière, par une main attentive et dévouée, a été pour beaucoup dans le succès de notre thérapeutique.

Du nitrate d'argent, je vous le répète, on n'en saurait dire du mal ; c'est un de nos plus puissants antiseptiques et de nos plus précieux topiques, qui, jusque dans ces dernières années, a rendu de si grands services, dans toutes les formes de conjonctivites, que je comprendrais que l'on tressât des couronnes pour ceux qui en ont été les vulgarisateurs en thérapeutique oculaire.

Mais les progrès incessants de la chimie organique nous ont mis en possession d'agents plus précieux encore, parce qu'ils sont aussi actifs, tout en étant inoffensifs et d'un maniement plus facile.

Qui eût jamais osé espérer qu^ un jour on pourrait remplacer un agent aussi caustique, ausssi atrocement douloureux que le nitrate d1 argent, par un topique exempt de tout pouvoir irritant, de toute causticité, sans pour cela lui céder en rien par ses qualités bactéricides et antiseptiques!

Mais, ne l'oublions pas, le nitrate d'argent dépasse parfois le but, il joue trop souvent le rôle du pavé de Tours ! Prendriez-vous une hache pour couper un cheveu ? Non, pour toute œuvre fine et délicate, il faut des instruments de précision ; c'est la loi de la décomposition des forces qfli nous permet d'agir avec le minimum de risque et le maximum de gain.

Le nitrate d'argent est l'antiseptique qui tue le plus vite le gonocoque ; mais il détruit aussi l'épithélium et provoque une réaction et unedouleurviolentes qui font que son application ne pourrait être renouvelée aussi souvent que pourrait le nécessiter un processus infectieux très virulent.

Orl'argyrol, qui est 10 fois moins bactéricide que le nitrate, d'après les expériences faites au laboratoire du prof, Neisser et que m'a gracieusement communiquées le Dr Klingmueller avant leur prochaine publication par le Dr Siebert, peut être instillé dans l'œil, sans douleurs et sans dangers, en solutions 3o fois plus fortes que le nitrate d'argent ; et ces instillations peuvent être renouvelées toutes les demi-heures sans inconvénient aucun.

Chose curieuse, ces expériences en cours, en Allemagne, paraissent devoir prouver que le protargol, dont la teneur en argent est seulement de 8 °/0, serait plus antiseptique que l'argyrol, qu'on dit pourtant beaucoup plus riche en argent (3o °/0)- Il y a là une question de physicochimie qui nous reste inconnue ; mais, à mon avis, la Clinique doit toujours avoir le pas surl'expérimentation et la première qualité requise d' un sel d1 argent dans ses applications à V œil est, avant toute autre, son absolue innocuité. Mieux vaut répéter des faibles doses indolores et inoffensives que de provoquer d'un coup une action puissante mais douloureuse, irritante et souvent dangereuse.

Pour moi, du reste, ces deux sels, loin de se concurrencer, se complètent l'un l'autre admirablement, et je serais fort

embarrassé de donner la préférence exclusive à l'un plutôt qu'à l'autre.

Pour l'emploi à domicile, c'est toujours l'argyrol que vous prescrirez parce qu'il est absolument indolore et ne fait courir aux patients d'autres risques que des taches sans importance sur leur linge. Les instillations pourront être fréquentes, aussi abondantes et faites avec des solutions aussi concentrées que vous voudrez (de 5 à 25 °/o)> sans °jue vous ayez jamais à redouter la moindre complication,

Le Protargol, au contraire, doit être appliqué par le médecin et avec plus de circonspection. Vous l'emploierez d'abord extérieurement, en savonnage des cils et des paupières. Quant aux cautérisations au pinceau, elles étaient nécessaires avec le nitrate d'argent qui, en instillations, ne pénètre que difficilement dans les culs-de-sacs, parce qu'il est de suite décomposé par les larmes et, aussi, arrêté par la coagulation des sécrétions. J'ai vu le fait de mes yeux, dans des cas où des instillations avaient été faites ailleurs. En retournant les paupières, on pouvait voir très nettement toute la zone brûlée par le nitrate, alors que des plis entiers de conjonctive n'avaient pas été atteints par le caustique. Avec le protargol vous pouvez faire le même bain d'œil qu'avec l'argyrol, car il pénètre jusque dans les replis les plus profonds de la conjonctive.

En ayant soin d'instiller une goutte de cocarénaline quelques minutes auparavant, vous pourrez faire cette cautérisation avec assez peu de douleur ; en tous cas,vous ferez beaucoup moins souffrir votre malade que si vous lui retourniez la paupière infiltrée et indurée. Ce procédé du bain d'œil a déjà été mis en pratique par plusieurs auteurs.

Depuis que j'emploie les sels organiques d'argent, vous ne me voyez plus ectropionner les paupières comme je le faisais autrefois pour les conjonctivites, parce que les simples instillations d'argyrol ou de protargol suivies d'un léger massage agissent mieux, plus profondément, et avec beaucoup moins de douleur.

C est une révolution complète dans le traitement des conjonctivites, et ce sera pour moi une grande satisfaction que d" assister au triomphe des sels organiques d argent pour lesquels je bataille depuis 8 ans.

Classification scientifique des conjonctivites. — Traitement des conjonctivites d'après leurs formes cliniques. — Conjonctivites simples. — Seule l'infection diphtérique relève d'un traitement spécifique. — Traitement de l'ophtalmie purulente ; importance respective de l'agent infectieux et du terrain sur l'efficacité des traitements. — La dionine nous aide à reconnaître les sujets lymphatiques. — L'Argyrol bien appliqué a le grand avantage de ne jamais nuire. — Son application doit être fréquemment répétée. — Quand son action n'est pas assez énergique, on peut toujours avoir recours au Protargol au nitrate d'argent ou à l'ichtargan. — Prophylaxie de l'ophtalmie purulente. — Traitement des conjonctivites chroniques et des blépharites.

Classification des conjonctivites. — Les affections sécrétantes de la conjonctive paraissent si banales au clinicien un tant soit peu expérimenté qu'il peut sembler difficile d'en faire le sujet d'une étude contenant quelques données nouvelles ou intéressantes.

Le plus souvent, la cause des conjonctivites est la présence d'éléments infectieux, assez bien connus aujourd'hui.

Presque toujours, à l'état normal, on trouve, sur la surface conjonctivale, nombre de microrganismes, qui heureusement, ne produisent aucun dommage, tant que la sécrétion lacrymale se fait normalement. Les larmes, en effet, ont un pouvoir antiseptique évident. Mais, que survienne, pour une raison quelconque, un arrêt ou une modification de cette sécrétion, sous Tinfluence du froid, par exemple, il pourra se produire alors une pullulation subite des hôtes habituellement inoffensifs de la conjonctive.

N'est-ce pas là une manière, à la fois simple et logique, d'expliquer le « coup d'air » populaire, que nous savons être dû, le plus souvent, à une infection banale ?

Mais à côté de ces infections sur place, nous avons toute la série des conjonctivites par contamination que nous pouvons, pour la plupart, diagnostiquer et classer d'après leurs agents infectieux.

La thérapeutique, par pur empirisme, en est même arrivée à trouver un topique pour ainsi dire spécifique pour chaque conjonctivite. Et cependant, quelle obscurité règne encore

dans la classification de toute cette catégorie de maladies oculaires !

Un premier rayon de lumière a été jeté par Neisser (24), quand il a découvert le gonocoque. On put, dès ce moment, admettre, comme tout à fait spéciale, la grande catégorie des ophtalmies purulentes, des conjonctivites à gonocoques ou de Neisser.

On a bien relaté dans ces derniers temps quelques cas d'ophtalmies purulentes, causées par d'autres organismes (pseudo-gonocoques, colibacilles, bacilles de Weeks, pneumocoques, etc.), mais on peut considérer ces faits, en somme rares, comme des exceptions ; et même, on pourrait dire que ces conjonctivites, tout en étant purulentes, ne le sont pas par l'essence même de leur infection, mais par une réaction individuelle particulière. Ne savons-nous pas, en effet, que tel individu, lymphatique ou scrofuleux, réagira avec une violence extrême à l'infection la plus légère.

Pendant bien des années, on ne connut d'une façon bien exacte et scientifique que cette seule forme de conjonctivite à gonocoques de Neisser, tandis que toutes les autres étaient dénommées : catarrhales, aiguës ou chroniques.

Il y a quelques années, en 1 883, Weeks (25) décrivit cliniquement et expérimentalement une forme particulière de conjonctivite aiguë contagieuse, caractérisée et causée par la présence d'un bacille spécifique, déjà entrevu par Koch (157) dans la conjonctivite saisonnière d'Egypte ; on pourrait l'appeler conjonctivite de Weeks.

Tout récemment, enfin, une troisième entité morbide a été découverte par MM. Morax (26) et Axenfeld (27), c'est la conjonctivite subaiguë à diplobacilles, anciennement dénommée : conjonctivite angulaire.

Une 4e classe, bien déterminée aussi,, serait celle des conjonctivites diphtéritiques causées par le bacille de Loeffler pur, ou associé à d'autres microorganismes. Le pneumocoque et le bacille de Weeks peuvent, chez les scrofuleux, produire des fausses membranes, mais sans gravité, si elles ne sont pas traitées intempestivement.

Quant à la conjonctivite granuleuse , certainement aussi d'origine infectieuse, nous n'en connaissons, pas encore

l'agent pathogène, mais elle n'en constitue pas moins une entité morbide des mieux caractérisées.

La conjonctivite à pneumocoques se montre par épidémies assez rares, en général bénignes ; elle est souvent monoculaire, elle aurait une symptomatologie assez semblable à celle de la conjonctivite de Weeks. Elle prend quelquefois, suivant les épidémies, toutes les apparences de la conjonctivite purulente la plus violente ; mais du 3e au 5e jour, le diagnostic s'impose, par l'amélioration subite de tous les symptômes ; c'est avec des cas de ce genre que l'on obtient de si beaux succès, par les médications les plus anodines. Aussi, ne saurions-nous trop le répéter : on ne peut vanter un traitement contre l'ophtalmie purulente que si l'on apporte, à l'appui de son diagnostic, des examens bactériologiques concluants.

Les streptocoques se rencontrent surtout dans les dacryocystites et dans la blépharo-conjonctivite lacrymale ; ils se surajoutent quelquefois à d'autres infections et donnent souvent à la conjonctivite pseudo-membraneuse une gravité toute particulière.

Tout récemment, dans un travail sortant de la Clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu de Paris, le Dr Poulard (29) a étudié tout particulièrement les conjonctivites dues à la présence du staphylocoque. Cette infection est beaucoup plus rare qu'on ne serait tenté de le croire, étant donnée la fréquence très grande de ces microrganismes dans le sac conjonctival.

Après ou pendant l'évolution d'une infection palpébrale (orgelet, etc.), apparaissent dans un œil tous les symptômes d'une conjonctivite aiguë d'aspect et d'évolution particuliers. Elle reste unilatérale. Une sécrétion le plus souvent modérée, mucopurulente, jaunâtre, se forme dans les culs-de-sac ; gluante, elle accole facilement les paupières et s'applique à la surface de la conjonctivite qu'elle recouvre d'une fine pellicule qui se détache facilement. La conjonctive offre son maximum de lésions dans les culs-de-sac qui sont tuméfiés, rouges, dépolis. La conjonctive bulbaire est elle-même souvent vascularisée. La paupière inférieure est, dans certains cas, un peu érythémateuse et tuméfiée. Le ganglion préauriculaire est engorgé et douloureux à la pression. Au bout de 5 à

6 jours, l'amélioration commence par une diminution de la sécrétion. La cornée reste intacte.

L'examen microscopique sera la base du diagnostic différentiel avec les conjonctivites de Weeks, de Morax et de Lœffler.

Certes, il nous reste bien des formes de conjonctivites dont l'étiologie nous échappe encore. Laconjonctipitephlycténucléaire, dont le déterminisme n'est pas encore bien établi, est souvent provoquée par le staphylocoque, quelquefois par le bacille de Weeks et d'autres encore. C'est là surtout une réaction individuelle plutôt qu'une maladie ou une infection spécifique. Un simple traumatisme, une irritation banale peuvent être la cause d'une poussée de conjonctivite phlycténulaire, eczémateuse lymphatique, le nom importe peu.

Existe-t-il, en outre de ces affections conjonctivales microbiennes, des conjonctivites catarrhales pures, dues à un état pathologique spécial de la muqueuse conjonctivale ? Le froid ou les irritations mécaniques seraient-ils capables de provoquer des conjonctivites ? Il est difficile de se prononcera ce sujet ; ce qui est évident, c'est que certains individus, les lymphatiques en particulier, présentent une susceptibilité, une irritabilité, une vulnérabilité toutes spéciales de la muqueuse conjonctivale, qui en font un terrain favorable pour toutes les infections.

On le voit donc, nous ne sommes plus loin du jour où l'accord sera fait, enfin, sur une classification scientifique des conjonctivites. Elle exigera de la part du clinicien une certaine connaissance des travaux de laboratoire, connaissance au fond bien facile à acquérir, car en somme, au point de vue clinique, il s'agit le plus souvent de savoir étaler sur une lamelle une goutte de pus, que L'on fixe par la chaleur et que l'on colore avec une goutte de solution diluée de fuchsine ou toute autre matière colorante. Cette première coloration a l'avantage d'être bien prise par le gonocoque, par le bacille de Weeks et par le diplobacille de Morax, qui sont, en somme, les trois éléments les plus fréquents, dans les conjonctivites courantes et dont la présence implique, chaque fois, un pronostic tout particulier.

Certes, un clinicien expérimenté reconnaîtra presque tou-

jours une ophtalmo-blennorrhée sans avoir vu le gonocoque, mais il sera dans l'impossibilité d'apporter une preuve scientifique à l'appui de son diagnostic.

Dans tout essai thérapeutique, sur les affections conjonctivales, il est donc de première nécessité d'établir un diagnostic microscopique, bactériologique. Et le jour viendra peutêtre même où nous trouverons pour l'ophtalmie gonococcique et la conjonctivite granuleuse un sérum antitoxique, comme Roux et Behring nous en ont donné un pour la conjonctivite diphtéritique ; en attendant, nous devons nous efforcer de trouver des topiques dont l'action bactéricide soit le plus énergique possible, et qui ne provoquent qu'un minimum de réaction inflammatoire ou douloureuse.

Nous avons passé longuement en revue les différents modificateurs des sécrétions oculaires, en étudiant plus particulièrement les divers sels d'argent appelés à remplacer le nitrate dans la plupart de ses applications.

Nous avons essayé aussi de poser les bases d'une classification scientifique, bactériologique, des conjonctivites ; abordons maintenant le :

Traitement des conjonctivites . — Au point de vue thérapeutique, la découverte des différentes infections bactériennes n'a pas encore donné des indications assez précises pour imposer un traitement approprié à la classification bactériologique que nous venons d'exposer.

La symptomatologie clinique reste encore notre principal guide thérapeutique. Seule, la conjonctivite diphtéritique est justiciable d'un traitement spécifique par le sérum antitoxique de Roux et de Behring.

D'autres tentatives de sérothérapie ont été faites qui paraissent donner des résultats encourageants, entre autres celles de P. Roemer, dont nous aurons à parler à propos des ulcères infectieux de la cornée. Le sérum anti-staphylococcique de Doyen a donné de bons résultats dans les dacryocystites

chroniques relevant de cette infection, ainsi que dans certaines blépharites et dans la furonculose (3o).

Les conditions cliniques des différentes conjonctivites sont si variables que je désire vous donner quelques menus détails puisés à mon expérience personnelle.

Dans la conjonctivite simple, conjonctivite catarrhale, conjonctivite aiguë contagieuse, qui peut présenter la même symptomatologie clinique, qu'elle soit causée par le bacille de Weeks, parle pneumocoque, ou tout autre microorganisme banal, le traitement sera le même,, il variera seulement suivant l'intensité des phénomènes réactionnels et suivant les conditions individuelles de chaque sujet.

En principe, il faut peu se fier aux malades pour l'application des traitements topiques ; s'ils sont très sensibles, ils reculent devant les instillations du collyre que vous leur prescrivez ; au cas contraire, ils en abusent.

Aussi, toutes les fois que le client pourra se présenter régulièrement à votre consultation, faites vous-mêmes vos applications médicamenteuses, ne confiant au malade que des collyres anodins et surtout exempts de toute causticité.

Pour les formes très légères de conjonctivites, un ou deux protargolages ou savonnages au protargol, indiqués plus haut, amèneront une guérison complète en deux ou trois jours. Dans ces cas, il n'est même pas nécessaire de chercher à faire pénétrer la solution forte de protargol dans l'œil ; le brossage, le savonnage au pinceau du bord externe des paupières et des cils amène une imbibition suffisante, pour que le peu de protargol qui pénètre entre les paupières amène une aseptisation rapide de la surface conjonctivale.

A la maison, le malade fera des instillations répétées 3 à 6 fois par jour avec le. collyre.

Argyrol o,25

Eau distillée 5 gr.

Comme lotions l'eau boriquée vous donnera dans ces cas toute satisfaction .

J'ai été, bien souvent, surpris moi-même de l'action remarquable de cette simple application externe du protargol, combiné aux instillations d'argyrol.

En quelques jours vous aurez obtenu une gucrison complète, si le traitement a été régulièrement conduit et par vous, et par votre malade.

Cesser trop tôt les cautérisations ouïes espacer trop, avant la complète guérison, expose à des rechutes qui peuvent faire passer la conjonctivite à l'état chronique.

Un emploi trop prolongé du protargol ou de l'argyrol entraîne l'accoutumance, qui nécessite alors les alternances médicamenteuses dont nous parlerons plus loin.

Inutile de vous recommander de bien faire comprendre à vos malades toute l'importance des soins qu'ils doivent se donner eux-mêmes à la maison. Enseignez-leur bien à pratiquer une asepsie aussi parfaite qu'il est en leur pouvoir de la faire.

Recommandez-leur d'éviter, pour leurs lotions et leurs irrigations, les éponges, les œillères, les seringues, etc.. Les lotions doivent être faites avec un tampon d'ouate aseptique trempé dans la solution boriquée ou autre, de préférence un peu chaude.

Les malades doivent fréquemment se savonner les mains et le visage, sans craindre de faire porter le savon sur les sourcils, sur les cils. Ces lavages doivent toujours être faits au moins 2 fois par jour, au coucher et au réveil. Après les lavages, il faut bien assécher les paupières et même les enduire d'un peu de vaseline, si vous voyez qu'elles ont tendance à s'éroder, à s'enflammer.

Pour les collyres, veiller à l'asepsie des compte-gouttes, qui doivent être lavés, après chaque instillation, puis enveloppés dans un peu de ouate stérilisée.

Beaucoup de malades vous demanderont s'ils doivent rester à la maison. Répondez oui, quand la sécrétion est très abondante et qu'il y a trop de photophobie ; mais faites-leur bien comprendre que le grand air et la lumière sont bien plus salutaires que l'air confiné et surchauffé. Faites porter le moins possible de lunettes fumées ou de pansements, qui ne sont réellement indiqués que quand il y a des complications cornéennes.

Nous arrivons maintenant à l'étude des conjonctivites purulentes . Cliniquement, il est certain que bien des conjonctivites aiguës violentes, dues soit au bacille de Weeks, soit au pneumocoque , peuvent être considérées, à leur début surtout, comme des conjonctivites purulentes ; mais au bout de quelques jours, l'évolution même des poussées morbides, nous impose le vrai diagnostic.

Au début donc d'uneconjonctivite aiguë, intense, si l'examen microscopique n'a pas été fait, je vous recommande de vous contenter,le premier jour, d'instillations decollyreàrargyrolàio°/0, instillations que vous prescrirez d'autant plus fréquentes que les phénomènes inflammatoires seront plus violents. Dans l'intervalle, vous ferez faire de fréquents lavages, soit à l'eau boriquée, soit de préférence au permanganate à i : 3ooo. Cette dernière solution a une action manifeste sur la suppuration ; mais je ne saurais recommander les grandes irrigations avec un instrument quelconque. Une ou deux fois par jour, vous devrez en outre faire un protargolage au pinceau, qui nettoie et aseptise si bien les bords palpébraux tout en laissant pénétrer un peu de protargol entre les paupières.

Par ces moyens, si vous avez affaire à une conjonctivite de Weeks ou à une conjonctivite à pneumocoques, vous aurez une amélioration très rapide, et en 5 ou 6 jours une guérison à peu près complète.

Je vous ai déjà dit ce que je pensais des classifications des conjonctivites. Les exceptions confirmant la règle, on doit admettre que la vraie ophtalmie purulente est due au gonocoque, et, pour se rendre compte de l'efficacité d'une médication, il faut s'efforcer de ne faire porter ses expériences thérapeutiques quesur la conjonctivite gonococcique.

Le Protargol et l'Argyrol ont fait leurs preuves, aussi bien in vitro que cliniquement. Ce sont les topiques de choix, mais il faut savoir s" en servir . Il faut aussi connaître le terrain sur lequel évolue l'infection gonococcique.

Tel, qui affirme n'avoir jamais eu de mécompte, avec tel. ou tel prétendu spécifique, ne manquera pas d'être surpris,

un jour, par une de ces formes foudroyantes qui entraînent en quelques jours des ulcérations cornéennes plus ou moins étendues, laissant après elles des leucomes épais, quand ce ne sont pas des perforations et des atrophies du globe, etc.

Que faire, en effet, dans ces cas, graves entre tous, où un bébé chétif, malingre, né avant terme, vous est présenté avec une ophtalmoblennorrhée des plus virulentes ? L'enfant est si petit, les paupières si tuméfiées, qu'il est impossible de les retourner ou même de les entrouvrir. Souvent, dans ces cas, les cautérisations au nitrate d'argent à 2 0/0 amènent une réaction si violente qu'elles sont suivies d'un chémosis énorme et de formations pseudo-membraneuses qui ne font qu'aggraver la situation.

Dans ces cas, la lutte est des plus difficiles.il s'agit de tirer le meilleur parti possible de tout notre arsenal thérapeutique, en n'oubliant pas que notre premier devoir est de nous garder soigneusement de faire rien qui puisse nuire. L'état général et la nutrition auront besoin de toute la sollicitude du médecin ou de l'accoucheur.

L'oculiste aura, dès l'abord, toute son attention portée sur une asepsie et une antisepsie des plus rigoureuses ; des lotions fréquentes devront être pratiquées, le liquide importe peu, mais surtout pas de glace (tous les sujets chétifs, lymphatiques, scrofuleux, à circulation paresseuse, supportent très mal le froid, c'est un fait bien connu du public, et pas assez du médecin).

11 faudra, dans ces cas, pratiquer les cautérisations avec la plus grande prudence, car la nutrition de la cornée étant déjà très défectueuse (kératomalacie), le moindre traumatisme ou une cautérisation trop violente provoqueront ou faciliteront la production d'une ulcération cornéenne qui pourra avoir les conséquences les plus funestes.

Je le reconnais, dans de telles conditions, la conduite du praticien est des plus délicates : s'il agit avec trop d'énergie, il risque de nuire ; s'il n'en déploie pas assez, c'est le mal lui-même qui fera des progrès tels qu'il ne lui sera plus facile d'en devenir maître.

S'il était naturel au temps de de Graefe de chercher à combattre par des cautérisations violentes un processus phlegmasique intense, de façon à détruire sur place les tissus morbides, au-

jourd'hui que nous savons, grâce aux beaux travaux de Neisser, que tout le mal est dû à la pénétration des gonocoques dans les cellules épithéliales et même dans les tissus sousjacents, il ne nous est plus permis de penser comme de Graefe. Cet homme de génie, vous le savez, a posé, il y a plus de cinquante ans, des règles très précises et très détaillées pour les applications du nitrate d'argent. Pour lui, cet agent était formellement contre indiqué toutes les fois que les sécrétions plus ou moins fibrineuses prenaient l'aspect de fausses membranes. En revanche, dans l'ophtalmie purulente et blennorrhagique il recommandait les cautérisations au crayon mitigé et, comme condition essentielle à leur action thérapeutique, il voulait que chaque repli de la muqueuse conjonctivale eût subi le contact du caustique. Une escharre, dont le sens clinique et le doigté du praticien devra savoir mesurer la profondeur, était une condition essentielle au succès; mais cette escharre, il fallait la faire tomber au plus tôt par des applications répétées de compresses glacées ; et il fallait renouveler les cautérisations aussitôt cette escharre tombée, ou même faire des attouchements partiels sur la partie mise à nu de la muqueuse.

Chez nous, depuis Desmarres, les cautérisations au pinceau et en instillations ont prévalu, mais c'est toujours le nitrate d'argent qui est employé.

Nous l'avons vu, Neisser, par une série d'expériences que j'ai relatées plus haut, avait démontré que certains tissus immergés dans des solutions ou de nitrate ou d'argentamine étaient pénétrés profondément par ce dernier sel organique, alors que le nitrate provoquait une coagulation des éléments albumineux des tissus, formant à la surface comme une barrière infranchissable à une pénétration plus profonde.

Or, vous le savez, le gonocoque ne pénètre pas seulement dans les cellules épithéliales, mais il exerce son action plus profondément, et ses toxines provoquent le chémosis bulbaire exerçant probablement une action délétère sur les nerfs et les vaisseaux.

Par les instillations fréquemment répétées d'argyrol, on ne peut faire du mal ; la muqueuse s'accoutume aux cautérisations qui seront ensuite mieux supportées ; l'entourage du

malade s'exerce ainsi peu à peu aux soins délicats qui doivent être donnés.

Nous l'avons vu, du reste, toute une école recommande de ne pas pratiquer les cautérisations pendant la période du début de l'ophtalmie purulente, surtout quand les phénomènes inflammatoires sont très violents. Je ne suis pas de cet avis, mais je reconnais que, le plus souvent, il vaut mieux commencer le traitement par des instillations fréquentes d'argyrol à 10 ou 20 o/oavec protargolage2foispar jour, sans retourner les paupières, que d'en venir de suite à des cautérisations souvent très mal supportées.

Si les paupières sont très tuméfiées et dures, le meilleur moyen de les assouplir est d'instiller une goutte de Dionine qui provoquera un afflux considérable de larmes et de sérosités. L'oeil paraîtra tout d'abord plus bouffi, mais, au bout de quelques heures, les paupières s'assoupliront, et, le lendemain, on sera parfois étonné de pouvoir retourner les paupières sans trop de difficulté. Chez les enfants chétifs, la Dionine, comme tous les opiacés, a une action narcotique si puissante qu'il faut n'instiller qu'une seule goutte.

Dès que les paupières auront repris leur souplesse, on pourra faire les bains d" œil 2 fois par jour avec de l'Argyrol à 20 °/o- Enfin si, malgré ce traitement, le chémosis ne diminue pas, si les paupières restent indurées, il ne faudra pas hésiter à pratiquer des cautérisations biquotidiennes avec une solution de nitrate d'argent à 2 ou 3'°/0j dût-on pour retourner les paupières être forcé de débrider l'angle externe. (Je dois dire que depuis plus de 8 ans je n'ai pas une fois eu l'occasion d'avoir recours au nitrate).

Si le malade ne vient nous trouver que vers le 6e ou 8° jour, avec des paupières dures comme des cartilages, et des cornées déjà troubles, il serait peut-être imprudent de s'attarder aux moyens de douceur, et il faudrait au plus tôt recourir au nitrate d'argent, dont on soutiendrait l'effet par des instillations d'argyrol à i5o/o répétées toutes les demi-heures en instillations abondantes, agissant à la fois comme antiseptique et comme calmant. Quant aux compresses glacées, elles n'ont aucune action sur le gonocoque, et elles ne font qu'augmenter l'induration des paupières ; je leur préfère les compresses

chaudes qui distendent les tissus et activent la résorption des exsudats et l'écoulement du pus.

Ce qu'il faut surtout, c1 est ouvrir les yeux toutes les demi-heures pour en faire sortir le pus, en y aidant au moyen d'un tampon d'ouate imbibée de solution d'acide borique ou de permanganate ; il faut aussi éviter soigneusement tous les instruments élévateurs, seringues, irrigateurs, etc., pouvant provoquer un traumatisme.

L'œil une fois bien nettoyé, instiller entre les paupières une goutte ou deux d'Argyrol.

En répétant ces lavages et ces instillations toutes les demiheures régulièrement, vous entraverez sûrement l'évolution du processus morbide, vous l'arrêterez peut-être, mais en tous cas vous serez certain de n'avoir pas nui à votre patient; et puis, vous aurez gagné du temps, le petit malade aura pris des forces, il se sera accoutumé aux attouchements ; des cautérisations plus énergiques pourront alors être appliquées, voire même avec du nitrate d'argent, s'il y a urgence.

Exciter, encourager l'enfant à ouvrir spontanément les yeux est chose très importante, et quand ce résultat, si simple en apparence, est obtenu, on est bien près de la guérison, car les suppurations oculaires n'aiment pas la lumière et l'air. C'est une mauvaise pratique que d'appliquer des pansements dans les conjonctivites, quand il n'y a pas d'altérations cornéennes. D'intéressantes expériences ont été faites en Russie sur l'action de la lumière solaire, dans les affections suppurantes de l'œil. Une fois que les paupières ont repris leur souplesse, les cautérisations pourront porter sur les conjonctives ectropionnées ; et si alors le Protargol ne tarit pas assez vite la suppuration, appelez à votre aide soit le nitrate d'argent 2 °/0, soit l'Ichtargan à 3 °/0.

Vous le savez, l'accoutumance est un facteur avec lequel il faut beaucoup compter, en thérapeutique ; et s'il est bon de savoir être patient et constant dans l'application de certaines médications à longue portée, il faut bien savoir aussi que, le plus souvent, dans les applications des topiques oculaires, on doit varier et graduer les cautérisations. En général, après une amélioration très marquée des premiers jours, il y a un ralentissement de l'action thérapeutique ; les éléments infectieux et les cellules de nos tissus s'habituent à l'action médi-

camenteuse ; il faut alors soit augmenter les doses, soit changer le topique, soit modifier le terrain.

Même avec le nitrate d'argent, après une série de cautérisations plus ou moins prolongée on voit une accoutumance se produire.

Contre l'accoutumance au nitrate d'argent, le Dr Bettremieux (3i) a proposé des lotions avec une solution très diluée d'acide nitrique. Une solution concentrée dechlorure de sodium produira le même effet, de même qu'un lavage énergique avec un tampon d'ouate imbibé d'une solution de cyanure d'hydrargyre au millième . Mais il est bien facile aussi de changer de topique ou de varier son mode d'application. Quand l'accoutumance s'est produite pour l'Argyrol ou le Protargol, on peut alors, sans danger, avoir recours au nitrate d'argent, sans dépasser la dose de 2 °/0. Pour ma part, j'avoue lui préférer un produit dont je suis très satisfait, c'est VIchtargan, combinaison d'Ichthyol et d'argent, moins caustique et plus pénétrant que le nitrate, il tient le milieu entre le Protargol et le nitrate d'argent, C'est aune solution d'Ichtargan à3 °/0 que j'ai recours quand le Protargol a épuisé son effet.

Mais, le plus souvent, le Protargol et l'Argyrol bien appliqués amènent une guérison si rapide qu'il est rarement besoin d'avoir recours aux alternances médicamenteuses.

Ce n'est pas seulement dans les cas graves dont nous venons de parler que l'Argyrol rend les plus grands services. Il n'est pas rare d'observer, chez des enfants beaux et forts en apparence, des conjonctivites débutant avec des symptômes alarmants, qui, au fond, ne sont que des affections bénignes, écloses sur un terrain strumeux. L'examen microscopique est très important en pareille occurrence ; car, si vous ne trouvez pas de gonocoques, il faut bien vous garder d'avoir recours à des cautérisations violentes, qui ne feraient que compliquer et aggraver le mal. Ici encore, il vaudra mieux, dans les premiers jours tout au moins, ne faire que des instillations plus ou moins fréquentes, toutes les heures ou toutes les demi-heures, avec la solution d'Argyrol à 10 °/0 et réserver les cautérisations plus fortes pour le moment où les phénomènes phlegmasiques entrent en régression.

Mais, me direz-vous, il n'est pas facile, surtout chez un nouveau-né, de poser, dès l'abord, le diagnostic destrumeou

de lymphatisme. — C'est vrai. — Et pourtant je crois qu'aujourd'hui, grâce à la Dionine, quia, non seulement les précieuses propriétés thérapeutiques dont nous avons eu déjà à nous occuper, nous pouvons porter le diagnostic de lymphatisme même sur un sujet dont les antécédents ne nous sont pas encore connus.

Chez les lymphatiques (je parle des enfants, car, chez les personnes âgées, l'artério-sclérose et toutes les affections provoquant un ralentissement delà circulation amènent le même effet), la dionine exerce sur l'œil l'effet lymphagogue, si curieux que vous connaissez déjà ; la conjonctive et les paupières se tuméfient, et il se produit une sécrétion abondante de larmes et de sérosité. Chez les sujets sains, la dionine ne produit qu'une vive rougeur, du larmoiement, et à peine un peu d'oedème conjonctival.

Je vous citerai un fait que j'ai observé à maintes reprises ; un bébé de 6 jours, très beau en apparence, m'est amené avec une conjonctivite assez intense. Je le cautérise soigneusement au protargol. Quelques minutes après, les paupières se tuméfient et la conjonctive se recouvre d'un enduit blanchâtre épais, prenant l'aspect d'une fausse membrane. Nous sommes en présence d'un de ces enfants chez lesquels la moindre cautérisation provoque la formation de ces fausses membranes qui impriment à la conjonctivite une gravité toute particulière, surtout quand on s'est servi, pour les cautérisations, de solutions fortes de nitrate d'argent. J'eus la curiosité, dans ce cas, de faire l'épreuve de la dionine, qui provoqua un gonflement encore plus marqué de la conjonctive et des paupières ; il s'écoula un liquide jaunâtre abondant, mêlé de filaments de fibrine, et bientôt, tout l'exsudat pseudomembraneux fondit et se détacha de la conjonctive. Le résultat thérapeutique était aussi intéressant que le renseignement diagnostique. Pour moi, l'indication fut précise. Je cessai toute cautérisation, prescrivant seulement des instillations fréquentes d'Argyrol à 5 °/o-

En huit jours, la conjonctivite était guérie ; et je suis convaincu que des cautérisations répétées au nitrate d'argent eussent entraîné, dans ce cas, des complications regrettables.

Depuis cette première observation, j'ai eu l'occasion de re-

lever de nombreux cas de ce genre, où la dionine se montra d'une remarquable utilité, si bien que je ne crois pas exagérer en disant que l'action lymphagogue de ce curieux agent est appelée à rendre de très grands services dans le traitement des conjonctivites les plus diverses.

L'afflux considérable de larmes et de lymphe, provoqué par l'application locale de la dionine, produit un lavage, une détersion énergique, non seulement à la surface de la muqueuse mais aussi dans la profondeur des tissus ; il s'en suit une élimination des éléments infectieux et des toxines, en même temps qu'un afflux puissant d'éléments nutritifs provoquant une rénovation des tissus et des liquides (voir page 1 33 et suivantes).

Aussi, toutes les fois que je vois une conjonctivite résister trop longtemps à l'action des topiques employés, je n'hésite pas à instiller quelques gouttes de la solution de dionine à 5 °/o- Dans presque tous les cas, je provoque ainsi une révulsion des plus favorables, après laquelle l'application des topiques a une action plus rapide et plus marquée.

Nous aurons encore à nous louer de cette application de la Dionine dans la conjonctivite granuleuse.

Nous venons de voir les formes un peu anormales de l'ophtalmo-blennorrhée. Si nous envisageons la forme classique, nous n'aurons que peu de mots à dire en plus de ce qui précède. Nous recommandons toujours, dès le début, les instillations répétées toutes les demi-heures du collyre à l'argyrol à io °/c1 en même temps que sont faits, une ou deux fois par jour, les savonnages avec la solution forte de Protargol.

Au bout de io ou 12 jours, si la suppuration n'a pas cessé, il sera bon, souvent, si les applications de Dionine n'ontpas donné de résultats, d'avoir recours soit au nitrate d'argent, soit à l'Ichtargan. Enfin si la suppuration, par suite d'irrégularités dans le traitement, passait à l'état chronique, n'hésitez pas à mettre en pratique les alternances médicamenteuses, alun, sulfate de zinc, acétate de plomb, etc.

La complication la plus grave de l'ophtalmie purulente n'est pas la suppuration, si prolongée soit-elle, mais bien l'ulcération de la cornée qui peut entraîner la perte complète de l'œil. Vous ne l'ignorez pas, c'était autrefois l'ophtalmie purulente qui

par ses complications cornéennes faisait le plus grand nombre d'aveugles.

Comment se produit l'ulcération cornéenne ?

Est-elle causée par action directe des gonocoques ou de leurs toxines sur l'épithéliumcornéen? C'est possible, mais il faut, en général, qu'une cause déterminante occasionnelle vienne d'abord provoquer une diminution de la résistance des tissus. La première de ces causes, nous la trouverons dans lechémosis, le gonflement anormal de laconjonctiveet des paupières. La stase lymphatique et sanguine qui en résulte nuit grandement à la nutrition de la cornée dont l'épithélium peut alors se laisser infiltrer et ulcérer.

Ajoutez à cette cause une autre très importante, ce sont les érosions mécaniques ou chimiques provoquées par des interventions intempestives ou maladroites, des cautérisations trop violentes, entraînant la formation d'escharres conjonctivales, etc . . .

J'ai vu même un cas où les 2 yeux ont été perdus par le zèle même d'une infirmière qui, croyant bien faire, frottait avec un tampon d'ouate la conjonctive et les cornées de son petit malade; une large érosion de l'épithélium en résulta, laquelle s'infiltra promptement ; la cornée tout entière s'ulcéra et deux grands leucomes en furent la conséquence.

Le traitement de ces complications cornéennes est des plus délicats. Pourmapart, je me trouve bien, en général, d'instillations toutes les heures 2 ou 3 gouttes du collyre suivant :

Dionine o gr. 10

Ch. de pilocarpine o gr. o3

Eau dist 10 gr.

tout en faisant continuer l'emploi du collyre àl'argyrol à io°/0 toutes les heures (en alternant avec le collyre à la Dionine).

Les cautérisations biquotidiennes doivent être également continuées ; pourtant, dans les cas où elles sont mal supportées, il y a avantage à les remplacer par des applications de pommade à l'iodoforme.

La galvano-cautère peut rendre de très grands services,

pour amener une prompte cicatrisation des ulcérations cornéennes.

Deux mots encoreau sujet de la prophylaxie de V 'ophtalmie purulente. La méthode de Grédé a fait ses preuves au temps où le nitrate d'argent était considéré comme le spécifique de cette maladie. Depuis, le Protargol a montré sa supériorité également au point de vue prophylactique. Il a sur le nitrate d'argent un avantage, c'est qu'il ne provoque pas, comme lui, chez les sujets prédisposés, une sécrétion catarrhale qui peut durer 10 ou i5 jours.

Pour ma part, je ne saurais trop recommander aux accoucheurs de faire à tous leurs nouveau-nés des instillations d'Argyrol, suivies d'un protargolage soigné des deux yeux, sans trop chercher à faire pénétrer la solution de protargol dans l'intérieur de Tceil ; car, c'est le plus souvent sur le bord des paupières et sur le sol ciliaire que se cantonnent les gonocoques, au moment de l'accouchement ; ils ne pénètrent guère que les jours suivants dans le sac conjonctival. Ce savonnage au protargol des paupières, des cils et des sourcils, est admirablement indiqué pour prévenir l'ophtalmie purulente.

L'argyrol en simples intillations à 20 % a, du reste, déjà fait ses preuves à la maternité de Toulouse où sur 280 accouchements il y a eu seulement 0.7 °/0 d'insuccès (34).

Ce que nous venons dédire au sujet de l'ophtalmie purulente et des formes plus légères de conjonctivites aiguës s'en rapprochant, nous dispensera de trop longues considérations sur les blépharo-conjonctivites.

Nous avons vu tout le profit que nous pouvions tirer de ce que j'ai appelé le protargolage, ou le savonnage an protargol, des cils et du bord des paupières.

On pourrait expliquer son action par une destruction complète des éléments infectieux accumulés entre les cils et dans l'angle interne de l'œil, aseptisation qui a la plus grande importance, car, les matières infectieuses, déposées sur les cils, à

l'abri du lavage continuel par des larmes, sont la cause de fréquentes rechutes ou réinoculations.

Donc, toutes les fois que la chose sera possible, c'est au savonnage au Protargol que vous donnerez la préférence ; le malade se bornant à faire chez lui de simples instillations d'Argyrol et des lotions à l'acide borique.

Dans le cas où le malade ne peut pas se présenter à votre consultation, en outre des lotions antiseptiques ci-dessus, prescrivez-lui des instillations de la solution d'Argyrolà 10 °/o? deux ou trois fois par jour. Il ne faut pas oublier de prévenir les malades que l'emploi trop prolongé de TArgyrol provoque l'argyrose, comme tous les sels d'argent; c'est pourquoi vous ne le prescrirez jamais longtemps en collyre dans les conjonctivites chroniques.

Les premières instillations doivent être assez rapprochées pour amener une cessation rapide de la sécrétion ; puis, on les espacera petit à petit, pour les supprimer dès que toute agglutination des paupières aura cessé.

Quand la conjonctivite, sans présenter les symptômes alarmants de l'ophtalmie purulente, se montre pourtant asse^ intense, il ne faut pas hésiter à combiner les instillations répétées de collyre avec le savonnage au Protargol, dont vous ne sauriez faire abus.

Ce protargolage prendra même, comme je vous l'ai déjà dit, une importance très grande dans le traitement des conjonctivites qui s'accompagnent de blépharite et de larmoiement intense, alors que ce dernier n'est pas causé par une obstruction des voies lacrymales.

Il est une de ces formes de blépharo-conjonctivites que j'ai observée assez fréquemment dans ces derniers temps chez des alcooliques. Le larmoiement était si marqué que je crus devoir pratiquer le cathétérisme du canal lacrymal. Je n'obtins aucun résultat par ce moyen. Le traitement local par le protargol, le sulfate de ^incoxa V acétate de plomb n'amenait qu'une amélioration passagère, le moindre excès de boisson ramenait un suintement conjonctival abondant s'écoulant par l'angle externe et l'angle interne des paupières, dont le bord était rouge et corrodé par cette sécrétion continue et abondante. „■■.-.

Je n'arrivai à guérir ces malades qu'en leur interdisant toute boisson alcoolique.

Ces formes de conjonctivites sont peu connues, c'est pourquoi j'ai tenu à vous en dire quelques mots en passant, car elles nous montrent que si l'agent infectieux a une importance spécifique, il faut aussi compter avec le terrain individuel et les modifications que lui font subir les circonstances ambiantes.

La blépharite compliquant la conjonctivite est, le plus souvent, guérie avec une rapidité remarquable par quelques savonnages au Protargol. Il faut, dans ces cas, avoir soin de frotter longtemps le bord des paupières, comme si on voulait savonner une barbe avant de la raser. Les cils sont ainsi bien imbibés de la solution de Protargol jusqu'à leur racine, les éléments infectieux qui s'y sont introduits sont rapidement détruits, et les cils repoussent avec une vigueur remarquable.

J'ai vu des cas de blépharite où tous les cils étaient tombés ; la guérison fut complète a ce point qu'en deux mois de traitement au Protargol (un ou deuxbrossages par jour), les cils avaient repoussé plus beaux et plus longs que jamais. M. le D1' A. Domec, de Dijon, a, un des premiers, publié des cas de ce genre (32).

Ce savonnage au protargol une fois terminé, et un lavage au sublimé ou au cyanure de Hgà i/iooo ayant été fait avec soin pour éviter la coloration des paupières par la solution argentique, vous pourrez prescrire à votre malade une pommade à appliquer le soir sur la paupière. Vous varierez vos formules suivant les indications.

Quand la blépharite est peu marquée, un peu de vaseline boriquée suffira. Chez les enfants lymphatiques, surtout s'il y a, ou s'il y a eu de la kératite strumeuse,la pommade jaune de Pagenstecher sera d'un effet remarquable, de même que la pommade au précipité rouge.

Dans certains cas aussi, les compresses à l'ichthyol amènent une prompte sédation des phénomènes irritatils :

Ichthyol 10 gr.

Eau 20 gr.

Tremper un petit tampon d'ouate dans cette solution et l'appliquer le soir sur le bord des paupières.

Si nous abordons maintenant l'étude des conjonctivites chroniques , nous trouvons d'abord la conjonctivite angulaire, ou à diplobacilles. Dans cette affection, les premières instillations d'Argyrol et les premiers savonnages au Protargol amènent d'abord une amélioration très rapide ; mais dès que vous espacez les cautérisations, la conjonctivite revient et le Protargol même n'a presque plus d'action sur elle. Aussi ferez-vous bien, dans ces cas, de remplacer au plus tôt l'argyrol et le protargol par le sulfate de zinc.

Les instillations, répétées 3 ou 4 fois par jour, étant assez douloureuses, vous avez grand avantage à les faire précéder d'une application de cocaïne, ou mieux, du collyre à la cocarénaline, dont je vous ai donné la formule.

Zimmermann (33) a même vanté dans ces cas un collyre au sulfate de zinc dans lequel entrerait une certaine quantité d'extrait de capsules surrénales.

Mais, comme toute médication appliquée dans une maladie chronique, le sulfate de zinc a bientôt épuisé son effet; il faut alors avoir recours à d'autres agents. L'acétate de plomb, l'alun, l'ichthyol, sont alors nos armes de rechange les plus utiles.

Je vous recommande la formule suivante, qui m'a donné en maintes circonstances d'excellents résultats.

Extrait de Saturne 3o gr.

Glycérine pure 3o gr.

Compter 3o gouttes de ce mélange dans un quart de verre d'eau bouillie, pour lotions et compresses.

Ne pas oublier qu'il ne faut jamais employer l'acétate de plomb quand il y a des ulcérations cornéennes parce qu'il se fait alors des infiltrations de la cornée par les sels de plomb, laissant à leur suite des leucomes nacrés très épais .

Il serait trop long" d'entrer dans plus de détails sur les innombrables formes de blépharo-conjonctivites chroniques relevant souvent d'un rétrécissement des voies lacrymales, de vices de réfraction et surtout de l'astigmatisme, d'une vie trop renfermée, dans une atmosphère contenant des poussières ou des gaz irritants, etc., l'état constitutionnel aggravé par un régime inopportun, les excès de toutes sortes, toutes choses que vous devez connaître et qui nous entraîneraient hors de notre cadre.

Conclusion.

Voilà bien des redites ; mais pour arriver à faire pénétrer une vérité, il ne suffit pas du bis repetita, il faut pour ainsi dire marteler les idées et les retourner dans tous leurs sens, pour en bien faire saillir les bons et les mauvais côtés .

J'ai la conviction que les nouveaux sels d'argent sont appelés à rendre d'immenses services, aussi bien en thérapeutique générale qu'en thérapeutique oculaire ; le collargol nous l'a déjà prouvé pour la médecine générale (pneumonies infectieuses, fièvres typhoïdes graves, appendicites) et, pour la chirurgie, dans les infections septiques, etc.

Mais ne forçons pas nos conclusions, restons plutôt au-dessous de la vérité, et disons que tous ceux qui voudront bien apprendre à se servir de ces nouveaux sels d'argentavec discernement, et suivant les principes énoncés plus haut, arriveront à guérir presque toutes les conjonctivites, en apportant à leurs malades un minimum de douleurs et d'inconvénients ; mais il ne faut pas oublier que si, dans les cas rebelles, ils n'arrivent pas en 4 à 5 jours à la guérison, ou à l'amélioration désirée (soit à cause de la virulence, de l'infection, soit à cause de l'irrégularité des instillations ou de l'insuffisance des doses, ou encore à cause de l'accoutumance d'autant plus rapide que la solution est moins caustique) ils auront toujours la resssource de recourir en dernier ressort au nitrate d'argent, qui joindra sa causticité mordante à son pouvoir antiseptique. N'est-ce pas le premier devoir du thérapeute que de savoir graduer ses effets de façon à ne pas nuire et à se réserver en toute occurrence des ressources variées.