DIFFORMITÉS ACCIDENTELLES

Et d’abord, l’absence accidentelle des ongles, qui peut être le résultat d’un onyxis aigu ou chronique, ou de leur avulsion; si la peau qui les sécrète n’a pas été complètement détruite, ils peuvent se reproduire, mais d’une façon plus ou moins irrégulière.

Une difformité accidentelle assez curieuse est celle qui est constituée par les cicatrices de l’ongie. Lorsque la lame cornée unguéale a été divisée par un instrument tranchant qui n’a pas sectionné le derme sous-jacent, alors on voit se produire sur l’ongle une véritable cicatrice, constituée par une substance cornée de nouvelle formalioii, qui établit une véritable soudure entre les deux bords delà division unguéale. Dans ces cas, comme le derme sous-unguéal a été plus ou moins irrité par le fait de la blessure, il sécrète la substance cornée en plus grande abondance au niveau de la plaie, et il en résulte une arête longitudinale plus ou moins prononcée. Si le derme sous- unguéal a été lui-même divisé par l’instrument tranchant, alors plus de cicatrice possible de la lame cornée, car au-dessous de la division de celle dernière, on ne trouvera plus un tissu dermo-papillaire, propre à l’élaboration de la substance cornée, mais un véritable tissu de cicatrice. Dans ce dernier cas, les ongles

qui uni clé divises longiludinaleinenl peuvent offrir un véritable chevauchement par leurs bords correspondants, lorsqu’ils ont continué à s’accroître. Le chirurgien Robert s’était, d’un coup de scalpel, complètement divisé l’ongle du pouce gauche; il a, dit-on, présenté pendant toute sa vie une division permanente de cet ongle.

Chez un étudiant en médecine de mes amis, j’ai pu observer la cicatrice unguéale à un degré trèsmarqué. A l’âge de cinq ans. G... reçut sur le doigt auriculaire un coup de couteau qui divisa, au niveau de sa partie moyenne et dans toute son étendue, la lame cornée de l’ongle. La section se prolongeait en arrière sur la peau du doigt dans une étendue de 3 centimètres environ. Aujourd’hui, il existe sur la face dorsale du petit doigt une cicatrice cutanée avec ses caractères habituels ; elle se continue en avant, sans interruption, avec la cicatrice unguéale caractérisée par une arête saillante de 1 millimètre au-dessus de la surface de l’ongle; de chaque côté de cette arête, également large de 1 millimètre, existe un sillon qui lui est parallèle et établit une séparation très-nette entre le tissu de cicatrice et le reste de la lame cornée. De chaque côté de cette arête médiane, les parties latérales de l’ongle sont légèrement inclinées, de telle sorte que l’ongle tout entier, au lieu de présenter la convexité normale, est formé par deux plans latéraux obliques qui se réunissent sur la ligne médiane en formant un angle à sommet postérieur. Dans ce cas, le derme sous-unguéal et celui de la matrice ont continué à fournir une lame cornée dont la difformité a évidemment son point de départ dans une déformation du derme consécutive à la blessure. Outre ces cicatrices, que l’on peut regarder comme régulières, on a observé aussi au niveau des ongles ce que l’on pourrait appeler une cicatrice vicieuse. M. Broca, en 18(36, a présenté à la Société de chirurgie l’observation d’un malade qui, à la suite

d'une plaie du doigt, avait eu l’ongle complètement divisé : une des moitiés de la matrice avait été le siège d’une contusion assez forte et était refoulée un peu au-dessus de sa position normale. Une des moitiés de l’ongle continua à croître normalement; tandis que du côté de la portion malade de la matrice, on n’observa plus aucune trace de lame cornée ; mais on ne tarda pas à voir se ()roduire, au niveau de la portion refoulée de la matrice, et par conséquent un peu au-dessus du lit de l’ongle, une petite tumeur arrondie, indolente, dont le volume augmentait assez rapidement. L’examen microscopique de cette tumeur démontra qu’elle n’était autre chose qu’une production cornée irrégulière, uniquement constituée par des cellules épidermiques.

Parmi les difformités accidentelles, on doit ranger les tumeurs qui se développent au-dessous de l’ongle. Rayer a vu des ongles déformés et soulevés de leur base vers leur racine par des verrues développées sur la portion de la matrice de l’ongle voisine de son extrémité libre. Léon-Louis, âgé de vingt ans, sellier, portait à l’extrémité de l’indicateur de la main gauche une verrue volumineuse qui occupait toute la largeur de l’extrémité de ce doigt : elle était formée de plusieurs verrues conlluenles développées sous le bord inférieur de l’ongle, dont le bord libre était relevé presque verticalement. Celte verrue, inégale, très-dure, comme cornée, d’un gris noirâtre, se prolongeait le long du bord externe de l’ongle enfoncé dans son épaisseur, et au delà de sa racine. Plusieurs verrues isolées se voyaient sur le même doigt, et sur les autres, principalement sur le médius. Toutes furent détruites par l’acide nitrique. On a également vu des tumeurs mélaniques et des tumeurs vasculaires se développer au-dessous des ongles. Il est juste de dire que ces différentes tumeurs n’empruntaient à leur siège aucun caractère spécial.

Royer-Collard cile le cas d’une jeune fille dont l’ongle du gros orteil était soulevé par une tumeur osseuse, qui existait depuis plusieurs mois sur la face supérieure de la dernière phalange de cet orteil. En 1861, M. Letenneur (de Nantes) a communiqué à la Société de chirurgie une observation d’exostose sous-unguéale, occupant le gros orteil droit. Elle s’était développée chez un jeune homme de quinze ans à la suite d’une violente contusion sans plaie, et n’avait mis que quelques mois à s’accroître assez pour rendre l’opération nécessaire ; c’est à l’aide de la gouge et du maillet que l’ablation de la tumeur fut faite une première fois. Quinze jours à peine après l’opération, la récidive était évidente, et ses progrès furent si rapides que dans l’espace d’un mois la tumeur avait repris son volume primitif. M. Letenneur se décida alors à réséquer la phalangette. Deux incisions latérales, se rejoignant à l’extrémité antérieure du gros orteil, permirent de détacher les parties molles de cette phalangette, tout en conservant la matrice de l’ongle. Aussi la guérison, qui était complète deux mois après, fut-elle obtenue avec une déformation définitive très-peu considérable. Pour M. Letenneur, cette exostose sous-unguéale a été bien évidemment la conséquence d’une violente contusion; il pense que c’est à la même cause qu’il faut rapporter la plupart des tumeurs de ce genre. Ce chirurgien reproche à l’abrasion, telle que la pratiquait Dupuytren, de laisser en place une partie de la production morbide. Aussi, après l’extirpation la plus complète avec l’instrument tranchant, est-il d’avis de cautériser toujours la surface osseuse. Le perchlorure de fer pourrait alors suffire, puisqu’il ne s’agit i|ue de modifier superficiellement les tissus.

Dans la discussion soulevée sur ce sujet à la Société de chirurgie, Robert dit avoir observé cinq ou six exostoses sous-unguéales chez de jeunes sujets ayant de quinze à

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trente ans; il les a enlevées par le procédé de Dupuylren. Il n’emploie ni la gouge ni le maillet, un fort scalpel lui paraît suffisant; ce n’est pas seulement l’exostose qu’il enlève avec cet instrument, mais il enlève du même coup un peu du tissu spongieux sur lequel repose la tumeur , puis il éteint sur la plaie osseuse un ou deux cautères chauffés à blanc.

M. Gosselin, dans la même discussion, dit « que l’on exagère un peu, suivant lui, la tendance de ces exostoses aux récidives; dans les trois opérations qu’il a pratiquées par l’ablation à l’aide de l’instrument tranchant, il n’a pas observé cette complication. »

M. Guersant, qui a fait huit ou dix de ces opéralions, enlève l’exostose en excavant la phalangette; et il a fait fabriquer dans ce but une sorte de serpette concave tout à la fois sur le tranchant et sur le plat.

M. Cbassaignac a observé une de ces tumeurs sousuuguéales qui était le siège de douleurs intolérables. Au lieu d’être adhérente, celte tumeur était mobile et énucléable ; peut-être était-ce celle mobilité (|ui était la cause des douleurs si fortes éprouvées par le malade.

Il est enfin une dernière difformité constituée par l’accroissement exagéré ou hypertrophie des ongles. Celte altération des ongles, à laquelle les auteurs ont donné le nom (^onycogriphose, a une origine qui n’est pas toujours la même.

L’accroissement démesuré des ongles a été quelquefois observé chez les individus atteints de rhumatisme chronique ou d’ankylose. Rayer parle, dans son livre, du squelette du nommé Simorre, déposé dans les cabinets de médecine de l’École de l’aris, et qui offre l’exemple remarquable d’une ankylosé de toutes les articulations avec développement considérable des ongles. Les doigts écartés et ankylosés sont terminés par un ongle de plus d’un décimètre de longueur et d’une épaisseur presque

égale. Les ongles des orteils ont acquis le même développement anormal. La nommée Melin, dont parle Saillant dans son mémoire sur la maladie de la femme dite aux ongles^ offrait un cas tout à fait analogue et non moins curieux que le précédent.

2° Les ongles mal conformés et d’une grande dimension ont été aussi observés chez des enfants et chez des adultes, qui offraient en même temps des productions cornées sur la peau. Ash a publié, dans les Transactions philosophiques, l’histoire d’une fille de douze ans, sur presque toutes les articulations de laquelle il s’était manifesté des végétations cornées, mamelonnées à leur base et dures à leur sommet. Les doigts et les orteils présentaient des végétations de cette nature, les genoux et les coudes portaient plusieurs de ces productions cornées, dont quelques-unes acquirent jusqu’à quatre pouces de longueur ; ces végétations tombaient partiellement et elles étaient remplacées par de nouvelles. Les ongles devinrent si grands que (juelques-uns, surtout aux mains, acquirent jusqu’à cinq pouces de longueur. On voyait distinctement qu’ils étaient formés de plusieurs couches blanchâtres à l’intérieur, d’un gris roussâtre à leur superficie, et offrant çà et là des points noirs.

3° Alibert regardait les contusions des doigts comme une cause assez fréquente de ces onygoses par difformité. « Le nommé Vaufeuil , à la suite d’une contusion violente produite par un cheval, vit l’ongle de l’index droit devenir cylindrique, et acquérir dans l’espace d’un an près de vingt pouces de longueur ; cet ongle était crochu comme une griffe d’aigle à son extrémité. — Une dame qui voyageait fut renversée de sa voiture; les doigts de la main droite furent écrasés par les roues de l’équipage; les ongles tombèrent, mais lorsqu’ils se reproduisirent, ils se montrèrent constamment inégaux, rugueux et friables.» L’hypertrophie des ongles se montre.

en effet, assez fréquemment à la suite de contusions violentes de la pulpe des doigts et des orteils. Chez un certain nombre des femmes de la Salpetriere, atteintes d onycogriphoses, j’aipu m’assurer que l’altération unguéale avait eu son point de départ dans une contusion.

k° Chez un certain nombre de malades, et peut-être est-ce le cas le plus fréquent, l’onycogriphose a son point de départ dans un onyxis chronique déterminé par l’irritation du lit de l’ongle. Chez un bon nombre de vieillards, lorsque les ongles devenus durs s’allongent, ils subissent de la part des chaussures des chocs qui, transmis au derme sous-unguéal, l’irritent et lui font sécréter la matière cornée en plus grande abondance. Un fait clinique qui vient à l’appui de cette manière de voir, c’est la coïncidence fréquente de Tonycogriphose et de la déviation des orteils. Il est, en effet, très-fréquent d’observer des ongles hypertrophiés sur les orteils qui ont pris une direction vicieuse, et qui par conséquent subissent de la part de la chaussure une irritation mécanique plus prononcée.

5" Enfin, dans un certain nombre de cas, l’hypertrophie unguéale reconnaît pour cause une gêne dans la circulation veineuse ou artérielle du membre, et, par suite, du derme sous-unguéal. Mon cher maître, M. Léon Parisot, m’écrivait à ce sujet : « Je donne en ce moment des soins à une demoiselle âgée de soixante-cinq ans ; elle présente depuis sept mois une thrombose des veines 1 humérales profondes du côté droit ; la maladie s’est déclarée subitement, et l’oblitération siège à la partie moyenne des vaisseaux ; elle s’est accompagnée de douleurs et d’œdème. Aujourd’hui, les ongles se sont hypertrophiés, et ont acquis un développement de 6 centimètres pour le pouce, et de h à 5 centimètres pour les autres doigts ; celui de l’index tend à sortir du sillon rétrounguéal ; tous sont jaunes, striés transversalement et

très-épais. — Chez un individu âgé de soixante-quinze ans, atteint de rhumatisme noueux, et qui a présenté à l’autopsie des plaques athéromateuses de l’aorte et des iliaques primitives, les ongles des orteils sont le siège d’une hypertrophie considérable. Celui du gros orteil présente une longueur de 6 centimètres ; celui du côté droit n’a que 5 centimètres ; ils sont recourbés sur euxmêmes, striés transversalement ; leur épaisseur dans leur partie libre est de 1/2 centimètre. »

Mon collègue, M. Huchard, a bien voulu me communiquer l’observation suivante d’une malade âgée de quatrevingt-neuf ans, couchée au n“ 1 de la salle Saint-Michel, à la Salpêtrière.

Il existe une déviation portant surtout sur les deux gros orteils, qui sont déjetés en dehors et forment avec les premiers métatarsiens un angle obtus dont le sommet est situé en dedans, déviation plus prononcée du côté gauche. L’ongle du gros orteil gauche, considérablement hypertrophié, se recourbe directement en arrière jusqu’au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne. Cette corne forme une convexité supérieure ou dorsale, et par son extrémité libre appuie sur la racine du gros orteil. Même production cornée à droite, mais ne couvrant pas complétementlaface dorsale du gros orteil, déjetée en dehors et appuyant par son extrémité libre contre la face interne du deuxième orteil. Les autres ongles sont seulement plus épais, mais ne présentent rien qui rappelle la difformité précédente ; les ongles des gros orteils ont une longueur de h centimètres. — A la jambe droite, au niveau de la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur, existent des productions cornées, en forme d’écailles imbriquées, dures au toucher et présentant une surface irrégulière de /i à 5 centimètres d’étendue. A ce niveau, la malade a eu, il y a trente ans, une fracture des os de la jambe. Autour de cette production cornée existent des lamelles

épidermiques nombreuses qui donnent au membre un aspect farineux.

Artère fémorale gauche. — Ce n’est plus qu’un cordon dur très-résistant; le doigt sent à peine les battements et Tonne peut percevoir aucun bruit à Taide du stéthoscope. — Mêmes altérations pour la fémorale droite. — Les deux radiales sont fortement altérées, résistantes, flexueuses. Les ongles des doigts présentent la déformation hippocratique. — Bruits cardiaques sourds, irréguliers, emphysème pulmonaire; le tracé sphygmographique du pouls radial est remarquable par un plateau des mieux caractérisés, preuve certaine d’une ossification artérielle trèsavancée. Cette observation permet de saisir la liaison qui existe entre les altérations vasculaires et les altérations unguéales.

Dans certains anévrysmes artério-veineux, on a observé une exagération de la nutrition du membre, telle que sa longueur était de 3 centimètres supérieure à celle du membre opposé; on a constaté aussi une exagération dans le développement du système pileux sur les parties affectées de cette sorte d’anévrysme. Dans ces cas, on n’a rien signalé de particulier du côté des ongles, mais il est permis de se demander si ces productions cornées sont restées étrangères au travail de nutrition exagérée qui s’accomplit dans tout le membre.

Voyons maintenant quels sont les caractères de Tongle qui a subi la transformation gryphotique : outre leur longueur souvent considérable, ces cornes sont, dans certains cas, contournées en spirales comme des ongles de bélier dentelles rappellent l’organisation ; d’autres fois elles se recourbent comme les griffes de certains oiseaux et empêchent les malades de marcher; on a vu l’extrémité de l’ongle se recourbant perforer la pulpe digitale. Presque toujours les ongles présentent des stries transversales analogues aux stries circulaires des cornes des ruminants.

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La substance qui constitue celle hypertrophie des ongles est sèche, cassante, d’un blanc jaumUre. Sa structure microscopique est celle de toutes les productions épidermiques. En traitant une coupe mince de ces ongles par la potasse ou la soude, on voit se séparer les unes des autres des cellules épidermiques pavimenteuses à petit noyau, absolument identiques avec celles de Eépiderme normal. Ces cellules, tassées les unes contre les autres, disposées en couches concentriques, constituent toute la substance de ces ongles hypertrophiés. Virchow a signalé dans certains cas la présence de champignons entre les couches cornées de formation nouvelle.

Le derme sous-unguéal présente dans ces cas une augmentation d’épaisseur qui peut atteindre quelquefois 5 millimétrés ; les lamelles papilliformes sont hypertrophiées, rouges, gorgées de vaisseaux. Dans certains cas cependant, quand l’ongle a acquis une épaisseur très-considérable, chez des vieillards dont la nutrition se ralentit énormément, celte lame cornée épaisse peut agir sur le derme sous-unguéal comme un corps étranger, le comprimer, l’atrophier et même diminuer l’épaisseur de la phalange qui le supporte. Follin a même constaté de petits lobules graisseux entre les fibres de ce derme alrophié.