INTRODUCTION

C’est pendant notre dernière année d’internat que ce sujet de thèse nous fut proposé par M. le Professeur E. Villard dont nous sommes fier d’être l’élève. À vrai dire, en commençant ce travail, nous avons eu quelques inquiétudes : la chirurgie conservatrice en gynécologie a déjà fait l’objet de nombreux travaux, mais malgré ses perfectionnements elle apparaît encore comme un idéal qui n’est pas toujours atteint; et les sourires d’indulgence que rencontra parfois notre enthousiasme se trouvaient loin d’être encourageants ! Et pourtant, actuellement, il n’y a guère qu’en gynécologie où le traitement radical par amputation se pratique encore systématiquement pour une tumeur bénigne ou pour des lésions inflammatoires, et sans nul doute, chercher à conserver les différentes fonctions de l'arbre génital féminin se présente comme un progrès normal dans l’histoire de la gynécologie.

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Apparue du fait même des excès de la castration à outrance, la chirurgie conservatrice des annexes comme nous le verrons à propos de son historique, connut l’enthousiasme, puis elle aboutit aussi à des abus. De sorte qu’il semble qu’à l’heure actuelle elle accuse non pas une régression, mais bien un besoin de mise au point et la question demeure plus que jamais d’actualité : nous n’en voulons pour preuve que le fait qu’elle se trouve à l’ordre du jour d’un prochain congrés.

Examiner les différentes méthodes employées et particulièrement les procédés nouveaux, citer des résultats éloignés précis, comparer notre statistique à celles déjà publiées et essayer d’en dégager des indications nettes : voila le but de ce travail. Pour cela, nous nous sommes livrés à une enquête détaillée au près de 230 opérées environ et nous avons pu colliger 112 résultats éloignés d'interventions conservatrices pour annexites bilatérales. En effet, les statistiques antérieures et nos propres résultats nous ont fait limiter notre étude : les cas strictement unilatéraux donnent, à notre avis, des résultats constants et nous estimons qu’en présence d’une lésion annexielle bien refroidie, strictement unilatérale, chez une femme jeune, le principe de la conservation peut être admis par tous. Mais tout autre apparaît le problème en cas d’une annexite bilatérale : c’est là vraiment que la question se pose : © Faut-il conserver ? ou bien ne vaut-il pas mieux pratiquer une castration utéro annexielle ? » Pour y répondre, il faut apporter des faits précis, et c’est à ce titre que notre thèse peut présenter quelque intérêt.

Volontairement nous n’avons réuni que la statistique personnelle de M. le Professeur Villard, y compris les malades qui ont été opérées par son chef de clinique, le Docteur Louis Michon. Mais nous n’avons pas ajouté les observations qui nous ont été aimablement offertes, ni celles nombreuses que nous aurions pu rassembler parmi les diverses publications. Il nous semble en effet qu’une statistique homogène et inédite est préférable, chaque chirurgien contribuant par ses résultats et ses méthodes personnelles à déterminer la valeur et les indications de la chirurgie conservatrice. Cette dernière, à la Clinique gynécologique de Lyon, est au tout premier plan : c’est ainsi qu’en 1925, par exemple, nous notons 40 interventions conservatrices contre seulement 14 castrations pour annexites bilatérales. C’est à la suite d’une expérience déjà longue que M. le Professeur Villard en est arrivé là, et notre statistique, par son nombre relativement minime d’échecs, apparaît nettement favorable à cette évolution conservatrice : en effet, il ne faudrait pas réclamer des résultats absolus : bien souvent, surtout chez une femme jeune, le chirurgien, gêné par toutes sortes de considérations (âge, état social, désir de maternité, etc., ainsi que nous le verrons plus loin), doit pousser à l’extrême les indications et tenter une conservation dont il attend des résultats parfois douteux; même dans ces cas « limite », la chirurgie conservatrice des annexes, si elle s’accompagne parfois d'échecs, donne aussi des résultats inespérés.

Nous remercions vivement M. le Professeur Villard de l’honneur qu’il nous a fait en nous demandant de

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défendre ici des idées qui lui sont chères et nous nous excusons si ce travail ne réflète pas, ainsi que nous le désirerions, toute la bonté et la grande conscience professionnelle de celui qui l’a inspiré. M. le Professeur Tixier a bien voulu dès notre entrée dans sa clinique s'intéresser à notre thèse; nous tenons à le remercier ici pour sa bienveillance à notre égard et pour les conseils judicieux qu’il nous a donnés. Nous désirons aussi témoigner notre gratitude à tous ceux qui nous ont aidés soit en nous fournissant des documents, soit en nous donnant des avis, des explications ou leur aide, particulièrement MM. les Professeurs agrégés Tavernier et Cotte et MM. les Docteurs Quincieux et Pellanda; plus spécialement nous exprimons bien sincèrement à notre ami le Docteur Louis Michon notre vive reconnaissance pour tout ce qu’il a fait pour nous. Enfin, Mlle A. Butavent, externe des Hôpitaux, a bien voulu illustrer la thèse de son conférencier : nous n’aurions garde d’oublier ici cette très aimable attention.

Rappel Historique.

Nous n’avons pas l'intention de faire ici l’historique complet de la chirurgie conservatrice des lésions annexielles, mais il nous semble que la question a déjà suffisamment évolué pour qu’on puisse, avec le recul nécessaire, en distinguer les principales étapes et préciser quelles sont les orientations actuelles.

Jusqu’en 1872, la thérapeutique des annexites est purement médicale : les cataplasmes, les injections, les tampons, les vésicatoires et surtout l’expectative en sont les principaux facteurs.

La seconde période, chirurgicale, date de la deuxième moitié du siècle dernier et coïncide avec l’apparition de l’ère antiseptique : Lawson Taït, le premier, enleva directement par laparotomie des annexes malades et exposa les indications et le manuel opératoire de l'intervention qui porte son nom; en France, Pozzi, Routier, Terrillon suivirent les premiers son exemple. Signalons quelques années plus tard l’apparition à Lyon de la colpotomie de Laroyenne qui, après avoir joui d’une grande vogue, vit peu à peu ses indications se restreindre et se préciser; puis Péan imagine l’hystérectomie vaginale dans les annexites;

pour permettre l’évacuation plus facile des suppurations pelviennes il faut supprimer « la bonde » fermant la cavité abdominale. Segond devient bientôt un habile défenseur de cette méthode, qui fait à cette époque de très nombreux adeptes parmi les chirurgiens européens.

Enfin, combinant l’opération de Lawson-Taïit à celle de Péan, Polk, chirurgien de New-York en 1892, semble avoir pratiqué la première castration utéroannexielle totale pour annexite suppurée. L’hystérectomie abdominale prend alors rapidement une vogue considérable; perfectionnée et préconisée en France par Richelot, Terrier, Delagenière, Doyen, J.-L. Faure, elle détrône peu à peu l’hystérectomie vaginale. Elle apparaît alors séduisante, donnant une sécurité totale et une guérison définitive. Il en résulte une période de castration à outrance, dont les excès mêmes devaient amner une réaction. De cette réaction est née la chirurgie conservatrice.

En effet l’avenir physiologique des opérées commence à inquiéter, les troubles de la ménopause postopératoire sont étudiés et de tous côtés les abus de la castration sont signalés : Doléris écrit, en 1892, un article véhément intitulé : « Trop de mutilations inutiles, pas assez de gynécologie conservatrice »; Mundé déclare « qu’il serait heureux s’il pouvait amener la jeune génération à user moins du bistouri et à conserver à la femme ses organes », et peu à peu apparaissent des interventions, dites conservatrices, en même temps que se perfectionnent l’asepsie et la technique chirurgicale.

Les premiers essais datent environ de 1884 et consistent en de simples libérations : en Allemagne, Schrœæœder, Skutsch, Martin; en Amérique, Murphy, Polk; en France, Terrillon, Lucas-Championnière semblent être les principaux parmi les premiers conservateurs. Et dès lors de nouvelles méthodes opératoires apparaissent et se perfectionnent :

Polk, en 1887, indique son procédé de libération des adhérences.

Mundé, la même année, préconise l’expression et le cathétérisme tubaire.

Skutsch, en 1889, fait la première salpingostomie, cas heureux suivi de grossesse.

En 1891, Martin, de Berlin, présente au Congrès allemand de gynécologie 24 salpingostomies.

Peu après, Delbet pratique avec succès la première salpingostomie faite en France.

Et déjà de nombreuses statistiques se montrent favorables à la chirurgie conservatrice : Dudley rapporte 103 opérations conservatrices faites de 1887 à 1898; Pozzi publie 62 opérations conservatrices sur l’ovaire (Delaunay, Th. Paris 1893). Les thèses de Chavin (1895), d’Ayrolle (1896) inspirée par Clado qui préconise la salpingo-ovarosyndèse, de Blagny (de la Salpingostomie avec ovarectomie partielle, Paris 1899), la thèse de Montana (Paris 1899), la thèse lyonnaise de Jarsaillon inspirée par Goullioud, nous montrent les progrès accomplis en France. Dès lors, ces opérations sont connues et discutées dans les différentes Sociétés de chirurgie et dans les congrès : à Madrid, en 1905, la chirurgie conservatrice est défendue dans les rap-

ports de Treub et de Fargas; Tuffier, en 1903, rapporte une trentaine d'observations de salpingectomies bilatérales avec conservation d’ovaire; en 1907, à la Société de gynécologie et d’obstétrique de Paris, la conservation des ovaires après hystérectomie est discutée : Doléris, Delbet, Lepage condamnent cette conservation ovarienne, soutenue par contre par Lequeu et Schwartz. De Rouville, au Congrès d’obstétrique de Toulouse, en 1910, cite 32 cas de castration unilatérale et de résection large de l’ovaire de l’autre côté, suivis de trois grossesses; les thèses de Montpellier : Py (1909), Remussat (1911), Robert (1912), ses élèves, vantent les opérations conservatrices; Auguste Pollosson, à Lyon, est également un ardent « conservateur »; la thèse d’Armand (Lyon 1911) rapporte les résultats éloignés de 46 opérations conservatrices; la thèse de Denave (Lyon 1912) rapporte les succès après salpingostomies; enfin, la thèse de Convert (Lyon 1914) cite les résultats éloignés dans la chirurgie conservatrice des salpingo-ovarites et constitue un travail important. Les thèses d'Olivier (Lyon 1912) et de Mille Bonnaud (Lyon 1913), inspirées par Patel, sur la tuberculose annexielle, rapportent quelques observations d'intervention conservatrice et fixent les indications dans les cas de bacillose.

De même, à l'étranger, l’idée de la chirurgie conservatrice fait des progrès. C’est ainsi qu’au Congrès international d’obstétrique et de gynécologie de Saint- Pétersbourg, en 1910, les chirurgiens russes et allemands lui sont favorables. Au Congrès de la Société d’obstétrique de France (Paris 1912), Funck-Bren-

tano et Plauchu, dans leur rapport sur le traitement de la stérilité, encouragent la chirurgie conservatrice : «en dehors de toute considération sociale et nationale, c’est un véritable devoir de ne pas priver la femme des organes pouvant lui donner des espérances de maternité ». Et ainsi on peut conclure que, dans une deuxième période, la chirurgie conservatrice des annexites, née de l’abus même des castrations, apparaissait comme un idéal chirurgical progressivement attingible. Elle devait en partie subir un sort analogue.

En effet, en même temps que se multipliaient les interventions partielles, en même temps apparaissaient leurs inconvénients : les indications étant peu précises, les résultats éloignés n’étaient pas toujours excellents; les récidives avaient lieu, condamnant la méthode, et dès 1910 on assiste à la lutte entre « conservateurs » et « anti-conservateurs »; c’est ainsi qu’à cette époque, si Tuffier, Legueu, Terrier, Delbet, sont en France partisans de la conservation, Routier, Segond, Reclus restent fidèles à la castration. Des deux côtés on apporte des arguments sérieux; les résultats éloignés prennent de plus en plus d'intérêt, car il apparaît nettement que toute la question consiste dans des indications opératoires nettement formulées. Et ainsi la chirurgie conservatrice annexielle accuse, ces dernières années, peut-être une légère réaction salutaire; nous assistons à une troisième phase de son histoire; nous vivons une période de mise au point de la question.

En effet, après les années de guerre, pendant les-

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quelles les questions gynécologiques ont forcément passé au second plan, la chirurgie conservatrice en gynécologie est revenue d’actualité, sans doute plus particulièrement en France où se pose le problème de la natalité. D’autre part, tous les auteurs insistent sur les troubles de la ménopause chirurgicale; l'ovaire, en tant que glande endocrine, est très étudié au point de vue histologique et physiologique : on souligne l'intérêt qu’il y a de conserver la menstruation.

L’ovaire, laissé in situ après hystérectomie, apparaît une manœuvre inutile et parfois dangereuse (Graves Surg. gyn. and obst., sept. 1917, Max Cheval, Société belge gyn. et obst. 1921). L’ignipuncture de l’ovaire est abandonnée au profit de la résection partielle. De nombreux chirurgiens insistent sur la nécessité de conserver l'irrigation et l’innervation de l’ovaire si on veut obtenir son rendement physiologique et éviter une dégénérescence ultérieure : il faut conserver une partie suffisante de muqueuse utérine pour maintenir la menstruation chaque fois qu’il est possible. Les hystérectomies subtotales hautes, les « utriculoplasties » des auteurs américains avec conservation ovarienne s’inspirent de ces données nouvelles. De même l’hystérectomie fundique tend à prendre une place importante dans la chirurgie conservatrice des annexes : c’est Beuttner, en 1908, qui le premier en a bien fixé les indications et la technique.

De nombreuses statistiques et publications, dont nous reparlerons, ont vanté ses résultats (Robert d’Ernst, 1918; Schmid, Arch. für gyn., fasc. 1, 1921: Lecène et Gaudart d’Allaines, Journal chir., juin 1922;

H. Hartmann, Gyn. et obst., 1922; Résultats éloignés : Kovatchevitch, Th. Paris 1924) pour ne citer que les travaux récents les plus importants.

En même temps, les greffes ovariennes ont pris, ces dernières années, une vogue considérable: Chrobak, le premier, en eut l’idée et R. T. Moriss, en 1895, pratiqua la première greffe. Mais ces faits furent tout d’abord surtout du domaine expérimental. Les travaux de Fr. Martin à l'étranger, de Mauclaire, Tuffier, Delagenière, de Rouville en France, leur ont donné une valeur pratique de plus en plus nette. Les autogreffes ovariennes pariétales, épiploïques, intra-utérines sont les plus employées. Leurs résultats sont très encourageants. Tuffier (1921), à propos des résultats éloignés, sur 73 opérées revues, constatait 56 cas dans lesquels la menstruation avait subsisté; Blair Bell, de Liverpool (The Lancet, 1920), sur 99 greffes note 66 % de cas où les règles se sont produites. Des observations à la suite d'interventions itératives ont montré la vitalité des greffes (de Rouville, Z. Rhéaume, Thévenard). Sans doute de nombreux échecs ont été signalés; les menstruations obtenues souvent sont passagères et ne durent que deux à trois ans; cependant, les résultats obtenus sont déjà très intéressants et à retenir au bilan de la chirurgie conservatrice.

Les greffes ovariennes ou mieux les transplantations intra-utérines ont en outre la prétention de permettre aussi la grossesse. À ce sujet, signalons l’article de H. Hartmann (Gyn. et obst. 1925) et rappelons la statistique de Tuffier : 29 cas avec une grossesse consécutive menée à terme, et la tres belle statistique de

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W. L. Estes qui, sur 27 cas, comprend 7 grossesses, dont 4 menées à terme.

Enfin, ces dernières années, des méthodes nouvelles d'exploration annexielles sont apparues; nous en ferons plus loin l'exposé. Venant au secours de la clinique, elles aident au diagnostic exact particulièrement des lésions intra-tubaires; aussi pourront-elles fixer mieux les indications opératoires conservatrices. Nous faisons allusion au pneumo-péritoine avec radiographie des annexes, à l’insufflation intra-tubaire ou méthode de Rubin, enfin et surtout, aux injections intra-utérines de liquide opaque aux rayons X; celles-ci, pratiquées d’abord en Amérique par Kennedy, avec une solution de bromure de sodium, puis avec du lipiodol, ont déjà donné, avec Carlos Heuser, P. Mocquot, Grégoire, Cotte, à Lyon, des résultats fort intéressants que nous citerons plus loin.

Ainsi, la chirurgie conservatrice des lésions annexielles continue à progresser : des interventions, des méthodes nouvelles apparaissent. Si l’enthousiasme a pris fin, c’est que les indications des interventions conservatrices se limitent. Le traitement médical, la castration doivent garder une grosse place dans la thérapeutique des annexites, mais cette place doit être précisée. Il faut être éclectique avec discernement. À ce sujet, les statistiques de résultats éloignés sont capitales : les cas publiés par E. A. Bullard, par Aldridge (1923), par Werner et Stiglbauer (1924), par Folke-Holtz (1925), ces dernières années, nous offrent des opinions variées de nationalités diverses, Elles permettront sans doute, ainsi que l’a

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déjà tenté Rouffart à la Société belge de Gynécologie et d’'Obstétrique en 1921, une mise au point de la chirurgie conservatrice en gynécologie. C’est dans cette pensée que nous avons accepté d'établir la statistique des opérées de notre Maître, M. le Professeur Villard, et d'essayer de dégager les indications des opérations conservatrices dans les annexites bilatérales.

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