CHAPITRE V

Diagnostic.

Les diverses formes de l'ophthalmie sympathique ne tirent aucun caractère spécial de leur origine particulière. Elles ne diffèrent en rien des affections du même genre, et l'irido-choroïdite est toujours identique à elle-même, qu'une diathèse la suscite ou que son apparition soit déterminée par les altérations du congénère. On a cherché cependant des signes distinctifs. Critchett a prétendu que, dans les inflammations sympathiques, l'iris devient charnu, épais, rigide et coriace ; qu'il parait spongieux à la section, et qu'au lieu de se déchirer il résiste avec une certaine énergie; quelquefois même, dans les iridectomies, on ne peut l'amener au dehors. Puis les dépots plastiques sont plus abondants ; à peine une brèche irienne est-elle pratiquée, qu'un exsudât nouveau l'oblitère et que le champ de la pupille se trouve encore obstrué. Peut-être ces signes ont-ils quelque valeur lorsqu'on prend en bloc une masse de faits ; mais les exceptions sont si fréquentes, les caractères donnés par Critchett si vagues, qu'ils n'autorisent pas à diagnostiquer une ophthalmie réflexe. Les véritables indications nous sont fournies par l'examen simultané des deux yeux.

Nous avons vu que toutes les affections d'un œil n'ont pas une égale tendance à réagir sur le congénère ; et nous savons que le traumatisme expose plus aux accidents à distance que les lésions spontanées. Nous savons aussi

que, parmi les traumatismes, ceux qui intéressent la zone ciliaire ou qui se compliquent de la présence de corps étrangers, sont de beaucoup les plus redoutables ; nous savons enfin que, parmi les maladies idiopatbiques de l'œil, celles qui provoquent un tiraillement des nerfs ciliaires, une irritation continue de leurs terminaisons, ont l'influence lapins pernicieuse, et qu'à ce titre, les leucômes adhérents, lesstaphylômes, lesectasiesdela région ciliaire, puis les calcifications du cristallin, les ostéômes de la choroïde sont fort inquiétants pour la sécurité du second œil. Ces circonstances étiologiques devront être prises en sérieuse considération ; quand on les rencontrera, la nature sympathique de l'affection devra toujours être soupçonnée. D'ailleurs, en même temps, on constatera des phénomènes d'une importance capitale.

L'œil primitivement atteint, et dont on suspecte l'action délétère, est parfois enflammé et douloureux parce que les accidents dont il souffre sont encore à l'état aigu; mais, le plus souvent, la maladie première est déjà bien loin, le globe oculaire a perdu ses fonctions, il s'est transformé en un moignon atrophié resté longtemps indolore, mais qui tout à coup se réveille, s'irrite, rougit et devient le siège de névralgies intenses. A ce moment, si quelques troubles fonctionnels ou nutritifs apparaissent dans le second œil, on atout lieu de croire qu'il s'agit d'accidents sympathiques ; mais, avant le développement des symptômes, et dès la première poussée aigûe du moignon, le chirurgien prudent aura exploré chaque jour l'œil indemne, et peut-être qu'avant toute autre manifestation,, et dans une région bien circonscrite sur le pourtour de la cornée, il aura trouvé le point douloureux de de Graëfe : alors tous les doutes seront levés.

C'est donc l'analyse des phénomènes, l'étude de leur enchaînement, et non l'existence d'un caractère particulier qui établit le diagnostic de l'opthalmie réflexe.

y a cependant un signe considéré comme pathognomonique. Un œil étant le siège de lésions nutritives, des accidents éclatent dans le congénère; on extirpe le premier œil et les troubles du second disparaissent. La cause n'est plus, l'effet cesse : la démonstration est de toute évidence. Présenté en ces termes, le problème n'a pas d'autre solution ; mais les faits ne sont pas toujours aussi simples. Quand le premier œil a été blessé, avant d'accepter son influence nocive, il faut seulement rechercher, si quelque cause locale ou générale n'explique pas plus naturellement les accidents dont le second œil est le siège. Mais quand le premier œil est atteint par une affection spontanée diathésique ou constitutionnelle, il est bien difficile d'établir la relation de cause à effet entre sa maladie et celle du second, car la diatbèse qui a frappé le premier œil peut, au même titre, déterminer plus tard l'envahissement de son congénère. C'est alors qu'il faudra tenir le plus grand compte des circonstances spéciales que nous avons déjà signalées : poussées aiguës, recrudescences douloureuses dans le moignon, apparition du point douloureux de de Graëfe. Tous ces symptômes devront être réunis pour entraîner la conviction.

La multiplicité des traitements enlève parfois à l'énucléalion le caractère palhognomonique qu'on a voulu lui attribuer. Est-ce l'extirpation de l'œil ou quelque autre remède simultané qui, dans tel cas particulier, nmène la rapide amélioration qu'on observe? Mooren cite un fait très-intéressant pour démontrer que lorsque la lésion du premier œil est de nature syphilitique, il ne faut pas rejeter pour cela l'idée d'une affection d'origine sympathique chez le second. Un homme prend la vérole en 1856 ; pendant 10 ans, on constate une longue série d'accidents spécifiques, puis survient une iritis de l'œil droit, avec dépôts gommeux fort abondants. Le traitement, abandonné plusieurs fois, donne à chaque reprise une amélioration

réelle. Au milieu d'une nouvelle attaque, le malade vint consulter Mooren, qui reconnaît une irido-cyclite, avec synéchies circulaires, et ordonne le traitement mercuriel, qui n'est pas suivi. Le globe s'atrophie, et, en 1809, la perte de la vision est complète. A ce moment, l'œil gauche devient sensible à la lumière, l'accommodation est gênée, Pacuité visuelle faiblit des deux tiers. Mooren ordonne des frictions mercurielles et n'observe qu'une légère diminution des accidents. Il se décide alors à extirper l'œil, tout en continuant l'emploi de l'hydrargyre. Quelques jours après, les fonctions de l'œil gauche se rétablissent, et, au bout d'un mois, le malade est guéri. Est-ce du fait de Pénucléation? Probablement; mais le mercure peut aussi revendiquer sa part de guérison.

La destruction complète d'un œil par la maladie primitive, et même son énucléation, ne doivent pas faire écarter à priori l'idée d'une ophthalmie réflexe. Certainement, l'apparition des accidents à distance, après extirpation de L*œil, est d'une excessive rareté. M. Lawson, dont on sait la grande pratique, nous écrit qu'il n'en a jamais observé de cas. Il en existe cependant; lorsque le bulbe atrophié a été énucléé, les nerfs ciliaires compris dans la cicatrice peuvent être irrités et devenir le point de départ des troubles de l'autre œil. Un fait de Mooren est caractéristique. La loge orbitaire était rouge, enflammée sous l'influence d'une coque artificielle ; les accidents de l'œil sympathisé s'apaisaient quand on retirait le globe de verre. Il y a, dans la science, un certain nombre de cas de ce genre. Il n'est pas nécessaire que les terminaisons nerveuses soient contenues dans l'œil , pour que leur irritation devienne funeste. Après avoir traversé la sclérotique, les nerfs ciliaires peuvent encore s'enflammer et évoquer des accidents dans l'œil du côté opposé. Nous avons même vu qu'il n'est pas toujours besoin des nerfs ciliaires et que dans certains cas, les troubles

morbides ont eu pour lieu de départ l'arcade sourcilière et les rameaux du frontal.

Nous ne rapprocherons pas de ces observations les trois cas rassemblés par Schweigger et où des troubles sympathiques éclatèrent dans un œil, absolument indemne jusque-là, deux jours, quatre jours et neuf jours après Ténucléation. Il est probable — et ces faits viendraient à l'appui de notre théorie pathogénique — que, lorsque l'opération fut pratiquée, la névrite du trijumeau existait déjà, mais n'avait pas encore envahi le nerf du côté opposé.

En s'entourant de toutes ces précautions, en tenant compte de tous ces éléments, on saura relier l'affection du second œil à celle du premier. Il faudra se rappeler les formes multiples que revêtent parfois les troubles sympathiques ; si Ton ne songeait qu'à la possibilité d'une irido-cyclite plastique ou séreuse bien nettement caractérisée, on laisserait s'établir, avant de songer à les combattre, les formes insidieuses dont la gravité est trèsgrande, bien qu'elles ne se révèlent souvent par aucun signe extérieur : on méconnaîtrait la nature des troubles fonctionnels, ainsi que ces variétés rares, la rétinite, l'atrophie de la papille et les kératites sympathiques, lésions qui n'empruntent à leur origine aucun signe particulier et que la sagacité du chirurgien permettra seule de rattacher à leur véritable cause.

On n'aura point encore échappé à toutes les chances d'erreur. Même pour les variétés, dont le diagnostic semble écrit à l'avance, les esprits les plus déliés peuvent se trouver en défaut. L'ophthalmie réflexe provoquée par un sarcome de la choroïde a une existence parfaitement connue; c'est même la moins contestable des variétés que fait naître une altération spontanée de l'œil sympathisant. A ce propos, cependant, uoe erreur a été récemment commise et par le chirurgien dont la compé-

tence en pareille matière est certainement la plus indiscutable. Le professeur Trélat reçoit dans son service un homme de 30 ans dont l'œil gauche porte une tumeur située dans le segment postérieur, non loin de l'insertion cornéale. Cette tumeur provient évidemment des membranes profondes ; elle a distendu la sclérotique, qui est trèsamincie et laisse voir par transparence la teinte sombre de la choroïde. Le malade raconte d'ailleurs qu'il y a 18 mois, la vue s'est troublée sans cause appréciable; elle a baissé progressivement, et maintenant elle est perdue. La sclérotique est rouge, la cornée se vascularise, et des douleurs, jamais ressenties jusqu'alors, surviennent avec une grande violence; en même temps, la vue de l'œil droit, jusqu'alors absolument intacte, commence à se troubler, et bientôt le malade ne peut plus se conduire. Il entre à l'hôpital et M. Trélat constate l'existence d'une tumeur de l'œil gauche; il pense à un sarcome de la choroïde; quant aux accidents de l'œil droit, il les attribue à une ophthalmie sympathique. L'énucléation est pratiquée et l'examen microscopique démontre qu'il s'agit, non d'un sarcome, mais d'une masse tuberculeuse. Les troubles de l'œil droit n'étaient pas dus à une ophthalmie réflexe, mais bien à l'envahissement de tubercules dont les granulations caractéristiques pouvaient dès lors se voir sur la membrane irienne.