CHAPITRE VI Traitement

Depuis que rophthalmie sympathique a été définitivement reconnue, son mode de traitement a beaucoup varié Les méthodes les plus diverses ont été proposées et chacune a été l'objet de discussions très-vives. Toutefois les divergences ne sont pas aussi grandes qu'on pourrait le croire au premier abord : de tant de procédés si différents, en apparence, se dégage une certaine unité de vue, et tous les chirurgiens ont compris la nécessité de supprimer par un moyen quelconque l'œil primitivement atteint, d'où viennent tous les accidents. Cette notion a toujours dominé la thérapeutique. On peut même dire qu'ici un traitement rationnel a devancé de plusieurs années la connaissance exacte de l'affection contre laquelle on l'instituait : Mackenzie ne devait isoler et définir rophthalmie réflexe qu'en 1844, vingt-cinq ans après qu'à l'imitation des vétérinaires, Wardrop avait imaginé de détruire l'œil traumatisé.

Enlever un œil, même désorganisé, c'est une opération qui devait paraître fort grave. Les hésitations furent grandes ; on lutta longtemps avant de se résoudre à ce sacrifice, et même on lutte encore : beaucoup se demandent s'il est absolument indispensable, si des incisions, des abrasions de la cornée, des sections de nerf, des opérations partielles ne peuvent pas détruire les influences nocives de l'œil, tout en conservant le plus possible de cet organe.

Ces préoccupations ont fait naître une foule de procédés que nous exposerons tous, mais brièvement, car ils dérivent en réalité d'un même principe : supprimer l'action funeste que l'œil irrité exerce sur le congénère. Gomme l'énucléation est le moyen le plus prompt, le plus radical, le meilleur, le plus généralement employé, c'est cette méthode que nous étudierons avec le plus grand soin. Dans une première partie, nous passerons en revue les divers traitements médicaux qu'on a institués contre l'ophthalmie sympathique ; nous parlerons des procédés secondaires et des méthodes opératoires rarement employées. Elles peuvent s'adresser, d'ailleurs, soit à l'œil sympathisant, soit au sympathisé; mais, par malheur, le traitement qui convient à ce dernier est peu efficace. On n'agit guère sur le second œil que par l'intermédiaire du premier.

Méthodes diverses.

Lorsqu'une ophthalmie symphatique se déclare, il faut, quelle qu'en soit la forme, exiger le plus grand repos de la vue, éviter tout effort d'accommodation ; comme la vive lumière devient nuisible, on mettra un bandeau flottant sur les yeux ou même on exercera sur eux une compression légère. Si l'on ne constate que des troubles irritatifs, les soins se borneront à ces simples précautions. Mais si des accidents inflammatoires se développent, on les combattra par les moyens antiphlogistiques ordinaires : frictions mercurielles belladonées, sangsues au pourtour de l'orbite et collyres appropriés. C'est là, du moins pendant la période aiguë, tout ce que le médecin pourra faire pour combattre les accidents de l'œil sympathisé. Il est vrai qu'on a proposé des moyens plus énergiques, une intervention directe, et que quelques chirurgiens ont pratiqué

Firidectomie. Dans l'irido-cyclite plastique, les résultats ont été déplorables, les accidents aigus ont plutôt augmenté et la brèche faite à l'iris s'est presqu'immédiatement comblée.

Aussi la plupart des auteurs proscrivent-ils, dans cette forme, Firidectomie comme moyen antiphlogistfque. Mackenzie, Bowman, de Graëfe, Critchett, Donders, Mooren, Panas, d'autres encore, donnent comme règle absolue, de ne tenter une iridectomie optique, c'est-à-dire pratiquée pour débarrasser le champ pupillaire,, que lorsque les symptômes d'iritis aiguë se sont sérieusement amendés. Cette opinion a si bien prévalu que Jackobson est peutêtre le seul à prétendre que Firidectomie échoue surtout parce qu'on la pratique trop tard. Une observation, recueillie par de Graëfe, et où l'opération hâtive aurait eu une heureuse influence, prête un certain appui à cette manière de voir. Dans les cas d'irido-cyclite séreuse, l'excision de l'iris est mieux tolérée : il se peut même qu'elle soit de quelque utilité, quand la tension intra-oculaire est exagérée.

A côté de ce traitement local de l'œil sympathisé, on a proposé, non sans quelques succès, paraît-il, un traitement général. Mackenzie a employé le calomel, que, plus tard, ïavignot surtout a préconisé, dans les formes douloureuses de l'ophthalmie réflexe qu'il appelait des névralgies ciliaires. C'est en s'appuyant sur quelques cas heureux que Tavignot déclarait trop sombre le pronostic que le médecin de Glascow portait sur l'ophthalmie à distance. Le même Mackenzie et plus tard M. Verneuil, employèrent le sulfate de quinine. M. Verneuil, qui associe ce médicament à sa méthode d'occlusion des paupières par la blépharorrhaphie, a vu plusieurs fois les douleurs cesser tout à coup dans le moignon irrité et dans son congénère. Comme, d'autre part, il a observé des accidents graves à la suite de Fénucléation, il voudrait voir se généraliser sa pratique.

Tels sont les divers moyens qu'on a essayé d'opposer à Toptithalmie sympathique en dehors d'une intervention sur l'œil sympathisant; leur effet est si douteux, leur application si bornée, que, de tout temps, on a préféré agir sur l'œil primitivement atteint. Ici, nous nous trouvons en présence d'un très-grand nombre de méthodes dont nous allons discuter la valeur.

De ces méthodes, la première en date est celle de Wardrop. « Les vétérinaires avaient remarqué qu'il existe, chez le cheval, une affection des yeux qui, d'abord unilatérale, se propage fatalement de l'autre côté, si toutefois le premier œil ne suppure pas rapidement; en pareil cas, ils avaient l'habitude de hâter la destruction de l'organe malade, en y mettant de la chaux ou en y enfonçant un clou. Wardrop modifia cette pratique barbare : il incisait l'œil et vidait son contenu. « On pourrait, dit-il, obtenir aussi » quelque avantage en appliquant avec discernement à » l'homme, dans certaines affections oculaires où le mal, » attaquant d'abord l'un des yeux, passe ensuite à l'autre » pour déterminer la cécité complète, l'opération qui » réussit si bien chez les animaux. »

Wardrop, du premier coup, avait placé la question sur son véritable terrain. Beaucoup plus tard, de Graëfe chercha, par un autre moyen, la destruction du globe oculaire. 11 passait un fil de laine au travers de la cornée et provoquait ainsi une inflammation vive suivie de fonte purulente. Le globe oculaire s'atrophiait rapidement, mais sans aucune action délétère sur l'œil opposé. De Graëfe croyait avoir remarqué que le phlegmon de l'œil ne détermine jamais l'apparition de troubles sympathiques, ce qu'on pourrait attribuer à la destruction des nerfs ciliaires par la suppuration. Mais cette conception n'a pas été généralement acceptée : d'abord une panophlhalmie est fort douloureuse, du moins à son début; elle peut retentir vers l'encéphale et se compliquer de phlébite et de coagu-

Reglus. Ophtalmies 8

lation sanguine dans les sinus; puis le point de départ de de Graëfe est plus que contestable. Rossander et Ledoux ont signalé des observations, rares il est vrai, où la fonte purulente de l'œil n'a pas empêché l'apparition des accidents.

En 1834, Barton, de Manchester, adopta la pratique de Wardrop. Il se contentait de faire une incision à la cornée, au travers de laquelle il exprimait le cristallin et une partie du corps vitré. Ce procédé, limité aux cas de plaie avec pénétration de corps étranger, eut généralement de bons résultats, aussi Barton trouva-t-il des imitateurs. Laugier, dans son observation de 1843, se déclare partisan de cette opération, que Taylor modifia en excisant tout ou partie de la cornée. Cet auteur rapporte 8 cas où, grâce à cette abrasion, il a obtenu 8 succès. Watson va plus loin encore, il ampute le segment antérieur de l'œil, opération qui n'est pas complètement abandonnée. A notre connaissance, M. Léon Le Fort l'a pratiquée à l'hôpital Lariboisière, et nous avons, par devers nous, l'observation de deux avocats de Paris qui ont subi cette amputation partielle, l'un pour un sarcome de la choroïde,l'autre pour un staphylôme. Le premier est guéri ; il n'y a point eu de récidive dans le segment postérieur et tous les accidents sympathiques ont disparu. Le second éprouverait encore quelques légers troubles fonctionnels.

Cette opération semble très-rationnelle; elle permet l'extraction facile des corps étrangers ; on enlève la portion la plus irritable de l'œil, la zone ciliaire qui, dans l'immense majorité des cas, est le point de départ des excitations pernicieuses ; enfin le moignon qui se forme est excellent pour la prothèse. Cependant l'énucléation lui est généralement préférée, les résultats en étant plus sûrs ; et Rondeau, entre autres, nous cite une remarquable observation de Follin où l'ablation du segment antérieur n'empêcha pas, plus tard, le développement d'une ophthalmie

réflexe ; les faits de ce genre ne sont malheureusement pas rares.

L'iridectomie n'a pas seulement été faite sur l'œil sympathisé; de Graëfe Ta préconisée pour l'œil sympathisant; mais les résultats n'ont pas été favorables. Du reste, on aurait pu le prévoir. Mooren a montré que l'iridectomie provoque parfois l'oplithalmie réflexe quand on la pratique pendant la période aiguë de l'irido-cyclite. Si les accidents ont déjà éclaté, elle les active plutôt qu'elle ne les modère. On doit donc la proscrire d'une manière* absolue tant que durent les phénomènes inflammatoires; mais si l'état d'irritation du corps ciliaire a cessé, on peut la faire intervenir. « Ce procédé, dit Mooren, peut être employé dans tous les cas où l'altération primaire n'a pas encore conduit à l'amaurose et où l'on ne veut ni n'ose sacrifier l'œil voyant. Cependant, même avec le concours de circonstances avantageuses, le résultat de l'opération restera toujours précaire. »

D'après Vignaux, l'iridectomie rendrait quelques services dans le cas de synéchies antérieures, d'enclavement de l'iris, de tiraillements sur le corps ciliaire; mais encore ici l'amélioration est de courte durée et le tissu cicatriciel ne tarde pas à reproduire les adhérences et les tractions primitives. Mooren cite un cas d'irido-cyclite syphilitique avec amaurose : l'iridectomie donna un résultat favorable en apparence; mais, quelques mois après, les altérations prirent un développement tel qu'il « fut heureux de pouvoir, encore à temps, sauver le second œil de la destruction sympathique en extirpant le premier. » « J'ai fait, nous dit-il encore, cette opération dans les cas de contusion du corps ciliaire, mais avec un résultat si peu satisfaisant que presque toujours il a fallu en venir à l'énucléation. » Gayet, de Lyon, n'a pas été plus heureux que ses prédécesseurs ; il n'a jamais obtenu que des insuccès complets. Ce procédé est donc inutile, dangereux et

ne doit être employé que dans les limites étroites indiquées par Mooren.

En 1874, M. Verneuil publiait une note sur « l'occlusion permanente des paupières par la blépharorrliaphie dans certains cas d 'ophthalmie sympathique. » 11 citait deux observations où ce mode de traitement avait procuré la guérison. Dans le premier cas, il s'agit d'un jeune homme épileptique atteint de staphylôme antérieur de la cornée à la suite d'une brûlure suivie d'ectropion double. L'œil gauche se transforme en un moignon douloureux ; pendant une recrudescence, l'œil droit, resté sain jusque-là, se trouble et des douleurs névralgiques surviennent. M. Verneuil pratique l'affrontement des paupières et fait la suture ; l'œil droit recouvre à gauche son intégrité fonctionnelle. Le deuxième malade avait eu autrefois une brûlure superficielle du globe oculaire; la cornée était opaque ; il y avait un symblépharon de la paupière inférieure. Au bout de neuf ans apparurent les symptômes de l'ophthalmie sympathique. Pendant les premiers temps du séjour du malade à l'hôpital, on observa que les douleurs et les troubles visuels disparaissaient dans l'œil primitivement sain quand on appliquait un bandeau sur l'œil lésé; les troubles réflexes revenaient après l'enlèvement du bandeau. M. Verneuil songe alors à la suture des paupières : le résultat est excellent. De ces deux observations, il conclut que la blépharorrhaphie peut rendre de grands services , surtout quand les accidents sont encore à leur début. Il est d'autant plus disposé à l'employer que, sur six énucléations, il a eu un cas de mort par phlegmon de l'orbite et méningite diffuse, un tétanos à marche chronique heureusement terminé, et des abcès volumineux de la paupière supérieure, M. Verneuil déclare, du reste, que son procédé ne peut avoir que des applications restreintes. Si la marche de l'ophthalmie est rapide, ou lorsqu'il y a pénétration d'un corps

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étranger dans le globe oculaire, il serait illusoire de tenter la blépharorrhaphie.

Les méthodes dont nous allons nous occuper maintenant découlent toutes du principe qui a conduit à l'énucléation : puisque les excitations morbides se transmettent de l'œil malade à l'œil sain par l'intermédiaire des nerfs, il faut interrompre le trajet en sectionnant le conducteur. De là une série d'opérations qui, en définitive, diffèrent peu les unes des autres. Les auteurs qui considèrent le nerf optique comme le conducteur de l'irritation, ont proposé la névrotomie optique. Mais les rapports de l'optique et des ciliaires sont tels qu'on ne peut toucher à l'un sans intéresser les autres. La réciproque serait vraie pour les ciliaires, si l'on ne pouvait les couper qu'après leur émergence de la sclérotique ; mais M. Meyer a pratiqué leur section dans l'intérieur du globe oculaire. Aussi avonsnous deux opérations différentes à décrire : celle de Meyer, qu'on devrait plutôt regarder , selon la remarque de M. Panas, comme une paracentèse de la sclérotique, et celle que M. Boucheron a décrite récemment, et qui consiste dans la section des ciliaires, de l'optique et de l'artère centrale de la rétine.

La section des nerfs ciliaires dans l'intérieur du bulbe a été proposée par de Graëfe en 1866; mais Ed. Meyer l'a pratiquée le premier; il a été suivi dans cette voie par Laurence, de Londres, et par Secondi, de Gênes. Nous n'avons pas à exposer le manuel opératoire qui, d'ailleurs, est fort simple; c'est sur le point douloureux de de Graëfo que les nerfs doivent être sectionnés. A ce niveau, l'on soulève un pli delà conjonctive et l'on incise, puis, avec les ciseaux mousses, on débride « dans la direction et dans l'étendue exigées par l'opération, le tissu cellulaire qui unit les deux membranes. On introduit alors un crochet (i strabisme sous celui des muscles droits qui est le plus rapproché de l'incision, et l'on arrive ainsi à fixer l'œil,

tandis qu'en même temps on détermine l'endroit de l'insertion du tendon qu'on doit ménager. Le crochet étant tenu de la main gauche, on ponctionne la sclérotique dans la région ciliaire, obliquement à sa surface, avec le couteau étroit de de Graëfe, et de manière à éviter le cristallin. La contreponction se fait de telle façon que, la section terminée, on ait une plaie linéaire parallèle à la cornée, et dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. On retire enfin le crochet avec précaution, et l'on ramène la cornée vers la conjonctive. La réaction, après l'opération, est très-modérée et ne demande d'autres soins que le repos, des injections sous-cutanées de morphine à la tempe, en cas de douleur et d'insomnie, et le bandage compressif. »

Il est difficile de se prononcer sur la valeur d'une telle opération, bien que les faits publiés soient en assez grand nombre; car souvent, après des résultats très-favorables en apparence, les accidents reprennent leur cours. Dans 50 ou 60 névrotomies vues par Mooren, le mieux n'a été que passager. Aussi, dans plusieurs cas, Watson, après avoir essayé la section des nerfs ciliaires, a dû recourir à l'énucléation dont le succès a été définitif. D'ailleurs, la moitié des globes opérés marchent vers l'atrophie. Souvent les douleurs sont calmées, mais la sécurité n'est jamais complète : on a toujours à redouter les dangers que font courir les moignons oculaires dont les membranes sont profondément désorganisées. Cette névrotomie n'a d'ailleurs que des indications limitées : si l'ophthalmie réflexe est de forme plastique, si sa marche est maligne, l'énucléation doit être préférée à la paracentèse scléroticale ; enfin on n'aurait obtenu le succès que dans les cas de troubles fonctionnels. Meyer veut qu'on n'applique cette opération à l'œil primitivement affecté, que s'il a perdu toute puissance visuelle.

Certains auteurs cependant voudraient en généraliser

la pratique; Schweigger, dans un travail que nous avons souvent cité, s'élève vivement contre ce qu'il appelle les « excès des énucléateurs, » et se montre plus partisan de la section des nerfs que le créateur de la méthode. Il fait remarquer que les malades consentent moins volontiers à l'extirpation de l'œil qu'à la névrotomie qui, en définitive, ne leur enlève rien. Certainement cette opération atrophie l'œil et le transforme en un moignon privé de ses fonctions ; mais ce moignon est utile pour la prothèse; l'œil artificiel sera plus mobile et plus soutenu. Quant à l'argument tiré de la régénération possible des nerfs, il est tout théorique, malgré l'opinion exprimée par Arlt, et Schweigger en appelle à l'expérience et à l'observation. Sur ce point, il nous semble avoir raison; mais nous ne pensons pas que son plaidoyer multiplie beaucoup les adhérents de la méthode ; tout au plus accoi'dera-t-on à Schweigger la possibilité de cette paracentèse scléroticale dans les cas de t troubles vagues et indécis, » que certains malades, dont un œil est déjà perdu, accusent parfois dans l'œil demeuré sain. Il ne faudrait pas le suivre trop loin dans cette voie, et, dès que les accidents prennent l'aspect des formes irritatives nerveuses, une intervention plus active devient nécessaire. La névrotomie ne doit être pratiquée que si le patient repousse formellement l'énucléation.

Il nous reste une dernière méthode beaucoup plus radicale, mais qui ne nous semble pas appelée à un trèsgrand succès : elle consiste à sectionner le nerf optique et les ciliaires à leur entrée dans le globe oculaire. Rondeau l'a proposée, mais non pratiquée, en 1866; au congrès ophthalmologique de Londres, en 1872, M. de Wecker a démontré la possibilité de pénétrer jusqu'au nerf optique en passant entre la sclérotique et la capsule de Tenon, et M. Boucheron a utilisé cette donnée primitive pour sectionner le nerf optique et les ciliaires en arrière

de l'œil. Voici le procédé tel qu'il le décrit dans la Gazette médicale de Paris :

« Entre le muscle droit supérieur et le droit externe à un centimètre de la cornée, on coupe la conjonctive et la capsule de Tenon; on pénètre ensuite avec des ciseaux courbes entre la capsule et l'œil. Attirant alors en avant le globe oculaire saisi près de la cornée par de fortes pinces à griffes, on tend le nerf optique, que les ciseaux coupent, avec les nerfs ciliaires qui l'escortent. Si l'on craint que quelque nerf ciliaire ait échappé à la section, on agrandit l'ouverture de la capsule, et à l'aide d'une seconde pince à griffes, on va saisir la sclérotique dans l'hémisphère postérieur de l'œil, qu'on fait ainsi tourner en avant, de façon à mettre sous les yeux le tronc sectionné du nerf optique; on peut alors couper à son aise les nerfs ciliaires qui lui font une sorte de couronne. Comme on n'a coupé aucun muscle droit, l'œil conserve sa position et ses mouvements normaux. »

S'il faut en croire M. Boucheron, lorsqu'après de pareilles manœuvres, on remet l'œil en place, il se conserve intact. Nous n'avons pas trouvé, dans les recueils, d'observations qui nous permettent de vérifier si les espérances de l'auteur ont été réalisées ; car il pense « que cette méthode pourra dans tous les cas être substituée à l'énucléation de l'œil. Nous croyons qu'une opération si simple, si inoffensive, si conservatrice, est appelée, dans maintes circonstances, à rendre aux malades d'importants services. »

Il nous serait difficile de porter sur tant de procédés un jugement d'ensemble. On peut dire que presque tous ont leur indication spéciale, mais en général bien restreinte. Quelques-uns n'ont de raison d'être que lorsqu'une certaine acuité visuelle persiste encore dans l'œil sympathisant, car, en vérité, on ne saurait alors se résoudre à l'extirper. Sait-on si l'on enrayera la marche des accidents dans le second œil, et si cette faible lueur dont on a privé

le malade, n'aurait pas été plus tard son unique ressource ? L'iridectomie, si désastreuse dans les cas ordinaires, pourra, dans ceux-ci, rendre quelques services. L'incision de la cornée, son abrasion, l'amputation du segment antérieur du globe, peuvent suffire dans les cas de corps étrangers. Nous avons vu que la blépharorrhaphie dans les mains de Verneuil avait donné de beaux succès; la paracentèse de la sclérotique a pu faire disparaître des troubles fonctionnels réflexes, tout en conservant au malade un globe oculaire mieux disposé pour la prothèse.

Le chirurgien a parfois recours à des opérations qui lui sont inspirées par les cas particuliers. Au congrès de Genève, en 1877, Fieuzal a cité une observation de névrite oplique de l'œil gauche sous la dépendance d'une cataracte traumatique de l'œil droit. L'extraction du cristallin opaque et adhérent à l'iris^ enclavé lui-même dans la cicatrice cornéenne, a déterminé la guérison des troubles sympathiques. Mais ce qui ôte tout intérêt à ces divers modes de traitement, c'est leur caractère exceptionnel ; malgré les prétentions qu'on élève parfois,, aucun ne saurait prétendre au rôle de méthode générale. Un seul peut remplacer tous les autres, et nul autre ne le peut remplacer : c'est l'énucléation.

De l'énucléation.

Nous avons déjà vu comment Prichard, frappé des insuccès nombreux des traitements pratiqués jusqu'à lui, proposa l'extirpation du globe oculaire blessé. Cette méthode héroïque devait soulever de vives résistances. Bien que Bonnet, de Lyon, nous eût déjà donné l'excellent procédé qui porte son nom, on confondait encore l'évidement de la cavité orbitaire, opération grave, avec l'énucléation de l'œil. Les malades se montraient rebelles ;

comprenant difficilement que l'action d'un œil put retentir sur l'autre, ils ne voyaient pas l'utilité d'une pareille opération. Il se passa donc beaucoup d'années avant que la méthode de Prichard fût définitivement acceptée, même en Angleterre où elle avait pris naissance; mais à cette heure elle est généralement adoptée ; les auteurs protestent surtout contre l'abus qu'on en veut faire, ils veulent qu'on limite plus scrupuleusement son terrain. Des réclamations se sont élevées en Allemagne contre ce que Schweigger nomme les extravagances des énucléateurs. En France, la réserve a été plus grande et les chirurgiens ont, dès l'abord, essayé de poser les cas où l'extirpation de l'œil est vraiment utile. C'est ce que nous allons faire à leur suite; comme eux, nous traiterons successivement de l'énucléation préventive et de l'énucléation curative, nous étudierons les indications et les contre-indications de l'une et de l'autre, et les résultats qu'elles ont donnés >

De Ténucléation préventive.

Cette opération est trop rationnelle pour ne pas avoir été proposée des premières : d'une part, on reconnut que certaines lésions de l'œil ont une gravité toute particulière et provoquent presqu'à coup sûr les accidents sympathiques. On constata, d'autre part, qu'il était souvent impossible d'enrayer la marche de certaines ophthalmies réflexes qui, souvent, menaient, par une route plus ou moins longue, à la cécité complète. Aussi devait-on se demander s'il n'est pas plus simple de prévenir le développement de l'affection et de faire disparaître, avec l'œil primitivement atteint, le danger dont le second œil est menacé. Mais ce problème ne pouvait être résolu d'emblée ; il fallait, auparavant, savoir si Ténucléation ne fait pas courir au patient des dangers aussi grands que l'oph-

thalmie, et si elle met définitivement à l'abri de tous les troubles réflexes.

Les adversaires de l'énucléation préventive ont relevé avec le plus grand soin les accidents dont l'extirpation de l'œil a parfois été suivie, et ils ont trouvé çà et là quelques résultats désastreux. M. Verneuil, dans six énucléalions de sa pratique personnelle, accuse une mort, un cas de tétanos chronique et des abcès de la paupière supérieure. Mais il s'agit là d'une série malheureuse, qu'explique l'analyse des observations et où l'énucléation ne doit pas être seule incriminée. On n'invoque plus guère l'argument tiré de la gravité de l'énucléation et diverses statistiques ont montré qu'il y a peu d'opérations plus bénignes. Sur 207 cas de Vignaux, la mort est notée deux fois ; encore ne la faut-il mettre qu'indirectement au passif de l'énucléation ; car, dans le premier de ces cas, la malade avait eu plusieurs attaques de paralysie; et, dans le second, il s'agit d'un vieillard de 81 ans, affaibli déjà par un érysipèle. Une autre série de 100 observations ne présente aucune complication qui ait mis en danger la vie des opérés. Nous en dirons autant de 100 faits dus à Mooren. M. Dransart, sur 45 cas, n'a pas eu d'accident grave. MM. Lawson, Abadie, Galezowski, Fieuzal, Meyer, sans nous donner de chiffres précis, s'accordent à proclamer l'énucléation comme une des opérations les plus simples de la chirurgie; à peine donne-t-elle lieu à quelques hémorrhagies et à de trèsrares phlegmons de l'orbite.

Ce n'est donc pas sur la gravité de l'opération qu'on peut s'appuyer pour proscrire l'énucléation préventive, et son adversaire, Schweigger, cherche d'autres arguments : il se demande d'abord, — et ceci est un point capital — quels résultats on en retire. Il ne lui est pas difficile de démontrer que, très-souvent, toutes les conditions qui président au développement de l'ophthalmie sympathique peuvent se rencontrer sans que cette affection apparaisse. D'après Mooren,

elle n'éclaterait que dans un sixième des cas où ces conditions existent. Ainsi, quand on fait grand bruit de l'absence d'accidents après l'énucléation préventive, on ne tient pas assez compte de ce fait, qu'on bénéficie des cas où les accidents ne se seraient pas développés. Mais pour donner du poids à son argumentation, il lui faudrait prouver que l'ophthalmie réflexe est parfois survenue malgré l'énucléation. Or, sauf des cas de prothèse mal faite où la coque artificielle a provoqué, sur les nerfs ciliaires compris dans la cicatrice, une irritation inflammatoire qui s'est traduite par des troubles sympathiques dans le globe oculaire opposé, Schweigger, dont le travail date du mois de mai de l'année courante, ne cite que trois observations où l'énucléation préventive n'a pas arrêté le développement d'une ophthalmie réflexe ; et ces trois observations n'ont qu'une valeur discutable.

Dans la première, due à Mooren, l'iritis sympathique survint un jour après l'énucléation ; dans la deuxième, de Schmidt Kimpler, les phénomènes morbides parurent quatre jours après l'opération. Les deux fois il y eut guérison. Dans la troisième, le dénouement fut grave : Pagenstecher donne l'histoire d'un malade âgé de 14 ans qui, 27 jours avant l'énucléation, avait eu l'œil blessé par l'explosion d'une certaine quantité de poudre enfermée dans un flacon. L'opération eut des suites très-simples ; mais 9 jours après, lorsqu'on voulut placer la coque artificielle, on découvrit dans l'œil droit, jusqu'alors sain, une légère injection de la sclérotique et une petite synéchie postérieure. Le patient n'avait remarqué aucune diminution de l'acuité visuelle. A partir de ce jour, le cercle péri-kératique se congestionna plus encore, l'humeur aqueuse se troubla, la vue faiblit, et tous les symptômes d'une iridochoroïdile plastique ne tardèrent pas à se montrer. On les combattit, mais en vain ; 9 mois après la blessure, l'œil était encore injecté, l'iris épaissi ; il y avait une synéchie

totale et des exsudats abondants en avant et en arrière du cristallin. La fin de l'observation ne nous est pas donnée, mais il ne restait qu'un très-faible espoir de guérison.

Nous avons cru devoir citer ces trois observations, bien qu'elles ne nous semblent prouver seulement que l'énucléation n'était pas assez « préventive. » Quand on y recourut, il était déjà trop tard, et des altérations des nerfs ciliaires existaient sans doute à ce moment. Aussi croyons-nous pouvoir conclure qu'il n'existe pas, dans la science, de cas démonstratif où l'ophtbalmie sympathique se soit développée après une énucléation faite à temps.

Les deux premières questions que nous nous sommes posées au début semblent donc résolues en faveur de l'énucléation préventive : 1° cette opération est sans gravité; 2° elle est efficace. Nous ne nous attarderons pas aux objections de moindre importance : la résistance opiniâtre que le malade oppose parfois à l'énucléation préventive, et la difficulté plus grande que présente la prothèse quand on n'a pas un moignon mobile pour soutenir la coque artificielle.

Il n'est pas besoin d'insister sur ses avantages. Aussi a-t-elle depuis longtemps des partisans convaincus : Derby, Testelin, Critchett, Hirschberg, d'autres encore. De Graëfe a souvent répété : « Faites plutôt dix énucléations inutiles que d'assumer la responsabilité d'une seule cécité. » Warlomont , d'abord au Congrès de Londres , en 1872 , puis à celui de Genève, en 1877, Ta vigoureusement défendue, et ses conclusions ont réuni la grande majorité des suffrages. Voici comment il s'exprime :

« Il n'est pas de question plus grave, plus digne de fixer l'attention du médecin, que celle de la conduite à tenir dans les cas où, un œil étant détruit par le traumatisme ou par une autre cause, son congénère se trouve sous la perpétuelle menace, tacite ou déjà exprimée, de rophthalmie sympathique. De la détermination qui sera

prise dépendra, la plupart du temps, soit la sécurité absolue du patient, soit une existence tout entière traversée par des accès douloureux, des suspensions d'étude ou de travail, des perplexités résultant de la crainte, trop légitime, d'accidents consécutifs dont la cécité est le dénouement possible. L'irrésolution du médecin, les répugnances instinctives, mais non justifiées du patient, peuvent avoir ici les plus tristes conséquences. »

11 est un certain nombre de cas où l'énucléation ne doit pas être faite. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître qu'il faut la proscrire absolument lorsque Toeil conserve encore une certaine acuité visuelle, ou pourra en récupérer à l'aide d'une opération. Cette conclusion n'a pas besoin d'être développée ; il est évident que, pour éviter une perte possible, on ne peut s'infliger une perte certaine. Il faut d'ailleurs se rappeler que l'œil sain n'est pas à l'abri des accidents ultérieurs. Même contre-indication lorsque le moignon oculaire est absolument indolore, spontanément ou à la pression; car le congénère n'a point alors à redouter l'apparition des accidents réflexes ; et l'opération ne sera faite que si le malade désire porter une coque artificielle et que le volume du moignon s'y oppose. Cette contre-indication est évidemment moins formelle que la précédente : la vision est absolument perdue, et enlever le bulbe atrophié n'a, de ce chef, aucun inconvénient. Mais une opération, quelque « innocente » qu'elle soit, ne doit pas être faite sans molif. Ce sont à peu près les seules réserves que les chirurgiens fassent aujourd'hui ; en dehors de ces contre-indications, l'énucléation préventive doit être pratiquée. Nous allons discuter maintenant quels sont les cas où elle est formellement indiquée, en suivant, pour cette étude, les idées qui ont prévalu au dernier Congrès de Genève.

M. Vignaux accepte ces conclusions, et, pour lui comme pour le rapporteur du Congrès, l'énucléation préventive

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est indiquée dans les grands traumatismes, lorsque l'œil est désorganisé. Dans les blessures de la région ciliaire avec issue du cristallin ou de l'humeur vitrée, quand il y a perte de la vision ; dans les cas de pénétration de corps étranger avec amaurose ; dans toutes les inflammations traumatiques: irido-cyclite, irido-choroïdite, irido-capsulite ; lorsque les altérations des membranes profondes sont irréparables et les fonctions de Fœil totalement abolies.

Les lésions d'origine spontanée peuvent aussi commander l'énucléation préventive. Les inflammations du tractus uvéal déterminent quelquefois une irritation très-vive des nerfs ciliaires; les moignons atrophiés peuvent rester sensibles, douloureux spontanément ou à la pression; pour éviter les accidents réflexes, il faudra donc les enlever. On les extirpera encore lorsqu'ils sont le siège d'une hydrophthalmie, d'un glaucome douloureux, surtout quand l'iridectomie sera restée impuissante; dans les staphylômes antérieurs volumineux, si l'amaurose est totale et définitive. Mais l'énucléation est alors pratiquée surtout pour permettre la prothèse ; car ces dernières affections n'ont pas de tendance à provoquer d'ophthalmie sympathique. Il n'en est pas de môme dans les leucômes adhérents, les ectasies du corps ciliaire, les tiraillements de l'iris, les coques osseuses mobiles qui peuvent exercer sur l'œil du côté opposé l'action la plus funeste. L'énucléation préventive est alors de nécessité.

Voici, d'ailleurs , une des conclusions discutées au Congrès de Genève et qui vise la plupart des cas que nous venons d'énumérer. « Quand un œil vient d'être détruit par une cause traumatique, et que tout espoir d'y voir subsister ou revenir un degré de vision utile est perdu, c'est rendre un service immense au blessé que de l'en débarrasser séance tenante par l'énucléation avec anesthésie. On lui épargne les suites immédiates du traumatisme, rophthalmitis, les longues suppurations. On le

rend, pour ainsi dire, du jour au lendemain à ses travaux : il est dans d'excellentes conditions pour recevoir bientôt une coque artificielle dont le port sera inolïensif, et on le préserve à coup sûr des accidents consécutifs. Quand il y a des raisons de croire que le globe blessé renferme quelque corps étranger. L'indication de l'énueléation est plus impérieuse encore. »

Il est un dernier point sur lequel les auteurs ne sont pas tout à fait d'accord, mais dont nous n'avons à parler que d'une façon incidente, car il ne se rapporte qu'indirectement à notre sujet : quelle conduite doit tenir le chirurgien dans le cas de phlegmon de l'œil ! Faut-il énucléer ? De Graëfe prétendait que ces suppurations totales de l'œil ne déterminent jamais de troubles sympathiques. Il était même tellement pénétré de cette idée qu'il a proposé, comme moyen prophylactique contre les accidents réflexes, de détruire le globe oculaire par une suppuration prolongée. Mais on a signalé des cas d'ophthalmie à distance dans les phlegmons de l'œil, qui. d'ailleurs, conduisent à l'atrophie ; le moignon rentre alors dans la catégorie de tous les bulbes atrophiés qui peuvent être douloureux, irritables, enflammés, ou qui recèlent des cristallins pierreux ondes coques osseuses. Aussi, pensons-nous qu'il est préférable de pratiquer l'énucléation lorsque l'œil est envahi par une suppuration totale qui n'est pas sous la dépendance d'une maladie générale ou d'un état constitutionnel. Cependant, avant de se prononcer d'une manière catégorique, une double statistique serait nécessaire où l'on comparerait les résultats obtenus par l'expeetation d'une part et de l'autre par l'énucléation.

Les faits précédents nous semblent démontrer que l'énucléation préventive est une opération raisonnable. Elle est par elle-même presque inoiïensive, et., malgré d'innombrables opérations, on compte les cas où elle a entraîné des accidents graves. Elle seule met sûrement à l'abri des

troubles qui, jusqu'à présent, ne se sont jamais développés quand l'énucléation a été faite en temps opportun sans être compromise ensuite d résultats par une pro-

thèse défectueuse. Aussi, pour échapper à l'éternelle menace, l'énucléation est-elle de règle quand le bulbe atrophié a perdu irrévocablement ses fonctions ou qu'il n'est pas absolument indolore.

En résumé, lorsque le moignon est irrité, douloureux, qu'il contient un corps étranger, que des adhérences exercent leur traction sur l'iris et la zone ciliaire, l'énucléation est nettement indiquée; elle l'est encore, avons-nous vu, lorsque l'œil vient de subir un violent traumatisme ou est envahi par une inflammation total»' qui en a définitivement compromis les fonctions. Elle l'est enfin, et à double titre, lorsqu'une tumeur s'est développée dans le globe oculaire; il faut alors enlever d'urgence le néoplasme pour qu'il ne gagne point les tissus adjacents : par là même on prévient les accidents réflexes qu'il provoquerait à la longue.

De 1 enucléation curative.

Quand les accidents sympalhiques ont envahi le second œil, les indications de l'énucléation ne sont plus tout à fait les mômes et le problème se complique parfois assez pour que le chirurgien hésite au moment d'intervenir. Il se présente, dans la pratique, des cas où l'on ne saurait tracer à l'avance une règle absolue. D'ailleurs, la question ne peut être étudiée en bloc; l'ophthalmie sympathique nous offre des formes très-variables dont le traitement diffère autant que la marche et le pronostic. Passons en revue chacune de ces variétés, nous nous ferons une idée plus exacte de la conduite à tenir dans chaque cas particulier.

Reclus. Ophthalmies " £

11 est cependant un point capital. Ici, plus encore que dans les énueléations préventives, l'état fonctionnel de l'œil qu'on veut extirper doit être pris en sérieuse considération. Quand cet œil possède encore le moindre degré de vision, la responsabilité du chirurgien grandit, car si, malgré l'opération, l'œil sympathisé se perd, on aura enlevé au malade avec l'œil sympathisant la seule chance de vue qui lui restât. D'autre part, si les actions délétères étaient supprimées, on sauverait peut-être le congénère dont l'acuité visuelle est à ce moment bien supérieure. C'est un double écueil. Au chapitre des symptômes, nous avons vu qu'on divise les accidents oculaires réflexes en deux groupes : l'un caractérisé par de simples troubles fonctionnels, l'autre par une inflammation et des altérations nutritives qui portent le plus souvent sur le tractus uvéal, mais peuvent envahir aussi les autres membranes. Nous avons vu que ce dernier groupe se subdivise lui-même en une forme maligne, l'irido-choroïdite plastique, et en une forme bénigne comprenant Firido-choroïdite séreuse et quelques formes rares, les kératites, les irido-kératites, certaines bypérémies de la rétine.

Les accidents sympathiques qui se traduisent par de simples troubles fonctionnels, photophobie, larmoiement, fatigue de l'accommodation, sont d'un traitement facile et les succès constituent la règle. Il faut d'abord bien établir l'origine réflexe de ces accidents, et parce qu'un œil est perdu, ne pas conclure sans preuves nouvelles, lorsque le congénère se prend, que la seconde aflection est sous la dépendance de la première. Si le diagnostic est fait, si l'on a la certitude que l'œil primitivement atteint détermine les troubles du second, l'énueléation devra être pratiquée, et dans l'immense majorité des cas. il ne saurait y avoir de doute : le moignon sera irrité, la moindre pression y réveillera des douleurs, ou bien encore

ii renfermera un corps étranger ou présentera quelques uns de ces tiraillements du corps ciliaire qui déterminent si facilement l'apparition de l'affection réflexe. Lorsque le bulbe atrophié est indolore, que toute trace d'inflammation s'est éteinte, l'énucléalion doit-elle encore être faite ? Oui, si l'on ne trouve aucune raison plausible pour expliquer les accidents dont le second œil est le siège, car on a vu parfois des troubles sympathiques éclater sans que le moignon ait paru se réveiller.

Le cas est plus embarrassant lorsqu'un certain degré de vision peniste dans l'œil sympathisant. Il faut mettre alors en balance la quantité de vision du premier œil et la gravité des troubles fonctionnels du second : si, d'une part, la vue est à peu près perdue, si, d'autre part, on se trouve en présence des formes graves décrites par Donders, si le patient a de la photophobie et du biépharospasme, des névralgies ciliaires, un abaissement considérable du pouvoir visuel, l'opération est d'autant plus indiquée que l'extirpation du premier œil fera presqu'immédiatement cesser les accidents menaçants : le succès qu'on est en droit d'attendre, autorise le sacrifice de ce qu'il reste de vision dans l'œil sympathisant.

L'énucléalion, cependant, n'a pas toujours procuré la guérison : On cite quelques cas rebelles : de Graëfe en a observé deux; Derby a vu l'irritation sympathique ne pas céder à l'énucléalion ; Mooren rapporte un cas fort intéressant : il mérite d'être rapporté, car il nous semble en opposition avec les idées de Donders sur la persistance des diverses formes qui, d'après cet auteur, ne pourraient jamais passer de l'une à l'autre. Mooren pratique l'énucléation chez un malade qui n'a, comme accidents réflexes, qu'une gêne de l'accommodation. Or, deux ou trois jours après l'opération, une iritis se développe; heureusement elle est bénigne, et deux mois après l'acuité est normale. On pourrait encore recueillir

quelques faits de ce genre; ils se perdent au milieu des succès' dont le nombre est tel que maintenant on ne saurait plus les compter; ainsi Mooren a obtenu la guérison 16 fois sur 16; Rossander 33 fois sur 33; Rheindorf compte 17 guérisons ou améliorations et une aggravation; Vignaux, sur 48 cas, note 43 succès absolus, 3 guérisons incomplètes, et 2 fois Pophthalmie sympathique suivit une marche progressive. L'énucléation a donc, dans cette forme, une efficacité presqu'absolue ; aussi doit-elle être hardiment proposée.

L'énucléation ne donne pas des résultats égaux dans toutes les formes du second groupe, et son action est bien supérieure dans l'irido-choroïdite séreuse, les kératites, que dans les formes à exsudât plastique. L'irido-choroïdite séreuse est, en général, arrêtée par l'extirpation de l'œil, surtout lorsque l'intervention du chirurgien a été rapide : on voit bientôt cesser les accidents et peu à peu tout rentre dans Tordre ; aussi l'opération est-elle toujours indiquée lorsque la relation de cause à effet entre les altérations du premier œil et les troubles réflexes du second est bien établie ; la seule contre-indication, et nous la connaissons déjà, c'est ici, bien plus que dans les simples troubles fonctionnels, qu'il faut respecter le premier œil quand il possède encore la moindre acuité visuelle.

Pour se décider à extirper un globe dont la fonction n'est pas totalement perdue, il faudrait être sûr que ce léger degré de vision finira par disparaître; il faudrait encore avoir la preuve que l'irritation dont il est le siège est une provocation incessante pour la maladie du second œil; il faudrait, enfin, avoir de sérieuses raisons d'espérer un résultat favorable ; c'est qu'ici le succès n'est pas toujours de règle, et l'on a souvent éprouvé de graves mécomptes, même lorsque l'intervention n'a pas tardé, même lorsque les accidents paraissaient le moins redoutables. Nous avons, danslasymptomatologie, rapporté

des observations où, malgré l'énucléation, une iritis séreuse se transforme en une iritis plastique maligne ; nous avons cité les deux cas célèbres où de Graëfe constata une inflammation séreuse tellement bénigne que le diagnostic nécessita une grande attention et qui, cependant, marchèrent vers une complète cécité. Quant aux faits d'iritis séreuse de gravité moyenne, dont les progrès n'ont pas été enrayés par Fénucléation, malheureusement ils abondent, et sans donner de chiffres précis à cet égard, tous les auteurs s'accordent à dire qu'ils en ont recueilli de nombreuses observations.

Les formes rares, les rétinites, les chorio-rétinites, les excavations et les atrophies de la papille sont encore trop peu connues pour qu'on puisse donner des indications bien précises. L'énucléation, cependant, a été suivie de succès. Lors donc que le premier œil sera perdu, que son influence sur le congénère sera nettement établie, l'énucléation devra être proposée. Dans le glaucome et le décollement rétinien, l'opération n'a donné que de médiocres résultats, et dans une observation inédite que nous transcrivons plus loin, on verra qu'elle n'a pu arrêter la marche des accidents. Au contraire, l'irido-kératite doit être rapprochée de l'iritis séreuse, et presque toujours l'énucléation a procuré la guérison. On en trouve des observations dans les auteurs, et nous-même en donnons quelques-unes, que M. Dransart nous a communiquées. Les indications sont celles que l'on trace pour les inflammations séreuses du tractus uvéal ; aussi n'insisterons-nous pas. Nous rappellerons simplement un fait où M. Gayet pratiqua l'énucléation, bien qu'un certain degré de vision existât encore dans l'œil sympathisant.

Un tisseur de Saint-Didier-de-La-Tour, âgé de 17 ans, et qui, malgré sa constitution scrofuleuse, n'avait jamais eu mal aux yeux avant son accident, avait reçu, huit mois avant son entrée à l'hôpital, un coup de biile sur l'œil

droit. La vision en fut gravement compromise et ne s'améliora pas, malgré divers traitements. Six mois après, l'œil gauche se prend, blépharospasme, photophobie, phlycténules, ulcères de la cornée. Pour apaiser ces accidents, on pratique coup sur coup, trois iridectomies de l'œil droit; les troubles n'en continuent pas moins à gauche. En face de cet état,, après trois mois de tentatives pour améliorer l'œil droit aussi bien que l'œil gauche, M. Gayet énuclée l'œil droit primitivement blessé. C'est la première fois qu'il extirpe un œil y voyant encore. Les résultats sont excellents, les douleurs disparaissent à droite; dès le deuxième jour elles diminuent à gauche; après quinze jours, les phlyctènes et les ulcérations avaient disparu ; au bout d'un mois et demi, presque tous les accidents avaient cédé ; onze mois après l'opération, le malade pouvait lire.

Lorsque l'irido-choroïdite est plastique, que des dépôts abondants se forment dans la chambre antérieure, que le corps vitré se trouble et devient floconneux, le pronostic est plus grave, et cette forme mérite bien le nom de maligne, qu'on lui attribue généralement. Cependant, là encore, l'énucléation doit être pratiquée, car elle a donné quelques bons résultats ; mais les insuccès sont la règle. L'intervention rapide n'enraie pas toujours la marche dé l'affection : Berlin, de Stuttgart, a pratiqué l'énucléation 24 heures après la première manifestation de l'iritis séreuse, qui a néanmoins suivi son cours pour aboutir à une cécité incurable. Hirschberg cite un fait analogue : l'énucléation fut faite aussi 24 heures après le début; à ce moment, les manifestations sympathiques ne consistaient qu'en une synéchie punctiforme et, malgré cela, l'opéré devint aveugle.

Il serait difficile de se faire une idée des résultats de l'énucléation : d'abord, il y a des formes intermédiaires ; puis, malgré l'opinion contraire de Donders, il est probable que la forme séreuse peut donner naissance à la

forme plastique. Le plus souvent, enfin, la distinction entre les deux variétés n'existe pas dans les relevés, les ophthalmies étant rangées sous la rubrique : Accidents avec lésions matérielles. Vignaux, sur 42 énucléations pour ophlhalmie réflexe avec lésions matérielles, donne 17 guérisons ou améliorations, 27 aggravations ou cécités. Sur 27 cas de Rheindorf, nous avons 25 guérisons ou améliorations et 2 aggravations ou cécités; mais ce résultat ne représente pas les faits de sa pratique ; il s'agit d'observations relevées dans les recueils où les faits heureux sont surtout relatés. Mooren, sur 15 cas, accuse 9 guérisons ou améliorations et 7 aggravations ou cécités.

Dans une statistique plus ancienne, portant sur un plus grand nombre de faits, les résultats sont encore meilleurs, et Laqueur nous dit à ce sujet : « s'il est vrai que Meyer a enrayé 20 fois le cours d'une irido-choroïdite plastique, sur 61 énucléations qu'il a pratiquées, il doit se considérer comme très-heureux. » Quelques vagues que soient la plupart de ces tableaux, qui rangent sous un même titre les formes bénignes et les malignes, nous conclurons cependant à la gravité de Tirido-choroïdite plastique et au fréquent insuccès de I'énucléation dans ce cas. Elle doit être tentée cependant, puisqu'elle est le seul espoir, mais sans trop d'illusion. Son efficacité même confirme singulièrement la contre-indication générale d'après laquelle une énucléation ne doit être faite que si l'œil à extirper est absolument amaurotique : « L'énucléation est formellement Contre-indiquée, lorsque le premier œil, quels que soient sa lésion et son état d'irritation, conserve encore une certaine faculté visuelle, ou lorsqu'il pourra en recouvrer par une opération ultérieure. Cette contre-indication existe même au début, si la forme maligne de l'ophthalmie sympathique est franchement confirmée.» Si l'on pratiquait I'énucléation d'un œil ayant encore un reste de vision, ne serait-ce pas quitter la proie pour l'ombre ?

on perdrait sûrement ce qui resterait dans l'œil sympathisant sans être certain de sauver l'œil sympathisé. A ce sujet, Vignaux nous conte une intéressante histoire.

Un homme de 53 ans reçoit un coup sur l'œil droit, la vue diminue rapidement; deux mois après, les accidents éclatent dans l'œil gauche, et quand le malade entre à l'hôpital, M. Gayet constate l'existence d'une irido-cyclite sympathique. L'œil droit n'est pas totalement perdu, il conserve encore la perception lumineuse; aussi,, l'énucléation n'estelle pas faite, et après quelques jours de traitement médical le patient est renvoyé dans le même état. On le revoithuit mois après; l'œil gauche, le sympathisé, est complètement perdu, la vision y est absolument abolie, tandis que l'œil droit, celui qui a été primitivement blessé, a pu, même sans opération, recouvrer une assez grande quantité de vision pour permettre au malade de se conduire. « L'énucléation du premier œil n'aurait pas sauvé le second, et le chirurgien aurait à se reprocher d'avoir privé le malade de la seule petite, mais précieuse ressource qui lui restât. »

Pour l'une ou l'autre de ces formes, quand on se décide à l'énucléation, faut- il la tenter dès la détermination prise, ou la renvoyer à un moment plus opportun? Les auteurs diffèrent un peu d'avis à ce sujet. Plusieurs pensent que l'énucléation ne doit pas être faite tant que l'inflammation est encore vive dans l'œil à enlever. Pour Critchett on doit prendre les mêmes précautions à l'égard de l'œil sympathisé; il faut qu'avant de pratiquer l'extirpation du premier œil, le second soit moins enflammé, de peur que l'opération ne provoque une poussée nouvelle. Il n'y aurait pas lieu d'intervenir avant quelques jours de repos au lit, le bandeau sur les yeux, et avant l'emploi d'une légère compression et des antiphlogistiques.

Peut-être serait-il bon de respecter quelques-uns de ces préceptes qu'Arlt appuiede son autorité? D'autre part, M. Gayet n'a jamais vu l'amélioration exalter la maladie

du second œil, bien qu'elle ait été faite en pleine période inflammatoire. Aussi Vignaux dit-il : « les remarques de Critchett et du professeur Arlt ont de la valeur, et nous ne manquerions pas d'en tenir compte dans les cas d'ophthalmie sympathique franchement déclarée, sous forme maligne ou bénigne ; mais nous ne saurions nous arrêter devant cette considération quand il s'agira de la forme irritative sympathique sans lésions matérielles. Ici le danger est dans l'apparition possible d'altérations nouvelles, et l'on est presque certain du succès ; mais il faut agir au plus tôt. Dans les 48 cas que nous rapportons, et pour lesquels l'énucléation a été pratiquée dans les circonstances les plus variées, nous n'avons jamais vu l'énucléation du premier œil influencer défavorablement l'état du second. Dans les cas où l'irritation n'a pas été enlevée d'une façon immédiate ou rapide, elle n'a jamais été surexcitée. »

Nous pourrions maintenant parler du manuel opératoire, décrire la méthode de Bonnet, le procédé, plus expéditif, de M. Tillaux ; mais nous renvoyons aux traités de médecine opératoire. L'énucléation n'est pas seulement employée pour prévenir ou guérir l'ophthalmie réflexe; elle a d'autres applications importantes et son domaine est plus général. Pour des raisons semblables, nous nous - abstenons de parler des accidents qui peuvent compliquer cette opération, ainsi que des différents procédés de prothèse. Notre sujet est déjà assez vaste; notre tâche nous semble achevée.

Avant de terminer, nous résumerons en quelques mots les résultats de l'énucléation. Nous dirons : l'énucléation préventive s'oppose au développement des accidents sympathiques ; l'énucléation curative guérit presque toujours

les troubles fonctionnels d'origine réflexe, fort souvent les formes bénignes, rarement les formes malignes.

Certes, elle n'est pas infaillible; mais elle guérit peutêtre ou améliore plus de la moitié des ophthalmies sympathiques. Est-il juste de lui demander plus? Cette opération est une des conquêtes les plus précieuses de la chirurgie contemporaine.