CHAPITRE IV Symptomatologie

Rien n'est plus variable que le temps qui s'écoule entre les affections du premier œil et le développement de l'ophthalmie réflexe. On a vu les accidents éclater dès le deuxième ou le troisième jour. Dransart nous raconte l'histoire d'un jardinier qui reçut dans l'œil gauche un brin de paille; cet œil fut atteint d'irido-choroïdite et perdit complètement ses fonctions ; quarante-huit heures après la blessure, l'œil droit était pris d'ophthalmie sympathique. Elle peut aussi ne survenir qu'après trente ou quarante années; il n'est pas d'auteur qui ne signale quelqu'une de ces ophlhalmies tardives, et nous en avons cité des exemples dans le cours de notre étiologie.

Ces réserves une fois faites, nous pouvons donner quelques indications générales portant sur la majorité des faits : les traumatismes, quels qu'ils soient, surtout les plaies contuses de la marge de la cornée, les enclavements de l'iris, les corps étrangers du tractus uvéal, déterminent les troubles les plus rapides. Mackenzic avait (ixé de quatre à six semaines, comme limite ordinaire, et les observations ultérieures ont justifié sa manière de voir. Une récente statistique d'Àlt, qui porte sur 110 cas, montre que c'est entre sept jours et huit semaines après le traumatisme du premier œil que le second devient malade.

L'époque du début est encore bien plus vague pour

l'ophthalmio réflexe d'origine spontanée : ici Ton ne saurait poser aucune règle, même approximative. On pourrait dire tout au plus que les troubles à distance n'apparaissent presque jamais pendant la période aiguë, et qu'il faut que des lésions profondes aient auparavant désorganisé le premier œil : quand l'amaurose y est complète, quand on constate des synéchies et des leucômes adhérents, des staphylômes, des cataractes pierreuses, quand le tractus uvéal s'épaissit, que des calcifications indurent la choroïde et que le globe oculaire se transforme en un véritable moignon, alors, au bout de quelques mois, mais plus souvent après de longues années, l'influence délétère se fait sentir et les accidents apparaissent dans l'œil resté sain jusque-là.

On a voulu déterminer d'avance sur quelle partie de l'œil sain réagissent le plus volontiers les altérations de l'œil malade. Le globe tout entier sera-t-il envahi, ou certaines membranes auront-elles le triste privilège d'être spécialement atteintes? L'observation répond que, dans l'immense majorité des cas, le tractus uvéal se prend tout d'abord, sans doute à cause de sa grande vascularisation, de sa richesse en libres nerveuses, et que peut-être 19 fois sur 20, nous aurons une iritis, une irido-cyclite, une iridochoroïdite sympathique. Aussi, rapprochant l'étiologie de la symptomatologie, pourrions-nous dire que, dans l'immense majorité des cas, une irido-choroïdite du premier œil provoque une irido-choroïdite du second. Cependant, toutes ou presque toutes les membranes de l'œil peuvent être le siège des accidents ou le point de départ des altérations réflexes.

Ce n'est pas tout. L'inflammation se fera-t-elle d'emblée dans toute la membrane ou bien dans une partie limitée, et, dans ce cas, quelle sera cette partie? On dit, d'une manière générale, que les irritations d'une région circonscrite de l'œil sympathisant alîectent tout d'abord la

région correspondante de l'œil sympathisé. Il est possible qu'il en soit le plus souvent ainsi ; mais Rossander fait intervenir un nouveau facteur : d'après lui, si les troubles inflammatoires doivent se manifester de préférence sur le tractus uvéal, si, sur ce tractus, le point correspondant à la plaie de l'œil sympathisant est probablement le premier atteint, il faut tenir compte aussi des affections antérieures, des déchéances organiques qu'a pu subir une membrane quelconque de l'œil sympathisé; ce sera un « lieu de moindre résistance » où les accidents auront plus de tendance à se développer.

A côté de ces lésions matérielles, on a noté depuis longtemps déjà des troubles fonctionnels qui, du moins à leur début, ne se traduisent, par aucune altération nutritive. Ils méritent une place dans notre symptomatologie. Voici d'ailleurs quel plan nous nous proposons de suivre :

Nous établirons d'abord, par de bonnes observations, la réalité des troubles fonctionnels et les diverses formes qu'ils peuvent revêtir ; ce sera là notre première division. Notre seconde comprendra les ophthalmies sympathiques véritables et, dans ce groupe, les inflammations plastiques ou séreuses du tractus uvéal seront décrites avec le plus grand soin, puisque c'est elles qu'on est appelé à constater le plus souvent. Nous ne négligerons pas cependant les variétés rares et, comme pour l'étiologie, nous essaierons d'accompagner chacune d'elles de quelque fait démonstratif.

Troubles fonctionnels.

Les troubles fonctionnels d'origine sympathique ont été bien démontrés par Donders et de Brondeau. On pourrait sans doute recommencer ici une discussion qui devrait être maintenant close et se demander si la fonction peut être

abolie sans lésion matérielle de l'organe. Récemment encore on décrivait certaines amauroses sous le nom de « commotion de l'œil, » parce que, à la suite de violences extérieures, la vue avait disparu sans que l'examen ophthalmoscopique révélât de lésion matérielle. Mais l'expérimentation a prouvé que, dans ces cas, il y avait souvent une hémorrhagie entre la sclérotique et la choroïde et que, pour n'être pas démontrée par l'examen direct, cette grave lésion n'en existe pas moins. Aussi, pour éviter toute contestation, ferions-nous mieux de dire : lésion matérielle appréciable.

Ces formes irritatives méritent un examen sérieux, car leur fréquence serait fort grande. Dès 1858, de Brondeau déclare les troubles fonctionnels plus nombreux que les véritables ophthalmies sympathiques : « il est hors de doute qu'on les constaterait plus souvent encore, si les médecins songeaient toujours à en rechercher l'existence et si, par leur faible intensité, ces formes n'échappaient pas quelquefois aux malades inattentifs.» D'après la statistique de Rossander, elles compteraient pour un peu moins de la moitié des cas, pour un peu plus d'après celle de Vignaux. Il faut les étudier avec soin pour savoir les reconnaître ; d'ailleurs ces accidents sont variables et .se montrent tantôt réunis, tantôt isolés; il n'y a pas là un tableau clinique toujours identique à lui-môme. Ce que l'on observe, ce sont des troubles de l'accommodation, du larmoiement, de la photophobie, parfois du blépharospasme, des névralgies ciliaires, un affaiblissement de la vue, ou bien encore la disparition de la vision par intervalles limités ; mais déjà ce dernier phénomène est tout à fait exceptionnel.

Avant d'entrer dans la description de ces formes, il est une remarque préliminaire qui nous semble d'une importance capitale. Peu d'organes, dans l'économie, ont une solidarité fonctionnelle comparable à celle des yeux ; dès

lors il n'est pas étonnant que la moindre perturbation survenue sur l'un d'eux retentisse sur l'autre; il y a par conséquent des phénomènes sympathiques qui mériteraient presque le nom de physiologiques. Ainsi peu d'affections douloureuses aiguës restent localisées d'un côté, sans retentir du côté opposé : quand, par exemple, on cautérise vivement une paupière on voit souvent l'autre œil s'injecter momentanément, devenir larmoyant, sensible à la lumière, etc.; ce sont là, pour ainsi dire, des phénomènes de sympathies physiologiques qui doivent être distinguées avec soin des véritables altérations morbides. C'est même là qu'on doit chercher la véritable cause de l'obscurité, de la confusion qui règne encore sur l'ophthalmie réflexe. Ainsi les phénomènes douleur , photophobie , larmoiement, sont insuffisants quand ils existent seuls pour faire songer aune ophthalmie sympathique véritable, et surtout pour justifier l'intervention du chirurgien.

Pour qu'on leur reconnaisse un caractère nettement pathologique, il faut qu'ils soient particulièrement exagérés et tenaces, ou accompagnés d'une diminution appréciable de l'acuité visuelle, ou enfin qu'ils aient résisté à toute espèce de traitement, sauf à l'énucléation de l'œil primitivement affecté.

Les névralgies sympathiques n'ont pas toutes le même siège et la même gravité. Parfois elles envahissent le globe oculaire et se traduisent par une tension pénible ou par des battements ; il semble que l'œil se gonfle et qu'il est sur le point d'éclater. D'autre fois de vives souffrances se manifestent vers la paupière supérieure de la région frontale. Toutes les branches de l'ophthalmique sont parcourues par des irradiations douloureuses qui, dans des cas exceptionnels, peuvent suivre les rameaux du maxillaire supérieur. Laqueur insiste pour que ces névralgies ne soient pas confondues avec les douleurs qui, de l'œil blessé, passeraient à la région fron-

taie, franchiraient extérieurement la ligne médiane et gagneraient ainsi la région orbitaire du côté opposé : il y aurait propagation directe,et non réflexion dans les centres nerveux. Pendant quelque temps, plus ou moins, la douleur peut être la seule manifestation sympathique ; mais presque toujours elle s'accompagne de larmoiement et de photophobie, la conjonctive s'injecte, les vaisseaux se dessinent mieux à sa surface, les larmes sont sécrétées en plus grande abondance et s'écoulent le long de la joue; on constate d'ailleurs de véritables accès : à certains moments la glande lacrymale est en état de repos, mais, à d'autres, sa fonction s'exagère, et cette plus grande activité coïncide parfois avec une exacerbation névralgique.

Il en est de même de la photo phobie : en général, elle est à peine marquée. Le malade fuit le grand jour, mais n'éprouve de douleurs persistantes qu'à la vive lumière. Parfois, au contraire, leur intensité est telle que les paupières se ferment convulsivement, comme dans les kératites phlycténulaires ; aussi les douleurs circum-orbitaires, le larmoiement, cette photophobie, pourraient faire croire à une inflammation de l'iris et de la cornée. Mais, dès que la crise est passée, l'examen des membranes externes ne saurait laisser le moindre doute à cet égard, et, en dehors de l'injection marquée de la conjonctive, on ne trouve ni ulcération de la cornée, ni trouble de l'humeur aqueuse, ni inflammation de l'iris. D'ailleurs le globe sympathisant est alors presque toujours le siège de quelque poussée aiguë; du moins la pression y réveille de la douleur, ce qui fait que le diagnostic ne saurait rester en suspens.

Mais il est des cas où les névralgies ciliaires, la photophobie, le blépharospasme et le larmoiement font défaut, et où les troubles fonctionnels se bornent à des phénomènes du côté de la vision. Le malade s'aperçoit peu à peu que sa vue faiblit et se fatigue; il ne peut « lire ou travailler finement.» Lorsqu'il fait quelque effort pour fixer un objet, il y réus-

sit bien pendant quelques secondes et le voit avec toute la netteté désirable ; mais bientôt les bords de cet objet deviennent confus et s'effacent pour redevenir distincts de nouveau, si le patient a pris soin de fermer les yeux quelque temps. Encore remarque-t-il que ce second effort dure moins que le premier et que la fatigue se manifeste plus vite. Évidemment ces phénomènes sont dus à une parésie du muscle accommodateur, qui peut bien se contracter encore, mais péniblement, et pour un temps bien court, ces tentatives provoquant souvent l'apparition des névralgies, delà photophobie et du larmoiement. De telle sorte que ces quelques symptômes sont très-souvent réunis et constituent ce qu'on appelle d'ordinaire « les troubles sympathiques fonctionnels irritatifs nerveux. »

Il faut y joindre Yamblyopie : le malade voit baisser peu à peu son acuité visuelle, parfois jusqu'à complète amaurose. La vision peut disparaître pour reparaître bientôt, et ces alternatives coïncident souvent avec des exacerbations douloureuses du côté de l'œil sympathisant. L'examen attentif des milieux et des membranes de l'œil ne peut expliquer ces troubles. Il ne faut pas oublier cependant que, dans certains cas, on a pris sans raison pour une amblyopie une atrophie commençante de la papille. D'ailleurs, si le processus indiqué par Dransart est exact, il n'y aurait entre ces deux états qu'une question de degré ; l'atrophie du disque nerveux succéderait aux troubles de la vision, avec cette différence toutefois qu'on trouverait, au niveau de la papille, des congestions veineuses et une tétanie artérielle. Mooren a noté aussi un rétrécissement plus ou moins considérable du champ visuel ; enfin, Liebreich a le premier indiqué, en 1863, un phénomène singulier, bien étudié par Laqueur.

Ces auteurs ont observé des individus chez lesquels la vision centrale s'interrompt pendant quelques secondes; l'objet fixé un instant disparait; il semble re-

couvert par un brouillard. Pour Laqueur et Auber, il s'agirait simplement de l'exagération d'un phénomène physiologique. Dans les conditions normales, lorsqu'on fixe énergiquement un objet peu éclairé, on le voit s'obscurcir un moment, comme s'il passait sous un nuage, pour reprendre bientôt sa netteté première ; ainsi, quand on regarde attentivement une étoile de petite grandeur , on la perd de vue par instants. C'est que l'élément rétinien, vite fatigué, devient insensible jusqu'à ce que le repos rende à l'activité fonctionnelle le temps de renaître. Quoi qu'il en soit, ces troubles sont excessivement rares, et il n'existe guère dans la science que les observations de Liebreich et de Laqueur.

On a décrit encore une forme irritative grave où les divers accidents que nous venons de passer en revue coexistent, mais exagérés, et où l'affection oculaire prend une marche qui semble redoutable : les névralgies sont intenses, des irradiations douloureuses partent de l'œil et gagnent les régions circum-orbitaires, la photophobie, très - vive , détermine du blépharospasme et du larmoiement ; le malade n'ose ouvrir les yeux, et s'il parvient à le faire, il constate un abaissement notable de l'acuité visuelle ; les objets lui paraissent nuageux, entourés d'un anneau irisé ; la conjonctive est rouge, parfois même les paupières sont un peu boursouflées ; tout fait craindre des accidents inflammatoires aigus. Qu'à ce moment on pratique l'énucléation de l'œil sympathisant, et peut-être que tous ces phénomènes disparaîtront sans laisser de traces.

Un fait remarquable de ce genre a été observé par Donders. Un forgeron se blesse l'œil droit, qui s'enflamme et se perd ; quelques semaines après, l'œil gauche devient rouge, douloureux, photophobe et très-larmoyant ; pendant deux ans il y a de tels accidents que les traits du visage sont complètement déviés. Le malade se croyait aveugle. Donders pratiqua l'énucléation de l'œil droit et

s'aperçut, deux heures après, que l'œil gauche était sain. Le patient l'ouvrait spontanément : les membranes et les milieux étaient dans un état d'intégrité parfaite : la guérison fut radicale.

Voilà les troubles fonctionnels qu'on peut observer. Lorsqu'ils se compliquent les uns les autres, le diagnostic est en général facile ; mais lorsqu'ils sont isolés , l'analyse devient plus minutieuse. Cependant les irradiations douloureuses de l'œil primitivement atteint établissent bien vite la relation de cause à effet : il s'agit seulement de rechercher s'il n'y a pas quelque lésion matérielle, une congestion ou un rétrécissement des vaisseaux de la papille, une atrophie des nerfs optiques ou bien une lésion quelconque des différentes membranes de l'œil. On doit se demander encore si ces troubles fonctionnels ne sont pas le premier degré, et comme les précurseurs de quelque altération nutritive; mais cette question présente un intérêt pratique trop grand pour que nous la traitions en quelques mots, et nous renvoyons son étude à plus tard.

N us devrions maintenant donner, suivant la méthode que nous avons adoptée, quelques faits de troubles sympathiques sans lésion matérielle ; mais ces formes ne sont plus discutées, trop d'observations en démontrant la réalité. De Brondeau, déjà, en fournissait une dizaine, et dans la thèse de Vignaux, on en trouve plus de trente cas inédits. Or, si quelques-uns peuvent laisser place au doute, la plupart présentent les caractères qu'on exige d'une observation concluante. Les troubles rés apparaissent après une e de l'œil primi-

tivement atteint et semblent sous la dépendance de cette nouvelle agression; il n'existe, en dehors de la sympathie, aucune cause qui puisse expliquer les accidents du second œil : enfin Ténucléation met un terme à tous les phénomènes morbides.

Voici d'ailleurs un fait inédit, que nous devons à M. Ga-

lezowski, et où cet enchaînement se montre avec la plus grande netteté. Une demoiselle de 29 ans vint le consulter pour une hydrophthalmie de l'œil gauche avec cataracte aride. Cette affection, qui datait de la jeunesse, était survenue à la suite d'un coup de pierre. La région sus-orbitaire et le bulbe lui-même étaient le siège de douleurs intermittentes qui, parfois, disparaissaient près d'un an pour reparaître ensuite. La dernière crise dura quatre mois sans discontinuer ; à ce moment, la vue de l'œil droit commença de faiblir; la malade voyait des éclairs ; elle avait de la photophobie, du larmoiement, et, deux fois, elle fut prise de douleurs névralgiques intenses dans la tempe du même côté. Cependant l'examen ophthalmoscopique démontra l'absence de lésion. Comme l'énucléation fut repoussée, M. Galezowski pratiqua l'extraction de la cataracte. Il y eut amélioration rapide et six semaines après, toute douleur avait cessé. Mais, au bout de quelques mois, des bourgeons charnus se développent au niveau de la cicatrice cornéale; il se forme une petite masse champignonneuse que fait saigner le simple frottement de la paupière. L'énucléation, proposée de noaveau, est acceptée ; les suites en sont fort simples; les douleurs ne reparaissent plus et la vue de l'œil droit s'améliore progressivement.

Formes inflammatoires.

L'inflammation du tractus uvéal peut envahir cette membrane dans sa totalité ou se cantonner dans l'iris, dans l'iris et le corps ciliaire, ou dans le corps ciliaire seul. Mais ces délimitations-là sont :rares, et d'ordinaire L'inflammation gagne la plus grande étendue de la membrane. Aussi présenterons-nous un tableau d'ensemble et nous nous contenterons de séparer deux [formes très-différentes par

leur marche et par leur pronostic : Virido-choroïdite plastique et Virido-choroïdite séreuse, qui auront chacune leur chapitre spécial. Encore ont-elles un signe commun, nous voulons parler de la douleur ciliaire, dont l'imporlance est extrême. Comme cette douleur domine la symptomatologie des inflammations sympathiques, nous croyons nécessaire de la décrire dès à présent.

M. Landolt nous a raconté que, dans sa clinique de Zurich, Horner, suivant en cela la coutume de de Graëfe, met ses malades blessés à l'œil dans une salle obscure : tous les jours, il explore avec un stylet mousse le pourtour de la marge cornéale de l'œil indemne ; dès qu'il reconnaît l'existence d'un point douloureux bien localisé dans une partie quelconque de cette région., le malade est sévèrement averti de la catastrophe qui le menace ; on lui annonce le début prochain d'une irido-cyclite sympathique et l'énucléation est proposée. Parfois cette douleur apparaît dans le point correspondant à la blessure de l'autre œil, mais, d'habitude, on la réveille à la partie supéro-interne de l'insertion de la cornée avec la sclérotique.

Voilà pour la douleur de l'œil sympathisé. Celle de l'œil sympathisant n'a pas une valeur moins grande. Nous ne parlerons pas des souffrances que peut éprouver le patient au niveau d'une blessure récente du globe oculaire: elles sont trop connues pour qu'il y ait lieu d'insister. Mais lorsque la période aiguë est passée, lorsque l'œil, à la suite du traumatisme ou de quelque grave inflammation, s'est transformé en un moignon depuis longtemps indolore, il est presque de règle de voir tout à coup apparaître, avant les premiers symptômes de l'ophthalmie sympathique, et comme un avant-coureur de cette complication funeste, une tension subite, de la rougeur, une sensation de battement profond, de vives irradiations névralgiques dans le bulbe oculaire atrophié. Il faut alors se tenir sur ses gardes; les accidents vont envahir l'œil sain sur

lequel on trouverait peut-être, par une exploration attentive, le point douloureux de de Graëfe. L'énucléation préviendrait alors l'agression qui se prépare.

Iriclo-choroïdite plastique.

Cette forme est la plus fréquente ; elle est aussi la plus redoutable. Les accidents débutent presque toujours par une paresse de Faccommodation : on ne peut fixer un objet sans fatigue ; la lecture devient rapidement impossible ; dans la région ciliaire siège une douleur sourde que la pression exaspère; et bientôt se déroulent tous les signes d'une vive inflammation. La paupière rougit, la conjonctive s'injecte et, sous ses vaisseaux congestionnés et flexueux, se voit, sur la sclérotique, une fine injection de vaisseaux plus petits. Ce cercle péri-kéralique forme autour de la cornée une zone violette plus ou moins étendue. Le liquide de la chambre antérieure se trouble ; l'iris perd son aspect brillant, il semble dépoli et sa couleur brune ou bleue prend une teinte rouillée ou jaune verdâtre; les adhérences qu'il contracte avec le cristallin ou la cornée le déforment; les synéchies peuvent être totales, et, comme elles se font surtout par le bord libre de la pupille et sui la cristalloïde antérieure, l'iris devient infundibuliforme.

Lorsque les adhérences sont incomplètes, il se fait d'espace en espace, entre l'iris et le cristallin, une exsudatiorj séreuse qui refoule la membrane irienne en avant et dessine ainsi des bosselures sur le pourtour de l'orifice pupillaire; cette déformation, rappelle très-bien, comme ledit M. Panas, une tomate vue du côté du hile. L'iris se recouvre de dépôts plastiques, de « croûtes fibreuses, » suivant l'expression de de Graëfe; son tissu est rougeâtre, spongieux et d'une grande rigidité, ce dont on s'aperçoit quand on pratique l'iridectomie. La membrane a perdu

— so —

son élasticité et tend à rester entre les lèvres de la plaie eornéenne; cependant, d'après Mooren, elle obéirait encore à l'atropine, s'il n'y a pas de synéchies.

Lorsque la chambre antérieure est à peine troublée et que des fausses membranes n'obstruent pas l'orifice pupillaire. on observe, dans le corps vitré, des masses flottantes, de petits flocons, des stries rougeàtres ou noirâtres qui, par une de leurs extrémités, sont encore adhérentes à la zone ciliaire. Puis les amas plastiques deviennent trop abondants pour laisser passer les rayons lumineux; le cristallin lui-même s'opacifie et le malade distingue à peine la clarté du jour. Les accidents les plus graves surviennent alors dans les milieux de l'œil; Thypopion et l'hyphœma sont rares: il n'en est pas de même des hémorrhagies de la choroïde, des décollements rétiniens, du ramollissement du corps vitré. L'œil est alors complètement perdu; il devient mou et s'atrophie; la cornée est opaque et vascularisée; mais la fonte purulente ne s'observe que très-exceptionnellement. On a signalé de rares observations où les aceideuts ont été moins graves dans l'œil sympathisant que dans le sympathisé, la vision étant totalement perdue dans celui-ci lorsque dans celui-là il en restait encore quelques traces. On comprend combien l'étude de ces faits doit être minutieuse quand on songe qu'une opération inopportune peut priver le malade d'un ceil encore utile, et cela pour conserver un œil complètement perdu !

La marche de cette ophthalmie est, le plus souvent, trèsrapide et les phénomènes locaux sont quelquefois assez inte^ provoquer un retentissement notable sur

l'état général. Le malade est inquiet, agité, il ne dort plus; il y a de l'embarras gastrique, du délire; la température s'élève et l'appareil fébrile, qui peut atteindre une certaine intensité, dure parfois jusqu'au moment où la cornée se perfore. Mais le plus souvent, tout se borne aux accidents

oculaires. Et même ceux-ci sont d'ordinaire moins rapides, moins violents que ceux dont nous venons de tracer le tableau : les douleurs sont à peine marquées; il existe dans l'œil une légère tension, une pesanteur qui survient vers le soir ou pendant la nuit; la vue se fatigue plus vite; puis on observe une fine injection péri-kératique, du larmoiement et de la photophobie; et, lorsqu'on examine l'iris, on le trouve plus épais, moins mobile, et çà et là recouvert de quelques dépôts plastiques. En même temps, l'éclairage du fond de l'œil montre des troubles floconneux dans le corps vitré : aussi quand on aperçoit la papille, ce n'est jamais que d'une manière indistincte, et comme à travers un nuage. 11 faut redouter cette marche presqu'aulant que la première : si elle semble plus lente, elle est aussi sûre ; elle se termine par la perte totale de la vision et l'atrophie de l'œil.

Il existe même une forme tout à fait insidieuse : une phlegmasie latente qui envahit l'œil avant qu'aucun signe extérieur la révèle. M. Ledoux nous cite un cas où l'ophthalmoscope permit seul de reconnaître l'existence d'une choroïdite, l'œil paraissant extérieurement sain et la douleur ciliaire faisant absolument défaut. Il s'agit d'un patient dont l'œil gauche, perdu depuis six ans, était resté rouge, douloureux et fort dur ; des accès névralgiques survenaient de temps à autre et, lorsqu'ils cessaient, la pression de la région ciliaire réveillait de vives souffrances. Après une journée de fatigue, à l'époque de la moisson, le malade s'aperçut à son réveil qu'il avait un brouillard devant l'œil droit : brouillard au milieu duquel il voyait des mouches noires entourées de rouges. La douleur était nulle. L'examen de l'œil ne montrait aucun changement anatomique ; l'iris se contractait et ne paraissait pas altéré. Cependant l'ophthalmoscope permit de découvrir des masses floconneuses dans le corps vitré; elles étaient adhérentes aux corps ciliaires, presque toutes allongées, et se voyaient

Reclus. Ophthalmies 6

surtout à la partie interne. En outre, on constatait des plaques d'atrophie au voisinage de la région ciliaire et des épanchements sanguins dans la choroïde. L'énucléation de l'œil gauche fut pratiquée avec des résultats très-favorables pour l'œil droit. La vision s'améliora, la lecture devint plus facile, le brouillard disparut et l'ophthalmoscope montra que les altérations de la choroïde étaient en voie de régression.

Irldo-elioroïtlite séreuse.

Cette forme est plus rare que la précédente. Sur ce point, tous les auteurs sont d'accord. Mais, tandis que les uns, comme Mooren et Laqueur, la croient exceptionnelle, la plupart, avec Donders, de Graëfe et Pagenstecher, l'ont rencontrée assez fréquemment. Souvent elle débute par une vive douleur qui, de la région ciliaire, s'irradie vers la tempe et le pourtour de l'orbite. Le cercle péri-kératique apparaît ; mais il est d'une rougeur plus discrète, la paupière n'est pas tuméfiée et la conjonctive est moins congestionnée. La cornée, l'iris et la chambre antérieure présentent des signes caractéristiques. La chambre antérieure est agrandie par une plus abondante exsudation d'un liquide moins limpide peut-être que d'habitude, mais jamais aussi trouble que dans la forme plastique. La surface interne de la cornée est le siège d'un pointillé spécial, qui semble dû à de petits dépôts sur la membrane de Descemet. L'iris est paresseux ; sa couleur a changé, elle a moins d'éclat ; mais il n'y a point de « croûtes fibreuses, » de pseudomembranes, d'amas de matières plastiques ; le champ pupillaire est libre, parfois agrandi et presque immobile ; les synéchies sont rares et la tension oculaire est plus grande. Ces divers symptômes ont pu faire prendre cette altération pour un glaucome commençant.

L'irido-ohoroïdile séreuse présente parfois une marche insolite. M. Dor, de Lyon, nous a communiqué l'observation d'un homme âgé d'environ 00 ans, qui se présenta chez lui, un 29 juin, au matin. Il avait, depuis plusieurs années, un décollement de la rétine de l'œil droit, accompagné d'une cyclite caractérisée par une vive douleur que réveillait la pression du corps ciliaire. Le globe oculaire était un peu atrophié , l'œil gauche venait de se prendre et offrait déjà tous les symptômes d'une irido-choroïdite séreuse : agrandissement de la chambre antérieure, fine ponctuation sur la membrane de Descemet, léger cercle péri-kératiquo et tension notablement augmentée ; à neuf heures du matin, la vision était encore bonne. Les symptômes inflammatoires dataient de trois ou quatre jours. M. Dor insista pour l'énucléation immédiate. 11 était temps, car deux heures après, lorsqu'il se rendit chez le malade pour faire l'opération, celui- ci était tout à fait aveugle. L'énucléation fut faite au milieu des angoisses du patient qui croyait son œil définitivement perdu. Mais, le soir même, le bandeau fut soulevé : le malade avait recouvré la vue et au bout de huit jours, l'acuité visuelle était normale.

Cette forme est évidemment moins grave que l'irido-cyclite plastique, et l'intervention rapide a donné des succès ; or, on n'en compte guère dans la première forme. De Graëfe la range parmi les ophthalmies bénignes. Malgré de telles assurances, le pronostic doit être réservé parce que, entre les deux formes, on peut noter tous les intermédiaires. D'ailleurs l'irido-cyclite séreuse est par elle-même redoutable et peut déterminer la cécité complète. De Graëfe raconte que,deux fois, dans sa pratique,, il fut très-péniblement affecté par l'issue d'irido-choroïdite séreuse dont les accidents étaient si peu marqués au début qu'il, lui fallut la plus grande attention pour reconnaître le pointillé caractéristique sur la membrane de Descemet. Il pratiqua l'énucléation immédiate et cependant l'affection n'en continua

pas moins sa marche et se termina par une perte totale de la vue. Le bulbe oculaire s'atrophie ou bien une exsudation abondante de liquide peut distendre les membranes, refouler la sclérotique, augmenter le volume de l'œil et amener un véritable buphthalmos qui, parfois, devient le siège de douleurs excessivement vives.

L'irido-cyclite séreuse peut- elle donner naissance à un véritable glaucome? Quelques auteurs répondent par l'affirmative et, dans certains cas, l'exsudation serait assez abondante pour que le globe acquière la tension caractéristique. Mais pourquoi le glaucome sympathique est-il, en' définitive, si rare? Faudrait-il que la cyclite de l'œil sympathisant fût de nature particulière pour provoquer, dans le second œil, l'apparition du glaucome? Cette question est bien obscure, et Mooren, qui la discute avec soin, pense qu'une prédisposition spéciale des membranes de l'œil sympathisé est absolument nécessaire. En effet, lorsqu'un glaucome se développe dans un œil, on sait qu'une iridectomie détermine parfois une attaque glaucomateuse dans le second œil.

On a rangé ce phénomène dans le cadre des ophthalmies réflexes, et voici l'explication de Mooren : l'opération faite sur le premier œil glaucomateux a retenti sur le second, soit par une traction de l'iris ou un enclavement, soit par une réaction inflammatoire quelconque. Mais ce second œil n'est pas sain : il est en état « d'opportunité morbide, » et la diathèse qui a déterminé le g-aucùme du premier œil, a déjà préparé l'attaque dont le second va être victime ; l'opération n'a été qu'un prétexte. Et voilà pourquoi l'iridectomie n'a point d'influence fâcheuse dans le traitement de ce qu'on pourrait appeler le « faux glaucome, » dans le glaucome hémorrhagique, par exemple. « Chaque fois que j'ai fait, nous dit-il, l'iridectomie sur un ceil offrant les signes d'un glaucome consécutif, d'un glaucome à la suite d'apo-

plexie rétinienne, par exemple, sans que le second œil présentât les symptômes du glaucome ; je n'ai jamais tu l'altération sympathique prendre la forme glaucomateuse.» Lors donc qu'il y aura une prédisposition antérieure, les accidents réflexes pourront se traduire par une tension exagérée de l'œil et par l'excavation de la papille. Mais, lorsqu'on quitte le domaine de la théorie pour interroger directement les faits , on trouve fort peu d'observations concluantes. On constate bien, dans les diverses formes d'ophthalmies à distance, de vives névralgies et une plus grande dureté du globe oculaire, mais de Graëfe est peut-être un des seuls qui nous fournisse un cas assez probant de glaucome sympathique. Un jeune homme avait eu, dès son enfance, l'œil gauche frappé d'amaurose. Cet œil était parfois le siège de poussées inflammatoires ; d'ailleurs il restait toujours irrité, un peu rouge, distendu, très-dur; la pupille était dilatée au maximum ; à peine voyait-on une bande étroite du diaphragme rétracté. Le cristallin, transparent, permettait de reconnaître un décollement rétinien ; de temps en temps le cercle péri-kératique devenait plus marqué, des extravasations sanguines se faisaient dans la chambre antérieure. Ces phénomènes eurent une influence pernicieuse sur l'œil droit, dont la vue était déjà très-atïaiblie, et dont la papille présentait une excavation à pente rapide. Le champ visuel se réduisant de plus en plus, de Graëfe pratiqua l'énucléation de l'œil gauche avec un tel succès qu'à partir du jour de l'opération, la marche du glaucome cessa d'être progressive.

Nous avons vu combien les diverses formes d'ophthalmie sympathique ont une marche différente. Les unes détruisent l'œil d'une manière brutale et trois ou quatre jours suffisent pour déterminer dans les membranes profondes des troubles trophiques irrémédiables. D'autres

agissent d'une façon qui, pour être insidieuse, n'en chemine pas moins vers une issue funeste. D'autres enfin, et ici nous avons en vue les formes irritatives. peuvent, pendant un temps fort long, provoquer des troubles d'apparence grave destinés cependant à disparaître sans traces. Depuis longtemps on s'est demandé si ces variétés ne pouvaient pas succéder les unes aux autres: les troubles irrilatifs donnent -ils naissance à de véritables ophthalmies, et, parmi celles-ci, les iritis bénignes se transforment-elles parfois en iritis malignes? Donders rejette cette opinion. Jamais , d'après lui , les névroses réflexes ne font présager d'une altération nutritive ; si bien que jamais une irido-choroïdite séreuse ne doit être considérée comme le premier degré d'une irido-choroïdite plastique.

Le mode de traitement généralement employé a rendu presque impossible la solution de ce problème : l'oeil étant énuclée dès que les accidents rétlexes paraissent, on ne peut savoir la marche qu'aurait suivie l'affection abandonnée à elle-même. Du reste, la plupart des auteurs ne partagent point l'avis de Donders, que Rossancler réfute comme fort dangereux. Il ajoute : « si de telles transformations ne se produisent pas sous les yeux du chirurgien instruit, c'est par la raison bien simple qu'il ne leur laisse pas le temps de se produire ; il serait impardonnable d'en agir autrement. » Un fait de Mooren nous semble d'ailleurs mettre en défaut l'opinion absolue de Donders. Il pratiqua une énucléation pour une irido-eyclite séreuse sympathique; la guérison fut rapide ; mais quelque temps après, la patiente revint et cette fois avec une irido-eyelite plastique.

Alt nous rapporte un fait plus démonstratif encore : « le malade, âgé de 9 ans, s'était piqué l'œil gauche sept années auparavant. Le 24 mai 1877, quand il ut conduit à l'oculiste, l'œil gauche présentait une irido-

choroïdite chronique avec synéchie complète et perte de la vision, l'œil droit une iritis séreuse sympathique. L'énucléation faite, tous les symptômes disparurent si vite dans l'œil droit que l'enfant put être renvoyé le 29 mai, cinq jours après son entrée. Mais bientôt il revint avec une inflammation nouvelle, une irido-cyclite plastique, et son acuité visuelle, de normale qu'elle était, s'abaissa considérablement. La synéebie était totale. Sous l'influence du traitement ordinaire l'état de l'œil s'améliora ; l'iridectomie pratiquée pour restaurer la vision et en même temps la santé de l'œil, n'eut point de résultat, le coloboma s'étant lentement refermé. Quand le patient sortit, au milieu de juillet, le syndrome inflammatoire était faible et l'acuité visuelle très-améliorée. Ainsi finit l'observation, mais non, je le crains, l'histoire des malheurs de l'enfant. » D'ailleurs tous les intermédiaires paraissent exister entre la forme séreuse et la forme p^stique. D'autre part, les véritables inflammations ont souvent comme prodromes les signes des formes irritatives, le larmoiement, la photophobie, les douleurs ciliaires. On voit combien le problème soulevé par Donders est difficile à résoudre. Le mieux est de rester dans une prudente réserve.

Formes rares.

L'irido-choroïdite que nous venons de décrire a été la seule forme connue des premiers observateurs. Les autres variétés qu'il nous reste à étudier sont d'ailleurs fort rares, et c'est à peine si, de loin en loin, on publie quelque fait où les accidents sympathiques se traduisent par l'altération d'une autre membrane que le tractus uvéal. Le caractère exceptionnel de ces observations et la difflculté de leur contrôle nécessitent, de notre part, une extrême

prudence ; aussi ne décrirons-nous aucune de ces variétés sans nous appuyer sur des observations. Nous étudierons successivement, en allant de la superficie de l'œil à ses régions profondes, les kératites et les irido-kératites, puis les chorio-rétinites, les décollements de la rétine et les rétinites, enfin, les troubles vasculaires et les atrophies de la papille.

La kératite sympathique date de 1864, où elle fut signalée pour la première fois par Rheindorf. M. Galezowski en a donné quelques observations et, depuis, elle est généralement acceptée comme accident réflexe possible. Il est vrai que, longtemps avant ces auteurs, on avait noté des troubles graves de la cornée, des leucomes, des vascularisations, de véritables pannus, et même l'ulcération et la fonte de cet organe. Mais ces altérations étaient consécutives aux (désordres provoqués par une irido-choroïdite plastique; il n'y avait point là un accident primitif, et les observations qu'on trouve dans la thèse de Rondeau n'ont point d'autre valeur. Nous n'avons à décrire ici que les lésions sympathiques atteignant d'abord la cornée, ou bien la cornée et l'iris, car ces deux organes sont souvent pris simultanément. Nous devons exclure de notre étude certaines affections qu'on décrit sous le nom d'irido-kératite ponctuée, affections relativement fréquentes. Nous les connaissons déjà : elles rentrent dans les aquo-capsulites et les irido-cyclites séreuses dont nous nous sommes occupés.

L'existence de ces kératites repose-t-elle sur des faits bien solides ? La lecture des observations pourrait laisser quelques doutes. Nous avons surtout cherché les kératites sympathiques consécutives à des traumatismes, pour éliminer l'influence de la diathèse qui aurait déterminé les lésions du premier œil. Sur les cinq observations de Vignaux, deux seulement succèdent à des violences extérieures. Nous ne parlerons pas] de la première

(Obs. XXV), où l'on ne nous dit rien de la constitution du malade. Nous savons seulement qu'un traumatisme le priva de l'œil gauche, que le moignon en resta douloureux. Un an après, l'œil droit offrait tous les symptômes d'une iritis chronique; la cornée était ulcérée sans trace de vascularisation . M . Laroyenne pratiqua l'énucléation de l'œil traumatisé, mais sans succès, car le deuxième jour la cornée se perfora et l'œil se vida. La seconde observation est plus importante. Un jeune homme de dix-sept ans reçoit un coup de bille sur l'œil droit; des accidents graves surviennent, mais la vue ne se perd pas tout à fait. Le malade passe une nuit dehors et les douleurs, qui avaient cessé dans l'œil blessé, reparaissent. Des troubles graves éclatent alors dans l'œil droit; il y a du blépharospasme, de la photophobie; la cornée est dépolie, et l'on trouve à sa surface de petites phlyctènes et des ulcérations superficielles. Nous n'insisterons pas sur les détails de cette observation, que nous transcrirons à la fin de notre travail. Disons seulement que les accidents furent si tenaces que M. Gayet pratiqua l'énucléation,, quoique l'œil sympathisant ne fût pas complètement perdu. Bien lui en prit, puisque tous les accidents disparurent et que, onze mois après l'opération, la vision s'améliorait encore. Ce cas est-il absolument démonstratif? Non, car le malade était scrofuleux. Dans une troisième observation, l'énucléation donne également un fort beau succès, mais la scrofule est encore expressément notée, et voilà pourquoi nous faisons des réserves. Cependant nous devons noter que l'énucléation a fait disparaître des accidents rebelles à tout autre traitement. Aussi croirions-nous volontiers que les accidents réflexes se sont précisément développés sur la cornée, parce qu'on avait affaire à des scrofuleux. La cornée, dans leur œil, est un lieu de moindre résistance ; c'est sur elle que réagissent d'abord les excitations funestes. Nous tenons d'autant plus à cette explication, que nous devons à M. Dransart une

observation inédite de kératite de l'œil gauche survenue chez un scrofuleux, dont l'œil droit était depuis longtemps converti en un moignon irrité. L'énucléation fut pratiquée et les accidents disparurent rapidement, en laissant une petite taie qui ne gênait en rien la vision.

Dans les observations que nous avons lues, les accidents ne sont pas toujours identiques. Parfois l'affection revêt l'aspect d'une véritable kératite phlycténulaire ou scrofuleuse : blépharospasme, larmoiement, photophobie intense; la paupière se ferme convulsivement sur le globe oculaire ; le malade évite la lumière avec le plus grand soin, et les larmes, sécrétées en grande abondance, s'écoulent le long de la joue. Si l'on soulève la paupière, on voitune rougeur, souvent très-vive, de la conjonctive, une phlycténule ou des ulcérations en coup d'ongle et une traînée de vaisseaux qui se dirigent vers la perte de substance. Parfois les accidents sont moins pénibles: on constate des exsudats interstitiels; des leucômes se forment, ou bien encore un pannus plus ou moins épais; il y a aussi quelques troubles du côté de l'iris, des dépôts plastiques, des exsudations séreuses. Pour terminer, nous dirons que nous cherchons encore une observation où un traumatisme, ayant atteint l'œil chez un individu vigoureux et sans diathèse, aura déterminé une kératite,, comme accident réflexe primitif.

Les troubles sympathiques qui retentissent sur la rétine sont également fort rares, et varient presque autant que les observations authentiques. Le plus souvent les altérations sont complexes : en même temps que la rétine, le tractus uvéal est envahi dans tout ou partie de son étendue. C'est l'affection décrite sous le nom de choroïrétinite. D'autres fois la rétine seule est atteinte; mais, tandis que, dans certains cas assez rares, on observe une véritable rétinite, les troubles vasculaires et nutritifs ont généralement pour siège la papille, où Ton constate divers

accidents, de simples modifications inflammatoires aux exsudations, aux atrophies et aux excavations. Ce qui les distingue des inflammations ordinaires du tractus uvéal, c'est que ces altérations sont appréciables seulement au moyen de l'ophthalmoscopo sans qu'il y ait d'autres signes extérieurs. C'est là une distinction clinique importante, car le diagnostic de ces variétés devient impossible sans le secours de cet instrument.

L'histoire des formes rétiniennes de l'ophthalmie réflexe ne remonte pas bien haut : avant 1865 on n'en avait encore aucune notion précise, car la rétinite sympathique de Mackenzie n'était qu'une hypothèse imaginée pour appuyer une théorie. A partir de cette époque, les observations se multiplient : Rheindorf, Dolbeau, Galezowski, de Graëfe et Mooren signalent la rétinite et la rétino-choroïdite; Rondeau et Mooren l'atrophie de la papille, et de Graëfe son excavation. Enfin, en 1873, notre collègue et ami, M. Dransart, étudie avec soin certaines formes caractérisées au début par de simples troubles dans la circulation, mais qui ne seraient, en définitive, que le premier degré de l'atrophie papillaire, et il cite un fait remarquable, observé avec son maître, le Dr Abadie. Depuis il a continué ses recherches et s'est de plus en plus convaincu de Fexistence relativement fréquente de la variété que nous allons décrire.

D'après les observations qu'il nous donne, les troubles vasculaires de la papille sont toujours d'origine traumatique. A la suite de la blessure d'un œil, le congénère se prend de douleurs assez vives, qui siègent parfois dans le point correspondant à la plaie de l'œil traumatisé ; puis survient un abaissement dans l'acuité visuelle., bien qu'à l'extérieur aucun signe ne révèle les troubles de l'œil secondairement atteint. La cornée et l'iris sont sains., les milieux transparents, et Ton peut, à l'ophthalmoscope, voir distinctement la papille. C'est à ce niveau que l'on constate

les lésions; les vaisseaux n'ont plus leur calibre primitif, les veines sont tortueuses et congestionnées, les artères petites, filiformes : à peine reçoivent-elles un mince filet de sang, et l'on y perçoit le pouls artériel ; elles peuvent être même presqu'exsangues et offrir l'aspect de cordons blanchâtres : il y a là une véritable tétanie artérielle. Il faut évidemment établir une relation de cause à effet entre les troubles fonctionnels et les troubles circulatoires ; car, dans la première observation de Dransart, que nous avons résumée à l'article Pathogénie, chaque opération à l'œil traumatisé régularisait la circulation de la papille et faisait remonter l'acuité visuelle. Parmi les faits nouveaux que nous a communiqués M. Dransart, nous citerons celui d'un tisseur d'Ossy qui, en 1871, à la bataille de Coulmiers, fut blessé à l'œil droit, qu'il perdit complètement. Au mois de décembre 1876, notre homme s'aperçut que la vue dans l'œil gauche avait baissé de moitié ; il n'y avait aucun trouble extérieur et les milieux étaient transparents, mais l'ophthalmoscope montrait, au niveau de la papille, l'existence des troubles circulatoires que nous avons décrits. Le 21 décembre, l'énucléation est pratiquée, le 30, le malade quitte la clinique ; le calibre des artères est devenu normal et l'acuité visuelle remontée d'un tiers. Cette première variété peut-elle donner naissance à la neuro-rétinite et provoquer consécutivement l'atrophie papillaire ? M. Dransart répond affirmativement : pour lui les troubles de la circulation déterminent tôt ou tard des altérations nutritives. Nous nous sommes expliqué sur cette question de doctrine et nous ne reviendrons pas ici sur les raisons majeures qui nous font rejeter, en général, cette pathogénie des troubles trophiques. Au point de vue particulier des atrophies papillaires, nous sommes moins affirmatif, et l'on conçoit à la rigueur qu'une circulation défectueuse, longtemps prolongée, puisse provoquer une lésion si peu profonde et si

limitée. Quoi qu'il en soit, cette atrophie de la papille existe, comme manifestation des accidents à distance, et on en rencontre plusieurs observations.

Depuis quelques années, on connaît les deux cas de Rondeau, celui de Mooren et celui de Pooley ; récemment de nouveaux faits ont été publiés, entre autres par Abadie et Dransart. M. Galezowski a inséré, Tannée dernière, dans le Recueil d'ophthalmologie, l'observation d'un employé de M. Didot qui se fit une plaie pénétrante de l'œil. Le processus inflammatoire provoqua rapidement l'atrophie du globe. Quelques mois après, comme toute douleur avait disparu, le moignon fut recouvert d'un œil artificiel. Mais au bout d'un an la vue baissa tout à coup ; le malade n'y voyait plus pour se conduire. M. Galezowski pratiqua l'examen à ophthalmoscope et constata tous les signes d'une névrite optique. La papille semble infiltrée, elle est trouble et grisâtre, les vaisseaux dilatés et tortueux. L'énucléation se fait sans résultat immédiat; la vue continue de s'affaiblir, mais seulement pendant quelques jours, car bientôt la névrite diminue ; le malade peut compter ses doigts et se conduire dans les rues.

A ces cas de neuro-rétinites et d'atrophies delà papille, nous pourrions en ajouter plusieurs autres dus à de Graëfe et à Pooley. Alt a communiqué trois faits nouveaux au Congrès de New- York, en 1876. Mais en compulsant ces observations, que voyons-nous ? On trouve bien les lésions caractéristiques de la neuro-rétinite et de l'atrophie de la papille: les veines sont dilatées et flexueuses, les artères filiformes ; le disque papillaire est congestionné et semble faire saillie au fond de l'œil; parfois quelques exsudats blanchâtres se détachent sur le fond rouge du tissu injecté ; les bords de la papille sont diffus ; puis, à une nouvelle période, la congestion disparaît peu à peu ; des teintes grisâtres succèdent à la coloration rosée et les parois des vaisseaux sont épaissies par l'adjonction de celiu-

les nouvelles. Mais ces altérations limitées sont un fait exceptionnel, et, dans la plupart des cas , la neurorétinite et l'atrophie consécutive se compliquent de troubles plus ou moins profonds dans les autres membranes. On a surtout noté les diverses formes de la choroïditc, l'irido-cyclite et les décollements de la rétine. Dans les deux cas de M. Abadie, l'œil sympathisé présentait une cataracte avec atrophie papillaire. Celle-ci, dans les deux observations de Rondeau, se compliquait de décollement rétinien et de choroïdite. Chez le malade de Pooley, une irido-choroïdite précéda la neuro-rétinite. Dans les observations d'Àlt, les altérations du disque nerveux s'accompagnaient de troubles du tractus uvéal. Il ne reste donc que trois ou quatre faits où la névrite optique et l'atrophie papillaire ne se sont compliquées d'aucune manifestation morbide vers les autres membranes de l'œil. Dans les sept cas sur lesquels Alt a basé son étude, et qui d'ailleurs sont compris dans notre relevé, trois avaient pour origine un traumatisme, quatre une affection spontanée de l'œil sympathisant.

Nous devons ajouter le décollement de la rétine aux formes très-rares d'ophthalmie réflexe se rattachant aux altérations de cette membrane. Dans un certain nombre de cas, ce décollement survient,, peut-être, comme complication de troubles nutritifs du segment postérieur de l'œil ; mais comme accident isolé, il est tout à fait exceptionnel. Vignaux en rapporte deux observations, dont l'une est plus que douteuse. La seconde a de la valeur; nous n'y trouvons cependant aucun signe de certitude, car l'affection de l'œil sympathisant est spontanée, ce qui réveille l'idée d'une diathèse , et l'énucléation ne produisit aucune amélioration. La seule circonstance qui plaide ici en faveur de la nature sympathique du décollement, c'est qu'il coïncidait avec une recrudescence douloureuse dans le moignon. Mais nous avons, de M. Boucheron, une ob-

servation inédite qui nous semble plus démonstrative.

Un homme de 34 ans, vigoureux, bien portant, vient consulter M. Boucheron pour des troubles de la vue. A 10 ans, il avait eu l'œil droit crevé d'un coup de couteau ; le globe s'était atrophié et, depuis, il s'était fait une ossification de la choroïde. La pression sur cette masse dure réveille de vives douleurs; du reste, ce moignon est devenu résistant, tendu, rouge, et l'on constate une injection périkératique. Pendant une de ces poussées inflammatoires l'œil gauche se prend à son tour. Un point douloureux circonscrit se manifeste à la pression dans la région qui correspond directement au point douloureux de l'œil sympathisant. Du reste, rien de bien remarquable à l'extérieur. Peut-être l'iris est-il un peu paresseux. Mais l'examen ophthalmoscopique révèle des altérations du corps vitré et un décollement de la rétine, reconnu à la fois par M. Boucheron et par le professeur Trélat. Ce dernier pratique l'énucléation du globe calcifié, mais le décollement de la rétine n'en continue pas moins son évolution ; bientôt la cécité est complète. .

Cette observation-là ne donne guère prise à la critique. D'abord on ne saurait invoquer la diathèse : l'homme était de fort bonne santé, nullement alcoolique, et comme prédisposition, on ne nous signale qu'un trèsléger degré de myopie. L'œil sympathisant avait été détruit par une cause traumatique ; une coque osseuse s'était formée dans le moignon, et nous savons l'influence de ces coques sur le développement de l'ophthalmie à distance. Les accidents ne survinrent, dans le second œil, qu'à la suite d'une poussée douloureuse et d'un réveil inflammatoire dans le bulbe atrophié. Enfin l'existence du point de de Graëfe vint confirmer le diagnostic de MM. Trélat et Boucheron ; si l'énucléation resta sans effet, il faut sans doute l'attribuer à ce que l'opération fut faite trop tard, quand déjà les lésions étaient irrémédiables.

Des développements qui précèdent, il ressort, en résumé, que l'inflammation du tractus uvéal est de beaucoup l'affection sympathique la plus fréquente. C'est donc une iritis, une irido-choroïdite que Ton observera dans le plus grand nombre des cas. Cette inflammation peut être plastique ou séreuse; la première, la plus commune, est malheureusement aussi la plus grave, et nous verrons que souvent le traitement ne peut en arrêter la marche. L'irido-choroïdite séreuse, d'un pronostic moins fâcheux, s'accompagne parfois d'accidents de glaucome, de dilatation de la pupille, de tension oculaire exagérée, et peut-être même d'excavation papillaire. Voilà pour les formes communes. Mais il n'est guère d'altération de l'œil qui n'ait été observée d'une manière plus ou moins exceptionnelle, et toutes les membranes peuvent être le siège de troubles sympathiques primitifs ou secondaires. Nous avons cité des exemples de kératite et d'irido-kératite ; nous avons montré la série des troubles nutritifs qui atteignent la rétine, depuis les simples congestions de la papille jusqu'à son atrophie, et comment l'inflammation de la membrane nerveuse se communique à la choroïdite sous-jacente. Nous avons enfin insisté sur l'enchaînement de ces altérations trophiques, et nous avons vu comment, sous la dépendance de l'inflammation d'une des membranes, il peut y avoir des troubles du corps vitré, des hémorrhagies, des décollements de la rétine, des opacités du cristallin, des épaississements de la cornée et, enfin, une atrophie du globe oculaire. Mais, d'autre part, nous savions déjà que les accidents sympathiques ne se traduisent pas toujours par des lésions appréciables, et, sous le titre de « troubles fonctionnels, » nous avons étudié un certain nombre de phénomènes : amblyopie, fatigue de l'accommodation, photophobie, névralgie ciliaire, larmoiement, tous symptômes souvent observés, mais d'une pathogénie encore bien obscure.