OSTÉOMYÉLITÉ DE L'OS ILIAQUE

- Fille de 29 ans entre le 15 février dans le servicé de M. Trélat. Elle se plaignait d’une douleur assez forte dans la fesse gauche.

Un an auparavant, et six jours après un accouchement normal, fièvre et le lendemain douleur vive à la partie supérieure de la cuisse gauche, puis dans la hanche, puis dans tout le menbre inférieur gauche.

. Abcës fessier volumineux, ouvert et drainé, semblant provenir de l'articulation sacro-iliaque ou des os voisins. Soulaz; gement immédiat et chute de la température: Mais la fièvre: reparaît irrégulièrement. pendant le mois. suivant. 34

Par le trajet fistuleux, on arrive sur l’os iliaque dénudé au» niveau de la grande échancrure sciatique et sur ses deux faces. La pression sur la partie inférieure de la fosse iliaque fait sourdre une quantité de pus assez notable par la plaie fistuleuse

« Ces symptômes, douleur vraie, fièvre notable, formation rapide d'un abcès phlegmoneux, ouverture de l'abcès, continuité des accidents après amélioration momentanée, parce que l'intervention n’a pas été assez radicale, tous ces faits ne peuvent être expliqués que par une ostéomyélite de l'os iliaque, etce diagnostic est vérifié par la dénudation osseuse constatée par notreexploration. »

. «& Que faire ? les accidents pressent, la suppuration est continue, assez abondante, la malade est extrêmement affaiblie. Il fautarriver sur l'os coxal, réséquer en totalité ou tout au moins le plus possible des parties osseuses malades. » Trélat.

La trépanation a été pratiquée le 2 mai avec la plus grande simplicité. Plusieurs fragments osseux ont été enlevés.

Un de ces fragments présente une longueur de deux centimètres et demi: deux autres un peu moins volumineux : une dizaine de petites aiguilles osseuses, enfin quelques bouts de membranes d’aspect fongueux.

Tous ces fragments ayant été lavés à grande eau, on constate une coloration rouge générale du tissu ; en certains points on note un aspect grisâtre.

La lésion la plus grossière consiste en une raréfaction du tissu dont les alvéoles sont si NuBes par places qu'elles De ment de véritables cavités. |

Sur le fragment le plus volumineux se trouve une membrane molle, jaune grisâtre, très adhérente à l'os.

-Sur l’un des fragments plus petits, on voit très-nettement l'os gris noirûtre, et à côté le tissu sorpRets rugueux, présentant un peu d'hypérostose.

Er, ee «Nous. tirons- de ces obseryations. les conclusions suivantes:

: La trépanation correspond à des He Rae ee Elle facilite l'écoulement des collections purulentes de la fosse iliaque interne; elle donne accès sur des foyers fongueux; elle facilite Re de portions osseuses cariées ou nécrosées. ue - Dans les abcès sous-périostiques, la Rte en facilitant l'écoulement du pus, arrête le décollement si grave du périoste ; et dans les collections intra-musculaires elle empêche les ravages de la progression finfectieuse. Suivant la remarque de Weiss, il faut faire une distinction entre les abcès de la gaîne du psoas, qui ont de la tendance à gagner le pli de l’aine, et ceux de la gaîne du muscle iliaque qui restent longtemps confinés dans la fosse iliaque. « On peut, dit Weiss, trouver la raison de cette différence dans la disposition des aponévroses de ces deux muscles, et spécialement de celle du muscle iliaque, qui,au niveau de sa partie inférieure,'présente une certaine adhérence aux fibres musculaires elles-mêmes. » és

- Plusieurs fois la voie à suivre a été. Hu au chirurgien par une :fistule que le. pus s'était creusée à-travérs l'os iliaque, par une sorte de trépanation spontanée (Chassaignac). Il suffit alors-d'élargir le trajet intra-osseux. Le plus souvent ce point de repère manque; et l’on a pour se guider la direction des fistules, le siège de l’empâtement dans Îa fosse iliaque, la connaissance des foyers osseux les plus fréquents. La trépanation s’est presque toujours

se

faite au dessous et à peu de distance de la crête iliaque. On a fait alors de vraies trépanations, ou bien après avoir trépané et trouvé le foyer malade, on a fait sauter le tissu osseux situé entre la perforation et la crête iliaque : d’où une large échancrure de celle-ci. Cette ligne de conduite est surtout à suivre quand la crête iliaque est elle-même dénudée. Pour cette opération, la gouge ou le couteau-gouge suffisent souvent, le tissu osseux étant ramolli, carié. Mais si l’os est éburné, c’est du trépan qu'il faut se servir.

Un point où la trépanation est spécialement con= seilléepar MM.Ollier et Kœnig, c’est l'extrémité dela crête iliaque entre les deux épines iliaques postérieures.

La trépanation est d’ailleurs une opération peu grave par elle-même, sans complication possible ; toujours ses suites ont été simples ; toujours signalées par une amélioration. Dans le cas de Boucher, la guérison a été complète ; de même dans un des cas de Verneuil. Dans la seconde trépanation de ce chirurgien, l'amélioration a été marquée. Nous avons vu chez un malade de M. Ollier une guérison absolue; chez un autre, une guérison avec persistance d’une fistule; chez les autres opérés, une amélioration marquée.

Extractions de séquestres

. La nécrose peut porter sur la plusgrande partie de l’une des trois pièces de l’os coxal et cela plus spécialement chez l'enfant, alors que chacune d’elles est. indépendante et entourée de cartilage. L’inflammation s'étend aisément à son pourtour et la pièce osseuse est frappée de mort. C'est ainsi que dans les deux observationssuivantes,nous voyons unséquestre formé de l’ischion presque entier : les maladesavaient 6 ans et 7 ans. Le séquestre fut enlevé aisément et la guérison absolue. Dans son observation, Giraldès fait remarquer que l’ischion, n'étant pas réuni au pubis par lasoudure osseuse de sa branche montante, forme un séquestre mobile, flottant, de trois centimètres de longueur. |

William Rose, àqui est dû le second cas, considère le séquestre enlevé comme formé de la tubérosité de l'ischion entière ; celle-ci était déjà remplacée parune masse osseuse de nouvelle formation.

OBSERVATION XXVII (Giraldès. Maladies chirurgicales des enfants, 1869. p. 780.)

PÉRIOSTITE PHLEGMONEUSE DE L’ISCHION. ABLATION D'UN SÉQUES- TRE. GUÉRISON.

Foulon, Aug. âgé de 6 ans, entre le 6 février. A ce moment il avait au périnée une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, molle, fluctuante, recouverte par la peau

qui était rouge et chaude. Il s'agissait là d’un abcès enkysté de la région moyenne du périnée. Une incision, pratiquée quelques jours après l'admission ayant permis de vider la poche, nous pûmes constater par l'introduction du doigt dans la plaie, que la branche montante de l'ischion était dénudée.

En raison de l'apparition rapide de P abcès, nous pensâmes que la dénudation de l'os, la nécrose, était TE à une périostite phlegmoneuse circonscrite. € |

- Après l'ouverture de l'abcès, la plaie, loin de diminuer, s'agrandit et prend une physionomie médiocrement satisfai-" sante. Cela tient à la présence d’un os nécrosé et.à une. influence spéciale del’âge. Chez cet enfant l’ischion et le pubis n’étant pas tout à fait ossifiés, il en résulte que la portion nécrosée mobile, flottante, irrite la plaie à la manière d’un corps étranger. De là, cette suppuration continue.

: Extraction du séquestre.

Les fragments formaient ensemble une masse e de 3 cent. de longueur environ. Pendant quelque. temps on a fait des i injections iodées, puis on a BAR ONE € ER avec üne solution de nitrate d’argent. - æ e +

‘Au bout d’un- mois -on ne sentait plus Pischion ; toutefois la cicatrisation des portions molles se faisait, quoiqu” avec lenteur AT avi.

OBSERVATION-XXVIH- - ---.

(William Rose. The british medical Journal. 1881. p. 743.)

NÉCROSE DE LA TUBÉROSITÉ DE L'ISCHION. ABLATION D'UN SÉQUES- TRE. GUÉRISON. |

C. J. âgée de 7 ans, fut reçue le 29 mars 1881, dans Le ser” vice de M. William Rosé. La mère donna les renseignements suivants: Deùx äns auparavant, se trouvant assisè depuisün momeñt: dans: des vêtements humides, elle fut prise dans la cuisse gauche de douleurs vives qui l’obligèrent à s’aliter;

Elle fut traitée pour un At re Quelque temps après, un abcès se’ forma ét s'ouvrit à la partie postérieure de la cuisse gauche et laissa une fistule permanente. L'enfant se trouva grandement soulagée, et put dès lors marcher et courir en boîtant et en souffrant très légèrement. Quand on Pexamina, elle présentait trois fistules à la partie postérieure de la cuisse, au niveau du pli fessier. Le stylet fit constater la présence d’un os nécrosé au voisinage de Ja tubérosité de l'ischion. :

6 avril. — M. Roses la malade étant anesthésiée, dilata un des orifices fistuleux et retira avec des pinces un séquestre, qui parut formé de la tubérosité de l’ischion entière. La plaie examinée avec le doigt ne renfermait plus de débris osseux; elle était tapissée de bourgeons charnus; et l’on sentait au niveau de la tubérosité de l’ischion, une reproduction osseuse qui semblait avoir complètement remplacé l'os nécrosé. Dans ce cas le séquestre avait été détaché de l'os et poussé au dehors par la reproduction qui se faisait au-dessous. La plaie et les fistules se cicatrisèrent en moins de quinze jours. Guérison persistante.

Le plus souvent on a à extraire des séquestres d’un moindre volume. C’est au niveau de la zone juxtaépiphysaire qu’il faut les rechercher, soit qu’ils soient formés aux dépens du corps de l'os ou seulement constitués par des épiphyses.

Sur l’ilium, ils siègent le long de la crête iliaque et au niveau des épines iliaques, qui ont chacune une épiphyse à développement tardif. Ces séquestres ne sont pas rares, faciles à extraire: aussi peu d’observations sont-elles publiées à leur sujet, bien qu’ils soient partout signalés.

Au pubis, les séquestres appartiennent au corps de l'os, ou à sa branche descendante.

A l'ischion, c'est à l'extrémité inférieure de la tubérosité qu’il faut les rechercher. Nous n'avons pas rencontré de fait d'ostéite a au niveau de l'épine scia+ tique.