OBSERVATION XXX

(Recueillie dans le service de M. Ollier)

OSTÉITE DE L'AILE GAUCHE DU SACRUM, SUR SA FACE POSTÉRIEURE. EXTRACTION D'UN SÉQUESTRE. EN VOIE DE GUÉRISON.

Marguerite Fayard, âgée de 35 ans, religieuse; reçue à 1a salle St-Pierre, le 21 mai 1883. Pas d’antécédents héréditaires. En 1877, la malade prit des abcès ganglionnuires au cou, puis des abcès costaux, tous ouverts au bistouri et cicatrisés. Quelques mois plus tard se montrait à la région lombo-sacrée un abcès qui s’ouvrit spontanément et suppura longtemps.

C’est à cette époque que la malade fait remonter son affection. Elle fit en avril 1880 un premier séjour dans le service. On sentait à cette époque par la fistule une dénudation au niveau de l’épine iliaque supérieure, mais pas de séquestre mobile à extraire.

A sa rentrée, le 21 mai 1883, la malade très nerveuse se plaint de douleurs vagues qui siégeraient un peu partout, plus spécialement dans les membres inférieurs. Elle présente toujours une fistule à la partie supéro-interne de la fesse droite. La suppuration est peu abondante et il n’est pas sorti de séquestre.

Cependant état général est bon ; la malade ne s’est pas alitée :

23 mai. — Exploration antiseptique au stylet : des trajets obliques conduisent dans la fesse, mais on n'arrive pas sur le point osseux dénudé.

24 mai. — Fièvre. On ne trouve cependant rien de particulier du côté de la région malade. 26 mai. — Anesthésie. — Incision en croix au niveau du

trajet fistuleux situé à la partie postéro-supérieure de la région fessière un peu au-dessous eten dedans de l’épineiliaque antérieure et supérieure. L’exploration au stylet conduit profondément dans la fesse en bas et en dedans. Le doigt, introduit dans le rectum, perçoit difficilement et seulement très haut, de l’induration, de l’épaississement. En pressant avec le doigt on fait sourdre un peu de pus par le trajet extérieur.

On incise largement et on transforme en plaie ouverte deux trajets fistuleux, qui allaient dans la fesse, l’un presquetransversalement en dehors, l'autre un peu plus bas. Ils sont tous deux tapissés d’une paroi d'aspect blanchâtre, fongueuse et viennent évidemment d’un point osseux malade. On trouve ce point sur la face postérieure de l’aileron du sacrum, à peu près au niveau de la partie intermédiaire aux deux épines iliaques postérieures. Avec le couteau gouge, on agrandit l’orifice osseux et en explorant la cavité sacrée à laquelle il donne accès, on constate la présence d’un séquestregros comme une noisette, adhérent, mais non vivant. On l'extrait assez facilement avec une pince. On en enlève deux ou trois autres plus petits. On trouve enfin de petits séquestres erratiques dans les trajets intra-fessiers.

Drainage. Pansement Lister à l'idioforme.

Les suites de l'opération furent simples. Le tracé de la température indique une chute de un degré le lendemain de l'opération : la température vespérale tombe de 390,6 à 38°,6 et descend encore de quelques dixièmes les jours suivants.

10 juillet. — Depuis longtemps la malade n’a plus de fièvre.

Les douleurs vives de la hanche ont cessé : la malade accuse seulement une sensation de froid dans le membre inférieur droit et des élancements passagers. Elle peut se lever sans aucune douleur.

L'examen de la poitrine ne révèle aucune lésion pulmonaire.

OBSERVATION XXXI (Due à l'obligeance de M. Ollier).

OSTÉITE DU SACRUM. FISTULES MULTIPLES OUVERTES DU CÔTÉ DE LA PEAU ET DANS LE RECTUM. ETAT GÉNÉRAL EXCELLENT. EXxPECTATION,

M. M... âgé de 19 ans, fait une chute sur la glace, il y a tois ans. Trois mois auparavant chute sur le croupion en tombant de cheval. Douleur passagère à laquelle il ne songeait plus quand il fit la seconde chute. D'abord douleur vague à la racine de la cuisse; constipation. Il se forme un premier abcès, ouvert par M. Philipeaux.

Aujourd’hui ce malade présente plusieurs fistules en arrière du sacrum, d’autres au pourtour de l'anus. Un pus abondant s’en écoule. En pratiquant le toucher rectal on sent de petites saillies en cul de poule qui représentent des fistules ouvertes dans le rectum. Quand on fait des injections par les fistules postérieures cutanées, le liquide s'échappe par le rectum. Le sacrum est comme plongé dans un vaste abcès ouvert en arrière et dans le rectum. Le stylet pénètre à 5 centimètres par la fistule postérieure et arrive sur un os dénudé. x

Cependant l'état général est parfait. Le malade marche, chasse ; n’est incommodé que par la suppuration.

Il se plaint quelquefois de douleurs le long du sciatique, il aurait eu au début des symptômes de myélite ascendante, étourdissements, faiblesse dans les membres.

Le séquestre n'étant pas mobile, ni bien limité du côté du canal sacré, et l’état général parfait, M. Ollier attend quelque nouvelle indication pour intervenir.

Cette observation est intéressante à plus d’un titre : c’est une ostéite nécrosique du sacrum et du coccyx avec fistules multiples rectales et cutanées; elle nous présente une des complications spéciales au sacrum, des symptômes médullaires d’ailleurs passagers; enfin elle renferme des indications spéciales: le séquestre n’est pas mobile, mal limité du côté du canal sacré, l’état général étant d’ailleurs parfait, il faut attendre pour intervenir.

Taille. Lithotritie

On verra sans doute figurer avec étonnement, dans l'intervention des ostéites du bassin, lataille et la lithotritie. Nous avons cependant rencontré deux cas très curieux où ces opérations furent nécessitées par les suites d’ostéites du pubis : il s'agissait d’extraire des séquestres tombés dans la vessie.

Nous avons déjà signalé la fréquence des troubles urinaires dans les ostéites du pubis. Ce sont là sans doute le plus souvent des symptômes d’inflammation de voisinage. Mais comment s’expliquer la présence de séquestres dans la vessie? Nous croyons que les abcès et consécutivement les séquestres surtout s'ils viennent de la face postérieure du pubis, trouvent une issue plus facile du côté de la vessie que du côté de la peau, et qu’ils pénétrent dans cette

ile

cavité, comme des abcès et des séquestres, dusacrum êt du coccyx perforent le rectum pour être expulsés par l'anus. (Obs. de Joyeux (1) et de Gooch).

Le séquestre une fois dans la vessie est, le point de départ d’un calcul, et son expulsion devient de plus en plus impossible, à moins d’une intervention chirurgicale, taille ou lithotritie.

OBSERVATION XXXII. (Due à l’obligeance de M. Ollier)

OSTÉITE DU PUBIS. — FORMATION D'UN CALCUL AUTOUR D'UN SÉ- QUESTRE TOMBÉ DANS LA VESSIE. — LITHOTRITIE. — GUÉRISON

Mlle G..., de Montélimar, âgée de 19 ans, vient en 1871, consulter M. Ollier pour une fistule sus-pubienne. Le stylet rencontrait un point osseux dénudé, non mobile, situé sur la face postérieure du pubis et présentant une étendue de 1 cent. environ. L'opération est ajournée à cause de douleurs prévésicales et de la non mobilité de la portion mortifiée de los.

- La malade part pour Paris et n’est revue que cinq ans après.

Pendant ce temps elle avait été opérée par un chirurgien de Nîmes, qui lui avait enlevé un séquestre. La fistule suspubienne s'était fermée.

La malade se maria alors et ne souffrit pas de quelque temps.

Mais peu après'apparurentftous les symptômes d’une cystite : douleurs en urinant, mictions fréquentes, urine purulente. Ces symptômes furent calmés ; mais ils persistèrent un an environ.

(1) DeLEns, de la sacro-coxalgie. Thèse d’agrégation, 1872.

RS: eue

En 1876, un médecin de Montélimar reconnut l'existence d'un ca!cul et envoya la malade à Lyon. A ce moment la fistule sus-pubienne était cicatrisée.

Séance de lithotritie, morcelant un calcul de 4 centimètres environ. Mais il renfermait un noyau dur qui fut difhcilement tiré, par l’orifice uréthral dilaté.

Grande fut la surprise, quand au centre du calcul scié, on trouva un fragment de tissu spongieux, long de 15 mm., large de 8.

La malade interrogée ne se souvint pas de l'issue de l'urine par la fistule sus-pubienne. Le chirurgien de Nîmes, interrogé sur son opération, assura que la vessie n'avait pas été touchée.

Guérison absotue.