SUR LA MANIÈRE DONT SE PRODUIT CETTE PARAPLÉGIE

Le centre nerveux rachidien exerce une influence indubitable sur la plupart des fonctions organiques, et dans le nombre se trouve la sécrétion urinaire.

Des communications intimes existent entre la moelle épinière et les ganglions du grand sympathique, au moyen des rameaux que leur envoient les nerfs spinaux antérieurs et postérieurs.

Ces connexions ont fait avancer à Legallois que ce centre nerveux sympathique y avait ses racines et y puisait son énergie, s’appuyant sur cette remarque, que le développement de ce système est toujours en rapport avec celui de la moelle, qui apparaît la première, chez le fœtus.

M. Stanley émet une opinion semblable.

L’anatomie comparée a conduit M. W’eber à penser de

I)i;s OUÜANES GÉNITO-UltIN.UHES.

même, que, plus on descend dans l’échelle animale, plus le grand sympathique décroît d’importance, d’autant plus que la huitième paire (auditive) acquiert plus d’étendue, et, chez certains animaux, les nerfs de la huitième paire suppléent en (nitier le trisplanclmique.

Dernièrement M. Budge, de Bonn (1), a communiqué à l’Institut un travail ayant pour objet de démontrer que l’origine du nerf sympathique est dans la moelle. Il a fait en commun, aA'ec M. Waller, des expériences pour le prouver. En voici le résumé : Les deux premières paires de nerfs pectoraux ayant été mises à nu à leur sortie de la moelle, ils ont irrité, en la tenant isolée, la racine postérieure de la première paire ; alors la pupille s’est dilatée. Cette racine une fois coupée, l’irritation faite sur la portion séparée de la moelle, la pupille n’a subi aucun changement. L’irritation portée ensuite sur la racine antérieure du même nerf, la pupille a été fortement influencée.

L’auteur en conclut que, dans ce cas, le ganglion n’est pas l’organe réflecteur, car autrement l’irritation de la racine postérieure aurait fait dilater la pupille, même après la section de cette racine. (Sur la deuxième paire, le résultat a été le même.)

Je transcris un passage du beau traité du système nerveux, de M. Longet, dans lequel ce professeur montre que le sympathique puise dans la moelle le principe de son action fpage 306, 1. 1). « On sait combien sont nombreuses les ob- (( servalions propres à démontrer que les lésions graves de la « moelle s’accompagnent de la paralysie et de l’anesthésie du « réservoir urinaire. Selon nous, les muscles du col sont sous « la dépendance immédiate de la volonté et du système céré- « brq-spinal, tandis que le reste de la tunique musculeuse de <( la vessie est soumis au grand sympathique, et hors de l’em- <( piie de la volonté. Si de prime abord l’excreiion des urines « semble être un acte tout volontaire, c’est que, pour l’ac-

(1) Bud[je el Waller, séance de l’Inslitut, 30 août 1862.

INFLUENCE DES MALADIES

« complir, se contractent en elTet des muscles volontaires, tels « que le diaphragme, les muscles des parois abdominales et « surtout le releveur de l’anus j mais hors le col de la vessie,

« tout cet organe se contracte à la manière de Vintestin grêle.

« Quoique nous avancions que les mouvements involontaires du « corps de la vessie sont influencés par le grand sympathique, « nous ne les regardons pas moins comme étant sous ladépeyi- « dance médiale de la moelle, dans laquelle ce nerf puise « surtout le principe de son action : aussi peuvent-ils être « paralysés comme ceux du col vésical dans les lésions de l’axe « nerveux rachidien. »

Quoi qu’il en soit de l’opinion considérable de M. Longet, et que pour ma part je partage, à l’égard de la puissance nerveuse que la moelle communique au grand sympathique, il est prouvé par l’expérience et admis par tous que la moelle exerce par l’intermédiaire du sympathique une influence sur la sécrétion urinaire, et les affections de ce centre nerveux modifient la puissance contractile de la vessie et altèrent la sécrétion de l’urine.

Des expériences de Kriiner il résulte que les lésions artificielles de la moelle produisent des changements notables dans la nature de l’urine, que la destruction de la moelle dans sa portion allongée et cervicale fait cesser instantanément la sécrétion urinaire.

M. Bellingeri a vu sur des moutons l’inflammation du centre nerveux rachidien et de ses membranes être suivie fréquemment de péritonite et de néphrite, et l’urine devenir alors trouble ét semblable au sérum du lait.

Les docteurs Prout et Ilunkel ont observé que des chutes sur le dos, des commotions de la moelle donnent lieu à des urines alcalescentes et à des dépôts de phosphate terreux.

Cette influence peut s’expliquer par la disposition anatomique suivante : les ganglions lombaires communiquent largement avec les nerfs sjiinaux ; de ces ganglions partent de nombreux filets qui se rendent au plexus rénal.

DES ORGANES GÉNITO-L'RINAIRES

Les fractures et les luxations des vertèbres qui déterminent la paraplégie sont ordinairement suivies de la production d’urines tellement ammoniacales et irritantes, que la destruction de la muqueuse vésicale en est la conséquence. Deux faits très-remarquables de ce genre ont été observés à l’hôpital Saint-Barthélemy, de Londres, en 1831 et 1832. L’un de'ces malades, qui avait une fracture, avec déplacement de la cinquième et de la sixième vertèbre dorsale, mourut le vingt-sixième jour; l’autre, dont la fracture intéressait la huitième et la neuvième x'ertèbre, succomba le dixième jour. Chez tous deux l’urine, très-abondante d’abord, devint ensuite rare, d’un rouge de sang, et très-fortement ammoniacale ; on en faisait deux ou trois fois par jour, avec le cathéter, l’extraction artificielle. Sur ces deux sujets, la muqueuse vésicale fut trouvée sphacélée et détruite.

Chez un grand nombre de malades cités dans le dernier chapitre (delà compression de la moelle), les phénomèzies, sans avoir été aussi tranchés, ont été à peu près analogues : les sondes s’encroûtaient facilement, l’urine était fortement ammoniacale, etc.

Bien que, dans la paraplégie produite par la myélite , les choses ne se passent pas avec cette promptitude, cependant l’urine est alcaline et laisse déposer en abondance des cristaux de phosphate terreux ; c’est ce que mon père a constamment observé, et ce que j’ai vérifié avec lui sur de l’urine d’un paraplégique dont la situation intéressait au plus haut point le corps médical de la Faculté.

Tout cela démontre bien l’influence de la moelle sur la sécrétion et l’appareil urinaire. Mais ce n’esl pas cela qu’il s'' agit de démontrer, c’est une action inverse des organes urhiaires sur la moelle produisant l’arrêt de Vinnervation.

Or, aucune explication physiologique satisfaisante n’a encore été donnée de cette action, que les faits nous démontrent. La maladie, débutant par les reins, exerce une inlluence fâ-

INFLUENCE DES MALADIES

cheuse sur la moelle et les nerfs qui en naissent, sans laisser de traces.

M. Stanley se demande si, dans un cas de ce genre, on peut admettre que l’irritation ayant soq point de départ dans les reins ou dans la vessie, s’est propagée par l’intermédiaire des nerfs sensitifs à la moelle épinière, et de là aux membres par le canal des nerfs spinaux, moteurs et sensitifs, déterminant dans les membres un désordre du sentiment et de la motilité. Cette explication que je rapporte, M. Stanley a cru la trouver confirmée par l’expérience suivante, de M. Herbert Mayo :

« Si quelques secondes après la mort on divise la moelle <( d’un animal vers le milieu du cou, et vers le milieu du dos, « si l’on stimule ensuite un organe lié à la portion de la moelle (( ainsi isolée , on détermine une action musculaire; en (( d’autres termes, en stimulant un organe non soumis à la « volonté, l’irritation se propage par les nerfs sensitifs à la <( portion de la moelle isolée, et de là aux muscles, par l’in- « termédiaire des nerfs de la volonté. »

L’expérience de Müller, qui, en pinçant sur des lapins des portions du grand nerf sympathique, après leur sortie du ganglion semi-lunaire , a déterminé des contractions des muscles abdominaux, montre bien une réciprocité d’action des stimulations des viscères de la vie organique sur les nerfs de la vie animale.

Ce n’est pas une action de stimulation, c’est au contraire un arrêt de l’innervation qu’il nous faut expliquer.

On observe parfois un fait qui aurait plus d’analogie avec celui dont je cherche le mécanisme; dans plusieurs fractures compliquées des membres inférieurs, il y a des rétentions d’urine qui ne sont pas le résultat de la position des malades, mais qui semblent produites par l’irritation des nerfs crural et sciatique, transmise au plexus lombaire et sacré formé par les nerfs spi)iaux, et de là aux nerfs de la vessie. Voilà bien un arrêt d’innervation produit, du côté de la vessie, par l’irritation des nerfs crural et sciatique. Ce serait précisément l’ac-

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

lion en.scns inverse qui aurait lieu dans le fait de la paraplégie produite par les altérations de l’appareil urinaire.

Mais comment expliquer cette action en sens inverse? Ilobert Graves émet à ce sujet son opinion sous forme explicative; mais est-ce bien réellement une explication !

« La paralysie peut prendre sa source dans un rameau M nerveux, se propager vers le centre et de là, par une action « réflexe, se porter sur un point éloigné ; ceci est prouvé par « des faits démonstratifs, et l’on est en droit de s’étonner « de l’embarras qu’éprouvent les auteurs à expliquer certains M cas pathologiques. »

M. Graves ne fait, selon moi, que répéter ce qui se passe sans l’expliquer, et, loin de trouver comme lui étonnant l’embarras des pathologistes, je me permettrais de dire qu’il est préférable d’avouer notre impuissance à l’égard fle la pénétration de certains mystères. L’explication de M. Stanley est insuffisante, mais elle laisse plus de satisfaction dans l’esprit.

M. Graves continue :

« Si une irritation d’un nerf des extrémités du corps peut « produire le trouble et l’exaltation de tout le système muscua laire soumis à la volonté, par exemple dans le tétanos, il K n’est pas étonnant qu’une cause locale comme la première, « mais tendant à déprimer la motilité, au lieu de l’exalter, « affecte non-seulement les nerfs et les muscles de la partie « sur laquelle elle se développe , mais encore ceux de tout le « corps, ou seulement d’organes éloignés donnant lieu à la « paralysie. »

Mais quelle est cette cause déprimante ? C’est toujours l’inconnu pris comme clef d’une explication.

Broussais expliquait ces paraplégies par la transmission de 1 irritation nerveuse à travers les filets de communication des nerfs splanchniques avec l’appareil nerveux locomoteur.

La nouvelle découverte de M. Remack (1) sur l’existence

fl) Communication faite à rinstitul et à la Société de Biolome, consignée dans la Gazette médicale, 1852, n. 41 et 49.

INFLUENCE DES MALADIES

de ganglions du grand sympalliique, dans différents organes, tels que la langue, l’estomac, la vessie, le foie, le rein, ne nous vient malheureusement pas en aide, pour expliijuer comment l’organe malade peut influencer la moelle de telle sorte qu’il survienne une paralysie. Serait-il plus raisonnable d’admettre que, dans les cas d’inflammation purulente des reins, le pus absorbé réagit sur la moelle et arrête momentanément l’influx nerveux ?

Faut-il que l’etTet aille nécessairement jusqu’à la moelle pour influencer les nerfs moteurs des jambes? Ne pourrait-on pas supposer que le sympathique communique sa souffrance aux nerfs moteurs par l’intermédiaire des plexus ou des ganglions, et que l’autopsie ne montre aucune influence exercée sur la moelle ?

Quelquefois l’engourdissement et la faiblesse des membres inférieurs dépendent de la pression exercée sur les plexus hypogastriques par la vessie distendue, car bien souvent cet état de réplétion de la vessie est méconnu pendant plusieurs mois, l’urine s’écoulant par regorgement, c’est un phénomène analogue à celui que produit quelquefois la grossesse. L’évacuation artificielle de l’urine fait cesser assez promptement cette faiblesse des extrémités inférieures.

C’est ce qui eut lieu chez M. D..., n° 33, et chez M. \ ..., n“ 36.

La paraplégie causée par les pertes séminales volontaires ou involontaires dégagées de complications du côté de la prostate et des reins, peut s’expliquer d’une façon plus vraisemblable par l’ébranlement fréquent de l’encéphale et la dépense considérable du fluide nerveux ; et plus encore par l’affaiblissement qu’entraîne toujours une sécrétion exagérée, surtout quand elle est de l’importance de la liqueur séminale.

Si la perte ou l’excitation est d’ancienne date, le ramollissement inflammatoire de la moelle peut à la lin se manifester, et dès lors cesser d’appartenir à notre sujet.

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

Étiologie.

Si nous ne pouvons donner une explication physiologique tout à fait satisfaisante de la paraplégie par les altérations de l’appareil génito-urinaire, du moins pouvons-nous suivre le mécanisme de la production de ce phénomène. Le point de départ est souvent dans l’urèthre, mais le plus ordinairement au col de la vessie qui se tuméfie, soit par l’effet d’une ou de plusieurs blennorrhagies, soit par l’effet d’excitation souvent répétée, comme la masturbation ; quelques autres causes concourent à la tuméfaction de la prostate, je les examinerai plus loin.

Cette tuméfaction détermine bientôt une barrière qui s’oppose à l’évacuation complète de l’urine ; la portion qui n’est pas expulsée s’altère, devient ammoniacale. Ordinairement on diagnostique un catarrhe de vessie contre lequel on administre les balsamiques et les résineux de toute espèce ; le catarrhe persiste parce que sa véritable cause est méconnue, et que le seul remède qui pourrait être efficace, le cathétérisme, n’est pas pratiqué. La vessie s’enflamme et s’altère, l’inflammation gagne les reins et par continuité de tissu, et aussi par la stase habituelle dans les bassinets et les calices d’une certaine quantité d’urine que la demi-réplétion de la vessie empêche de descendre librement. Bientôt il se passe dans le rein ce qui avait lieu dans la vessie, l’urine retenue s’altère, devient irritante, il survient une pyélite et une pyélonéphrite et la paraplégie. Les autopsies n’ont pas laissé de doute à cet égard.

C’est ainsi que les choses se sont passées chez plus de la moitié des malades dont nous avons raconté l’histoire ; l’inflammation, la tuméfaction de la prostate ou les rétrécissements de l’iirèthre ont presque constamment été le point de départ. Nous voyons, même parmi les femmes paraplégiques, une d’elles (n" 10) chez qui les troubles de la fonction urinaire ont commencé comme ils débutent chez l’homme, par un

INFLUENCE DES MALADIES

obstacle mécanique à la miction, situé au col delà \essie ; cet obstacle résultait de Tiolences exercées sur le col de la vessie, bien des années auparavant, dans un accoucbement laborieux, terminé par le forceps ; de là les rétentions d’urine répétées qui eurent lieu par la suite ; de là ce lacis de veines variqueuses autour du col et la couleur ardoisée de la vessie.

Voilà bien la marche de la maladie ; — maintenant, pourquoi la néphrite, la pyélite, la cystite, la prostatite, Turéthrite, si communes, sont-elles si rarement suivies de paraplégie ? Nul ne saurait le dire ; et je crois que nous retombons dans l’inconnu ; il faut donc se contenter d’obserA^er le fait.

Il me reste encore certaines choses à dire sur les causes les plus communes des désordres de l’appareil génito-urinaire qui produisent la paraplégie. La blennorrhagie chez quinze malades cités précédemment, a été le premier point de départ de la difficulté de la miction ; chez quelques-uns l’uréthritc a laissé derrière elle un suintement chronique, blanchâtre, qui a résisté pendant des années à tous les traitements, l’écoulement s’est répété chez plusieurs autres, cinq, six et sept fois, puis l’urine a cessé de couler librement, des rétrécissements se sont formés que l’on a combattus .par la dilatation permanente ou temporaire. Chez cinq malades le cathétérisme a été suivi de cystite et de néphrite aiguë, que la paraplégie n’a pas tardé à suivre chez trois autres’; des injections irritantes faites dans l’intention d’arrêter l’écoidement, ont produit une inflammation assez vive pour retentir jusqu’aux reins : dans ce cas encore la paraplégie a suivi de près, chez ceux-ci la sonde a été le point de départ de la phlegmasie, chez ceux-là l’injection.

Un calcul formé dans le rein ou arrêté dans l’urèthre, peut donner lieu à la néphrite aiguë (n®® 2, 14).

Nous venons de voir chez une femme (n® 10) l’applicafiou du forceps, suivie de difficulté dans l’émission, depuis la contusion du col de la vessie ; une néphrite aiguë entraîne la mort après une paraplégie presque complète du sentiment et du mouvement.

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

La pyélo-néphrite et la cystite chronique les mieux caractérisées avaient amené la paraplégie chez un individu qui abusait de l’alcool (u” 12), et chez lequel le désordre des voies urinaires ne pouvait être rattaché à aucune autre cause.

Les excitations et les irritations répétées quand elles n’entraînent pas la néphrite et la cystite, ont pour résultat ordinaire le gonflement de la prostate ; nous venons de voir, il y a quelques instants, comment alors la pyélo-néphrite et la néphrite en sont la conséquence et comment survient aussi la para- Ivsie.

Bien d’autres causes irritantes peuvent concourir à la tumél'action de la prostate. Nous voyons le principe rhumatismal venir se fixer sur le tissu de cette glande, en doubler levolume, chez un officier de cavalerie obligé de monter souvent et longtemps à cheval, chose qui suffit déjà à elle seule pour la tuméfier.

Un engorgement de la prostate datant de six années, et tel que cette glande était trois fois grosse comme à l’état normal (n“ 37), était dû à une collection purulente qui s’est enfin ouvert un passage dans la vessie à cinq époques très-rapprochées.

Chez un autre sujet, des hémorrhoïdcs gênantes par leur volume et leur fluxion se flétrissent, cessent de le tourmenter, la turgescence se porte sur la prostate par les vaisseaux communs, veineux et artériels de l’anus et du col de la vessie (1), et de ce moment date son hypertrophie , que l’habitude qu’avait prise ce malade (n“ 36) de ne céder, que fort longtemps après, à l’envie d’uriner, avait déjà peut-être excitée.

Chez un quatrième (n° 33), l’engorgement de la prostate est dû à une cause que l’on observe beaucoup plus rarement ; des fragments d’un calcul vésical s’arrêtent dans le col, les manœuvres nécessaires pour les repousser et les extraire ont

(1) Le plexus veineux pelvi-périneal fournil au rectum elà la jjaîne fibreuse de la prostate.

déchiré et enflammé le tissu prostatique qui depuis s’est hypertrophié.

J’ajouterai qu’il est des individus qui urinent difficilement sans autre raison qu’une prédisposition naturelle.

La masturbation et l’excitation immodérée des organes sexuels travaillent énergiquement au développement de la prostate.

M. Lallemand, dans son ouvrage des Pertes séminales, a consacré un long chapitre à l’influence de la masturbation sur la production de la paraplégie.

En faisant des recherches comparatives sur les aliénés des deux sexes, il a trouvé que chez l’homme la masturbation est très-souvent suivie de paralysie des membres inférieurs.

Entre beaucoup de faits rapportés par M. Lallemand, je choisirai le suivant, pour montrer l’effet de l’excitation génitale sur la production de la prostatite et de la cystite causant la paraplégie (pertes séminales, n® 54). M. D..., de Philadelphie, se livra au collège à la masturbation. Le premier effet cpi’il en éprouva fut un besoin fréquent d’uriner. A 12 ans, il en était tellement tourmenté, qu’il était quelquefois obligé d’y céder

jusqu’à quinze fois dans une heure à 28 ans, Vétat des

urines, leur fréquente expulsion, les douleurs vagues du périnée, des testicules, etc., firent penser à l’existence d’une pierre, mais le cathétérisme n’indique qu’une excessive sensibilité de i urèthre, surtout vers le col de la vessie. M. D... était faible, chancelant, ses extrémités inférieures étaient toujours glacées...

Les pollutions nocturnes peuvent être causées (ainsi que je l’ai observé) par l’abstinence des plaisirs sexuels; l’urine a cessé aussi de couler librement, puis s’est manifestée une grande faiblesse dans les jambes ; les pollutions peuvent se montrer aussi sans cause appréciable, comme chez notre malade du n" 39 , qui était affecté de pertes séminales diurnes et nocturnes.

Cependant la masturbation, les pertes séminales fréquentes^ peuvent, chez un très-petit nombre d’individus, causer la pa-

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

raplégie sans que la prostate et les reins soient malades. Dans ces cas rares, c’est à l’épuisement causé par la liqueur sécrétée en abondance et aux secousses répétées du système nerveux qu’il faut attribuer la paralysie.

J’ai parlé de la masturbation, l’influence de cette dernière est très-bien développée dans une lettre écrite il y a cinq ans, à mon père, par le célèbre chirurgien M. Valentin Mott, de New-York, en voici la traduction :

« Mon excellent ami,

« Je m’empresse de répondre à la demande que vous m’avez « faite, il y a quelques jours, nous rendant à l’Hôtel-Dieu. Le « sujet de thèse qu’a choisi votre fils est digne de fixer l’atten- « tion des médecins, et, pour ma part, j’en ai fait l’objet d’une cc étude particulière.

« Je suis convaincu qu’il y a une forme de paralysie des « membres inférieurs, qui parfois suit les abus que font les « jeunes gens et les vieillards des organes sexuels, et quel- « quefois, bien que d’une manière moins distincte, le gonfle- « ment de la prostate dans une période avancée de la vie.

« J’ai observé, sur une dame mariée, une faiblesse des ex- « trémités inférieures qui provenait évidemment d’une exci- « talion excessive des organes sexuels.

c< J’ai vu des paraplégies survenir chez des jeunes gens des « deux sexes, par suite de masturbation poussée à l’excès.

« La faiblesse des membres inférieurs, à laquelle donne lieu « la tuméfaction de la prostate, reconnaît aussi bien souvent, « pour cause première, la masturbation trop souvent répétée. « Cette faiblesse peut aller jusqu’à la paraplégie la plus com- « plète, revêtant toutefois le plus souvent la forme dans « laquelle la pointe du pied est relevée, parce que la puis- « sance des muscles extenseurs l’emporte encore sur celle des « fléchisseurs.

« Il résulte de mes observations que, dans la plupart des

INFLUENCE DES MALADIES

« cas, la puissance motrice est seule affectée, la sensibilité « restant à l’état normal ; quelquefois même j’ai vu la sensi- « bilité exaltée jusqu’à la névralgie.

« Un jeune homme avait dans la jambe droite une paralysie « du mouvement et une sensibilité névralgique excessive ; la « jambe gauche avait conservé la faculté motrice, mais la sen- « sibilité y était complètement abolie. Il mourut après deux « ans de souffrance.

« Pour toujours votre sincère ami,

« Valentin Mott, M.-D.,

« Professeur de chirurgie à l’universilé de New-York. »

La masturbation a été, chez quatre de nos malades, la première cause de maladie, celui du n" 27, D..., s’est livré à cette funeste passion. Depuis 14 ans jusqu’à 18, et plus tard, il a abusé du coït.

Le n° 32, B..., s’est non-seulement masturbé, mais il s’est fait plus tard masturber par les femmes.

Le n“ 40, depuis 13 ans jusqu’à 20, s’est adonné aussi à cette déplorable habitude.

Nous avions considéré le n“ 41, C..., comme affecté de paralysie due à la même cause.

J’envisagerai plus loin, après la paraplégie des xnies urinaires, la forme et les symptômes de celle qui dépend de l’utérus.

Ce n’est que pour mémoire que je cite ici ces causes qui sont les troubles fonctionnels de l’utérus, tels que les hémorrhagies abondantes, la suppression brusque du flux menstruel, ou l’arrêt instantané des lochies, la grossesse, et, après l’accouchement, une inflammation du tissu cellulaire péri -utérin, un phlegmon pelvien, etc.

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

Aualomic patliolog^iqne*

On ne trouve, pour ainsi dire, de traces d’altérations pathologiques que dans les organes génito-urinaires.

Dans un seul des exemples de M. Stanley, n“ 8, il y avait une légère turgescence vasculaire de la moelle et de ses enx'eloppes au niveau de la région lombaire, et un peu de sérosité. Au n® 6 on trompa un peu d’injection des enveloppes.

Dans les autres autopsies faites par MM. Stanley, Rayer et dans les miennes la moelle était dans la plus parfaite intégrité, les membranes saines ainsi que les fibro -cartilages. — lie liquide rachidien lui-même était limpide et en quantité normale.

Dans les autopsies de M. Lallemand, on a omis d’examiner l’axe cérébro-spinal.

L’examen doit donc s’appesantir sur les organes génitourinaires.

La néphrite aiguë et la pyélo-néphrite ont été des plus^ évidentes ; ces deux formes d’inflammations sont survenues av^ec l’allure qui leur est propre, 1a première brusquement, la seconde lentement, mais les deux presque toujours à la suitè d’un obstacle opposé à l’écoulement de l’urine, situé soit'au col, soit dans l’urèthre, ce qui vient appuyer l’explication que j’ai émise sur la production mécanique de l’inflammation des glandes urinaires, telle qu’elle s’est faite chez ces malades.

En examinant les voies génito-urinaires, depuis l’organe excréteur jusqu’à l’organe sécréteur, nous passerons rapidement en revue les différentes traces que la maladie a laissées; dans chaque partie.

1“ Dans aucun des exemples rapportés précédemment, on n’a noté de particularité inq^ortante dans la portion spongieuse et membraneuse de V urèthre ; est-ce par omission, est-ce parce que bien des l’étrécissements suffisants pour arrêter l’urine sont effacés par la mort, et quand on fend lè canal ?

INFLUENCE DES MALADIES

Ces deux interprétations, je crois, sont admissibles. Il n’y avait rien dans le canal des n"® 12 et 13 que j’ai moi-même examinés.

2“ L’inspection de la poi'tion prostatique de l’urèthre et de la vessie attire quelquefois l’attention de l’observateur, mais seulement dans le cas où la prostate est elle -même altérée. Elle était un peu volumineuse chez les n°® 12 et 13.

M. Lallemand, chez le n" 16, a trouvé le col rouge brun sans consistance, sillonné de déchirures, et chez len° 14, la membrane muqueuse était disséquée dans la portion prostatique et criblée d’ouvertures qui correspondaient avec un foyer purulent de la prostate réduite à l’état de poche ; l’ouverture ronde des canaux éjaculateurs, s’était transformée en fente éraillée.

Si la prostate a été modifiée dans sa texture, on la trouve fongueuse, vasculaire, fibreuse, dégénérée même : si son volume est seulement augmenté, cette glande sera doublée et même triplée, cette hypertrophie sera plus souvent bornée à l’un des lobes latéraux, ou bien encore la portion médiane se sera développée pour en former un troisième appelé lobe pathologique d’Everard Home qui dans ce cas forme un véritable bourrelet transversal. J’ai vu plusieurs exemples d’une forme assez remarquable de cette tuméfaction, portée pour ainsi dire par un large pédicule et jouant le rôle de soupape. Il est plus rare de trouver la prostate remplie de pus (n“ 15), ou de petits abcès multiples, disséminés dans son tissu, autour desquels il y a un léger ramollissement. Différentes causes inllammatoires les produisent, de petits calculs durs et luisants peuvent en être le point de départ (observ. 34). On retrouve (juelquefois dans le parenchyme de la glande, les traces du passage d’un instrument qui l’a traversée de part en part.

3“ Tous les degrés de l’inflammation se retrouvent dans la vessie, depuis la simple injection de la muqueuse jusqu’à son érosion complète, jusqu’à la perforation de toutes les tuniques de l’organe. Une simple irritation avec injection générale de

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

toute la muqueuse est assez commune (n®'* 3,4, 11). Celte injection est dans certains cas si prononcée, qu’elle est de couleur livide (no 10), ardoisée (n® 6), eccliymosée (n® 16), quelquefois elle est couverte dans quelques points de fausses membranes jaunes, épaisses (n°® 10, 6), elle est en même temps épaissie fongueuse (n® 13), sillonnée par des vaisseaux variqueux qui, de la face antérieure et du bas-fond convergent sur le col (n® 1 0) ; les colonnes charnues de la couche musculaire sont hypertrophiées ainsi que les autres tuniques, ce qui peut donner à leur ensemble l’épaisseur énorme d’un centimètre, ainsi qu’on le voit chez les Uos 12 et 13. Son épaisseur, au lieu d’être augmentée peut être diminuée, on la trouve aussi érodée, ulcérée ainsique les couches sous-jacentes; les parois de l’organe peuvent renfermer de petits abcès entre les différentes couches (n® 13) ; enfin l’organe se trouve complètement perforé en plusieurs points, et communique avec le péritoine (n® 12). On trouve aussi souvent à la mort la vessie mince de parois et dilatée par une grande quantité d’urine (n“® 8 et 15).

Cette perforation est suivie d’épanchement d’un liquide trouble dans le péritoine ; on retrouve tous les indices de l’inflammation de cette séreuse, injection générale rougeâtre et pointillée sur le fond grisâtre, fausses membranes adhérentes aux viscères (n® 12) : il peut arriver que la péritonite soit partielle comme cela est arrivé (n® 13). Il s’est formé une poche coiSant la vessie, séparée du reste de la cavité séreuse par de nombreuses adhérences.

4“ Quand la mort a été causée par une néphrite chronique, les uretères, le calice et les bassinets sont ordinairement remplis par un pus abondant, jaune, épais, qui les distend et qui, par la pression, reflue dans la vessie. Leur volume estexagéré, ils peuvent prendre des dimensions qui les rendent quelquefois méconnaissables. Leurs parois sont hypertrophiées, colorées en différentes nuances, la muqueuse est épaissie (gonflée), décolorée, blanchâtre, mamelonnée, piquetée de points rouges

INFLLENCE DES MALADIES

(ins et espacés (nos 3, 6, 12, 13, 14). Plus rarement les parois sont amincies, brunâtres, la muqueuse villeuse très-injectée, comme chez le n" 15.

Après le tissu du rein, la muqueuse du bassinet, des calices et de l’uretère porte le plus souvent seule les traces de l’inflammation, elle est injectée, sa couleur estrougeâtre ou d’un brun livide, elle adhère facilement à la couche celluleuse, comme on le voit chez les malades des n“=3, 4, 7, 8 et 10. L’injection s’étend quelquefois par places à toute l’épaisseur des parois.

5° Les reins, chez ces malades, sont toujours profondément altérés, un seul l’est quelquefois ; dans la pluralité des cas, ils le sont tous deux à des degrés différents.

Lorsque la marche de la maladie a été rapide, on trouve les caractères anatomiques de la néphrite aiguë. En rapprochant les signes offerts par les différentes autopsies que je rapporte, on aura un tableau presque complet de toutes les manifestations locales de la maladie.

Le volume de l’organe est sensiblement augmenté, la couleur extérieure est plus foncée qu’à l’état normal, elle peut varier de nuances depuis un beau rouge vif jusqu’au noir, comme on l’a observé chez les n°^3, 7, 8. Cette teinte peut être uniformément répandue sur l’organe ou ne se rencontrer que par places; une arborisation visible à l’œil nu, un pointillé très-fin, des stries souvent, donnent aux reins la coloration que l’on observe; il est assez fréquent de rencontrer à la surface de l’organe de petits points purulents qui sont isolés dans certains endroits, groupés dans d autres, et qui font une très-légère saillie. Les n^g 3, 4, 5, 10, se sont tiouvés dans ce cas, la membrane fibreuse est très-adhérente à l’organe, et se casse au lieu de s’énucléer comme à l’état

sain.

On trouve rarement dans la néphrite, comme chez le n<> 10, la surface du rein rugueuse, bosselée, et de petits kystes

dans l’épaisseur de la substance.

A l’intérieur, tantôt les reins sont ramollis et gorgés de sang,

DES ORGANES GÉNITO-L’RINAIRES

<|ui leur donne une coloration rouge, bleuâtre ou noirâtre ; tantôt il y a de nombreux abcès d’un volume variable, le plus ordinairement très-petits (comme on le voit dans les autopsies des malades des n°® 3, 4, 5, 7, 8 et 10, affectés de néphrite aiguë) ; chez la femme du iIq 10, ils étaient innombrables et ne formaient que de véritables petits points.

11 est facile de faire un rapprochement entre les numéros des malades dont les reins étaient gorgés de sang, et ceux chez lesquels ils étaient farcis de petits abcès, pour voir que ce sont, excepté deux, les mêmes individus, La phlegmasie chez eux n’avait pas marché avec une égale vitesse, dans les deux reins.

Le rein, cet organe dont la destruction peut être le résultat d’un travail phlegmasiqne de quelques jours, résiste quelquefois des mois, des années à la même cause irritante qui alors transforme son enveloppe, qu’elle épaissit, son tissu propre, qu’elle amincit, qu’elle décolore, qu’elle racornit, qu’elle baigne dans le pus jusqu’à ce que l’infection purulente ait mis fin à ce travail morbide. Pour ne plus recourir toujours aux numéros des malades, je dirai seulement que cinq observations de néphrite chronique, avec autopsie, sont consignées précédemment, n“® 11, 12, 13, 14 et 15.

J’ai assisté à l’ouverture des n"* 12 et 13, je vais énumérer en quelques mots les lésions remarquables qui ont été notées. Le volume de l’organe est assez fréquemment, un peu augmenté ; il est exceptionnel d’en rencontrer d’aussi volumineux que celui du n” 14, qui déprimait le foie et descendait dans la fosse iliaque, a une petite distance du ligament de Fallope. Le rein est quelquefois diminué, comme racorni ;

1 enveloppe fibreuse est peu adhérente j la surface est inégale et rugueuse, surtout à la partie supérieure et sur son bord convexe J il y a des bosselures irrégulières, fluctuantes, jaunâtres, transparentes, séparées par des dépressions assez profondes, d’apparence fibreuse comme du tissu de cicatrice, les inégalités semblent être dues quelquefois aussi à du tissu glandulaire

INFLUENCK DES MALADIES

hypertrophié; ces inégalités, quelquefois aussi peu saillantes, se sentent à travers le tissu : les teintes foncées qui se rencontrent dans la forme aiguë, ne s’observent plus ici. L’organe est généralement plutôt décoloré, comme anémique; le gris rosé, le rose pâle, légèrement jaunâtre, ponctué de points noirâtres ou de lignes bleues, sont les teintes ordinaires.

La pesanteur spécifique de l’organe est augmentée ; lorsque le mal est arrivé au dernier degré, sa consistance est flasque, il semble à demi rempli de liquide ; lorsqu’il est ouvert, la substance elle-même est dure et ferme, blanchâtre, rosée, décolorée, rarement granuleuse, mais presque toujours parsemée de petits foyers purulents, les uns renfermés dans le tissu, les autres communiquant avec les calices. Les substances propres de l’organe, corticales et tubuleuses, peuvent être transformées et réduites à une enveloppe, une espèce de coque dense, fibreuse, criant sous le scalpel, remplie de cloisons.

11 y a des degrés intermédiaires ; la décoloration n’est pas toujours aussi frappante, la déformation extérieure peut être presque nulle, les muqueuses plus roses, plus minces, le liquide purulent clair, mêlé à l’urine et en petite quantité ; mais les abcès parenchymateux en petit nombre et assez larges sont presque constants.

Nous voyons chez un malade, dont M. Rayer rapporte la note, qu’on trouva à sa mort, un rein énorme, formant une masse lardacée, parsemée de tubercules.

Symplômes.

Les symptômes de la paraplégie fixeront seuls notre attention. Je ne considérerai la maladie première que pour noter quelle influence sa propre marche a fait subir à celle de la paralysie.

Cette influence est telle, que si la néphrite aiguë a été la cause première de la paralysie, celle-ci sera complète, ou trèsmanifeste en quelques jours, et même en peu d’heures.

DES ORGANES GÊNITO URINAIRES

l.'iT

Si la marche de l’affection que nous reconnaissons poincause est lente et chronique, la paralysie affectera une marche progressive, et prendra des mois pour mériter ce nom, elle s’arrêtera bien souvent dans sa marche et pourra ne se traduire que par une extrême faiblesse des membres inférieurs.

D’abord je considérerai la paraplégie dans ses manifestations après la néphrite aiguë.

1“ Dans cette circonstance la paralysie est précédée par un changement dans la sécrétion de la glande rénale, urine rare, sanguinolente, alcaline, etc. La paraplégie apparaît, on peut dire, brusquement, comme s’il s’était fait dans le tissu de la moelle un épanchement de sang assez considérable ; en même temps une douleur intense, qui a été très-aiguë chez deux des malades observés par M. Rayer, se fait sentir dans toute l’épine du dos. Certains sujets ne ressentent cette douleur que plus tard, quelques heures, quelques jours après. Chez certains autres, et c’est l’exception, cette douleur, après ax^oir été intense, a disparu le deuxième ou le troisième jour ; on observe ordinairement sa persistance aussi longtemps que le trouble nerveux lui-même persiste.

Tantôt cette douleur occupe toute une région, comme les lombes, le dos ou seulement la longueur du dos, tantôt le sacrum et le flanc. Je l’ai vue s’étendre atout le bassin. Elle peut siéger dans un point circonscrit au niveau d’une seule vertèbre dorsale ou lombaire. La pression exercée dans ce point, n'exalte que rarement la souffrance.

Cependant M. Stanley a noté deux fois que la pression exercée sur une vertèbre, déjà le siège d’une douleur, exaspérait cette sensation d’une manière évidente; mais il ajoute que l’application d’une éponge chaude ne l’augmentait pas.

La région rénale est souvent le siège d’une douleur intense inégalement vive des deux côtés.

La pression, dans cette région, est fréquemment pénible, surtout du côté où les douleurs naturelles sont le plus vives, comme on le voit chez les malades des n®® 18, 19, 21.

INFLUENCE DES MALADIES

Cependant c’est un fait notable, et signalé du reste, qu’un rein peut être désorganisé ou farci d’abcès, sans révéler son état par de la douleur, même à la pression.

Ici, plus que dans la paraplégie due à une néphrite chronique, tantôt il y a paralysie complète du sentiment et du mouvement dans les membres, quelques exemples qui précèdent sont dans ce cas ; tantôt, et c’est le plus souvent, la myotilité et la sensibilité sont sensiblement diminuées, le mouvement plus que le sentiment, et cela presque toujours d’une manière inégale dans les deux membres. Ainsi dans l’un, la faculté de sentir et celle de mouvoir peuvent n’être qu’émoussées, et presque complètement éteintes dans l’autre. Le membre le plus faible est quelquefois le siège de douleurs très-violentes. L'état du rein exerce une influence immédiate probable sur la paralysie du membre correspondant, car.il a été noté chez la malade du n° 10, que le rein le plus lésé correspondait au membre pelvien complètement paralysé.

La paralysie est souvent précédée par un engourdissement douloureux des membres, des fourmillements lui succèdent et persistent quelquefois aussi longtemps que le trouble nerveux; un tremblement général peut se joindre à ces symptômes.

La paralysie n’est quelquefois qu’une extrême faiblesse, sans douleur, sans fourmillements dans les membres, alors aussi manque la douleur dans le dos.

Dans les cas exceptionnels, la faculté d’épancher volontairement l’urine et d’expulser les excréments peut être conservée. M. Rayer a plutôt observé la rétention et la constipation ; j’ai moi-même eu l’occasion de remarquer ce symptôme, plutôt que l’incontinence des matières fécales et de l’urine, comme l’a noté M. Stanley. Cependant, chez deux de ses malades, l’incontinence a été précédée par la rétention. J’ajouterai que la rétention n’est pas produite par la paralysie de la vessie, car si l’on introduit une sonde, le jet est assez intense pour indiquer que cet organe ii’a perdu que peu de son ressort. Le n° 2 1 était dans ce cas.

DES ORGANES GENITO-URINAIRES

Il est un fait remarquable, ce sont les variations que la faiblesse des me)nbrcs semble subir d’après l’acuité plus ou moins (jrande de la néphrite. Un des malades observés parM. Rayer (observ. 18), est conduit à l’hôpital, une première fois affecté de néphrite aiguë et de paraplégie ; la plilegmasie calmée, les mouvements volontaires se rétablissent, et le patient reprend son état; six semaines après, la néphrite aiguë reparaît accompagnée de paraplégie. Chez les malades des n"® 25 et 26, déjà affectés de paraplégie commençante, à la suite de néphrite chronique, des accidents de néphrite aiguë ont été causés par l’application de sondes à demeure, la paraplégie est devenue complète pendant la durée de la phlegmasie, pour redevenir aussitôt après ce qu’elle était avant, beaucoup moins manifeste.

2° La néphrite chronique a-t-elle été le point de départ de la paraplégie, sa forme, ses manifestations seront alors bien différentes, et comme je l’ai dit en commençant, sa marche sera graduelle, progressive et assez lente. Une simple faiblesse dans les jambes annonce son arrivée, le pas cesse d’être ferme, les jambes fléchissent de temps à autre ; l’ascension des escaliers devient difficile ; puis le pied se porte en dehors et se pose à terre avec incertitude, le balancement du corps s’ensuit, alors il y a titubation, sautillement ; à cela se joint quelquefois un tremblement général, le soutien d’un bâton, puis des béquilles devient bientôt nécessaire. Une seule fois (chez le n° 30) la paraplégie est survenue subitement après une marche fatigante ; ce malade n’urinait qu’avec la sonde depuis 6 ans.

Le début de la paraplégie n'est pas ici annoncé ou accompagné, comme précédemment, de douleur aiguë dans le dos, soit générale, soit locale. Trois fois seulement les malades ont accusé une douleur générale occupant l’épine dorsale : la pression exercée sur les apophyses épineuses n’est pas pénible, l’éponge imbibée d’eau chaude ne développe nulle part de douleur.

Ces malades éprouvent ordinairement une grande lassitude

dans les reins et dans les lombes et ne redressent qu’avec difficulté le tronc sur le bassin. Dans un exemple (n» 14), la région lombaire fut le siège de douleurs persistantes, assez fortes, plus vives du côté droit ; elles se prolongeaient jusque dans la région inguinale droite. L’autopsie dans ce cas a montré un rein rempli de pus et hypertrophié au point de toucher le ligament de Fallope.

La paraplégie dans la néphrite chronique est rarement complète, les phénomènes qui la caractérisent sont bien moins accentués qu’après la néphrite aiguë.

Le mouvement n’est pas totalement aboli, dans la majorité des cas ; il n’y a qu’une extrême faiblesse ; les membres peuvent encore exécuter dans le lit des mouvements assez énergiques, et quelquefois s’élever au-dessus du plan qui les supporte ; certains malades conservent assez de force pour marcher quelque temps avec un appui ; d’autres, à peine ontils fait quelques pas, s’accrochent au premier objet qu’ils trouvent à leur portée. Les uns éprouvent dans les membres inférieurs une sensation d’engourdissement, de froid et de démangeaison; d’autres ressentent des crampes (n« 14), des fourmillements ou continuels ou intermittents, siégeant de préférence à la plante des pieds et snr le trajet du sciatique, ou bien des picotements qui se répandent quelquefois dans tout un membre, plus dans l’un que dans l’autre. Des douleurs vives dans les jambes, dans les genoux ne se rencontrent que chez un petit nombre. Le n° 23 a ressenti dans le rectum des douleurs très-aiguës. Les contractures qui s’observent souvent dans la méningite rachidienne produite par la compression, les secousses convulsives, la roideur ou la flexion continuelle sont extrêmement rares. Le professeur Sanson (n“ 11) éprouvait des secousses brusques, convulsives, très-f7'équcnles, et bien quil n’eût pas conscience du chatouillement et du pincement, ces divers modes de stimulation les provoquaient .

Jm sensibililé au toucher et à la douleur s’est co/iserrêe intacte dans lamoitié des cas, clic était seulement émoussée chez les autres,

DES OUGAÎNES GÉNlTO-UKlNAinES.

€t deux fois complètement paralysée. J’ai observé sur un même lualade de l’insensibilité partielle d’un membre avec hyperesthésie dans une autre région du même membre (observ. 27). Le sentiment du contact et de la douleur était conservé au membre inférieur droit ; sur celui de gauche il y avait anesthésie et analgésie (1), surtout au cou-de-pied, mais audessus de la malléole externe, il y avait un point hyperesthésique très-sensible, grand comme le creux de la main. Chez le professeur Sanson (11“ H), toute la sensibilité était éteinte dans les membres inférieurs, aux parois abdominales et thoraciques jusqu’auprès du mamelon; chez le n“ 24, la sensibilité était plus obtuse à droite qu’à gauche, il fallait pincer trèsviolemment pour produire l’ombre d’une douleur.

La nutrition des membres paralysés continue à se faire presque comme à l’état normal ; il est rare qu'il y ail une diminution bien sensible dans leur volume ; V amaiyrissement est bien éloigné de l’atrophie qui succède à la paralysie avec myélite.

Le rectum n’est pas paralysé, il y a bien de la constipation, un peu de paresse de l’intestin, mais je n’ai pas encore vu d’évacuation involontaire, quand la néphrite chronique a précédé.

Quant à la vessie, elle conserve sa contractilité. Le jet a toujours une certaine projection, et quoique un petit nombre de nos sujets aient eu de l’incontinence, je n’en affirme pas moins que la vessie avait conservé de son ressort. En eflet, une sonde introduite pour la première fois dans la vessie d’un de ces malades, n’ayant pas encore suivi de traitement, donnait issue à une énorme quantité d’urine projetée en jet à une distance variable, mais toujours de quelques pouces. Pourquoi cette projection, cette vessie remplie outre mesure, jointe à cette incontinence ? C’est qu’il y a un obstacle qui s’oppose à la sortie de Turine, qui ne s’échappe plus que goutte à goutte, il y a, que le malade urine, comme on dit, par regorgement : expression peu claire selon nous, qui établit, je le

(1) M. Beau appelle ainsi l'insensibilité spéciale à la douleur.

suppose, une comparaison avec la régurgitation de l’estomac.

Les variations de la paraplégie sont ici au moins aussi remarquables qu à la suite de la néphrite aiguë. L’inflammation chronique des reins s’améliore-t-elle, la paralysie diminue. Quelques semaines de traitement ont suffi pour remettre sur pied des malades qu’une imprudence, une incurie ignorante ou paresseuse a replongés peu de temps après dans le même état ; de nouveaux soins donnés à ces malades, les jambes ne tardaient pas à reprendre leur rôle. Cette influence inexplicable, mais bien remarquable, des reins sur la paralysie, peut n’être que passagère, quand même les altérations des reins n’auraient pas cessé de faire des progrès. Dans l’exemple du n» 14, la paraplégie se déclara au début de l’affection rénale et ne dura que quelques mois.

Les symptômes de la paraplégie qui reconnaît uniquement pour cause les pertes séminales seront indiqués très-brièvement.

J’ai précédemment insisté, et à plusieurs reprises, pour montrer que dans les quatre cinquièmes des exemples, les pertes séminales x^olontaires ou involontaires étaient suivies de catarrhe vésical ou de tuméfaction de la prostate, causes déterminantes de la néphrite qui produit la paraplégie.

Les cas de ce genre sont caractérisés par les signes distinctifs que Je viens de tracer, nous n’y reviendrons pas, car la perte n’est pas ici cause de la paraplégie, mais cause secondaire de la néphrite.

L’écoulement de la semence qui se manifeste sans plaisir dans le sommeil ou pendant la miction et la défécation, est plutôt un symptôme d’engorgement ou d’inflammation de la prostate qu’une cause, et cela suffit pour expliquer le peu de temps que met à paraître la rétention ou le catarrhe, puis la paralysie. Les troubles des voies urinaires succèdent moins fréquemment à la masturbation et aux pertes avec excitation volontaire.

Je répéterai ici une opinion que j’ai émise au début en examinant les observations de Lallemand, c’est que la myélite

finit par succéder à l’ébranlement fréquent du système nerveux causé par l’excilation excessive des organes sexuels : cette paraplégie n’appartient donc à notre sujet qu’à son début.

Il ne s’agit que des cas fort rares où la paraplégie devra sa raison d’être seulement aux pertes séminales, dégagées de troubles appréciables des voies urinaires.

J’avoue que Je n’en ai pas rencontré de semblables, si l’on tient compte d’un léger catarrhe vésical ; le n“ 39 est le seul malade qui n’ait pas eu de néphrite ; encore son urine était-elle devenue muqueuse. Chez ces malades la motilité est gravement altérée, la faiblesse qui débute ne tarde pas à céder le pas à une impuissance complète. M. le professeur Mott a remarqué que les muscles extenseurs l’emportent sur les fléchisseurs et que la pointe du pied est relevée.

La sensibilité est souvent éteinte, quelquefois elle est exaltée jusqu’à la névralgie, ce qui est tout à fait exceptionnel dans la paraplégie, suite de néphrite.

Le trajet des nerfs sciatiques est douloureux, les membres pelviens, dont l’amaigrissement est notable, sont chez quelques malades le siège de contractures, la peau est décolorée, la température abaissée.

La douleur du rachis, à peu près constante, est accompagnée de fatigue douloureuse dans les reins, le tronc tend à se plier : à ces symptômes viennent se joindre la perte de la mémoire, la paresse de l’intelligence et les troubles digestifs, etc.

Diag'nosf le.

11 est d’autant plus nécessaire de bien distinguer la paraplégie symptomatique de la myélite d’avec celle qui dépend de la lésion des organes génito-urinaires, que cette paralysie est aussi accompagnée de changements dans la quantité et la qualité des urines. Ainsi que je l’ai dit en expliquant la raison physiologique de ce phénomène, j’y ai montré les différentes manières dont les urines sont influencées par les lésions de la

INFLUENCE DES MALADIES

J iA

moelle. Si je n’établis clairement cette différence, on aurait peut-être la pensée de me faire l’objection que me fit un jour mon ami, M. Paul Broca, que sans doute je me trompais de titre, et que j’avais probablement l’intention de parler de l’infiuence de la paraplégie sur les affections des Aboies urinaires.

La paraplégie urinaire est toujours précédée de maladie appréciable, aiguë ou chronique, des voies urinaires, ce que démontrent les observations que j’apporte à l’appui.

Rien de semblable n’annonce la myélite et la paralysie qui la suit de près. Le plus grand nombre des malades chez lesquels on a constaté l’existence d’un ramollissement spinal, offraient déjà antérieurement une ou plusieurs lésions du système nerveux, telles que, inflammation chronique de l’encéphale , épilepsie, foyers hémorrhagiques dans les lohes cérébraux, etc.

La myélite marque son invasion par de l’engourdissement et des fourmillements surtout dans les orteils, des crampes dans les membres inférieurs qui sont souvent le siège de secousses convulsives, de contractures et de douleurs vives dans la direction du nerf sciatique ; les mouvements sont difficiles, incertains, souvent totalement impossibles. Plus tard surviennent un état fébrile intense, de la soif, souvent des vomissements bilieux, de la diarrhée, des coliques, des tiraillements quelquefois intolérables dans le ventre. Les ulcères et les escharres aux trochanters et au sacrum sont les avant-coureurs de la mort.

J’ai au début de travail tracé brièvement l’histoire de l’affection aiguë et chronique que l’on est convenu d’appeler myélite.

11 faut l’avouer, la paraplégie urinaire peut être aussi précédée par des fourmillements , des crampes, des secousses convulsives; ce début s’observe surtout quand la néj)hrite aiguë est la cause première ; le plus soio'ent la faiblesse des membres vient graduellement, et augmente jusqu’à mériter le nom de paralysie.

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. l -i5

Ouand il y a ramollissement de la moelle, il se borne rarement à la région par laquelle il a débuté, il s’étend et envahit les portions saines de la substance nerveuse située audessus et au-dessous : il en résulte une série de réactions sur les différentes fonctions auxquelles président les nerfs partant de ces différents points.

La paraplégie urinaire ne s’étend pas au delà des membres inférieurs, elle diminue ou elle augmente seulement d’intensité selon l’état des reins; j’ai surtout insisté, en étudiant les symptômes , sur les alternatives très-remarquables d’amélioration et d’aggravation en rapport avec les variations de l’affection primitive.

Dans la myélite, il y a paralysie de vessie, alors cet organe ne pouvant vaincre la résistance des muscles du col, se laisse distendre par le liquide, et si les muscles du col lui-même sont aussi paralysés, il y a incontinence d’urine.

La paralysie produite par les affections urinaires n’est qu’exceptionnellement compliquée de paralysie du rectum ; il n’y a évacuation involontaire des matières fécales, liquides et rétentions des matières solides, que dans les cas de néphrite aiguë grave, comme cela est arrivé chez deux des malades de M. Stanley.

De plus la vessie a conservé son ressort, c’est-à-dire que si un malade urine avec ou sans sonde, il y aura projection du liquide.

Dans Xarmjélite, il se manifeste Mn -point très-douloureux^ fixe, constant, dans un endroit déterminé, cette douleur fixe, constante, que la pression augmente, est appréciable sans cette circonstance. La douleur peut s’étendre dans une direction transversale, et semble siéger dans les branches des nerfs intercostaux.

11 a bien existé, chez quelques-uns des malades qui nous occupent dans ce chapitre, de la douleur dans le dos : mais elle n’est pas circonscrite; elle s’étend, change de place, et n’a pas l’intensité de la rachialgie caractéristique de la myélite.

INFLUENCE DES MALADIES

La pression ne l’exaspère pas non plus que le contact d’un corps chaud. Chez plus de quinze des malades dont l’histoire précède, j’ai moi-même vainement cherché un point douloureux, à l’aide d’une éponge imbibée d’eau chaude que j’ai promenée sur le rachis.

L’état de la sensibilité vient encore différencier ces deux affections.

Dans la myélite^ le sentiment du contact, et la sensibilité à la douleur sont amoindris ou éteints, mais également dans tout un membre ou dans les deux, selon que le ramollissement occupe les deux cordons postérieurs de la moelle ou un seul d’entre eux ; et si, dans la myélite, il y a hypéresthésie, c’est que l’inflammation s’est portée jusqu’aux méninges ; c’est alors un phénomène de courte durée, escorté de tous les symptômes d’une affection aiguë grave.

Dans la paraplégie rénale, la sensibilité est restée naturelle dans plus de la moitié des exemples. Mais quand elle est modifiée, elle l’est d’une façon presque aussi bizarre que dans les affections purement nerveuses, l’hystérie, par exemple.

Le tact peut être conservé et le sentiment de la douleur presque anéanti.

L’insensibilité peut se borner à une région quelconque à côté de laquelle les sensations sont perçues naturellement. Il est exceptionnel d’observer l’hypéresthésie, cependant je l’ai rencontrée sur un point d’un membre insensible dans d’autres régions.

Une autre différence qui vient heureusement guider le diagnostic, que la ressemblance des symptômes pourrait égarer, c’est le mode de terminaison si dissemblable, la mort presque inévitable dans la myélite ; ici la guérison dans les trois quarts des exemples. Un autre moyen de diagnostic, c’est l’influence du traitement qui, dans la myélite, peut à peine retarder le dénoûment fatal, et qui, dans cette forme de paralysie, ramène promptement la santé.

Ici les autopsies ne révèlent aucune altération de la moelle

DES OnCANES GEMTO-UIUNAIRES.

ni de ses enveloppes ; là, au contraire, cet organe est le siège de lésions évidentes.

Un dernier caractère distinctif qui mérite d’être signalé, c’est que la nutrition continue à se faire dans les membres paralysés ; jamais l’amaigrissement n’est porté jusqu’à l’atrophie, comme on l’observe lorsqu’il y a lésion de la moelle.

La peau ne sera pas aussi décolorée, aussi, sèche; l’exfoliation épidermique aussi marquée ; la température des membres paralysés aussi basse que dans la myélite,

M. Henri Hunt, de Darmouth, dans les cas qui se sont présentés à lui, a remarqué : 1® que les symptômes ressemblent à ceux de la première période de l’inflammation des vertèbres, tels que, engourdissement, crampes, impuissance de la volonté pour diriger les mouvements des jambes ; 2“ que le malade éproQA^e la sensation de fils métalliques ou de cordes qui seraient serrées autour des membres en différentes directions ; 3“ qu’au début de l’inflammation des reins, Furine ne présente aucune altération sous le rapport de la quantité et de la qualité, ce qui éloigne toute idée de maladie de ces organes jusqu’à ce qu’il s’y mêle du pus : je ferai observer que M. Hunt omet les caractères intermittents d’alcalinité et d’acidité de l’urine qui précèdent la présence du pus.

Diagnostic d’a-vec la paraplégie occasionnée par les pertes

séminales.

L’analyse des observations extraites de l’ouvrage de M. Lallemand, nous montre une liaison intime entre les affections des organes urinaires, de la prostate en particulier, et celles des organes de la génération.

J’ai donné la relation de quatre exemples de paraplégie ayant débuté à la suite de pertes séminales volontaires ou involontaires.

11 est facile de voir que chez ces individus (observ. 32, 39, 40 et 41), l’urine a été trouble et a déposé du mucus, chez l’un en petite quantité, et chez l’autre abondamment, et cela avant l’affaiblissement des membres inférieurs.

INFLUENCE DES MALADIES

Nous voyons M. Robert, joindre à leur traitement tonique, local et général, la prescription des balsamkp^ies, tels que la térébenthine, le copahu, le bourgeon de sapin, etc. M. Robert n’a donc pas dirigé son attention seulement sur l’écoulement involontaire du sperme en le combattant par la cautérisation, le cathétérisme, les applications froides, les bains sulfureux, les martiaux, etc., mais il a agi sur la sécrétion de l’urine dont la nature était altérée.

M. Lallemand lui-même, à mesure qu’il avançait dans son travail, a reconnu cette liaison des deux ordres de maladies, qui se confondent parfois de telle sorte, qu’il est difficile de reconnaître la part de chacun.

« 11 est rare, dit M. Lallemand [Pertes séminales, 1. 1, p. 28), que les pollutions diurnes ne soient pas compliquées de ca tarrhe chronique ou d’irritation de la vessie ; c’est même ce qui rend souvent le diagnostic difficile, non-seulement à cause des symptômes propres au catarrhe, mais encore à cause des mucosités sécrétées par la prostate et la vessie. C’est pourquoi, quand je vois des urines troubles, je dirige toujours mes questions du côté des pollutions diurnes, bien que je ne confonde pas ces mucosités avec le sperme. »

Dans la seconde partie de son travail, à la page 341 , M. Lallemand s’exprime comme il suit :

« Je ne reviendrai pas sur la coïncidence fréquente des deux maladies, mais je saisirai cette occasion pour faire remarquer combien le catarrhe chronique de la vessie jette d’obscurité sur l’un des principaux symptômes des pertes séminales involontaires. Certes, je n’ai point regardé comme delà semence le dépôt de matière éparse, souvent mêlée de glaires, etc., qui se formait dans les urines à mesure qu’elles se refroidissaient; je sais fort bien que ces matières sont fournies par la membrane muqueuse de la vessie et par les follicules prostatiques; que le sperme ne présente pas ces caractères quand il existe seul dans les urines; mais c’est sur l’ensemble des symptômes et non sur un seul qu’il faut juger une maladie, et les cas obscurs

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. 149

doivent être élucidés par ceux dans lesquels les mêmes phénomènes sont évidents,

« Ceci a plus d’importance qu’on ne pourrait le croire, à cause de la fréquente coïncidence des affections de la vessie aA^ec les pollutions diurnes. Le sperme existe très-rarement seul dans les urines ; il s’en faut de beaucoup qu’il conserve alors les caractères qu’on lui connaît dans l’état de santé parfaite. Il ne faut donc pas croire qu’il soit souvent facile de constater sa présence à l’aide de réactifs chimiques ou de recherches microscopiques. Il ne faut pas s’imaginer non plus que ces caractères soient indispensables au diagnostic de la spermatorrhée. Ces illusions ne peuvent entrer que dans l’esprit de ceux qui n’ont pas observé des cas graves et compliqués.

« Je désire évidemment qu’on découvre un réactif assez délicat pour déceler la présence des moindres atomes de sperme dans les urines les plus chargées des autres matériaux ; je fais des vœux pour que les observations microscopiques deviennent assez faciles, assez sûres pour permettre de reconnaître les débris d’animalcules spermatiques au milieu du pus, du mucus vésical et des glaires prostatiques; mais en attendant , faut- il nier la maladie? Faut-il s’abstenir de la combattre par les moyens dont l’expérience démontre l’efficacité ? Je voudrais que tous les cas de spermatorrhée fussent parfaitement simples et toujours faciles à constater ; mais si la prostate, la vessie et même les reins participent souvent à l’affection des organes spermatiques, si cette coïncidence est le résultat des connexions anatomiques et physiologiques qui existent entre ces parties, il faut bien s’y résigner. »

Peut-être que si M. Lallemand ne fait pas de cas du microscope pour distinguer les pertes séminales des écoulements prostatiques, et pour découvrir la présence du sperme dans l’urine, c’est que cet instrument n’avait pas acquis alors toute la perfection qu’il a de nos jours, où des grossissements de 3 à 400 diamètres ne sont plus rares. Un bon microscope monlie

ISO INFLUENCE DES MALADIES

toujours des zoospermes quand il y en a, pourvu que les liquides dans lesquels ils nagent ne soient pas altérés et décomposés : aussi, depuis que l’usage de cet instrument perfectionné est devenu plus général, a-t-on reconnu que bon nombre de malades supposés atteints de pertes séminales, avaient en réalité des prostatites et des catarrhes de vessie.

Le microscope, dans les urines des deux malades (observ. 39 et 40), n’a pas révélé la présence d’animalcides, en admettant qu’il y en ait eu, et qu’ils aient échappé à l’investigation. Les pertes assez fréquentes qui, depuis leur entrée à l’hôpital, avaient persisté après la défécation et quelquefois après l’émission des urines, étaient assez significatives pour que l’examen microscopique des urines n’augmentât en rien la certitude du diagnostic, il s’y joignait seulement une altération dans la nature de la sécrétion urinaire. Que devient donc alors l’importance de ces pertes séminales qui, chez quelques-uns des malades de M. Lallemand, ne sont que supposables, puisque, pour assurer le diagnostic, il faut chercher les traces de la semence dans les urines, dont l’aspect seul fait pressentir de graves lésions, soit dans les reins, soit dans la vessie, soit au col?

Dans ces dépôts urineux et ces écoulements prostatiques, on a cru découvrir des zoospermes incomplets, plus petits et sans queues ; mais mon père, dans un mémoire présenté à l’Académie des sciences, le 28 janvier 1839 (Voyez Comptes rendus, t. VIII, p. 134), essaie de démontrer que ces corpuscules brillants, doués de mouvements qui semblent spontanés, dans lesquels on croit voir des zoospermes incomplets, proviennent de la prostate, et qu’on les Aoit au microscope dans l’urine fraîchement expulsée des personnes affectées de prostatite, alors même que ces urines ne se troublent pas par le refroidissement. Il a soutenu cette opinion que le rôle de la prostate ne devait pas être seulement de sécréter un liquide lubréfiant l’iirèthre pour lavoriscr le passage du sperme ; que cette glande doit avoir sa part dans l’acte de la

des organes génito-urinaires.

génération. Les désordres généraux et ['impuissance que proliisent les altérations de la prostate et les écoulements prostatiques presque à l’égal des pertes séminales élles-mêmes, semblent corroborer cette supposition.

Le microscope me semble donc un moyen suffisant pour distinguer les pertes séminales des dépôts muqueux de 1 urine et des écoulements prostatiques ; mais, au surplus, la confusion serait sans conséquence ; puisque dans 1 un et 1 autre cas les moyens curatifs sont les mêmes.

Pronostic.

Le pronostic que Von doit porter sur cette paraplégie n’est pas sans gravité. Elle n’est pas à beaucoup près aussi exempte de danger que la paralysie hystérique, comme nous le verrons plus loin.

Commençons par dire que la paraplégie par elle-même, n’a aucune gravité; elle la tient tout entière de la maladie qu’elle est venue compliquer.

Si la néphrite aiguë est la cause première, le pronostic sera grave ; en effet c’est à la suite de cette phlegmasie que la mort a enlevé les deux tiers des quinze malades qui ont succombé.

Si la néphrite est lente et de forme chronique, les chances de succès sont, comme on l’a vu, beaucoup plus nombreuses, et la guérison de la paraplégie marchera aussi vite que celle des voies urinaires, qu’un traitement bien dirigé peut promptement améliorer, surtout si les troubles fonctionnels de la vessie ne datent pas de loin. Mais si les soins nécessaires et appropriés à l’état du malade ne sont donnés que tardivement, les reins désorganisés dans leur texture ne seront plus aptes à remplir le rôle qui leur est confié, la mort arrivera quand même.

La gravité de la paralysie produite par les pertes séminales dégagées d’altération des voies urinaires, est plus sérieuse pour peu qu’elle date de quelques mois ; les troubles nerveux

INFLUENCE DES MALADIES

sont plus accentués, la nutrition est plus atteinte; les pertes, devenues sécrétion d'une habitude morbide , sont difficiles à arrêter, ou l’onanisme difficile à combattre ; et la moelle fatiguée à la longue de secousses aussi répétées et d’une dépense aussi grande de fluide nerveux, finit par s’enflammer et faire, d’une paraplégie d’abord essentielle, une paralysie symptomatique dont la mort est la terminaison inévitable.

Traitement,

11 est urgent, dans les paraplégies produites par les altérations des voies génito-urinaires, de diriger d’abord son attention et le traitement vers l’affection qui a été le point de départ, et secondairement vers la paraplégie qui disparaîtra visiblement avec elle. Afin de ne pas commettre l’erreur d’agir sur l’effet, au lieu de s’en prendre à la cause, on s’appuiera sur le diagnostic, sur l’observation précise de la marche du mal, et surtout on s’assurera de la préexistence du dérangement des fonctions urinaires relativement aux symptômes de paralysie. Nous allons passer en revue les principaux moyens auxquels on doit recourir, et qui varieront selon l’organe lésé, selon la cause delà maladie. Cependant nous n’insisterons pas sur les détails qui se trouvent longuement dans les traités spéciaux des affections des organes urinaires.

Il peut se faire que la faiblesse, si elle a été de longue durée, persiste après la guérison de la cause première, la néphrite. Dans ce cas, les eaux minérales sulfureuses, soit en douches, soit en bains, seront d’un grand secours.

Les premières observations de ce genre de paraplégie ont été faites par MM. Stanley et Rayer, chez des individus affectés de néphrite : ce sont ces faits-là qui ouvrent la marche de ce chapitre, aussi je commencerai par m’occuper du traitement que réclame la néphrite.

La néphrite étant donc considérée comme le point de départ de la paralysie, on devra la combattre avec énergie et

des organes génito-urinaires. 153

perdre de vue complètement le phénomène nerveux, dont l’importance s’efface en présence des symptômes alarmants qui caractérisent l’inflammation des reins. Elle peut revêtir diverses formes, plus ou moins reconnaissables ; occuponsnous d’abord de celle dont la physionomie est assez accentuée pour rendre l’erreur difficile. Si elle s’est armée d’un appareil fébrile intense, comme on l’a observé aux numéros 10, 18, 19, 21 ; qu’un frisson bien marqué l’ait précédée (numéros 20, 25) ; que le pouls batte de 100 à 120, qu’il y ait de la soif, de la douleur dans la région lombaire, que la pression vient augmenter (25), et qu’il y ait joint à cela de l’hématurie (18, 21) ou delà dysurie (10, 19) ; c’est à un traitement antiphlogistique très-énergique, qu’il faut avoir recours tout d’abord .

On pratiquera des saignées locales et générales que l’on ne craindra pas de répéter plusieurs fois. Jusqu’à ce que la fièvre soit tombée d’une manière sensible. Les vésicatoires aux lombes seront aussi employés; les bains entiers, les cataplasmes, les lavements, les boissons mucilagineuses seront aussi d’un grand secours. Tels sont les moyens usités en pareil cas, tels sont ceux qui ont été mis en usage pour les malades que nous citons comme exemple.

On a fait au malade de l’observ. 10, trois saignées générales, on lui a mis trois fois des ventouses scarifiées, et quatre vésicatoires aux lombes. Au numéro 17, on a prescrit des sangsues et des bains. Le numéro 19 a eu des sangsues et des ventouses. Le numéro 21 a été saigné deux fois, on lui a mis des sangsues à la région lombaire ; lavements, purgatifs, cataplasmes, boissons mucilagineuses. Le 25 a été saigné; sangsues au côté. Seul d’entre eux cinq, le numéro 10 est mort.

-Ici vient naturellement se placer une considération très-importante. 11 est bien rare que la néphrite débute sans cause déterminée ; c’est vers cette cause, cette raison d’être, que l’attention doit se diriger, afin d’agir contre elle aussitôt, en même temps qu’on appelle à son secours le traitement anti-

INFLUENCE DES MALADIES

phlogistique. Chez les uns, la néphrite surgit à la suite de bougies ou de sondes introduites d’une façon réitérée ou laissées à demeure; lesn'’* 17, 20, en sont des exemples; dans ce cas, si le malade peut uriner sans leur secours, il faut l’en débarrasser le plus promptement possible. Chez les autres, c’est à la suite d’une rétention d’urine complète, il faudra avant tout donner chez ceux-ci issue au liquide.

Ces premiers accidents Conjurés, au bout de quelque temps, lorsque leur retour ne sera plus à craindre, on ordonnera quelques boissons légèrement diurétiques d’abord (n® 19), puis un peu plus excitantes, des bains sulfureux, des frictions sur toute la région lombaire.

Il est une autre forme de la néphrite aiguë, beaucoup moins bruyante dans sa marche, beaucoup plus bénigne en apparence, qui parcourt ses périodes sous un masque trompeur; quelquefois même elle existe déjà sans que rien ait annoncé son approche ; celle-là est la plus fâcheuse. M. Rayer luimême, qui s’est plus particulièrement que tout autre occupé des maladies des reins, a vu la néphrite aiguë désorganiser un seul rein et quelquefois même les deux, sans qu’un pareil travail soit trahi par un symptôme franchement indicateur. Dans ce cas, le malade éprouve un dégoût prononcé pour toute espèce d’aliments ; il est abattu, dans un état de prostration qui ne ressemble pas à celui qui produit le typhus, en ce qu’il y a plus de calme ; que la figure est meilleure, la langue est rouge, sèche ; le pouls est petit, d’une fréquence presque normale ; avec cela point de douleur lombaire, la pression n’en réveille point; les urines sont rares, mais point d’hématurie. Il faut dans ce cas donner promptement le sulfate de quinine, les toniques en général, nourrir un peu le malade et le baigner. Proscrire toute émission sanguine.

Quant à la pyélo-néphrite qui vient à la suite d’une stase habituelle dans le bassinet et les calices d’une certaine quantité d’urine, elle est produite, comme nous l’avons déjà dit plus haut, par une demi-réplétion de la vessie qui empêche

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

le liquide de descendre; dans ce cas, il faut porter ses soins ailleurs ([u’aux reins, il faut vider souvent et laver le réservoir vésical ; et si les reins ne sont pas trop malades, cessant d'être soumis à cette cause irritante, ils ne tarderont pas à remplir leurs fonctions d’une manière normale. Cette dernière réplétion est le plus souvent causée par un obstacle situé au col, tel qu’un gonflement de la prostate, et plus rarement par des rétrécissements qui sont plus communs, il est vrai, mais plus souvent traités.

Lorsque cet obstacle, opposé à l’écoulement de l’urine, passe inaperçu, ou bien que l’art a été impuissant, le malade meurt avec des désordres toujours graves dans les reins.

Comme nous venons de le dire, en cas d’obstacle au col, il faudra évacuer souvent, au moins trois fois dans les 24 heures, l’urine au moyen du cathétérisme, laver la vessie avec des injections d’abord émollientes, tièdes, pour entraîner l’urine ammoniacale qui séjourne dans le bas-fond de l’organé, et qui entretient le catarrhe et l’inflammation chronique de la muqueuse, lesquels avec le temps se portent jusqu’aux reins.

Si les reins ont été longtemps baignés par l’iirine purulente, il se manifeste quelques symptômes d’infection lente avec dégoût pour les aliments, prostration des forces, accès fébriles , alors la guérison devient très-problématique, et le seul traitement rationnel, l’évacuation totale du liquide pratiquée avec la sonde, peut être suivie, comme je l’ai observé deux fois, d’une accélération dans la marche de la résorption et d’une mort prochaine. Dans ce cas, la mort qui a été avancée de quelques semaines, est-elle due au changement de l’état habituel dans lequel se trouvaient les reins, et à cette vacuité subite qui facilite la résorption? Quelle qu’en soit la raison, en pareille circonstance, on donnera dans l’intervalle de ces accès, les préparations de quinine à haute dose (observ. 17); en même temps on prescrira avec succès l’administration des balsamiques et des résineux; la térébenthine en pilules ou dans un julep gommeux, 15 gouttes; le copahu, l’eau de goudron sucrée

I^FLUE^CE DES MALADIES

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avec du sirop de Tolii, de la tisane de bourgeons de sapin, etc.

Les lavages réitérés de la vessie et l’usage des tisanes émollientes ou résineuses, suffisent le plus souvent pour amener au bout d’un temps variable (trois semaines, un mois), un cbangement complet dans la nature des urines, et les rendre aeides, d’alcalines, d’ammoniacales qu’elles étaient; en pareille occasion, les acides minéraux produiront des changements avantageux, et souvent les eaux de Coutrexeville agiront plus puissamment. Le fait existe, quoique inexplicable. Quelques bains sulfureux ou aromatiques, des bains de calorique, avec des fumigations aromatiques ou sulfureuses, des douches de vapeur, des frictions sur les lombes et les membres inférieurs avec certains liniments excitants, entre autres, l’huile de croton mêlée à l’huile d’amandes douces, de la flanelle sur la peau viendront encore travailler au rétablissement des forces de l’organisme.

Après un laps de temps variable, on rendra les injections émollientes d’abord, peu à peu médicamenteuses, et pour cela on aura recours aux acides minéraux ; aux résineux et aux balsamiques déjà prescrits à l’intérieur. Plusieurs des malades cités ont été soumis à ce traitement. Enfin si le catarrhe vésical persistait, on terminerait par l’essai de la cautérisation pratiquée à l’intérieur de la vessie et sur le col, avec un porte-caustique armé de nitrate d’argent. Cette cautérisation mérite d’être placée au premier rang des moyens curatifs, elle a été suivie de succès (observ. 23). Après avoir fait tout d’abord ce qu’il fallait pour rendre à l’urine ses qualités normales, le médecin doit tourner les yeux vers l’obstacle apporté à son libre écoulement. S’il est occasionné par le gonflement de la prostate, il faut diriger sur elle des soins qui peuvent la ramener à un volume naturel.

On mettra en usage les injections intra-uréthrales avec la sonde à double courant, de M. le professeur J. Cloquet, modifiée comme je vais le dire : un œil est situé a la hauteur du col (celui qui amène le liquide), et un autre à l’extrémité

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. lo7

qui doit la reprendre dans la vessie et la ramener au dehors. On adapte à l’ouverture de cette sonde par laquelle on veut qu’arrive le liquide, un irrigateur siphon à robinet, qui prendra ce liquide dans un vase ou seau (de la contenance d’environ dix litres), placé sur un meuble élevé, ou sur une cbaise mise sur une table, afin d’établir une grande différence de niveau entre le réservoir et la vessie du malade, il s’établira un courant plus ou moins fort selon l’ouverture du robinet, et pouvant durer une heure ou deux de suite. On pourra, selon le cas, donner au liquide les mêmes propriétés médicamenteuses qu’aux injections dont il est question dans les lignes précédentes. Cette opération répétée souvent, amène quelquefois une diminution très-sensible dans le volume de la prostate tuméfiée.

On obtiendra aussi de bons effets de la dépression, on l’exercera au moyen d’un suppositoire en buis ou en ébène que l’on introduit dans lé rectum, et d’une sonde courlîe qui se redresse avec un ressort, une fois qu’elle est introduite ; en outre, son pavillon est remplacé par une plaque qui vient se fixer au manche du suppositoire ; de sorte que ces deux instruments font corps. Ainsi serrée entre ces deux objets durs, la prostate peut être quelquefois ramenée à un état de résolution assez notable, soit qu’il y ait ramollissement et exsudation du tissu, ou ulcération, ou mortification d’une petite couche produite par la compression, ce qui agirait en quelque sorte comme la cautérisation.

L’iodure de potassium, dont l’action fondante sur les glandes est manifeste, viendra en aide aux moyens précédents. On le donnera à l’intérieur en potion à la dose de 4 grammes, avec iode, 15 centigrammes pour 300 grammes d’eau, et on fera sur le périnée des frictions avec 4 grammes d’iodure pour 30 grammes d’axonge.

On pourra tenter l’effet de l’électricité, appliquée au moyen d’un cathéter courbe en métal caché par une sonde en gomme , dont l’œil large sera placé en bas sur la convexité pour mettre

INFLUENCE DES MALADIES

en contact direct le métal et le bourrelet prostatique (1 ); le pavillon du cathéter sera remplacé par un crochet pour attacher un des fils conducteurs, l’autre fil allant se porter sur le manche d’une plaque de cuivre que l’on applique sur la cuisse ou le périnée. Le courant se fait ainsi à travers le tissu de la prostate dont la surface subit une sorte de cautérisation.

Enfin on aura recours aux incisions profondes pratiquées sur le col avec différents instruments faits dans ce but dont je ne dois pas donner ici la description. Aussitôt l’incision faite, on introduit dans la vessie une sonde aussi grosse que le comporte l’état du canal, afin d’empêcher que dans la cicatrisation, les bords de la plaie ne se rapprochent. Cette opération est généralement suivie d’une hémorrhagie j chez Brisemoutier (observ. 26), elle a même été abondante, il a fallu employer l’aspiration des caillots avec une seringue adaptée à la sonde. Mon père a fait un grand nombre de fois cette opération; j’ai vu, chez quelques malades, l’hémorrhagie prendre des proportions inquiétantes, sans que cependant elle ait jamais été sume de mort. Il faut dans ce cas avoir recours à plusieurs moyens qui, réunis, finissent toujours par triompher de l’accident. Si la sonde de gomme placée à demeure est bouchée par les caillots, on introduira à sa place une sonde en argent de gros calibre, et après avoir aspiré avec une seringue les caillots contenus dans la A^essie, on injectera de l’eau froide, à laquelle on mêlera, si elle ne suffit pas (quelques gouttes d’eau de Rahel), pour la rendre acidulée, ou de l’eau de Pagliari, mais de cette dernière presque en proportion

(I) M. Michorij depuis plusieurs années, emploie l’électricité contre l’inertie et la paralysie de vessie avec catarrhe, compliquée ou non d’obstacle au col (voir les Mémoires de la Société de chirurgie, 1850), 11 se sert pour cela d’une sonde d’homme en métal introduite à nu dans l’urèthre, et dont 1 extrémité est en contact avec la paroi de la vessie vidée au préalable; une sonde de femme aussi en métal, est introduite à nu dans le rectum et appujée sur la paroi recto-vésicale : les fils sont passés dans un des anneaux de chacune des sondes, et le courant de celte manière s’établit forcément au tia\crs des parois delà vessie. Dans plusieurs exemples la guérison est venue promptement et cette petite opération n’a été douloureuse dans aucun cas.

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

égale de l’eau : on abaissera le pavillon de la sonde pour établir une compression sur le col, des lavements froids seront donnés à de rares intervalles. On peut les remplacer par une baudruche liée sur une sonde introduite dans le rectum, elle se gonflera si l’on injecte de l’eau froide par la sonde, et établira une compression directe. L’alimentation, la position horizontale, les applications froides sur l’hypogastre, tandis que le reste du corps est chaudement couvert, compléteront le traitement; jamais je n’ai été forcé d’appliquer les ligatures aux membres, encore moins la compression aortique. Il faut quelquefois revenir à cette incision, comme chez cet homme qui maintenant urine sans le secours de la sonde .

ChezM. le comte D. D. (observ. 37), MM. Rayer et Magendie, etc., avaient décidé que cette incision serait pratiquée, lorsqu’un abcès qui s’est trois fois renouvelé, a livré un passage naturel à l’urine.

J’ai observé plusieurs malades affectés de pertes séminales abondantes, venant se joindre à un catarrhe de vessie causé par des rétrécissements chez l’un, et par une prostate volumineuse (observ. 40) chez l’autre, seule chose dont on puisse s’assurer chez le vivant; chez le troisième (observ. 13), dont l’autopsie a été faite, la vessie, les uretères, les calices et les bassinets étaient remplis de pus, le tissu des reins était injecté.

Sans perdre de vue les autres complications, on réprimera les pertes séminales par des lavements et des applications froides, quelques cautérisations faites sur le col avec le nitrate d’argent, aideront beaucoup à les faire disparaître.

Dans quelques cas de gonflement de la prostate, il est quelquefois extrêmement difficile d’arriver dans la vessie avec une sonde droite ou courbe, avec ou sans mandrin ; en pareille occasion, avant de forcer le passage avec la sonde conique, il sera très-souvent utile de se servir de sondes, dont la forme est due à mon père, et qui nous a rendu de grands services. Ce sont dés sondes droites coudées brusquement dans le der-

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nier centimètre et demi de leur longueur, par un angle de 130 à 140 degrés; elles peuvent êti-e de toutes les dimensions.

Si l’obstacle est un simple rétrécissement situé dans l’iirèthre, on le traitera comme il doit l’être d’après sa nature et sa situation.

La dilatation sera tentee tout d’abord, comme étant la seule méthode qui ne soit pas essentiellement accompagnée de dangers ; si elle ne guérit pas tous les rétrécissements, du moins elle ne les aggrave pas.

Il y a trois manières de la faire : la dilatation permanente lente ; la dilatation permanente brusque; et la dilatation temporaire progressive.

Dans les trois modes d’application, on est souvent obligé de commencer cette dilatation par les bougies capillaires tortillées, mises en usage par mon père, et si avantageuses pour retrouver le passage, quand il est excentrique.

La cautérisation sera employée pour guérir certains rétrécissements contre lesquels la dilatation sera restée inefficace.

11 y a même trois manières de la faire : directement, latéralement, et d’avant en arrière. La cautérisation directe ou d’avant en aiTière, convient aux obstacles organiques infranchissables pour les sondes et les bougies.

La cautérisation rétrograde et latérale convient aux rétrécissements multiples rebelles à la dilatation.

La cautérisation ne convient en général pas aux rétrécissements situés dans la portion spongieuse de l’urèthre, elle les exaspère, les rend fibreux, turgescents, calleux, inguérissables. Pratiquée méthodiquement dans la région membraneuse, elle amène la résolution et la destruction des tissus indurés.

La déchirure guérit promptement les rétrécissements valvulaires. Un petit brise-pierre ou un dilatateur mécanique peut servir.

La scarification favorise la résolution ou du moins l’élargissement des rétrécissements fibreux que n’avait pu effacer

DES üllGAISES (jlÉNlTO-UItlNAlUES. lül

la dilatation ; elle doit alors être répétée un certain nombre de Ibis (n“ 2d), elle, est seule applicable aux rétrécissements de l’orifice externe (méat urinaire).

La résection est plus rarement employée, elle rend de grands services dans les cas de rétrécissements fibreux qui referment le passage dès que cesse la dilatation.

Il peut arriver que la rétention d’urine soit un jour complète et que le cathétérisme soit impossible. Pour éviter la rupture de la vessie, si l’obstacle est situé à la portion spongieuse, on fera l’opération de la boutonnière, incision pratiquée en arrière de l’obstacle, et si l’obstacle invincible se trouve situé profondément dans la région membraneuse, on tentera un dernier effort, la ponction de la vessie.

Il y a trois manières de ponctionner la vessie : 1“ par l’hypogastre; 2“ par le périnée; 3° par le rectum. Ce serait à la dernière que, pour ma part, je donnerais la préférence. Pour que la fistule qui en sera le résultat soit promptement fermée, il suffira d’apporter à cette opération la même modification qu’à la taille recto- vésicale, c’est-à-dire de traverser la prostate un peu au-dessous de son bord supérieur dans la base du cône, formée par l’écartement des canaux éjaculateurs; l’épaisseur plus grande et la nature différente des tissus favorisera la réunion. 11 y a un quatrième mode de pratiquer la ponction de la vessie lorsque l’obstacle situé au col est insurmontable (on la pratique quelquefois sans le savoir), en franchissant de force le col avec une sonde à dard qui traverse de part en part le tissu de la prostate pour arriver dans la vessie. Dans ce procédé, le dard retiré de la sonde qui lui sert de tube, l’urine s’écoule par l’urèthre.

Je terminerai ici les considérations relatives au traitement des voies urinaires.

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