GAUCHE

La mobilité absolue est bien moins troublée ici que dans les paralysies des muscles droits, de telle sorte qu’il faut un examen attentif pour en démontrer lç défaut. Bien que la coopération de l’oblique supérieur soit nécessaire pour les positions physiologiques de l’œil dans toute la moitié inférieure du champ visuel, l’abaissement extrême .aussi bien que n’importe quelle position intermédiaire en bes ejt en dehors, ainsi que bon nombre de positions intermér diaires en bas et en dedans, peuvent encore être atteintes, d'après un mode contraire à la physiologie, à l’aide de mouvements rotatoires combinés d’autres muscles dont la volonté dispose lors de l’action isolée d’un seul œil.

Par exemple, à l’abaissement extrême coopèrent alors les muscles droit intérieur et droit externe. L’axe transversal autour duquel

PARALYSIES DES MUSCLES DE l’oëIL.

s’opère l’abaissement physiologique est alors abandonné, par cela que le mouvemenL rotatoire répondant au premier de ces muscles ne se trouve plus neutralisé. La même combinaison vicariante est mise en usage pour les positions intermédiaires en bas et en dehors, de manière que les mouvements rotatoires physiologiques dirigés dans le sens négatif pour de telles positions de l’œil gauche, se trouvent accrus. De plus, pendant un fort abaissement, une adduction modérée peuL être atteinte à l’aide d’une contraction du droit inférieur, soit isolée, soit combinée à une faible action simultanée des muscles latéraux, acte pendant lequel les mouvements rotatoires physiologiques, positifs dans ce sens pour l’œil gauche, deviennent inverses ou restreints. Enfin, un léger abaissement pendant une direction marquée vers la droite peut être obtenu, avec la même modification des mouvements rotatoires, par une action combinée du droit interne et du droit inférieur.

Lors d’abaissements encore plus étendus, lorsque le regard est en même temps fortement dirigé encore plus à droite, l’action de l’oblique supérieur devient indispensable même si lors de l’usage exclusif de l’un des yeux, il est donné la plus grande latitude possible à l’écart de la loi des mouvements rotatoires. Nous avons dit plus haut (p. 110) que quand l’adduction augmente, la coopération à l’élévation que fournissent les muscles de la deuxième paire devient de plus en plus petite, tandis que celle des obliques augmente de plus en plus. Par conséquent 1 angle inférieur interne du champ visuel n’est accessible qu avec l’aide de l’oblique supérieur. Tout ellort du droit inférieur combiné à la contraction du droit interne ne peut écarter que modérément la ligne visuelle de la position sagittale suivant la diagonale dirigée en bas et en- dedans, et pas à beaucoup près, jusqu’à la limite normalement accessible. On peut s’assurer par différentes voies du rétrécissement du champ de mobilité qui résulte ainsi de la paralysie de

l’oblique supérieur ; soit que, clans une position fortement dirigée à droite on fasse descendre l’objet à partir de l’horizontale, et qu’on détermine l’abaissement extrême pour lequel la fixation peut être maintenue ; soit que l’on promène un objet de fixation autour du cadre physiologique du champ de mobilité, action pendant laquelle l’œil a à exécuter, dans la fente palpébrale, un mouvement circulaire correspondant. S’il faut pendant cela que l’œil passe petit à petit de l’abaissement extrême à la direction extrême vers la droite, cela n’a pas lieu dans l’échancrure normale ; mais au contraire, l’œil, après avoir suivi le cadre du champ visuel encore dans une certaine étendue voisine de l’abaissement extrême, passe, par l’entremise d’une voie semblable à la corde d’un arc qui coupe pour ainsi dire l’angle correspondant du champ visuel, directement à une position d’abaissement déjà fort voisine de l’adduction extrême. Il se passe là exactement le même phénomène que celui que nous avons constaté dans l’angle externe inférieur, dans la paralysie du droit inférieur, avec cette différence seulement, que le rétrécissement pour l’oblique est moins étendu. L’observation de la marche sautillante particulière qu’effectue l’œil malade pendant qu’on promène ainsi l’objet fixé, est d’autant pins importante, qu’on manque précisément d’une détermination quantitative exacte du défaut de mobilité vers la périphérie inféro -interne du champ visuel à cause de l’obstacle qu’y apporte l’extrémité du nez. La comparaison avec l’autre œil finit par placer notre conviction, dans le sens désiré, suides bases solides.

La projection erronée se montre dans la moitié inférieure

du champ visuel et principalement quand l’objet est tenu vers la droite. Elle est ici assez directement dirigée en bas ; avec la diminution de la direction vers la droite, elle devient moins excursive et le malade cherche à atteindre au-dessous et en même temps un peu en dehors de l’objet de fixation. Le sentiment de vertige qui se rattache à cela est évité par le malade, en ce qu’il porte la tête en rotation en avant et à droite autour d’un axe dirigé de droite à gauche et légèrement de haut en bas.

Rapport des deux yeux de l'un à l'autre. — Si l’objet vient à être abaissé de la périphérie la plus supérieure du champ de mobilité dans le plan médian vers la partie inférieure, il se produit une légère déviation de l’œil gauche au voisinage de l’horizontale ou même déjà légèrement audessus de celle-ci. Néanmoins cette déviation, jusqu’à ce que l’abaissement de l’objet ait atteint un degré assez élevé, reste tellement minime, qu’elle ne se laisse découvrir que par un examen très-attentif de la rotation de mise en position pendant qu’on couvre l’œil droit. Comme précisément cette rotation de mise en position se montre dirigée en bas et en dehors, il en résulte que la déviation elle-même était dirigée en haut et en dedans. Cette déviation augmente au voisinage de la périphérie inférieure du champ visuel et conserve toujours en même temps sa direction oblique en haut et en dedans. Le maximum quelle atteint, reste constamment au-dessous du degré que l’on observe dans les paralysies complètes des muscles droits ; il atteint à peine 3/Zi de ligne à une ligne. Ceci s’explique par la faible contribution qu’apporte l’oblique supérieur à l’abaissement simple comparativement au droit inférieur avec lequel il coopère.

PAlîALYSIE DU MUSCLE OBLIQUE SUPÉRIEUR, !7l

L’objet est-il fortement porté vers la droite et progressivement abaissé de haut en bas, la déviation de l’œil gauche se montre déjà dans un point plus élevé que cela n’avait lieu dans le plan médian, environ au moment où l’objet est tenu à 15 degrés au-dessus de l’horizontale. De plus, au furet à mesure que l’abaissement se prononce davantage, la déviation devient plus apparente que dans le plan médian, de telle sorte que nous estimons déjà, avant d’avoir fait l’expérience exacte de la fixation alternante, que l’œil gauche est atteint d’un notable strabisme. Enfin, lors d’un examen attentif, c’est-à-dire en contrôlant la rotation de mise en position, on observe que les déviations ont perdu la direction accessoire convergente qu’elles présentaient dans le plan médian, et qu’elles sont purement ou presque purement dirigées en haut. Pour l’abaissement extrême de l’objet tenu vers la droite, cette déviation tend à atteindre une ligne et demie et même au- delà.

L’objet vient-il enfin à être tenu vers la gauche et à être progressivement abaissé depuis la périphérie supérieure du champ de mobilité, les déviations se montrent encore un peu plus tard que dans le plan médian, d’ordinaire seulement au-dessous de l’horizontale. Elles restent toujours faibles, même jusqu’au voisinage de la limite la plus inférieure du champ de mobilité et disparaissent en réalité, lorsque le point de fixation est fortement porté sur la gauche. Dans le point où, à l’aide de l’excédant de la déviation secondaire, elles se laissent encore démontrer, leur direction reste, à l’exception de l’angle inférieur gauche du champ de mobilité, dirigée en haut et en dedans. La quantité de convergence, en revanche, se modifie un peu, et compara-

tivement à la déviation totale, augmente légèrement lors d’une direction modérée vers la gauche.

La déviation secondaire del’ œil droit pendant la direction latérale positive est sensiblement dirigée directement en bas et montre notamment ici une prépondérance marquée sur la déviation primaire ; dans le plan médian et lors d’une légère direction vers la gauche, elle est dirigée en bas et en dedans.

Les phénomènes que nous venons de décrire s’expliquent directement par l’action du muscle. Quand la direction vers la droite augmente, l’axe transversal du globe oculaire se rapproche déplus en plus de l’axe de rotation des obliques; d’où il résulte que lorsque l’adduction atteint les environs d’un angle de 55 degrés, l’effet de l’oblique supérieur ne portera presque exclusivement que sur l’axe transversal de l’œil, c’est-à-dire qu’il deviendra purement abaissant. Par conséquent, à cette position se rattache, lors de l’existence d’une paralysie, une simple différence de hauteur. Au contraire, lorsque la direction vers la gauche augmente, la ligne visuelle se rapproche de plus en plus de ce même axe de rotation, et lorsque l’abduction atteindra un angle de 35 degrés, l’effet de l’oblique supérieur se réduira à un simple mouvement rotatoire. Entre ces positions d’adduction maxima et d’abduction prononcée, et d’après cela aussi dans la ligne médiane, l’oblique supérieur gauche accomplit donc une abduction de la ligne visuelle, et une élévation négative accompagnées de mouvements rotatoires positifs. D’après cela, il se produira également dans toutes ces positions, en dehors de l’anomalie du mouvement rotatoire qui ne peut être constaté qu’à l’aide de la diplopie dans les paralysies de ce muscle, une adduction et une élévation anormales.

C’est encore le fait que, lors de l’adduction, les déviations s’étendent d’une façon assez notable dans la partie supérieure du champ visuel, qui mériterait une explication spéciale. Nous avons mentionné, il est vrai, de semblables laits dans les paralysies des muscles de la première et de la deuxième paires; cependant nous devons convenir que la prédominance régulière des déviations sur la ligne d’équilibre présumée, est beaucoup plus marquée dans la

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paralysie du trochléateur que là. f/explioaüon pourrait néanmoins être analogue : i’élat d’élévation de la ligne visuelle, lorsque l’adduction est très-marquée, est principalement régularisé par les obliques et l’on peut admettre, puisque précisément ces positions sont principalement employées pendant l’acte de l’accommodation, que déjà au niveau de l’horizontale, de fortes résistances des deux obliques antagonistes sont établies, et que lorsque l’horizontale est abandonnée, une résistance de quelque valeur réside encore, pendant une certaine étendue, dans le muscle allongé. D’après cela, l’annulation de cette résistance dans la paralysie fournira une supériorité du côté de l’antagoniste sur un terrain assez étendu.

Dans les déviations relativement petites, la diplopie est ici d’une importance double. Celle-ci se montre en général dans la partie inférieure du champ de mobilité, cependant sa limite s’élève conformément aux déviations, notablement au-dessus de l’horizontale vers le côté droit, tandis que vers la gauche elle s’abaisse au contraire d’une certaine quantité au-dessous de l’horizontale; à cette direction de la limite de la diplopie, correspond aussi le maintien de la tète que le malade adopte lors de l’usage simultané des deux yeux et qui a déjà été indiqué lors de la description de la mobilité absolue. Par là, le malade porte dans le quart supérieur et externe de son champ visuel, dans lequel la vue simple est la plus assurée, les objets placés directement devant lui. Ce port delà tête est d’autant plus caractéristique, que l’utilisation de la partie du champ visuel en question est tout à fait inhabituelle et que nous ne la rencontrons jamais dans les nombreuses différences individuelles.

Examinés de plus près, les caractères de la diplopie sont les suivants : l’image de l’œil gauche, excepté lorsque l’objet est tenu dans une position tout à fait forcée dans

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l’angle inférieur gauche du champ visuel (1), est placée plus bas que celle de l’œil droit. Dans la ligne médiane se montrent à la fois une disposition homonyme et une légère obliquité en raison de laquelle les images doubles d’un objet vertical convergent vers la partie supérieure et divergent vers l’inférieure. Si dans le segment inférieur du champ visuel, l’objet est porté du plan médian vers la gauche, l’écartement latéral et la différence de hauteur des images doubles diminuent, le premier cependant d’une façon moins rapide que la dernière au début de l’abduction. L’un et l’autre finissent par disparaître, tandis que la rotation apparente en sens positif de l’image appartenant à l’œil gauche, s’accuse d’une façon encore plus frappante que dans le plan médian. L'objet est-il au contraire porté vers la droite, alors on observe une notable augmentation de la différence de hauteur, par laquelle l’écartement des images atteint ici son maximum relatif, tandis que l’inclinaison des images s’efface et lors d’adduction plus marquée leur écartement s’efface aussi de même. Les images de la flamme d’une bougie tendent sensible-

(1) Nous avons déjà dit plus haut que, pour cette position, l’oblique supérieur détermine même une élévation positive. En dehors de cela, lorsque dans une anomalie considérable de l’inclinaison des méridiens, il subsiste eucore un peu de convergence, et que la ligne visuelle gauche est légèrerement élevée, l’image de l’œil gauche peut être néanmoins projetée à la même hauteur ou même un peu plus haut que celle de l’œil droit. Comme précisément à cause de celte inclinaison du méridien, le plan visuel atteint dans le segment nasal de la rétine dans lequel, lors de convergence, tombe l’image, des points qui sont projetés relativement plus haut que le point visuel de l’œil gauche, il ne s’agira que de savoir si le restant de l'élévation de la ligne visuelle se trouve compensé ou même dépassé par celte circonstance.

ment, vers l’angle inférieur droit du champ de mobilité, à se placer dans une môme verticale. Cette dernière disposition persévère lorsque l’objet, de l’angle inférieur droit du champ visuel, s’élève peu à peu; seulement la différence de hauteur diminue progressivement et, lorsque l’élévation au-dessus de l’horizontale, devient suffisante, elle fait place, ainsi que nous l’avons déjà indiqué, à la vue simple.

Un phénomène qui se montre très-sensiblement ici, c’est la position plus rapprochée apparente de l’image double du côté gauche. 11 résulte, comme dans la paralysie du droit inférieur, de la projection sur un plan horizontal placé audessous de la hauteur des yeux, comme, par exemple, le plancher de la pièce ( I).

Pour expliquer la diplopie, nous pouvons nous appuyer sur ce qui a été dit à propos des déviations; toutefois il convient d’ajouter un mot sur l’inclinaison des images. Le mouvement rotatoire en sens négatif sur lequel la diplopie repose, ne peut pas, cause de son degré restreint et à cause de la conservation presque intacte de la mobilité de la ligne visuelle, être démontré objectivement; mais sa déduction saute aux yeux. Pour l’abaissement simple, l’oblique supérieur neutralise le mouvement rotatoire négatif qui répond à l’action isolée du droit inférieur, et il faut, dès que l’action du premier muscle cesse, que ce mouvement rotatoire se fasse jour. Dans les positions intermédiaires, à droite et en bas, il se produit à l’état physiologique un mouvement rotatoire positif. Pour la production de celui-ci, plus l’adduction augmente et plus l’oblique supérieur devient inactif en ce que son action tombe de plus en

(1) Je crus autrefois devoir donner de ce fait, encore une autre explication, mais par les observations contradictoires de Fœrster et d’Alfred Graefe, je me suis convaincu qu’en modifiant convenablement la surface de projection, le phénomène disparaît. Il semble toujours, que l’inclinaison indiquée rend la correction du jugement plus difficile à cet égard, vu que les malades s’aperçoivent mieux de l’illusion du coté droit, malgré l’accroissement de la différence de hauteur de ce côté.

plus dans le sens de l'axe transversal de l’œil. Ce mouvement ro* tatoire se rattache alors bien plus à la prépondérance de l’interne dont 1 action, lorsqu’elle se rattache à une élévation négative, détermine un mouvement rotatoire positif, de la même façon que dans 1 élévation positivé elle détermine un mouvement rotatoire négatif. Il résulte de là que le manque d’action de l’oblique supérieur, dans celte position, a peu d’influence sur le mouvement rotatoire qui lui appartient, et par conséquent sur le parallélisme d’images verticales. Dans les positions intermédiaires à gauche en bas, nous rencontrons à l’état normal, un mouvement rotatoire négatif. 11 appartient en majeure partie à l’excès d’action du droit externe lorsque celle-ci se fait sentir lors d’abaissement du regard. Mais néanmoins l’oblique supérieur qui coopère à ces positions, doit, même s’il ne fonctionne qu’avec un faible degré de force, agir l’elalivement assez énergiquement contre ce mouvement rotatoire à cause de la position de son axe de rotation. Par conséquent, lorsque son action vient à manquer, l’augmentation en sens négatif, c’est-à-dire dans le sons du droit externe, doit être sensiblement accrue.

Comme l’écartement latéral des images doubles est assez faible dans toutes les positions, l’obliquité des projections, perpendiculaires au plan visuel sur une surface verticale, devient aussi moins sensible. Comme du reste les projections, dans la moitié inférieure du champ de vision, s’inclinent en sens positif de droite à gauche, celte inclinaison fait augmenter les obliquités directement produites par la paralysie. L’image d’une ligne horizontale doit évidemment paraître plus bas, à cause de l’élévation de la ligne visuelle gauche, mais son extrémité gauche s’élève, et même si la ligne est assez longue, elle peut se croiser avec l’image de l’œil droit.

Les prismes devant servir à la réunion des images doivent naturellement être placés de différentes façons, suivant les changements de positions. La direction à droite réclame l’emploi des plus forts, et il faut les tenir à peu près droits, le sommet dirigé en haut. Comme l’inclinaison des images est ici sensiblement la plus faible, la fusion des images tend aussi à réussir de la façon la plus parfaite. Le regard se dirige-t-il dans la partie inférieure du champ

visuel, de plus en plus vers la ligne médiane, ou vient-il même à la dépasser, il faut alors donner au sommet du prisme une inclinaison accessoire en dedans de plus en plus marquée. Les exigences, par rapport aux différences de hauteur et aussi par rapport aux écartements latéraux, diminuent à la vérité, mais en revanche, la fusion complète devient de plus en plus difficile à cause de l’augmentation de l’inclinaison. En général, le champ de correction des prismes, à cause des changements continuels dans les différences de hauteur et dans les inclinaisons, est presque égal à zéro, de sorte que tels prismes qui corrigent de la façon la plus parfaite possible, pour une position déterminée, laisseront de nouveau apercevoir des différences dans les images pour une position voisine de celle-là. Leur emploi se heurte ici à la fois contre les deux conditions les plus défavorables à l’étendue de fusion, c’est-à-dire les différences de l’élévation et des mouvements rotatoires. Dans d’anciennes affections, nous voyons à la vérité le pouvoir volontaire s’accroître dans ces deux directions, et il fournit alors un puissant aide à l’action des prismes.